ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp thiết của Y học đối với tất cả các nƣớc trên thế giới. TBMMN để lại nhiều hậu quả nặng nề và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lý tim mạch, ung thƣ. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và tăng tỷ lệ thuận theo tuổi. Bệnh có xu hƣớng tăng nhanh ở các quốc gia (đặc biệt là những nƣớc phát triển và đang phát triển) [1], [6], [14].
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 750 ngàn ngƣời hiện mắc, trong đó mắc mới là 400- 500 ngàn, tỷ lệ phát hiện mới hàng năm vào khoảng 30 - 110 trên 100.000 dân, tỷ lệ tàn tật chiếm 1/4. Ở Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện mới hàng năm vào khoảng 329/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 1. Ở Việt Nam, TBMMN tăng nhanh đột biến trong những năm gần đây và trở thành vần đề thời sự đƣợc nhiều ngƣời quan tâm. Theo tác giả Lê Văn Thành và cộng sự năm 1995 tỷ lệ mắc trung là 416/100.000 dân, số mới mắc trung bình năm là 152/ 100.
Trƣớc đây có một số quan điểm cho rằng vận động đối với bệnh nhân TBMMN chỉ đƣợc thực hiện ở giai đoạn di chứng vì lo ngại vận động sớm (VĐS) gây tụt HA tƣ thế làm bệnh tiến triển nặng lên, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. Hiện nay, phác đồ điều trị cho bệnh nhân TBMMN có nhiều điểm mới đặc biệt là việc cho vận động sớm dƣới 03 ngày sau tai biến (mục tiêu là sau 24 giờ). Một số nghiên đã chứng minh cho thấy vận động sớm cải thiện đƣợc nhiều chức năng trong cơ thể. Đặc biệt vận động sớm sẽ giảm đƣợc nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, nhiễm trùng, co rút cơ, loét do tì đè.
VĐS thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị phục hồi sau tai biến mạch não. Tuy nhiên việc triển khai những vấn đề mới cập nhật này 2 cũng gặp phải nhiều khó khăn. Vì muốn VĐS cho bệnh nhân TBMMN cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, chi phí y tế, sự hợp tác của gia đình bệnh nhân [5], 19], [48], [50],[51]. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, những năm gần đây bệnh nhân TBMMN vào điều trị nội trú có xu hƣớng tăng nhanh, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng của bệnh nhân còn cao.
Ƣớc tính mỗi năm có khoảng trên 150 ca nhập viện vào điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, khoa HSTC và khoa Nội tim mạch (chƣa kể những trƣờng hợp nhẹ vào điều trị ở một số khoa khác). Để giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ di chứng nặng cho bệnh nhân TBMMN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp vận động sớm ở bệnh nhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học tai biến mạch máu não 1. Trên thế giới Nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não đã đƣợc tiến hành từ những năm giữa thế kỷ XX, nhƣng quá trình hoạt động chƣa có tính chất hệ thống. Đến năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai thành lập 17 trung tâm nghiên cứu dịch tễ học ở 12 quốc gia, trong số đó có 8 trung tâm ở châu Á.
Hoạt động của các trung tâm này đƣợc thống nhất về phƣơng pháp nghiên cứu và mục đích là tìm hiểu các chỉ số chính về dịch tễ học: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não, đồng thời tìm hiểu vai trò của các yếu tố nguy cơ gây bệnh và đề ra biện pháp dự phòng có hiệu quả [38], [78]. Từ sau đó, các trung tâm nghiên cứu về tai biến mạch máu não đƣợc phát triển thêm ở một số nƣớc khác. Tổ chức Y tế Thế giới nhận định tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não hàng năm dao động từ 127 đến 740/100.000 dân và có sự chênh lệch giữa các nƣớc và các khu vực khác nhau [31],[57],[64]. - Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 73 - 195/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc đối với mọi lứa tuổi là 743/100.000 dân, trong số những ngƣời trên 45 tuổi tỷ lệ tử vong chiếm 7% [38], [63],[75].
- Tại Pháp, theo các tác giả nghiên cứu tại vùng Djion trong 3 năm từ 1985 đến 1988 với số dân trên 140.000, cho thấy tỷ lệ mới mắc hàng năm là 145/100. Khu vực châu Á, nghiên cứu về tai biến mạch máu não chƣa đƣợc tiến hành đồng đều, tuy đã có một số trung tâm nghiên cứu nhƣng số liệu vẫn chƣa đƣợc đầy đủ, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm còn có sự khác biệt nhiều giữa các nƣớc [31], [64]. 4 - Theo Bonita R, tại Nhật Bản trƣớc năm 1973 tỷ lệ tử vong là 196,7/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc dao động từ 91- 317/100.000 dân, Nhật Bản là nƣớc triển khai chiến dịch dự phòng tai biến mạch máu não khá tốt, nhờ đó mà tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 7% mỗi năm. Tại Nhật Bản đã có 5 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não, những kết quả đạt đƣợc cho thấy tỷ lệ tử vong còn khác nhau nhiều giữa các vùng nghiên cứu [78].
