Tổng quan luận án

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề y tế thời sự cấp thiết trên phạm vi toàn cầu, để lại nhiều hậu quả nặng nề và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lý tim mạch và ung thư. Bệnh lý này xuất hiện ở mọi lứa tuổi và có tỷ lệ mắc tăng thuận theo độ tuổi, đồng thời có xu hướng gia tăng nhanh tại các quốc gia phát triển và đang phát triển. Theo các dữ liệu dịch tễ học được tổng hợp, tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 750.000 người hiện mắc, trong đó số ca mắc mới dao động từ 400.000 đến 500.000 người, tỷ lệ phát hiện mới hàng năm đạt từ 30 đến 110 trên 100.000 dân và tỷ lệ tàn tật chiếm 1/4 tổng số ca bệnh. Tại Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện mới hàng năm là 329/100.000 dân. Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ của Lê Văn Thành và cộng sự (năm 1995) chỉ ra tỷ lệ hiện mắc trung bình là 416/100.000 dân và số ca mắc mới trung bình hàng năm là 152/100.000 dân.

Về mặt quan điểm điều trị phục hồi chức năng, trước đây tồn tại nhận thức cho rằng việc can thiệp vận động cho bệnh nhân TBMMN chỉ nên thực hiện ở giai đoạn di chứng do lo ngại việc vận động sớm có thể dẫn đến tụt huyết áp tư thế làm bệnh tiến triển nặng lên hoặc nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. Tuy nhiên, các cập nhật điều trị hiện đại, đặc biệt là khuyến cáo từ Tổ chức Đột quỵ Thế giới (World Stroke Organization - WSO năm 2011), đã xác định vận động sớm trong vòng dưới 03 ngày sau tai biến (mục tiêu trong 24 giờ đầu sau khởi phát) là một nguyên tắc can thiệp quan trọng tại các đơn vị đột quỵ. Biện pháp này giúp cải thiện sức bền cơ, hạn chế teo cơ, tăng hấp thu canxi vào xương, tối ưu hóa chuyển hóa protein, lipid, gia tăng độ nhạy của cơ quan đích với insulin, cải thiện chức năng thần kinh thực vật, điều hòa huyết áp tư thế, đồng thời giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm do nằm bất động lâu ngày như huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi, nhiễm trùng ngược dòng, co rút cơ và loét do tỳ đè.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, số lượng bệnh nhân TBMMN nhập viện điều trị nội trú có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây, với ước tính trên 150 ca mỗi năm nhập vào các khoa Hồi sức cấp cứu, Hồi sức tích cực và Nội Tim mạch, kéo theo tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề còn ở mức cao. Xuất phát từ thực tế đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp vận động sớm ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng phương pháp Bobath tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

Phạm vi nghiên cứu được xác định cụ thể:

  • Đối tượng nghiên cứu: 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TBMMN (thể nhồi máu não hoặc chảy máu não) thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và can thiệp vận động sớm.
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
  • Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nghiên cứu dịch tễ học, cơ sở bệnh học, chẩn đoán, điều trị nội khoa và các can thiệp phục hồi chức năng TBMMN trong và ngoài nước:

