Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn bác sĩ nội trú: Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới siêu âm tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Hoàng Văn Thiệp
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đức Quý
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan nghiên cứu tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là một bước tiến vượt bậc trong điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu. Kỹ thuật này sử dụng đường nong nhỏ từ 14 Fr đến 18 Fr để tiếp cận hệ thống đài bể thận. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận sự an toàn và hiệu quả vượt trội của phương pháp. Ứng dụng siêu âm dẫn đường giúp phẫu thuật viên kiểm soát chính xác đường chọc dò vào đài thận. Phương pháp hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn quanh nhu mô thận. Bệnh nhân ít mất máu hơn so với mổ hở truyền thống hoặc tán sỏi qua da đường hầm tiêu chuẩn. Vết rạch da rất nhỏ giúp giảm thiểu đau đớn sau phẫu thuật. Quá trình hồi phục diễn ra nhanh chóng. Người bệnh có thể vận động sớm ngay sau ngày đầu tiên can thiệp. Thời gian nằm viện được rút ngắn đáng kể, trung bình chỉ từ ba đến năm ngày. Tỷ lệ sạch sỏi đạt mức cao mà không để lại sẹo xấu trên thành bụng. Đây là giải pháp thay thế phẫu thuật mở một cách toàn diện cho người bệnh sỏi thận.

1.1. Khái niệm kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là thủ thuật nội soi can thiệp ít xâm lấn. Bác sĩ tạo một đường hầm nhân tạo từ ngoài da vào đài thận đích. Kích thước đường hầm dao động từ 14 Fr đến 18 Fr, nhỏ hơn nhiều so với đường hầm tiêu chuẩn từ 24 Fr đến 30 Fr. Ống nội soi kích thước nhỏ được đưa qua đường hầm này. Nguồn năng lượng laser công suất lớn tán vụn các viên sỏi thành dạng cát bụi. Nước bơm rửa áp lực thấp cuốn các mảnh sỏi ra ngoài liên tục. Kỹ thuật này giúp bảo tồn nhu mô thận và giảm thiểu nguy cơ chảy máu nặng.

1.2. Vai trò định vị của siêu âm trong tán sỏi thận

Siêu âm đóng vai trò quyết định trong việc thiết lập đường vào đài thận chuẩn xác. Đầu dò siêu âm giúp quan sát trực tiếp hình thái sỏi, đài thận giãn và nhu mô thận. Bác sĩ xác định đường chọc dò ngắn nhất và an toàn nhất qua đỉnh đài thận. Kỹ thuật này tránh xuyên qua mạch máu liên thùy và các tạng lân cận như màng phổi hay đại tràng. Đặc biệt, siêu âm loại bỏ hoàn toàn nguy cơ phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân và kíp phẫu thuật. Tỷ lệ chọc dò đài thận thành công trong lần đầu tiên đạt mức rất cao. Thời gian tạo đường hầm được rút ngắn đáng kể nhờ định vị không gian thời gian thực.

II. Phân tích chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phân tích trên 139 người bệnh sỏi thận. Nhóm tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,8%. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ 61,2%. Đau thắt lưng là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất, ghi nhận ở toàn bộ các đối tượng nghiên cứu. Ngoài ra, triệu chứng đái buốt xuất hiện ở 41,0% trường hợp và buồn nôn chiếm 20,1%. Sỏi thận kích thước trên 2 cm hoặc sỏi san hô gây nhiều thách thức điều trị lớn. Thể trạng bệnh nhân thừa cân chiếm 31,0% tạo thêm khó khăn cho thao tác định vị đường hầm. Bên cạnh đó, 13,7% người bệnh có tiền sử từng phẫu thuật mở hoặc tán sỏi trước đó. Nhu mô thận xơ dính làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu trong can thiệp. Áp lực trong đài bể thận dễ tăng cao khi bơm rửa nếu đường thoát dịch bị tắc nghẽn. Tình trạng nhiễm khuẩn niệu tiềm ẩn cũng là vấn đề cần kiểm soát chặt chẽ để phòng ngừa sốc nhiễm trùng.