- Tại Trung Quốc, theo số liệu điều tra của Richard Kay ở 6 thành phố trong năm 1983 cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh tai biến mạch máu não trung bình là 219/100. - Trong các nƣớc Đông Nam Á, tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ khá cao, theo điều tra của Venketasubramarian ở 6 quốc gia đã đƣa ra tỷ lệ hiện mắc từ 500- 690/100.000 dân cao hơn ở Hoa Kỳ và Pháp [31], [72], [77]. Số liệu dịch tễ học tai biến mạch não đƣợc công bố ở châu Á Tên nƣớc Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong Nhật Bản 196,7 Hirosima- 324 3540 Nagasaki 230 398 Hisayama 523 2093 Jaboji 317 Akha 245 Saku 117 Osaka 91 Fukaoka 340 20 thành phố khác Đài Loan 620 69,7 Israel 140 1642 95,7 5 Tên nƣớc Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong Hawaii Hồng Kông 45,8 Malaysia 15,9 Singapore 35 Ấn Độ 13 569 Thái Lan (Băng Kok) 690 11,8 Philippine 35,8 Mông cổ 68 Sirilanka 29 - Thực trạng của tai biến mạch máu não hiện nay ở các nƣớc trên thế giới vẫn còn nhiều nét khác biệt, muốn đánh giá đƣợc cụ thể phải dựa vào các nghiên cứu toàn diện về các chỉ số dịch tễ học nhƣ: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ tử vong hàng năm. Tại Việt Nam Trƣớc năm 1990, các công trình nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não tại cộng đồng còn rất ít.
Năm 1989 Nguyễn Văn Đăng tiến hành đề tài nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não ở nhiều trung tâm (Hà Nội, Thanh Hoá, Thái Bình, Hà Tây, Sơn Tây) [22]. Lê Văn Thành và cộng sự, nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não các tỉnh phía nam với số dân trên 52.640 ngƣời, cho biết tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình là 415/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não là 37% [33]. Các tác giả còn cho thấy tai biến mạch máu não gặp chủ yếu ở lứa tuổi trên 50, còn lứa tuổi dƣới 50 chiếm tỷ lệ rất ít. Các yếu tố nguy cơ tuy chƣa xác định đƣợc đầy đủ, nhƣng cũng nhận thấy rằng tăng huyết là yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu trong số các bệnh nhân mắc bệnh TBMMN [10], [16], [29].
Đại cƣơng về tai biến mạch máu não 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989 “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thƣờng khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thƣơng” [3]. Phân loại Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ X, phần chảy máu não và thiếu máu não cục bộ đƣợc xếp ở hai chƣơng ký hiệu là I và G [3], [24], [69].
Ởphần tim mạch + I. Chảy máu dƣới màng nhện. Chảy máu trong sọ khác không do chấn thƣơng. Đột quị không xác định chảy máu, nhồi máu não.
Tắc và hẹp động mạch trƣớc não không gây nhồi máu. Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu. Các bệnh mạch máu khác. Các rối loạn tuần hoàn não trong các bệnh phân loại ở phần khác.
Di chứng của các bệnh mạch máu não. * Ở phần thần kinh + G. Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan. Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não.
Giải phẫu- sinh lý - Não đƣợc tƣới máu bởi 2 cặp cuống mạch máu lớn: các nhánh của 2 động mạch cảnh trong 2 bên để cấp máu cho mỗi bên bán cầu. 2 động mạch 7 đốt sống khi vào sọ hợp lại tạo thành mạch thân nền tƣới máu cho tiểu não, thân não. Điều này giải thích các TBMMN thuộc hệ động mạch cảnh cho triệu chứng thần kinh 1 bên, còn tổn thƣơng hệ động mạch sống nền cho triệu chứng lan toả 2 bên [7], [9], [13],[81]. - Cung lƣợng máu lên não không đổi nhờ hiệu ứng Bayliss: khi có HA cao máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch nhỏ lại để hạn chế máu lên não và ngƣợc lại.
HA trung bình đƣợc coi là HA để đẩy máu lên não, khi HA trung bình < 60 mmHg hoặc > 150 mmHg thì sẽ mất hiệu ứng Bayliss. Vì vậy điều trị duy trì HA ở mức hợp lý là rất quan trọng. Ngoài ra cung lƣợng máu lên não còn chịu ảnh hƣởng của nồng độ C02 trong máu động mạch [34], [55]. - Vùng tranh tối sáng hay còn gọi là vùng điều trị: vùng xung quanh ổ tụ máu hay xung quanh vùng hoại tử, các tế bào thần kinh ở trạng thái nghỉ hoạt động.
Vùng này có lƣu lƣợng máu não 10 – 25ml/ 100 gam não/ phút. Rối loạn tế bào vùng tranh tối sáng là chuyển hoá yếm khí, tăng axit lăctic, tăng gốc tự do. Việc điều trị là ngăn chặn chuyển thành vùng hoại tử, làm hồi phục các tế bào thần kinh bị rối loạn [35],[55],[56]. Sinh bệnh học Các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan đến tổn thƣơng vùng não chi phối: ví dụ liệt nửa ngƣời, mất thị trƣờng, khó nuốt.
Các triệu chứng toàn thể do di lệch tổ chức não gây tăng áp lực nội sọ: - Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn.