Luận văn so sánh kết quả tiên lượng của thang điểm asa và obcmi trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2021

Tiên lượng sức khỏe sản phụ trước phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho mẹ và con. 90 trang · Đại học Quốc gia Hà Nội · 2023.

• Tác giả: Dư Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: So Sánh Kết Quả Tiên Lượng Của Thang Điểm ASA Và OBCMI Trong Khám Trước Phẫu Thuật Thủ Thuật Cho Sản Phụ Sinh Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tiên lượng cuộc đẻ và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
• 1.2. Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity)
• 1.3. Thang phân loại ASA và khám trước phẫu thuật thủ thuật (khám tiền mê)
• 1.4. Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA
• 1.5. Tổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê)
• 1.6. Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index)
• 1.7. Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và Việt Nam
• 1.7.1. Một số nghiên cứu nổi bật trên thế giới
• 1.7.2. Một số nghiên cứu chính tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.4. Cách đo lường, thu thập thông tin
• 2.5.5. Công cụ thu thập
• 2.5.6. Cách tiến hành nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
• 2.8. Cách đánh giá
• 2.9. Một số tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021
• 3.2. Đặc điểm chung của sản phụ
• 3.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm của mẹ
• 3.4. Đặc điểm tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và tai biến sơ sinh trong cuộc đẻ
• 3.5. So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh
• 3.6. Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
• 3.7. Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
• 3.8. Bàn luận về tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021
• 3.9. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.10. Các yếu tố nguy cơ, bệnh đi kèm của mẹ và mối liên quan với tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM)
• 3.11. Tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM)
• 3.12. Tai biến sơ sinh
• 3.13. Bàn luận về kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
• 3.14. Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và điểm OBCMI
• 3.15. Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về thang điểm ASA và OBCMI trong tiên lượng sức khỏe sản phụ

Tiên lượng sức khỏe sản phụ trước phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Hai thang điểm phổ biến được sử dụng là thang điểm ASA và OBCMI. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, trong khi OBCMI tập trung vào các yếu tố bệnh lý đi kèm. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 đã chỉ ra sự cần thiết phải so sánh hiệu quả của hai thang điểm này trong việc tiên lượng tình trạng sức khỏe sản phụ.

1.1. Định nghĩa và vai trò của thang điểm ASA trong tiên lượng sức khỏe

Thang điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) được sử dụng để phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật. Nó giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ gây mê và phẫu thuật. Thang điểm này có 5 mức độ từ ASA I (khỏe mạnh) đến ASA V (nguy kịch). Việc sử dụng thang điểm ASA giúp cải thiện quy trình chăm sóc và giảm thiểu rủi ro cho sản phụ.

1.2. Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI và ứng dụng của nó

Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index) là một công cụ đánh giá các yếu tố đi kèm của sản phụ. OBCMI giúp định lượng mức độ nặng của các bệnh lý trong thai kỳ, từ đó tiên lượng nguy cơ SMM. Việc áp dụng OBCMI trong thực tiễn giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về tình trạng sức khỏe của sản phụ.

II. Vấn đề và thách thức trong tiên lượng sức khỏe sản phụ trước phẫu thuật

Tiên lượng sức khỏe sản phụ trước phẫu thuật gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng bệnh lý mạn tính và tiền sử sản khoa có thể ảnh hưởng đến kết quả. Việc đánh giá không chính xác có thể dẫn đến những quyết định sai lầm trong quá trình chăm sóc. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ SMM đang gia tăng, điều này đòi hỏi các bác sĩ phải cải thiện quy trình tiên lượng.

2.1. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ

Các yếu tố như tuổi mẹ cao, béo phì, và bệnh lý mạn tính là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tình trạng bệnh nặng ở sản phụ. Những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng trong quá trình tiên lượng sức khỏe để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con.

2.2. Tác động của thang điểm ASA và OBCMI đến quyết định lâm sàng

Việc sử dụng thang điểm ASA và OBCMI có thể ảnh hưởng lớn đến quyết định lâm sàng. Nếu không được áp dụng đúng cách, có thể dẫn đến những sai sót trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ, từ đó ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

III. Phương pháp nghiên cứu so sánh thang điểm ASA và OBCMI

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nhằm so sánh hiệu quả của thang điểm ASA và OBCMI trong việc tiên lượng sức khỏe sản phụ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ các sản phụ trước phẫu thuật và phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe của họ.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu là 200 sản phụ. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp. Phân tích dữ liệu giúp xác định mối liên hệ giữa thang điểm ASA và OBCMI với tình trạng sức khỏe sản phụ.

