ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS) được định nghĩa là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngưng thở hoàn toàn kèm theo những gắng sức hô hấp [1],[2]. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea: OSA) là dạng phổ biến nhất của rối loạn hô hấp trong khi ngủ, hội chứng này tương đối thường gặp ở cả trẻ em và người lớn. Ở Bắc Mỹ có trên 12 triệu người mắc OSAS, trong đó nữ chiếm tỷ lệ 3% và nam giới là 9% lứa tuổi trưởng thành [2]. Ở trẻ em, trong những năm gần đây OSAS đã được công bố là một nguyên nhân gây ra các vấn đề sức khỏe quan trọng, chiếm tỷ lệ từ 1% đến 5% [2],[3] thay đổi tùy theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau được sử dụng trong từng nghiên cứu.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng cao nhất 2-8 tuổi và liên quan với sự phát triển của mô bạch huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em [1],[3],[4],[5]. OSAS nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và gánh nặng về chi phí y tế [1],[2],[4],[5]. Tuy nhiên theo thống kê có khoảng 80% đến 90% bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị [6]. Những tiến bộ trong y học giấc ngủ và phương tiện chẩn đoán gần đây đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị OSAS được thuận lợi và chính xác hơn.
Ở trẻ em, OSAS gây giảm oxy cách quãng về đêm do những cơn ngưng thở và giảm thở, là nguyên nhân gây ra các rối loạn sinh bệnh học trên huyết 2 động học, chuyển hóa và sự phát triển tâm thần – vận động. Đặc biệt những hậu quả nghiêm trọng của OSAS trên sự phát triển tâm thần – vận động ở trẻ em vì có thể gây ảnh hưởng đến quá trình phát triển về thể chất tâm lý, giảm khả năng học tập và trí nhớ. Ngoài ra trẻ bị OSAS có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động qúa mức. Do vậy những trẻ có biểu hiện nghi ngờ mắc OSAS cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời [6],[7].
OSAS thường gặp ở trẻ có những yếu tố nguy cơ về bất thường hình thể học (béo phì, bất thường về sọ mặt) và một số bệnh đồng mắc (hen, trào ngược dạ dày thực quản, phì đại tuyến hạnh nhân hay amiđan quá phát). OSAS ở trẻ hen phế quản đã được quan tâm và nghiên cứu trong những năm gần đây vì có mối liên quan sinh bệnh học giữa OSAS và hen, ngoài ra mức độ nặng của OSAS có liên quan với mức độ nặng và mức độ kiểm soát hen [8],[9]. Có rất nhiều nguyên nhân làm cho bệnh hen nặng hơn và khó kiểm soát hơn và OSAS là một trong những nguyên nhân này. Do vậy, OSAS cũng được xem là bệnh đồng mắc và là yếu tố nguy cơ của bệnh hen khó trị.
Ở những trẻ hen phế quản (HPQ), OSAS cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời khi trẻ có những dấu hiệu nghi ngờ [8],[10]. Tuy nhiên cho đến nay tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về OSAS ở trẻ em được báo cáo, đặc biệt là OSAS ở trẻ HPQ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản" với mục tiêu sau: 1. Đánh giá tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản.
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ hen phế quản liên quan đến hội chứng ngừng thở khi ngủ. Đánh giá mức độ cải thiện hội chứng ngừng thở khi ngủ và kết quả điều trị hen phế quản có ngừng thở khi ngủ bằng điều trị nội khoa (chủ yếu bằng thuốc kháng leukotriene). 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về hội chứng ngƣng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSAS) 1.
Tình hình nghiên cứu hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Các thăm dò về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ từ năm 1983. Cho đến năm 1990 đã có rất nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ. Riêng từ năm 1993 đến năm 2010, trên MEDLINE đã có hơn 3.000 công trình nghiên cứu khoa học đề cập đến đầy đủ các lĩnh vực có liên quan như sinh bệnh học, triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
Gần đây, các nghiên cứu về hội chứng này ngày càng mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu về mối liên quan với các bệnh lý thuộc rất nhiều chuyên khoa khác nhau. Năm 1976 nghiên cứu đầu tiên về hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em được báo cáo bởi Guilleminault và cộng sự[11], từ đó có rất nhiều nghiên cứu về rối loạn thở trong khi ngủ đã được công nhận. Nghiên cứu đầu tiên về hen và OSAS là báo cáo 1 trường hợp của Hudgel và Shrucard năm 1979[12]. Năm 2001 Larsson nghiên cứu về mức độ phổ biến các triệu chứng liên quan đến OSAS ở bệnh nhân hen[13].