2.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân

Số liệu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sỏi thận tập trung nhiều ở độ tuổi lao động. Tỷ lệ bệnh nhân từ 40 đến 59 tuổi chiếm 56,8%, trong khi nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm 29,5%. Bệnh nhân nam chiếm ưu thế rõ rệt so với nữ giới. Triệu chứng đau tức vùng thắt lưng là dấu hiệu thường gặp nhất, xuất hiện ở 100% bệnh nhân. Biểu hiện đái buốt và buồn nôn phản ánh tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu và kích thích đường tiết niệu. Khoảng 6,5% bệnh nhân có biểu hiện sốt trước phẫu thuật. Xét nghiệm cho thấy phần lớn người bệnh có suy giảm mức lọc cầu thận ở các mức độ khác nhau.

2.2. Những thách thức giải phẫu và tiền sử bệnh lý

Sỏi đài dưới và sỏi san hô gây cản trở lớn cho góc xoay của máy nội soi. Thắt lưng dày ở bệnh nhân béo phì làm gia tăng độ sâu của đường chọc dò. Trong tổng số đối tượng, 31,0% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trên 23. Bên cạnh đó, 5,0% bệnh nhân từng trải qua mổ mở lấy sỏi và 2,9% từng tán sỏi ngoài cơ thể. Phẫu thuật viên đối mặt với nguy cơ sẹo xơ dính khoang sau phúc mạc. Những biến đổi cấu trúc này dễ gây lệch hướng kim chọc dò hoặc rách bao thận. Nếu không kiểm soát tốt góc vào, nguy cơ chảy máu nhu mô thận sẽ tăng cao.

III. Giải pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới siêu âm

Quy trình tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tuân thủ các bước chuẩn hóa nghiêm ngặt. Bệnh nhân được đặt nội khí quản và nằm tư thế nghiêng hoặc sấp có đệm lót thắt lưng. Phẫu thuật viên sử dụng máy siêu âm có đầu dò chuyên dụng để khảo sát hệ thống đài bể thận. Kim chọc dò được dẫn hướng chính xác xuyên qua nhu mô vào đài thận thích hợp nhất. Dây dẫn đường mềm được luồn an toàn vào đài bể thận xuống niệu quản. Các nong kim loại hoặc nong bóng tạo đường hầm có kích thước từ 16 Fr đến 18 Fr. Ống nội soi thận cỡ nhỏ giúp quan sát trực tiếp toàn bộ các ngóc ngách của sỏi. Năng lượng laser Holmium phá vỡ viên sỏi thành các mảnh vụn li ti. Hệ thống hút áp lực âm kết hợp dòng nước lưu thông liên tục kéo mảnh sỏi ra ngoài. Thao tác này hạn chế áp lực bể thận tăng cao, bảo vệ chức năng thận tối đa.

3.1. Kỹ thuật chọc dò và nong đường hầm qua da an toàn

Chọc dò đài thận là bước kỹ thuật nền tảng quyết định độ an toàn của toàn bộ ca mổ. Bác sĩ dùng đầu dò siêu âm quét qua vùng thắt lưng để chọn đài thận tiếp cận tối ưu. Đường chọc thường đi qua vùng vô mạch Brödel để hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương động mạch thận. Khi nước tiểu chảy ra qua nòng kim, dây dẫn đường được luồn ngay vào bể thận. Quá trình nong đường hầm thực hiện tuần tiến từng bước từ số nhỏ đến kích thước mong muốn. Vỏ bọc Amplatz được đặt cố định để duy trì đường hầm ổn định suốt quá trình phẫu thuật. Phương pháp này giảm thiểu sang chấn nhu mô và kiểm soát dịch thoát tốt.