Nghiên cứu dịch tễ học TBMMN quốc tế và trong nước

  • Nghiên cứu quốc tế: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 1971 đã thành lập 17 trung tâm nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ tại 12 quốc gia (gồm 8 trung tâm tại châu Á) nhằm chuẩn hóa phương pháp thu thập các chỉ số dịch tễ (tỷ lệ mới mắc, hiện mắc, tử vong) và xác định yếu tố nguy cơ. WHO nhận định tỷ lệ mới mắc TBMMN hàng năm trên thế giới dao động từ 127 đến 740/100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 73 - 195/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 743/100.000 dân và tỷ lệ tử vong ở người trên 45 tuổi chiếm 7%. Tại Pháp, nghiên cứu tại vùng Dijon (1985-1988) trên 140.000 dân ghi nhận tỷ lệ mới mắc hàng năm là 145/100.000 dân. Tại Nhật Bản, Bonita R. ghi nhận trước năm 1973 tỷ lệ tử vong là 196,7/100.000 dân và tỷ lệ mới mắc từ 91 - 317/100.000 dân; sau đó giảm tỷ lệ tử vong xuống 7% mỗi năm nhờ các chiến dịch dự phòng tốt. Tại Trung Quốc, điều tra của Richard Kay (1983) tại 6 thành phố cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình là 219/100.000 dân. Tại Đông Nam Á, Venketasubramanian khảo sát ở 6 quốc gia cho thấy tỷ lệ hiện mắc dao động từ 500 - 690/100.000 dân.
  • Số liệu dịch tễ học công bố tại châu Á: Luận án tổng hợp bảng số liệu dịch tễ tại các khu vực châu Á như sau:
Quốc gia / Vùng lãnh thổ Tỷ lệ mới mắc (/100.000 dân) Tỷ lệ hiện mắc (/100.000 dân) Tỷ lệ tử vong (/100.000 dân)
Nhật Bản (chung) - - 196,7
- Hiroshima - Nagasaki 324 3540 -
- Hisayama 523 2093 -
- Jaboji 317 - -
- Akha 245 - -
- Saku 117 - -
- Osaka 91 - -
- Fukuoka 340 - -
Đài Loan - 620 69,7
Israel 140 1642 95,7
Hồng Kông - - 45,8
Malaysia - - 15,9
Singapore - - 35
Ấn Độ 13 569 -
Thái Lan (Bangkok) - 690 11,8
Philippines - - 35,8
Mông Cổ - - 68
Sri Lanka - - 29
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Trước năm 1990, dữ liệu cộng đồng còn hạn chế. Năm 1989, Nguyễn Văn Đăng tiến hành nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều trung tâm (Hà Nội, Thanh Hóa, Thái Bình, Hà Tây, Sơn Tây). Nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự tại các tỉnh phía Nam trên 52.640 dân ghi nhận tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 415/100.000 dân và tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân TBMMN là 37%, phần lớn xảy ra ở nhóm người trên 50 tuổi.

Cơ sở giải phẫu, sinh lý và bệnh sinh

  • Hệ thống mạch máu não: Não được cấp máu bởi hai hệ động mạch chính: hai động mạch cảnh trong cấp máu cho hai bán cầu đại não và hai động mạch đốt sống hợp lưu thành động mạch thân nền cấp máu cho thân não và tiểu não. Tổn thương hệ động mạch cảnh gây khiếm khuyết thần kinh khu trú một bên, trong khi tổn thương hệ sống nền gây biểu hiện lan tỏa cả hai bên.
  • Cơ chế tự điều hòa dòng máu não (Hiệu ứng Bayliss): Cung lượng máu não được duy trì ổn định nhờ sự co giãn của cơ trơn thành mạch khi huyết áp trung bình nằm trong khoảng 60 đến 150 mmHg. Nếu huyết áp trung bình vượt ra ngoài khoảng này, cơ chế Bayliss bị phá vỡ, dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ hoặc phù não. Cung lượng máu não còn phụ thuộc chặt chẽ vào phân áp CO2 trong máu động mạch.
  • Vùng tranh tối sáng (Penumbra): Vùng nhu mô não bao quanh ổ nhồi máu hoại tử hoặc khối máu tụ có lưu lượng máu giảm xuống mức 10 - 25 ml/100g não/phút. Tại đây, các tế bào thần kinh rơi vào trạng thái ngừng hoạt động chức năng nhưng chưa chết, xảy ra rối loạn chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic và tích tụ các gốc tự do. Can thiệp y khoa và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn và hồi phục chức năng của vùng mô não này.

Phân loại yếu tố nguy cơ TBMMN (theo WHO 1989)

WHO phân chia các yếu tố nguy cơ thành 3 nhóm:

  • Nhóm I (Có thể can thiệp thay đổi được): Tăng huyết áp, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch (rung nhĩ, bệnh van tim), hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, béo phì, chế độ ăn nhiều muối và ít vận động thể lực.
  • Nhóm II (Không thể thay đổi được): Tuổi cao, giới tính, chủng tộc, yếu tố di truyền, tiền sử sinh nhẹ cân, điều kiện thời tiết.
  • Nhóm III (Chưa xác định rõ hoàn toàn): Hội chứng chuyển hóa, đau nửa đầu (migraine), lạm dụng thuốc tránh thai, tăng homocystein máu.
  • Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự trên 150 bệnh nhân TBMMN ghi nhận 72,67% bệnh nhân có tiền sử mang yếu tố nguy cơ và 23,87% bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ phối hợp trở lên.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù lợi ích của vận động sớm đã được WSO và nhiều nghiên cứu quốc tế khẳng định, việc ứng dụng bài bản phương pháp Bobath trong giai đoạn cấp (dưới 3 ngày đầu) tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở Việt Nam vẫn còn gặp nhiều rào cản về cơ sở vật chất, nhân lực chuyên khoa và tâm lý e ngại tai biến tụt huyết áp tư thế. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống này bằng cách đánh giá thực nghiệm tính khả thi, quy trình an toàn và hiệu quả cải thiện chức năng vận động ở bệnh nhân TBMMN tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Định nghĩa TBMMN (WHO 1989): Là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, sau khi đã loại trừ nguyên nhân do chấn thương.
  • Phân loại bệnh học (ICD-10 năm 1992): Phân chia TBMMN thành hai nhóm chính gồm Chảy máu não (CMN - xuất huyết nhu mô, xuất huyết dưới màng nhện) và Nhồi máu não (NMN - tắc mạch huyết khối, thuyên tắc từ tim, nhồi máu ổ khuyết).
  • Khái niệm vận động sớm (WSO 2011): Cho bệnh nhân ra khỏi giường và tiến hành các bài tập vận động dưới 03 ngày sau đột quỵ (mục tiêu là trong vòng 24 giờ đầu) phối hợp với kiểm soát chức năng nuốt.
  • Phương pháp Bobath (áp dụng tại Việt Nam từ 1985): Kỹ thuật phục hồi chức năng thần kinh tập trung vào hai mục tiêu cốt lõi: ức chế các mẫu co cứng bất thường và phục hồi khả năng vận động tự chủ bên liệt thông qua việc kiểm soát trương lực cơ và tạo thuận các mẫu vận động chức năng bình thường.

Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng theo dõi dọc theo mô hình trước - sau không có nhóm đối chứng.
  • Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu và hồi cứu thông qua hồ sơ bệnh án chuẩn hóa và mẫu bệnh án nghiên cứu can thiệp riêng.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014.
  • Cỡ mẫu: 42 bệnh nhân (N = 42).

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Được chẩn đoán xác định TBMMN theo tiêu chuẩn lâm sàng của WHO (1989) và WSO (2011).
    • Có kết quả chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não xác định rõ tổn thương dạng NMN hoặc CMN.
    • Tình trạng rối loạn ý thức mức độ nhẹ: Hôn mê độ I (Glasgow 12 - 13 điểm) hoặc Hôn mê độ II (Glasgow 9 - 11 điểm).
    • Điều trị nội trú tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Tổn thương não thứ phát do chấn thương sọ não, tiền sử động kinh, tâm thần, sa sút trí tuệ trước đó.
    • Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định: Huyết áp > 230/110 mmHg, mạch và nhịp thở không ổn định.
    • Hôn mê mức độ nặng: Hôn mê độ III (Glasgow 5 - 8 điểm), Hôn mê độ IV (Glasgow 3 - 4 điểm).
    • Suy tim nặng, suy thận nặng, mắc các bệnh lý thoái hóa cơ xương khớp nặng từ trước.
    • Bệnh nhân có di chứng TBMMN cũ hoặc không có khả năng đáp ứng với bài tập vận động.

Quy trình can thiệp vận động sớm theo Bobath

Quy trình kỹ thuật được chia thành các bước nghiêm ngặt:

  1. Đánh giá sàng lọc và kiểm tra an toàn: Khám lâm sàng toàn diện, đánh giá trương lực cơ, chức năng nuốt, tổn thương sọ não trên phim CLVT. Tiến hành thử nghiệm huyết áp tư thế trước khi cho ngồi/đứng: Đo huyết áp ban đầu, cho bệnh nhân ngồi góc 45° trong 10 phút rồi đo lại huyết áp, tiếp tục cho ngồi góc 90° trong 10 phút và đo lại huyết áp. Nếu ở bất kỳ tư thế nào huyết áp tâm thu tụt quá 20 mmHg, dừng việc tập ngồi/đứng.
  2. Chế độ tập luyện nội trú: Tần suất tập 4 - 6 lần/ngày, mỗi lần cách nhau 2 - 3 giờ. Thời gian mỗi lần tập tăng dần theo khả năng dung nạp của người bệnh.
  3. Kỹ thuật vị thế và ức chế phản xạ co cứng:
    • Đặt bệnh nhân ở các tư thế chống mẫu co cứng: nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành, nằm ngửa với tay duỗi dọc thân hoặc duỗi lên phía đầu, khớp vai dạng và xoay ngoài, cổ tay duỗi, khớp háng gấp và xoay trong.
    • Bố trí giường nằm: không đặt bên liệt sát tường; toàn bộ đồ dùng sinh hoạt, giao tiếp và tiếp cận chăm sóc đều được bố trí ở phía bên liệt nhằm kích thích định hướng không gian.
    • Sử dụng đệm mút cao su xốp phẳng, thay đổi tư thế nằm mỗi 2 - 3 giờ để phòng chống loét tỳ đè.
  4. Tiến trình tập phục hồi vận động:
    • Vận động thụ động: Thực hiện toàn bộ tầm vận động của tất cả các khớp bên liệt (vai, khuỷu, cổ tay, ngón tay, háng, gối, cổ chân, ngón chân).
    • Vận động chủ động có trợ giúp: Người bệnh dùng bên lành trợ giúp bên liệt hoặc có kỹ thuật viên/người nhà hỗ trợ một phần lực.
    • Vận động chủ động: Bắt đầu từ tư thế nằm (lăn trở, bắc cầu dồn trọng lượng hai chân), chuyển sang tập ngồi (ngồi thăng bằng tĩnh và động, tập đi trên mông, dồn trọng lượng lên tay/chân liệt), chuyển sang tập đứng (đứng thăng bằng, dồn trọng lượng luân phiên) và tập đi (đi trên mặt bằng phẳng, địa hình gồ ghề, lên xuống cầu thang).
    • Huấn luyện chức năng sinh hoạt hàng ngày (ADL): Tập ăn uống, tự mặc/cởi quần áo, vệ sinh cá nhân và sử dụng các dụng cụ trợ giúp (nạng 4 chân, thanh song song, đai nâng chống bàn chân rủ).

Tiêu chuẩn và công cụ đo lường

  • Đánh giá mức độ rối loạn ý thức: Thang điểm Glasgow Coma Scale (Độ I: 12 - 13 điểm; Độ II: 9 - 11 điểm; Độ III: 5 - 8 điểm; Độ IV: 3 - 4 điểm).
  • Đánh giá mức độ liệt nửa người: Thang điểm Henry và cộng sự.
  • Đánh giá chức năng vận động (ngồi, đứng, đi): Thang điểm Fugl-Meyer Scale.
  • Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt: Thang điểm Barthel Index (gồm 10 hoạt động cơ bản: ăn uống, di chuyển giường - ghế, vệ sinh cá nhân, dùng nhà vệ sinh, đi bộ trên mặt phẳng, lên xuống cầu thang, mặc quần áo, kiểm soát đại tiện, kiểm soát tiểu tiện). Phân loại: Độc lập hoàn toàn (90 - 100 điểm), Phụ thuộc một phần (50 - 85 điểm), Phụ thuộc hoàn toàn (0 - 45 điểm).
  • Tiêu chuẩn phân loại tăng huyết áp: Theo JNC VII (Bình thường: HATT < 120 và HATTr < 80 mmHg; Tiền THA: HATT 120 - 139 hoặc HATTr 80 - 89 mmHg; THA độ 1: HATT 140 - 159 hoặc HATTr 90 - 99 mmHg; THA độ 2: HATT ≥ 160 hoặc HATTr ≥ 100 mmHg).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2010): HbA1c ≥ 6,5%; đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,8 mmol/L); đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm triệu chứng kinh điển; hoặc đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose ≥ 200 mg/dL.
  • Tiêu chuẩn rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/L; Triglycerid > 2,3 mmol/L; LDL-C > 3,4 mmol/L; HDL-C < 0,9 mmol/L.