Năm 2005, Ekici và CS đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa các triệu chứng của hen với chứng ngáy và ngừng thở khi ngủ. Đánh giá ảnh hưởng của chúng đến chất lượng cuộc sống[14]. Năm 2008, Gozal nghiên cứu sự thay đổi trao đổi chất và hệ thống viêm trong ngưng thở khi ngủ ở trẻ em bị béo phì[15]. 4 Năm 2009, Julien so sánh tỷ lệ ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ trong hen nặng và hen trung bình[16].
Năm 2010, Teodorescu đánh giá những nguy cơ của OSAS ảnh hưởng đến kiểm soát hen[17]. Năm 2011, Leila Kheirandish-Gozal nghiên cứu hội chứng ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ bị hen kiểm soát kém và ảnh hưởng của phẫu thuật cắt amiđan[18]. Cũng trong năm 2011, Aurora sử dụng đa ký giấc ngủ trong chẩn đoán và quản lý rối loạn giấc ngủ ở trẻ em[19]. Năm 2012, Ma AL, nghiên cứu yếu tố nguy cơ bị biến chứng sau phẫu thuật cắt amiđan cho trẻ bị ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ[20].
Năm 2012 Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã cho thấy dùng Montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng của OSAS và độ lớn của amiđan quá phát ở trẻ em[21].Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Ở Việt Nam cho tới nay, vấn đề rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Tuy nhiên do thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại nên các nghiên cứu chuyên sâu còn chưa có nhiều. Năm 2009, Nguyễn Xuân Bích Huyên lần đầu tiên nghiên cứu tỷ lệ hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ trên bệnh nhân Việt Nam có ngáy và rối loạn giấc ngủ tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy dựa vào đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ. Tác giả thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng này ở người béo phì đến khám bệnh vì chứng buồn ngủ ban ngày là 88,3%[22].
Và đến năm 2010 tác giả cũng báo cáo hiệu quả thở áp lực dương liên tục điều trị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ[23]. 5 Năm 2011, khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai kỹ thuật ghi đa ký hô hấp để theo dõi các bệnh nhân có bất thường hô hấp trong khi ngủ, nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào về hội chứng này. Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa ký giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ [24]. Từ năm 2013, Dương Quý Sỹ và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm (Thành phố Hồ Chí Minh, Lâm Đồng) về tần suất OSA ở người trưởng thành là 7,6 – 8,5%.
Tần suất này cao hơn ở người tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản [25],[26]. Tác giả cũng nghiên cứu thấy có sự gia tăng nồng độ phế nang (CANO) lúc thức giấc và có mối liên quan giữa chỉ số ngưng thở - giảm thở (AHI) và CANO ở người bị OSA [27]. Năm 2017, Nguyễn Hoàng Yến đã nghiên cứu tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản là 65,9% [28]. Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện Nhi Trung Ương [29].
Đại cương về giấc ngủ Ngủ là một hoạt động sinh lý bình thường của con người, là nhu cầu bắt buộc giúp con người tồn tại và phát triển để bù đắp với hoạt động thức (tiêu tốn nhiều năng lượng) của con người, giúp các cơ quan trong cơ thể được nghỉ ngơi và có thời gian hồi phục. Nhu cầu về thời gian ngủ ở người là khác nhau tùy theo lứa tuổi và hoạt động của mỗi người. Tuổi càng nhỏ nhu cầu về thời gian ngủ càng dài và giảm dần khi trưởng thành. Trung bình một ngày một người trưởng thành cần ngủ 7–8 giờ.
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ chia làm hai giai đoạn chính là giai đoạn chuyển động mắt không nhanh (non - REM) và giai đoạn chuyển động mắt 6 nhanh (REM), trong đó non – REM được chia làm bốn giai đoạn, hai giai đoạn đầu tiên tương ứng với giấc ngủ chậm nông và hai giai đoạn sau tương ứng với giấc ngủ chậm sâu. Để nhận biết được các giai đoạn của giấc ngủ, người ta dựa vào bản ghi phối hợp ít nhất ba thông số: Điện não đồ, điện nhãn đồ và điện cơ đồ[30]. Một số khái niệm về rối loạn hô hấp khi ngủ (DTH) Thuật ngữ “rối loạn hô hấp khi ngủ” (sleep disordered breathing- SDB) ở trẻ em dùng để chỉ một nhóm các rối loạn hô hấp xảy ra hoặc đang làm trầm trọng hơn các rối loạn này trong khi ngủ. Chúng bao gồm: ngưng thở trung ương, ngưng thở do non tháng, giảm thở và các rối loạn giảm thông khí do tắc nghẽn.