CHƯƠNG 1.1 Sự đi tiểu bình thường 1.1 Giải phẫu bàng quang Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàng quang. Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu. Tam giác bàng quang là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang. Hai đỉnh nằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới là chỗ nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4].
Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau. Vách của nó cấu tạo chủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong). Trương lực tự nhiên của cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đến khi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này. Phía dưới cơ thắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4], [7].2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinh ngay tại bàng quang.
Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâm tiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện. Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là các khoanh tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinh chậu chi phối cho bàng quang. Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinh cảm giác và sợi thần kinh vận động. Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng của bàng quang (trương lực thành bàng quang).
Sợi thần kinh vận động gồm những sợi phó giao cảm (có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm (chủ yếu để gây co cơ thắt ngoài) [7]. Hệ thần kinh ngay tại bàng quang là các phần tận cùng của các sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm nằm ngay trong thành bàng quang, giúp bàng quang có thể co bóp nhẹ dù các dây thần kinh của trung tâm Budge bị tổn thương. Tuy nhiên sự co bóp này rất yếu, không đủ để tống nước tiểu ra ngoài.3 Phản xạ tiểu tiện Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0. Khi bàng quang bắt đầu có nước tiểu, những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang ghi nhận được cảm giác căng.
Tín hiệu này được truyền theo thần kinh chậu đến trung tâm Budge, sau đó trung tâm Budge phát tín hiệu đi theo sợi phó giao cảm về thành bàng quang gây co cơ detrusor. Phản xạ tiểu tiện bắt đầu xuất hiện. Cơ detrusor co khiến áp suất trong bàng quang tăng lên. Bàng quang càng đầy, áp suất trong bàng quang càng cao, tác động kích thích lên thụ thể cảm giác càng mạnh.
Từ đó phản xạ tiểu tiện xuất hiện càng nhiều và càng mạnh. Một khi phản xạ tiểu tiện trở nên đủ mạnh, nó gây nên một phản xạ khác thông qua thần kinh thẹn để ức chế cơ thắt ngoài bàng quang. Nếu sự ức chế này mạnh hơn những tín hiệu gây co cơ thắt ngoài phát ra từ vỏ não, sự tiểu tiện sẽ xảy ra. Phản xạ tiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hoàn toàn, nhưng nó vẫn có thể bị kiểm soát bởi các trung tâm tiểu tiện ở não và trung tâm Budge.
Các trung tâm ở não thường xuyên ngăn cản phản xạ tiểu tiện bằng cách buộc cơ thắt ngoài phải co liên tục cho đến khi có cơ hội thuận tiện. Khi cơ hội đến, trung tâm tiểu tiện ở vỏ não kích thích trung tâm Budge giúp khởi đầu phản xạ tiểu tiện và ức chế cơ thắt ngoài để việc tiểu tiện xảy ra [9].4 Thể tích nước tiểu trong bàng quang Thể tích bàng quang khoảng 300 - 600 ml. Trong trường hợp tiểu khó lâu ngày gây bí tiểu, bàng quang có thể căng to và chứa đến vài lít nước tiểu. Trung bình mỗi 6 giờ sẽ có được 300-350 ml nước tiểu.
Khi thể tích bàng quang khoảng 250-350 ml thì gây ra cảm giác muốn đi tiểu: thụ thể cảm giác ở thành bàng quang truyền tín hiệu đến đoạn tủy cùng và trung tâm tiểu tiện ở cầu não, từ đó cho phép phản xạ tiểu tiện xảy ra và cơ thắt ngoài bàng quang được mở [7], [9]. Dung tích nước tiểu tồn lưu (PVR - post void residual) là thể tích nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi kết thúc một lần đi tiểu. Bình thường khi đi tiểu, tất cả nước tiểu sẽ được thải qua niệu đạo, hầu như không có nước tiểu lưu lại. luan an 7 Nếu có nước tiểu lưu lại cũng chỉ khoảng 5-10 ml, có tài liệu ghi là dưới 30 ml, hoặc dưới 25% tổng thể tích bàng quang [7], [9].5 Điều kiện để có thể đi tiểu hết Muốn đi tiểu hết, toàn bộ hệ thần kinh chi phối cho bàng quang phải hoạt động bình thường, cơ trơn ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài không bị tổn thương, và không có bế tắc ở đường tiểu dưới.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản.
Tần suất BTSS dao động từ 1,5 đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo [15], [56]. Định nghĩa BTSS: trong y văn, ghi nhận khá nhiều định nghĩa về BTSS. Cho đến nay, phổ biến nhất là định nghĩa BTSS lâm sàng và BTSS tiềm ẩn do Yip là người đầu tiên đưa ra định nghĩa để phân biệt hai thể này [80], [118]. BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ [60], [72], [80], [118], [120].
BTSS thể tiềm ẩn : sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồn lưu (DTNTTL) đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau tự tiểu từ 150 ml trở lên ở thời điểm 6 giờ sau sinh [60], [72], [80], [118], [92]. Với định nghĩa thể tiềm ẩn, người ta định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu là thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong, có thể đo bằng siêu âm hoặc đo bằng thông tiểu. Định nghĩa này phản ánh chính xác tình trạng mất cân bằng giữa áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang, thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang. Do đó, DTNTTL thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thường được sử dụng để chẩn đoán BTSS.
Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tác giả chọn rất nhiều điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200 ml [120]. Tuy nhiên, những điểm cắt này vẫn chưa có ý nghĩa trong xử trí trên lâm sàng. Những năm sau này, các tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150 [11], [29], [30], [32], [52], [54], [79], [85], 400 [22], [72], [113] và 500 ml [79]. luan an 8 Nghiên cứu đầu tiên sử dụng DTNTTL để xác định tình trạng BTSS có liên quan đến triệu chứng lâm sàng và được thực hiện lấy mẫu toàn bộ với ngưỡng chẩn đoán là 150 ml là của Andolf.
Nghiên cứu thu nhận toàn bộ sản phụ sau sinh 3 ngày của 1 quận Lund trong vòng 3 tháng, tỉ lệ BTSS 72 giờ của nghiên cứu này là 1,5% (8/539). Tất cả 8 sản phụ này đều có những triệu chứng rối loạn đường tiểu sau sinh. Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ này cũng không khác với tỷ lệ có biểu hiện rối loạn đường tiểu trong dân số thông thường. Trong một nghiên cứu của Nevron năm 2015 [85], đo lượng DTNTTL sau sinh ở lần đi tiểu đầu tiên trên 168 sản phụ.
Giá trị trung vị của DTNTTL là 153 ml, giá trị trung vị của thể tích nước tiểu trong lần đi tiểu đầu tiên của sản phụ là 400 ml. Những sản phụ có thông tiểu lưu trong chuyển dạ có thể tích nước tiểu lần đầu tiên trên 500 ml chỉ chiếm 28% so với 72% sản phụ không thông tiểu lưu trong chuyển dạ (p=0,017) [85]. Ý nghĩa của việc chọn lựa các điểm cắt của DTNTTL ở mức từ 150 ml trở lên: chưa thấy có ý nghĩa lâm sàng với BTSS trong vòng 6 giờ, nhưng với BTSS kéo dài từ 48 giờ trở lên, thì có liên quan đến sự tồn tại các triệu chứng lâm sàng của rối loạn đường tiểu. Với việc chọn ngưỡng chẩn đoán BTSS trong vòng 6 giờ từ 400 ml có những lí do sau: • Ngưỡng dung tích tồn lưu bàng quang là 400 ml gần tương ứng với dung tích nước tiểu tối đa bình thường mà phụ nữ châu Á đi tiểu mỗi lần 360 ml (120- 570 ml) [44].
• Cảm giác thật mắc tiểu của người phụ nữ sau mổ lấy thai 6 giờ (100% có cảm giác mắc tiểu lần đầu tiên) phát hiện khi dung tích bàng quang là 386,5 ml (225; 488 ml), và trung vị dung tích nước tiểu tối đa sau mổ lấy thai 6 giờ là 400 ml (225; 500 ml) [122]. • Mặt khác, máy bladder scanner có độ nhạy là 76% với ngưỡng dung tích nước tiểu phát hiện trong bàng quang từ 400 ml [69]. luan an 9 • Bên cạnh đó, một số trung tâm sản khoa vẫn chưa có máy bladder scanner, thường phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ, phương pháp xác định này có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ đặc hiệu là 0,56 (0,43–0,68) [113] khi cầu bàng quang có dung tích từ 400 ml. Chọn ngưỡng 400 ml vừa phù hợp cho sinh lý bàng quang trong việc cảm giác thật mắc tiểu để phát hiện bất thường do ảnh hưởng bí tiểu, đồng thời cũng phù hợp với việc sử dụng phương tiện chẩn đoán là máy bladder scanner có độ nhạy tối ưu giúp phát hiện thể tích tồn lưu bàng quang một cách chính xác hơn.
Việc ứng dụng máy bladder scanner có thể chưa rộng rãi do việc đầu tư kinh phí nhưng ngưỡng 400 ml cũng phù hợp với cảm giác phát hiện cầu bàng quang bằng tay với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối tin cậy, giúp việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn phù hợp hơn. Ngoài ra, trong hướng dẫn của Yip về xử trí BTSS khi phát hiện DTNTTL từ 400 ml cần thông tiểu giải áp ngay, nếu dưới 400 ml thì nên tập tiểu. Hơn nữa, nghiên cứu của Marie Blomstrand năm 2015 [72], cho thấy những sản phụ có BTSS có triệu chứng lâm sàng đều có DTNTTL qua scan bàng quang từ 400 ml trở lên.