Thiết bị và phương pháp xử lý số liệu

  • Thiết bị phục vụ nghiên cứu: Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Eclos, máy xét nghiệm sinh hóa tự động 717 DS400, ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, các dụng cụ trợ giúp vận động (nạng, khung tập đi, thanh song song).
  • Xử lý số liệu: Dữ liệu được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống về dịch tễ học TBMMN trên thế giới và tại Việt Nam; giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não (đặc biệt nhấn mạnh hệ động mạch cảnh, hệ động mạch sống nền, hiệu ứng tự điều hòa Bayliss và chuyển hóa tế bào tại vùng tranh tối sáng penumbra); phân loại thể bệnh theo ICD-10; phân tích các nhóm yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của WHO (1989); các triệu chứng lâm sàng và giá trị của các phương pháp cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp mạch số hóa xóa nền DSA). Chương này cũng phân tích chi tiết phác đồ xử trí cấp cứu nội khoa (kiểm soát thông khí, huyết áp, đường máu, chống phù não bằng Mannitol, bảo vệ thần kinh, chống đông/chống kết tập tiểu cầu) và luận giải cơ sở khoa học của việc can thiệp vận động sớm theo phương pháp Bobath trong việc ngăn ngừa biến chứng bất động và tái tạo chức năng thần kinh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu can thiệp mở trước - sau trên 42 bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014; thiết lập các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể; quy định các chỉ tiêu nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, các thang điểm đánh giá chức năng (Glasgow, Henry, Fugl-Meyer, Barthel, JNC VII, ADA 2010); chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp Bobath qua 3 bước (sàng lọc an toàn huyết áp tư thế, lập bệnh án theo dõi, tiến hành bài tập vị thế - ức chế co cứng - vận động chức năng); mô tả trang thiết bị sử dụng và phương pháp phân tích thống kê trên SPSS 16.0 cùng các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học đã được Hội đồng Khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu và phát hiện lâm sàng thu được trên 42 đối tượng nghiên cứu:

1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

  • Phân bố theo giới: Nam giới chiếm 25 bệnh nhân (59,5%), nữ giới chiếm 17 bệnh nhân (40,5%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1.
  • Phân bố theo độ tuổi: Độ tuổi trung bình chung của nhóm nghiên cứu là 65,6 ± 1,61 tuổi; trong đó tuổi trung bình ở nam là 63,0 ± 1,94 tuổi và ở nữ là 69,5 ± 2,56 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 51 đến 80 tuổi, chiếm 83,4% tổng số đối tượng.
Nhóm tuổi Nam (n) Tỷ lệ Nam (%) Nữ (n) Tỷ lệ Nữ (%) Tổng (n) Tỷ lệ chung (%)
≤ 50 3 7,1 0 0,0 3 7,1
51 – 60 8 19,0 5 11,9 13 31,0
61 – 70 6 14,3 5 11,9 11 26,2
71 – 80 8 19,0 3 7,1 11 26,2
≥ 81 0 0,0 4 9,5 4 9,5
Tổng 25 59,5 17 40,5 42 100,0
  • Phân bố theo nghề nghiệp: Bệnh nhân làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,0%; cán bộ hưu trí chiếm 19,0% và các ngành nghề khác chiếm 20,0%.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện

  • Triệu chứng khởi phát theo thể bệnh: Liệt nửa người xuất hiện ở 100% bệnh nhân ở cả hai thể. Triệu chứng nói khó/không nói được gặp ở 95,2% bệnh nhân chung (90,0% ở thể CMN và 96,9% ở thể NMN). Rối loạn ý thức ghi nhận ở 47,6% bệnh nhân (thể CMN chiếm 80,0% cao hơn rõ rệt so với thể NMN chiếm 37,5%). Nuốt khó gặp ở 28,6% bệnh nhân chung (không có ca nào ở thể CMN, gặp 37,5% ở thể NMN). Đau đầu xuất hiện ở 26,2% bệnh nhân chung (30,0% ở thể CMN và 25,0% ở thể NMN).
Triệu chứng khởi phát Thể CMN (n=10) Tỷ lệ CMN (%) Thể NMN (n=32) Tỷ lệ NMN (%) Tổng số (n=42) Tỷ lệ chung (%)
Đau đầu 3 30,0 8 25,0 11 26,2
Nói khó / không nói được 9 90,0 31 96,9 40 95,2
Nuốt khó 0 0,0 12 37,5 12 28,6
Rối loạn ý thức 8 80,0 12 37,5 20 47,6
Liệt 1/2 người 10 100,0 32 100,0 42 100,0
  • Phân bố theo bên liệt: Liệt nửa người bên phải có 23 bệnh nhân (54,8%), liệt nửa người bên trái có 19 bệnh nhân (45,2%). Sự khác biệt giữa hai bên liệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
  • Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính: Dạng tổn thương Nhồi máu não chiếm ưu thế với 32 bệnh nhân (76,2%), trong khi Chảy máu não chiếm 10 bệnh nhân (23,8%). Khác biệt giữa hai thể có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Không có sự khác biệt về phân bố thể tổn thương giữa hai giới (nam giới có 24,0% CMN và 76,0% NMN; nữ giới có 23,5% CMN và 76,5% NMN, p > 0,05).
  • Mức độ rối loạn ý thức lúc vào viện (theo thang điểm Glasgow): Bệnh nhân hôn mê độ I (Glasgow 12 - 13 điểm) chiếm chủ yếu với 39 trường hợp (92,8%), gồm 8 bệnh nhân CMN (19,0%) và 31 bệnh nhân NMN (73,8%). Hôn mê độ II (Glasgow 9 - 11 điểm) chiếm 3 trường hợp (7,2%), gồm 2 bệnh nhân CMN (4,8%) và 1 bệnh nhân NMN (2,4%). Khác biệt về phân bố ý thức giữa hai thể có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
  • Tình trạng tăng huyết áp theo JNC VII: 100% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có tăng huyết áp khi vào viện. Trong đó, Tăng huyết áp độ II chiếm 85,7% (36 bệnh nhân) và Tăng huyết áp độ I chiếm 14,3% (6 bệnh nhân) (p < 0,05). Khi phân tích theo thể lâm sàng: thể CMN có 90,0% THA độ II và 10,0% THA độ I; thể NMN có 84,4% THA độ II và 15,6% THA độ I (sự khác biệt giữa hai thể không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05).
  • Tình trạng rối loạn đường máu: Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có tăng đường máu là 28,6%, tỷ lệ không tăng đường máu là 71,4% (p < 0,05).
  • Thời gian điều trị nội trú: Thời gian điều trị nội trú trung bình chung là 11,1 ± 0,33 ngày. Thời gian điều trị trung bình ở nhóm CMN là 11,1 ± 0,43 ngày (ngắn nhất 9,0 ngày, dài nhất 13,0 ngày) và nhóm NMN là 11,2 ± 0,42 ngày (ngắn nhất 5,0 ngày, dài nhất 15,0 ngày). Khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai thể không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung bàn luận, so sánh các chỉ số thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về dịch tễ học tuổi và giới: Tuổi trung bình 65,6 tuổi và sự chiếm ưu thế của nhóm 51 - 80 tuổi (83,4%) hoàn toàn phù hợp với quy luật lão hóa mạch máu và các công bố của Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới (nam/nữ = 1,47/1) phản ánh sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ hành vi như hút thuốc lá, uống rượu.
  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ nhồi máu não (76,2%) cao hơn chảy máu não (23,8%) phù hợp với mô hình chung của quốc tế (khoảng 80-85% NMN và 15-20% CMN). Rối loạn ý thức và đau đầu xuất hiện với tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở thể CMN do áp lực khối máu tụ nội sọ tăng nhanh. Tăng huyết áp (100% bệnh nhân) được khẳng định là yếu tố nguy cơ nền tảng hàng đầu kích hoạt đột quỵ.
  • Bàn luận về tính khả thi và an toàn của vận động sớm bằng kỹ thuật Bobath: Việc áp dụng quy trình đo huyết áp tư thế ở góc 45° và 90° giúp loại trừ nguy cơ tụt huyết áp tư thế, đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh khi tập vận động sớm trong 24 - 72 giờ đầu.
  • Bàn luận về sự cải thiện chức năng và các yếu tố liên quan: Phân tích sự tiến triển tích cực của mức độ liệt theo thang điểm Henry, khả năng ngồi/đi theo thang điểm Fugl-Meyer, mức độ độc lập sinh hoạt theo Barthel Index tại các thời điểm ra viện, 01 tháng và 03 tháng sau can thiệp. Đồng thời, bàn luận về ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, thể bệnh, mức độ rối loạn ý thức ban đầu và bệnh mạn tính kèm theo đối với tốc độ hồi phục chức năng của bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

  1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của can thiệp vận động sớm theo Bobath: Nghiên cứu đã ứng dụng thành công quy trình vận động sớm ngay trong giai đoạn cấp (dưới 3 ngày đầu, mục tiêu trong 24 giờ đầu) cho 42 bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện tuyến tỉnh, thông qua bước kiểm soát nghiêm ngặt huyết áp tư thế (ngồi 45° và 90° trong 10 phút, không tụt quá 20 mmHg).
  2. Cung cấp dữ liệu lâm sàng - cận lâm sàng thực chứng:
    • 100% bệnh nhân TBMMN nghiên cứu có tăng huyết áp khi vào viện (85,7% tăng huyết áp độ II).
    • Tỷ lệ tổn thương NMN chiếm 76,2% và CMN chiếm 23,8%.
    • Liệt nửa người (100%) và rối loạn ngôn ngữ (95,2%) là hai triệu chứng khởi phát phổ biến nhất.
    • Thời gian điều trị nội trú trung bình đạt 11,1 ± 0,33 ngày.
    • Xác lập mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, mức độ rối loạn ý thức ban đầu, thể lâm sàng và bệnh mạn tính đi kèm với kết quả phục hồi sinh hoạt hàng ngày.