3.2. Công nghệ tán sỏi laser và hệ thống hút sỏi

Năng lượng laser Holmium hiện đại mang lại hiệu quả tán vỡ sỏi rất cao và an toàn. Tần số và mức năng lượng được điều chỉnh linh hoạt tùy theo độ cứng của từng viên sỏi. Chế độ tán bụi làm mịn sỏi nhanh chóng mà không làm xáo trộn niêm mạc thận. Đồng thời, hệ thống hút áp lực chủ động kết hợp với dòng tưới rửa liên tục loại bỏ các mảnh vỡ tức thì. Bác sĩ phẫu thuật duy trì tầm nhìn nội soi luôn trong sáng và rõ nét. Áp lực đài bể thận luôn ở mức an toàn giúp ngăn ngừa dịch rửa tràn ngược vào hệ tuần hoàn. Bệnh nhân tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và sốt sau phẫu thuật.

IV. Kết quả và ứng dụng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Ứng dụng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mang lại kết quả lâm sàng rất khả quan. Tỷ lệ sạch sỏi sau can thiệp đạt mức cao tương đương các trung tâm tiết niệu lớn trên toàn quốc. Người bệnh có thời gian nằm viện ngắn và sớm trở lại sinh hoạt thường ngày. Tỷ lệ biến chứng nặng như chảy máu cần truyền máu hay rách đài bể thận ở mức rất thấp. Việc không sử dụng tia X trong tạo đường hầm bảo vệ sức khỏe cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế. Phương pháp này khẳng định tính an toàn vượt trội trên các ca bệnh phức tạp có tiền sử phẫu thuật cũ. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này giúp bảo tồn nhu mô thận và cải thiện chức năng lọc cầu thận sau mổ. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã làm chủ hoàn toàn quy trình và triển khai thường quy. Đây là hướng đi điều trị sỏi thận hiện đại, hiệu quả và rất kinh tế cho cộng đồng.

4.1. Tỷ lệ sạch sỏi và độ an toàn của phẫu thuật

Tỷ lệ làm sạch sỏi hoàn toàn sau phẫu thuật đạt trên 85% ngay trong lần can thiệp đầu tiên. Phần lớn các mảnh sỏi vụn còn sót lại tự đào thải tự nhiên qua đường tiểu trong vòng một tháng. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ghi nhận rất thấp và chủ yếu ở mức độ nhẹ. Tình trạng sốt thoáng qua sau mổ đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị thông thường. Rất ít trường hợp cần truyền máu hoặc can thiệp cầm máu mạch thận bổ sung. Nhờ kích thước đường nong nhỏ, tổn thương nhu mô thận được hạn chế ở mức tối đa. Chức năng thận của người bệnh duy trì ổn định và phục hồi tốt.

4.2. Khả năng ứng dụng và triển khai thực tiễn

Thành công của kỹ thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định năng lực chuyên môn của tuyến y tế khu vực. Quy trình chọc dò dưới siêu âm giảm bớt sự phụ thuộc vào hệ thống phòng mổ X-quang đắt tiền. Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có thể tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật thuận lợi. Người dân vùng trung du miền núi phía Bắc được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại địa phương. Bệnh nhân tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị và giảm bớt gánh nặng quá tải cho các bệnh viện tuyến trung ương. Kỹ thuật tán sỏi đường hầm nhỏ mở ra tiêu chuẩn điều trị mới cho các bệnh lý sỏi thận phức tạp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tại Việt Nam, bệnh lý sỏi đường tiết niệu chiếm từ 45% đến 50% tổng số các bệnh lý tiết niệu với tần suất hiện mắc trong cộng đồng ước tính từ 0,5‰ đến 2‰ dân số. Trong đó, sỏi thận là dạng tổn thương phổ biến nhất, chiếm từ 70% đến 75% các trường hợp sỏi hệ tiết niệu. Khi không được can thiệp kịp thời, sỏi đài bể thận sẽ dẫn tới biến chứng nhiễm khuẩn niệu, giãn ứ nước đài bể thận và suy giảm chức năng thận mạn tính. Trước đây, điều trị sỏi thận chủ yếu dựa vào phẫu thuật mổ mở truyền thống với đường mổ lớn, mất nhiều máu và thời gian nằm viện kéo dài từ 10 đến 14 ngày. Sự phát triển của kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm đã mang lại giải pháp ngoại khoa ít xâm lấn, giảm thiểu tổn thương nhu mô và rút ngắn thời gian hồi phục.

Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú của Bác sĩ Hoàng Văn Thiệp, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Đức Quý tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, tập trung vào hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong tư thế nằm nghiêng; Thứ hai, phân tích các yếu tố liên quan trực tiếp đến kết quả làm sạch sỏi và các tai biến ngoại khoa. Nghiên cứu được triển khai trên 139 bệnh nhân tại Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2022. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt trên 82%, kiểm soát biến chứng nặng ở mức 0% và rút ngắn thời gian hậu phẫu trung bình xuống dưới 5 ngày, cung cấp bằng chứng tin cậy cho việc ứng dụng kỹ thuật cao tại tuyến y tế khu vực.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Phẫu thuật can thiệp lấy sỏi thận qua da dựa trên nền tảng giải phẫu ứng dụng diện vô mạch Brodel và cấu trúc các nhánh mạch thận. Diện vô mạch Brodel nằm ở vị trí tiếp giáp giữa 2/3 trước và 1/3 sau của nhu mô thận, nơi các nhánh tận cùng của ngành động mạch thận trước và sau gặp nhau. Việc chọc dò và nong đường hầm đi xuyên qua nhú thận theo diện Brodel cho phép tiếp cận hệ thống đài bể thận mà không làm tổn thương các động mạch phân thùy hay động mạch gian thùy lớn. Bên cạnh lý thuyết giải phẫu ngoại khoa, nghiên cứu tích hợp ba mô hình đánh giá chuẩn mực quốc tế:

Thứ nhất, Thang điểm sỏi Guy gồm 4 độ phức tạp, phân loại từ độ 1 (sỏi đơn độc đài giữa hoặc đài dưới với giải phẫu thận bình thường) đến độ 4 (sỏi san hô toàn bộ hoặc sỏi trên người bệnh có dị dạng cột sống), giúp định lượng mức độ khó và dự báo tỷ lệ sạch sỏi.

Thứ hai, Hệ thống phân độ giãn đài bể thận của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi gồm 5 mức độ từ độ 0 (không giãn) đến độ 4 (giãn rộng mất ranh giới đài bể thận, teo mỏng nhu mô), làm cơ sở xác định độ thuận lợi khi định vị chọc kim dưới siêu âm.

Thứ ba, Thang phân loại Clavien - Dindo gồm 5 mức độ biến chứng hậu phẫu nhằm chuẩn hóa mức độ an toàn của can thiệp ngoại khoa, từ biến chứng nhẹ không cần dùng thuốc (độ I) đến can thiệp chuyên sâu (độ III) và đe dọa tính mạng (độ IV).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu 106 hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2021 và tiến cứu 33 bệnh nhân từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022, tạo lập cỡ mẫu chung gồm 139 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng, thu nhận tất cả người bệnh từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán sỏi thận hoặc sỏi thận kèm sỏi niệu quản cùng bên có chỉ định tán sỏi đường hầm nhỏ bằng laser Holmium, cấy nước tiểu trước mổ âm tính. Các trường hợp bất thường bẩm sinh phức tạp như thận móng ngựa, thận xoay bất toàn, rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát đều bị loại trừ. Lý do lựa chọn thiết kế hỗn hợp hồi cứu và tiến cứu nhằm tối ưu hóa số lượng mẫu quan sát trong 30 tháng, vừa bảo đảm tính bao quát thống kê vừa kiểm soát chặt chẽ quy trình theo dõi lâm sàng.

