đặt vấn đề cấp cứu nữa. + Sa chi: đẩy chi lên, nếu có yếu tố đẻ khó cần mổ lấy thai. 4 Những thay đổi tổng thể về sức khỏe của mẹ trong khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ chính làm tăng sự xuất hiện SMM. Một số yếu tố tiên lượng từ mẹ được ghi nhận bao gồm tuổi mẹ cao, mẹ béo phì trước mang thai, sự tồn tại các bệnh lý mạn tính, tiền sử mổ lấy thai [4].
Sự hiện diện bệnh của mẹ khi mang thai làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ tại thời điểm nhập viện. Các bệnh lý như tiền sản giật hoặc sản giật (OR 8,1; 95% CI 5,5 – 12,1), tăng huyết áp mạn tính (OR 7,7; 95% CI 4,7 – 12,5), đái tháo đường trước khi mang thai (OR 2,9; 95% CI 1,3 – 8,1), HIV (OR 7,7; 95% CI 3,4 – 17,8), tăng áp động mạch phổi (OR 65,1; 95% CI 15,8 – 269,3), bệnh đồng mắc (OR 1,51; 95% CI 1,28 – 1,78), tiền sử mổ lấy thai (OR 2,68; 95% CI 1,41 – 5,1), rau tiền đạo (aRR 1,19; 95% CI 1,12 – 1,27) có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ xuất hiện SMM và tử vong khi sinh ở mẹ [11-13]. Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity) 1. Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity – SMM) chưa được tiêu chuẩn hóa, hiện nay ít nhất có bảy định nghĩa khác nhau được sử dụng trong nghiên cứu tại các nước thu nhập trung bình và thấp, một số nghiên cứu có tiêu chí riêng về đánh giá SMM.
Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ Thai nhi (SMFM) 2016, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đưa ra định nghĩa và các tiêu chí đánh giá SMM, trong đó các tiêu chí đánh giá của ACOG và SMFM 2016 được lựa chọn làm tiêu chuẩn nền tảng định nghĩa SMM cho nhiều nghiên cứu, trong đó một số khu vực có sự cải biến các tiêu chuẩn trên. Theo ACOG và SMFM 2016 định nghĩa: “Tình trạng bệnh nặng của mẹ có thể được coi là những kết quả không mong muốn của quá trình chuyển dạ và sinh nở dẫn đến những hậu quả ngắn hạn hoặc lâu dài đối với sức khỏe của người phụ nữ”. Tổ chức Y tế Thế giới WHO định nghĩa “tình trạng bệnh nặng của mẹ là một phụ nữ gần như tử vong nhưng vẫn sống sót sau một tai biến xuất hiện trong quá trình mang thai, trong cuộc đẻ hoặc trong vòng 42 ngày sau chấm dứt thai nghén” [3, 5]. Tình trạng bệnh nặng của mẹ gây nhiều hậu quả cho sức khỏe bà mẹ và kết quả của quá trình sinh nở, cụ thể SMM làm tăng tần suất xuất hiện các kết cục bất lợi ở mẹ và con.
Diễn biến một cuộc đẻ có thể trải qua các mức độ: thai kỳ → → → khỏe mạnh / bình thường thai kỳ có bệnh lý tình trạng bệnh nặng của mẹ → → tử vong mẹ kết quả sinh nở tình trạng bất lợi sơ sinh. Các vấn đề bất lợi ở con như tử vong thai nhi, nằm NICU, sinh non, điểm apgar 5 phút dưới 7, cân nặng khi sinh thấp có tần suất xuất hiện cao hơn ở những bà mẹ đối mặt với SMM [5]. Các tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận hoàn toàn giữa các cơ quan và tổ chức chuyên môn về việc hệ thống các tiêu chuẩn đánh giá SMM. Hiện nay một số tổ chức, hệ thống chuyên môn tự xây dựng các tiêu chí sàng lọc SMM riêng, do vậy xây dựng và phát triển một danh sách toàn diện về các tiêu chí được đồng thuận nhằm đánh giá SMM là cần thiết trong tương lai [3, 5].
Các tiêu chí đánh giá SMM theo ACOG và SMFM 2016 (phụ lục 05) [3] dựa trên tình trạng rối loạn chức năng cơ quan: thần kinh, thận, hô hấp, tim mạch; tình trạng bệnh toàn thân: chảy máu, nhiễm khuẩn huyết, nằm ICU; một số tai biến phẫu thuật, tạng ổ bụng trong cuộc đẻ, tai biến gây mê; trong đó SMFM khuyến nghị sử dụng hai tiêu chí sàng lọc nguy cơ có SMM bao gồm: 1) truyền ≥ 4 đơn vị máu và/hoặc 2) Phụ nữ đang mang thai hoặc sau khi sinh nằm tại ICU bất kể thời điểm nào trong 42 ngày đầu sau sinh. CDC Hoa Kỳ đã công bố danh sách cập nhật gồm 21 tiêu chí và mã ICD tương ứng (dựa trên bản hai bản ICD 9 và ICD 10) để chẩn đoán SMM (phụ lục 06) [14]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán SMM của WHO được xây dựng dựa trên sử dụng các chỉ số tiên lượng như APACHE II, SAPS, MODS, điểm SOFA (phụ lục 07) [15]. Một số tiêu chí đánh giá khác như EURO-PERISTAT, sự hợp tác kéo dài 20 năm của 15 quốc gia châu Âu tập trung vào việc phát triển các chỉ số về sức khỏe chu sinh, đã định nghĩa SMM là sự tổng hợp của các nguyên nhân sản giật, cắt bỏ tử cung do băng huyết sau sinh, nằm ICU, truyền máu và thuyên tắc động mạch tử cung [5].