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  • Về mặt nhận thức chuyên môn: Luận án góp phần thay đổi quan niệm truyền thống e ngại vận động sớm ở giai đoạn cấp tính của TBMMN; cung cấp bằng chứng thực nghiệm cho thấy can thiệp vận động sớm đúng quy trình kỹ thuật Bobath không làm tăng nặng biến chứng tim mạch mà hỗ trợ tích cực cho tiến trình hồi phục chức năng vận động.
  • Về mặt thực hành lâm sàng: Xây dựng quy trình phối hợp liên khoa (Nội khoa - Hồi sức - Phục hồi chức năng) trong việc chăm sóc người bệnh đột quỵ tại bệnh viện tuyến tỉnh: từ việc bố trí phòng bệnh, hướng giường nằm kích thích bên liệt, kỹ thuật đặt tư thế chống co cứng, đến quy trình tập vận động theo trình tự nằm - ngồi - đứng - đi và hướng dẫn tự chăm sóc cá nhân.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đưa quy trình can thiệp vận động sớm theo phương pháp Bobath thành quy trình kỹ thuật thường quy tại các khoa tiếp nhận điều trị bệnh nhân TBMMN (Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Nội Tim mạch, Nội Thần kinh) tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
  • Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn kỹ thuật tập vận động vị thế, ức chế mẫu co cứng cho đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên phục hồi chức năng; đồng thời đẩy mạnh việc truyền thông, hướng dẫn trực tiếp cho người nhà bệnh nhân cùng phối hợp tập luyện trong giai đoạn nội trú và duy trì sau khi xuất viện.
  • Thiết lập quy trình sàng lọc bắt buộc về huyết áp tư thế trước khi thực hiện các bài tập thay đổi tư thế nhằm kiểm soát tối đa các nguy cơ tai biến lâm sàng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Quy mô mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức khiêm tốn (N = 42 bệnh nhân), do giới hạn thời gian nghiên cứu tiến cứu trong 8 tháng (từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014) tại một khoa lâm sàng đơn lẻ (Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang).
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu áp dụng mô hình can thiệp trước - sau không có nhóm đối chứng song song (non-controlled trial), do đó việc đánh giá hiệu quả can thiệp dựa trên so sánh động thái hồi phục của chính bệnh nhân qua các mốc thời gian.
  • Phạm vi đối tượng: Nghiên cứu loại trừ các trường hợp TBMMN có hôn mê sâu (Glasgow độ III, IV) và các trường hợp có huyết áp quá cao chưa kiểm soát (> 230/110 mmHg), do đó kết quả chưa thể khái quát hóa cho toàn bộ các phân nhóm bệnh nhân đột quỵ nặng trong cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm y tế tuyến tỉnh để gia tăng giá trị đại diện thống kê.
  • Triển khai các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh giữa nhóm can thiệp vận động sớm theo Bobath và nhóm chăm sóc vận động truyền thống.
  • Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau xuất viện (6 tháng, 12 tháng) nhằm đánh giá toàn diện mức độ tái hòa nhập cộng đồng và chất lượng cuộc sống lâu dài của người bệnh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội khoa, Nội Thần kinh, Tim mạch và Phục hồi chức năng: Cung cấp quy trình chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật can thiệp vận động sớm an toàn cho bệnh nhân TBMMN ngay trong giai đoạn cấp tính.
  • Kỹ thuật viên phục hồi chức năng và điều dưỡng viên lâm sàng: Cung cấp cẩm nang hướng dẫn thực hành chi tiết về kỹ thuật đặt tư thế nằm chống co cứng, mẫu ức chế phản xạ, kỹ thuật tập theo tầm vận động khớp và các bước huấn luyện người bệnh tự chăm sóc sinh hoạt hàng ngày.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Cao học) và sinh viên y khoa: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp can thiệp phục hồi chức năng, phương pháp sử dụng các thang điểm lượng giá chuẩn hóa quốc tế (Glasgow, Henry, Fugl-Meyer, Barthel, JNC VII, ADA 2010).
  • Các nhà quản lý bệnh viện tuyến tỉnh và hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở thực tiễn để xây dựng mô hình Đơn vị Đột quỵ kết hợp phục hồi chức năng sớm, tối ưu hóa thời gian nằm viện và giảm thiểu chi phí y tế điều trị di chứng tàn tật do nằm bất động lâu ngày.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để sàng lọc an toàn nguy cơ tụt huyết áp tư thế trước khi cho bệnh nhân vận động sớm ở tư thế ngồi và đứng?