Quy trình kỹ thuật được thực hiện chuẩn hóa: bệnh nhân được đặt ống thông niệu quản ngược dòng ở tư thế sản khoa để bơm nước tạo độ tương phản, sau đó chuyển sang tư thế nằm nghiêng có độn vùng thắt lưng. Dưới hướng dẫn của máy siêu âm xách tay Aloka đầu dò convex 3-5 MHz, phẫu thuật viên chọc kim 18G qua đài thận thích hợp, luồn dây dẫn đường, nong đường hầm bằng bộ nong nhựa từ 8 Fr đến 18 Fr, đặt ống Amplatz 18 Fr, đưa máy soi thận bán cứng 14 Fr tiếp cận sỏi và phát năng lượng laser Holmium 80W để tán vụn sỏi kết hợp bơm rửa áp lực tống sỏi ra ngoài. Sau can thiệp, bệnh nhân được đặt sonde JJ xuôi dòng và dẫn lưu thận Foley 14 Fr. Toàn bộ số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0, áp dụng các kiểm định Chi-bình phương, kiểm định Fisher và tỷ số tỷ lệ hiện mắc với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê chuẩn theo Quyết định số 361/HĐĐĐ-BVTWTN.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 139 bệnh nhân mang lại các phát hiện thực chứng nổi bật:

Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học và thể trạng: Tỷ lệ nam giới chiếm 61,2% (85 bệnh nhân), cao vượt trội so với nữ giới chiếm 38,8% (54 bệnh nhân). Độ tuổi lao động từ 40 đến 59 tuổi chiếm đa số với 56,8% (79 bệnh nhân), nhóm người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm 29,5% (41 bệnh nhân) và dưới 39 tuổi chiếm 13,7% (19 bệnh nhân). Phân loại thể trạng ghi nhận 64,0% bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường (18,5 đến 22,9 kg/m²), tỷ lệ thừa cân chiếm 31,0% (43 bệnh nhân) và thiếu cân chiếm 5,0% (7 bệnh nhân).

Thứ hai, về lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật: Triệu chứng đau tức âm ỉ vùng thắt lưng xuất hiện ở 100% bệnh nhân, đái buốt chiếm 41,0% (57 bệnh nhân), buồn nôn chiếm 20,1% (28 bệnh nhân) và sốt trước mổ chiếm 6,5% (9 bệnh nhân). Đánh giá mức lọc cầu thận trước can thiệp cho thấy chỉ có 15,8% bệnh nhân có chức năng lọc bình thường hoặc tăng, trong khi có tới 41,7% giảm nhẹ và 37,4% giảm mức độ trung bình. Tỷ lệ thiếu máu nhẹ trước phẫu thuật chiếm 18,0% (25 bệnh nhân) và thiếu máu vừa chiếm 0,7% (1 bệnh nhân).

Thứ ba, về hiệu quả làm sạch sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau phẫu thuật đạt 82,7%, sau đó tăng lên 89,2% sau một tháng tái khám nhờ kết hợp các biện pháp bổ trợ như tán sỏi thì hai hoặc điều trị nội khoa tống sỏi. Thời gian phẫu thuật trung bình đạt 68,5 phút.

Thứ tư, về độ an toàn và biến chứng ngoại khoa: Tỷ lệ tai biến chung ghi nhận ở mức 10,8%, trong đó sốt sau mổ chiếm 6,5% (9 bệnh nhân) và đái máu thoáng qua kiểm soát ổn định bằng kẹp ống thông chiếm 4,3% (6 bệnh nhân). Toàn bộ các biến cố này đều thuộc độ I và độ II theo thang Clavien - Dindo, không có trường hợp nào phải truyền máu, can thiệp nút mạch hay chuyển mổ mở.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 82,7% và sau một tháng đạt 89,2% trong nghiên cứu này hoàn toàn tương thích với các dữ liệu công bố quốc tế và trong nước. Điển hình, phân tích gộp của tác giả Qin P trên 1.396 bệnh nhân sỏi thận kích thước trên 2 cm ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi của kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ là 85,17%. Tương tự, tác giả Jiao B công bố tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 83,3% và sau một tháng đạt 89,6%. Tại Việt Nam, kết quả của nghiên cứu tương đương với tác giả Nguyễn Minh An (83,7%) và cao hơn kết quả của tác giả Đào Đức Phin (73,1%). Nguyên nhân đạt tỷ lệ thành công cao là nhờ sử dụng năng lượng laser Holmium 80W công suất mạnh làm vụn sỏi nhanh chóng, kết hợp áp lực dòng nước bơm rửa liên tục qua ống nong 18 Fr giúp đưa các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài hiệu quả.

Về độ an toàn, tỷ lệ sốt sau phẫu thuật 6,5% trong nghiên cứu thấp hơn đáng kể so với mức 10,8% trong nghiên cứu của tác giả Qin P và mức 12,3% của tác giả Đào Đức Phin. Điều này đạt được nhờ việc tuân thủ quy chuẩn sàng lọc cấy nước tiểu âm tính và dùng kháng sinh dự phòng trước mổ từ 1 đến 2 ngày. Các mối tương quan giữa đặc điểm sỏi trên phim cắt lớp vi tính và kết quả điều trị có thể được mô tả rõ nét qua bảng phân tích chéo và biểu đồ thanh phân tầng. Kết quả chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân có kích thước sỏi trên 30 mm và điểm sỏi Guy độ 3, độ 4 có tỷ lệ sót sỏi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sỏi dưới 20 mm (p < 0,05). Trái lại, các yếu tố như chỉ số khối cơ thể và tiền sử từng phẫu thuật mở thận cũ (chiếm 5,0%) không làm gia tăng biến chứng hay làm suy giảm tỷ lệ sạch sỏi.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tai biến khi triển khai tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị cụ thể:

Thứ nhất, chuẩn hóa kỹ thuật định vị chọc dò đài thận bằng việc ứng dụng siêu âm Doppler màu cho 100% bệnh nhân. Đội ngũ phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu cần chủ động định vị dòng chảy mạch máu thận trước khi đâm kim 18G, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ mất máu nặng cần truyền máu dưới mức 0,5% và ngăn chặn hoàn toàn biến chứng tổn thương mạch máu lớn trong giai đoạn 2023 - 2025.

Thứ hai, tối ưu hóa quy trình kiểm soát áp lực buồng thận và nhiễm trùng đường tiểu trước, trong và sau can thiệp. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp Khoa Ngoại Tiết niệu áp dụng thường quy phác đồ kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp Quinolone đường tĩnh mạch trước phẫu thuật 24 đến 48 giờ cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, đặt mục tiêu kéo giảm tỷ lệ sốt hậu phẫu từ 6,5% hiện tại xuống dưới 3,5% từ quý III/2024.

Thứ ba, ứng dụng Thang điểm sỏi Guy trên phim cắt lớp vi tính để lập kế hoạch can thiệp cá thể hóa. Đối với các ca bệnh có độ phức tạp GSS độ 3 và độ 4, bác sĩ điều trị cần lập phương án chủ động tán sỏi thì hai sau 5 đến 7 ngày hoặc kết hợp nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm, nhằm nâng cao tỷ lệ sạch sỏi tổng thể sau một tháng lên trên 92% trong năm 2024.

Thứ tư, đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế và mở rộng chuyển giao công nghệ. Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần phê duyệt kế hoạch trang bị hệ thống máy tán sỏi laser công suất cao 100W tích hợp cơ chế hút áp lực âm liên tục trong năm 2024, đồng thời định kỳ tổ chức 2 khóa đào tạo chuyển giao kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ mỗi năm cho các bác sĩ ngoại khoa thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng:

Thứ nhất, bác sĩ phẫu thuật Tiết niệu và can thiệp hình ảnh: Khai thác chi tiết các bước tạo đường hầm 18 Fr dưới hướng dẫn siêu âm trong tư thế nằm nghiêng, phương pháp bảo tồn diện vô mạch Brodel và kỹ thuật kiểm soát trường mổ bằng laser Holmium để ứng dụng an toàn trong thực hành lâm sàng.

Thứ hai, học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và học viên chuyên khoa Ngoại: Sử dụng luận văn như một công trình mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ thuật lượng giá tổn thương qua thang điểm Guy, phân loại biến chứng Clavien - Dindo và quy trình xử lý số liệu y học nâng cao bằng phần mềm SPSS 25.

Thứ ba, lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý y tế tuyến tỉnh: Tham khảo hệ thống dữ liệu thực chứng về tỷ lệ sạch sỏi đạt gần 90%, thời gian nằm viện ngắn và mức độ an toàn cao để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, hoàn thiện hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế và phê duyệt đề án đầu tư thiết bị phẫu thuật nội soi.

Thứ tư, bệnh nhân và người nhà người bệnh sỏi thận: Nắm bắt kiến thức y khoa chính xác về tính ưu việt của phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ so với mổ mở truyền thống, hiểu rõ lộ trình phục hồi hậu phẫu để an tâm phối hợp điều trị và tuân thủ tái khám định kỳ.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có ưu điểm gì vượt trội so với phẫu thuật mổ mở? Phương pháp tán sỏi đường hầm nhỏ tạo đường tiếp cận vào đài bể thận với kích thước chỉ 18 Fr (tương đương 6 mm), giúp giảm thiểu tối đa tổn thương nhu mô thận. Trong tổng số 139 ca nghiên cứu, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, lượng máu mất không đáng kể và thời gian nằm viện hậu phẫu rút ngắn chỉ còn từ 3 đến 5 ngày.

Tỷ lệ làm sạch sỏi của kỹ thuật này tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đạt mức nào? Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi sớm trên phim chụp kiểm tra sau phẫu thuật đạt 82,7%, và tăng lên mức 89,2% sau một tháng tái khám kết hợp các can thiệp hỗ trợ. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới như phân tích gộp của tác giả Qin P đạt 85,17%.

Những yếu tố nào tác động nhiều nhất đến khả năng làm sạch sỏi của phương pháp? Phân tích thống kê khẳng định kích thước sỏi từ 30 mm trở lên, sỏi nằm ở nhiều nhóm đài và điểm số theo thang Guy độ 3, độ 4 là các yếu tố liên quan chặt chẽ đến nguy cơ sót sỏi với p < 0,05. Trong khi đó, các yếu tố thể trạng như chỉ số BMI hay tiền sử mổ mở cũ không làm suy giảm tỷ lệ thành công.

Bệnh nhân từng có tiền sử phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận có thực hiện được kỹ thuật này không? Người bệnh có tiền sử mổ mở hoàn toàn có thể thực hiện can thiệp an toàn. Trong nghiên cứu, 5,0% bệnh nhân có sẹo mổ cũ vùng thắt lưng vẫn được chọc dò tạo đường hầm chính xác dưới hướng dẫn siêu âm, đạt tỷ lệ sạch sỏi tương đương với nhóm chưa từng phẫu thuật và không xảy ra biến chứng thủng tạng hay chảy máu nặng.

Biến chứng thường gặp nhất sau can thiệp là gì và được xử trí như thế nào? Biến chứng ghi nhận phổ biến nhất là sốt nhẹ sau mổ chiếm 6,5% và đái máu vi thể thoáng qua chiếm 4,3%, đều thuộc phân loại Clavien - Dindo độ I và II. Tất cả các trường hợp này đều được kiểm soát ổn định hoàn toàn bằng điều trị nội khoa bảo tồn, truyền dịch và kháng sinh mà không cần can thiệp ngoại khoa lại.

Kết luận

• Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, đạt tỷ lệ sạch sỏi sớm 82,7% và nâng lên 89,2% sau một tháng theo dõi.
• Kỹ thuật tạo đường hầm 18 Fr ở tư thế nằm nghiêng thể hiện độ an toàn cao với tỷ lệ biến chứng thấp 10,8%, không ghi nhận biến chứng nặng đe dọa tính mạng.
• Kích thước sỏi từ 30 mm trở lên và điểm sỏi Guy độ 3, độ 4 là các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng làm sạch sỏi.
• Luận văn đóng góp hệ thống dữ liệu lâm sàng thực chứng vững chắc, khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật cao tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
• Kế hoạch giai đoạn 2024 - 2026 sẽ tập trung nâng cấp hệ thống laser công suất cao tích hợp hút áp lực âm và đẩy mạnh chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; quý độc giả và đồng nghiệp nên nghiên cứu chi tiết toàn văn đề tài để chuẩn hóa quy trình điều trị tại đơn vị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu ứng dụng liên quan phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm Tán sỏi thận qua da là một can thiệp xâm lấn, việc nắm vững giải phẫu thận và các tạng lân cận đóng vai trò quan trọng nhằm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật; cũng như giảm thiểu biến chứng. Sỏi thận thường nằm rải rác trong hệ thống đài bể thận, đồng thời thận nằm sau phúc mạc. Do vậy, mục tiêu của phẫu thuật là tạo đường hầm tối ưu vào đài thận, tránh tổn thương các tạng lân cận và mạch máu; cũng như khảo sát các đài thận nhằm tán sỏi.

Tất cả quá trình này không thể được kiểm soát hoàn toàn, những tổn thương trong phẫu thuật là không thể tránh khỏi. Do đó, giải phẫu thận, hệ thống đài bể thận, mạch máu thận và các tạng xung quang thận rất có ý nghĩa nhằm định hướng trong phẫu thuật. Hình thể ngoài, liên quan Mỗi người có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, thận phải thấp hơn thận trái. Trục dọc thận hướng từ trong ra ngoài; cực trên thận ngang mức đốt sống ngực thứ 11, dính và mạc thận.

Cực dưới thận ngang mỏm ngang đốt sống thắt lưng 2 di động hơn cực trên. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12x6x3cm, nặng khoảng 130gr, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc. Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lên, tá tràng xuống, gan (thận phải); đại tràng xuống, đuôi tụy, lách (thận trái). Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận chia là hai phần: tầng ngực là tầng nguy hiểm cho phẫu thuật vì liên quan với màng phổi; khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây tổn thương cơ hoàng, màng phổi và phổi.

Tầng thắt lưng – bụng là tầng phẫu thuật vào thận, liên quan với thành lưng – bụng. Mặt trước và hai bờ của cả hai thận liên quan 4 với ruột, nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận. Đại tràng ra sau thận thường gặp ở các bệnh nhân nữ cao tuổi, thể trạng gầy, sỏi thận trái, sỏi đài dưới và chọc vào đài trước [81]. Liên quan của thận với lớp cân cơ bao quanh Nguồn: Anderson K.

Hệ thống đài bể thận Là hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các nhú thận, góp lại và đổ vào niệu quản. Bắt đầu từ các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các nhú thận để đổ vào 2 - 3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận. Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi. Đài dưới ở dưới xương sườn 12 và màng phổi.

Ở khoảng giữa tập trung của các đài lớn có thể có thêm các đài nhỏ trung gian đổ trực tiếp riêng rẽ vào bể thận. Phần đầu bể thận và miệng phễu nằm sâu trong xoang thận, phần còn lại thoát ra ở ngoài xoang để liên tiếp với niệu quản. Mặt sau bể thận lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước. Đồng thời, phần bể thận trong xoang còn có các tĩnh mạch phân thùy che phủ [15], [20].

Sự phân chia hệ thống đài bể thận Nguồn: Trần Văn Hinh, 2013 [15] Trịnh Xuân Đàn (1999) nghiên cứu 145 cuống thận và thận không bệnh lý hoặc chết do tai nạn của người trưởng thành cho thấy bể thận cấu tạo bởi sự tập trung của hai đài lớn trên và dưới với ba hình thái: hẹp (dạng chữ Y), trung bình (hình phễu rộng dưới1 cm) và phình rộng (hình phễu rộng trên 1 cm).