Sự xuất hiện SMM đánh giá dựa trên các mã chẩn đoán của CDC có thể bỏ sót các ca bệnh với giá trị tiên đoán dương tính tương đối thấp (0,40) và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Trong khi các tiêu chí đánh giá theo khuyến cáo của ACOG và SMFM 2016 được chứng minh có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính cao (0,85) để xác định những sản phụ có SMM hay không [3]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đưa ra phân tích đánh giá giá trị chẩn đoán của các tiêu chí của CDC, ACOG và SMFM trong sàng lọc các trường hợp mẹ có khả năng mắc SMM là kém với quần thể nghiên cứu không quá lớn (48,0% giá trị tiên đoán dương và 99,0% giá trị tiên đoán âm tính). Kiểm chứng dữ liệu, chiến lược phân tích, sai số đo lường là quan trọng trong ước tính hướng và độ lớn của sai lệch kết quả trong những nghiên cứu đánh giá ở quần thể không quá lớn và thiếu các nguồn lực [16].
Các tiêu chí đánh giá của WHO cũng có thể hạn chế hoặc không thực hiện được ở các quốc gia hoặc khu vực không có đầy đủ cơ sở vật chất và nhân lực [17]. Mặc dù có sự khác nhau về việc sử dụng các tiêu chí định nghĩa SMM, tuy nhiên các nguyên nhân dẫn đến SMM phổ biến nhất được tìm thấy trong các báo cáo nghiên 6 cứu bao gồm chảy máu, rối loạn tăng huyết áp ở mẹ [5]. Theo thống kê của CDC Hoa Kỳ [18] về các nguyên nhân dẫn đến SMM bao gồm truyền máu (399,0%), suy thận cấp (300,0%), hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (205,0%), sốc (173,0%), thông khí / mở khí quản tạm thời (93,0%), nhiễm khuẩn huyết (75,0%), cắt tử cung (55,0%) tăng trên 50,0% năm 2014 so với năm 1993. Thực trạng về tình trạng bệnh nặng của mẹ Theo ước tính của Ngân hàng Thế giới, gánh nặng toàn cầu về tình trạng bệnh nặng của mẹ tăng dần theo thời gian.
Tương ứng với tỷ lệ tử vong mẹ, tỷ lệ tình trạng bệnh nặng của mẹ cao hơn tại các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình so với những nước có thu nhập cao. Tại Mỹ, tỷ lệ chung của SMM tăng gần 200,0% trong giai đoạn 1993 – 2014, từ 49,5 lên 144,0 trên 10.000 ca sinh sống [4]. Tại các nước có thu nhập cao, các tài liệu tổng quan về tình trạng bệnh nặng của mẹ chỉ ra hầu hết các yếu tố từ bác sỹ lâm sàng có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ SMM (93,4%), bao gồm sự thất bại trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe nguy hiểm, sự trì hoãn, chậm trễ trong chẩn đoán, chẩn đoán không phù hợp và điều trị không phù hợp. Tại New Zealand, thống kê quốc gia về tỷ lệ mẹ nằm tại ICU là 6,2 trên 1.000 ca sinh sống.
Có 34,0% trường hợp đánh giá có khả năng phòng ngừa được và 29,5% không thể phòng ngừa được trên tổng số 399,0 trường hợp được xem xét. Tại Hà Lan, đánh giá các trường hợp SMM từ năm 2005 đến 2008 chỉ ra các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc SMM phần lớn đến từ bác sỹ lâm sàng (phổ biến nhất là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị) (76,3%), hệ thống chăm sóc sức khỏe (17,7%), liên quan đến bệnh nhân (6,0%). Tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, thống kê cho thấy gánh nặng SMM có tỷ lệ cao nhất ở khu vực châu Phi cận Sahara, ước tính tới 198,0 trên 1.000 ca sinh sống. Châu Á cũng có gánh nặng SMM lớn, với một báo cáo nghiên cứu tại Ấn Độ đưa ra tỷ lệ về SMM là 120,0 trên 1.000 ca sinh sống [5].
Thang phân loại ASA và khám trước phẫu thuật thủ thuật (khám tiền mê) 1. Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA Hệ thống phân loại ASAPS (ASA Physical Status Classification System) là hệ thống đánh giá tình trạng sức khỏe thể chất nhằm xếp loại sức khỏe bệnh nhân có đủ điều kiện tiến hành thủ thuật giảm đau, gây mê hay không; được sử dụng trong quy trình khám tiền mê do Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) xây dựng và phát triển năm 1941 và trải qua một số lần sửa đổi sau đó. Hệ thống được sử dụng như một công cụ đơn giản giúp phân loại bệnh nhân dựa 7 trên sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh toàn thân tại thời điểm đánh giá [19]. Hệ thống phân loại gồm 6 mức độ (bản cập nhật năm 2020) (xem thêm phụ lục 02): - ASA 1: Sức khỏe tốt - ASA 2: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày - ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày (đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, cơn đau thắt ngực, …) - ASA 4: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng) - ASA 5: Tình trạng bệnh nhân rất nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ - ASA 6: Bệnh nhân chết não Hệ thống phân loại ASA được quốc tế công nhận dùng để phân tầng tình trạng sức khỏe cơ bản của người bệnh, được sử dụng khá phổ biến trong quy trình khám tiền mê tại nhiều cơ sở bệnh viện lớn tại Việt Nam.