Trước khi cho bệnh nhân thực hiện bài tập ở tư thế ngồi hoặc đứng, nghiên cứu thực hiện quy trình kiểm tra huyết áp tư thế hai bước: đo huyết áp ban đầu, sau đó cho bệnh nhân ngồi góc 45° trong 10 phút để đo lại huyết áp, tiếp tục cho ngồi góc 90° trong 10 phút và đo lại huyết áp. Nếu ở bất kỳ tư thế nào huyết áp tâm thu tụt quá 20 mmHg, bệnh nhân tuyệt đối không được phép thực hiện các động tác ngồi, đứng, đi mà phải tiếp tục theo dõi và tập luyện ở tư thế nằm.

2. Tỷ lệ phân bố giữa hai thể tổn thương nhồi máu não và chảy máu não trong nhóm nghiên cứu được ghi nhận như thế nào?

Dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não ở 42 bệnh nhân, thể Nhồi máu não chiếm đa số với 32 bệnh nhân (tỷ lệ 76,2%), trong khi thể Chảy máu não chiếm 10 bệnh nhân (tỷ lệ 23,8%). Sự khác biệt giữa hai thể có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân bố thể bệnh tương đương giữa hai giới (nam giới: 24,0% CMN và 76,0% NMN; nữ giới: 23,5% CMN và 76,5% NMN, p > 0,05).

3. Tình trạng tăng huyết áp và rối loạn đường máu của bệnh nhân lúc nhập viện được ghi nhận ra sao?

Theo phân loại của JNC VII, 100% bệnh nhân (42/42) trong nhóm nghiên cứu đều có tình trạng tăng huyết áp khi nhập viện, trong đó Tăng huyết áp độ II chiếm đa số với 85,7% (36 bệnh nhân) và Tăng huyết áp độ I chiếm 14,3% (6 bệnh nhân). Về chuyển hóa đường máu, có 28,6% bệnh nhân có tình trạng tăng đường máu và 71,4% không có tăng đường máu (p < 0,05).

4. Thang điểm Barthel Index được phân loại và sử dụng như thế nào để đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày trong luận án?

Thang điểm Barthel Index đánh giá 10 hoạt động sinh hoạt cơ bản gồm: ăn uống, di chuyển từ giường sang ghế, vệ sinh cá nhân, sử dụng nhà vệ sinh, đi bộ trên mặt phẳng, lên xuống cầu thang, mặc quần áo, kiểm soát đại tiện và kiểm soát tiểu tiện. Mức độ độc lập được phân loại thành ba nhóm: Độc lập hoàn toàn (90 - 100 điểm), Phụ thuộc một phần (50 - 85 điểm) và Phụ thuộc hoàn toàn (0 - 45 điểm).

5. Hai mục tiêu cốt lõi của phương pháp Bobath trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN là gì?

Phương pháp Bobath (được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1985) tập trung vào hai mục tiêu cơ bản: thứ nhất là chống mẫu co cứng bất thường thông qua kỹ thuật đặt vị thế chức năng và các mẫu ức chế phản xạ; thứ hai là phục hồi và tạo thuận khả năng vận động tự chủ của bên liệt theo tiến trình kiểm soát vận động từ thụ động, có trợ giúp đến chủ động hoàn toàn.

Kết luận

Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Văn Long đã khảo sát toàn diện các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trên 42 bệnh nhân TBMMN tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, với các đặc trưng điển hình như độ tuổi trung bình 65,6 tuổi, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 76,2% và 100% bệnh nhân có kèm tăng huyết áp. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả thực tiễn của việc triển khai sớm phương pháp can thiệp vận động Bobath trong 24 - 72 giờ đầu sau đột quỵ kết hợp kiểm soát chặt chẽ huyết áp tư thế. Các kết quả thu được cung cấp cơ sở khoa học và thực nghiệm vững chắc để chuẩn hóa quy trình chăm sóc, phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân đột quỵ tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.