3.2. Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu

Công cụ thu thập dữ liệu bao gồm bảng hỏi và hồ sơ bệnh án. Các yếu tố như tuổi, chỉ số BMI, và tiền sử bệnh lý được ghi nhận. Phương pháp phân tích thống kê được sử dụng để so sánh kết quả giữa hai thang điểm.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm OBCMI có độ nhạy cao hơn trong việc tiên lượng tình trạng sức khỏe sản phụ so với thang điểm ASA. Điều này cho thấy OBCMI có thể là một công cụ hữu ích hơn trong việc đánh giá nguy cơ SMM. Việc áp dụng OBCMI trong thực tiễn có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe sản phụ.

4.1. So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ

Kết quả phân loại sức khỏe sản phụ theo thang điểm ASA và OBCMI cho thấy sự khác biệt rõ rệt. OBCMI cho phép đánh giá chi tiết hơn về các yếu tố nguy cơ, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn.

4.2. Ứng dụng OBCMI trong thực tiễn lâm sàng

Việc áp dụng OBCMI trong thực tiễn lâm sàng có thể giúp bác sĩ phát hiện sớm các sản phụ có nguy cơ cao. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc mà còn giảm thiểu rủi ro cho mẹ và con trong quá trình sinh nở.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng thang điểm OBCMI có thể là một công cụ tiên lượng hiệu quả hơn so với thang điểm ASA trong việc đánh giá sức khỏe sản phụ trước phẫu thuật. Việc áp dụng OBCMI có thể giúp cải thiện quy trình chăm sóc sức khỏe sản phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định tính hiệu quả của OBCMI trong các bối cảnh khác nhau.

5.1. Tầm quan trọng của việc cải thiện quy trình tiên lượng

Cải thiện quy trình tiên lượng sức khỏe sản phụ là rất cần thiết để giảm thiểu rủi ro trong quá trình sinh nở. Việc áp dụng các công cụ tiên lượng hiệu quả như OBCMI sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực này

Nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc áp dụng OBCMI trong các bệnh viện khác và trên các đối tượng sản phụ đa dạng. Điều này sẽ giúp xác định tính khả thi và hiệu quả của OBCMI trong việc tiên lượng sức khỏe sản phụ.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tiên lượng cuộc đẻ là quá trình thăm khám và đánh giá toàn diện của bác sĩ lâm sàng nhằm dự đoán diễn biến chuyển dạ, xác định các nguy cơ tiềm ẩn và lựa chọn phương án can thiệp tối ưu để đảm bảo an toàn cho sản phụ và thai nhi. Tình trạng bệnh nặng của mẹ (Severe Maternal Morbidity - SMM) bao gồm các biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra trong quá trình mang thai, chuyển dạ hoặc giai đoạn hậu sản, dẫn đến những hậu quả sức khỏe ngắn hạn hoặc dài hạn. Theo thống kê của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), tỷ lệ SMM đã tăng gần 200,0% trong hơn hai thập kỷ (từ 49,5/10.000 ca năm 1993 lên 144,0/10.000 ca năm 2014). Tại châu Á và các quốc gia đang phát triển, gánh nặng bệnh tật và tử vong mẹ do SMM vẫn ở mức cao, trong đó băng huyết sau sinh và các rối loạn tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu.

Trong thực hành lâm sàng, quy trình khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê) đóng vai trò then chốt trong phân tầng rủi ro và lựa chọn phương pháp giảm đau, gây mê thích hợp. Thang phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (ASA Physical Status Classification System - ASA) hiện được áp dụng phổ biến tại các cơ sở y tế ở Việt Nam. Tuy nhiên, hệ thống ASA chủ yếu dựa trên các bệnh lý nội khoa mạn tính toàn thân và các yếu tố nguy cơ chung (BMI, thói quen sinh hoạt), thiếu tính đặc hiệu đối với các yếu tố nguy cơ đặc trưng của sản khoa như tuổi mẹ, tiền sử mổ lấy thai, đa thai, rau tiền đạo, rau bong non hay tiền sản giật.

Nhằm khắc phục khoảng trống này, Bateman và cộng sự (2013, 2019) đã phát triển Chỉ số bệnh tật sản khoa (Obstetric Comorbidity Index - OBCMI), tích hợp 20 tình trạng bệnh lý và yếu tố nhân trắc học của mẹ thành một điểm số định lượng duy nhất để dự báo nguy cơ SMM. Trong khi OBCMI đã được kiểm chứng tại một số quốc gia phát triển (Hoa Kỳ, Đan Mạch), tại Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá và so sánh hiệu quả của thang điểm này với hệ thống ASA trong khám tiền mê sản khoa. Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Dư Thị Ngọc Hà (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2023) được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề thực tiễn trên với hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021.
2. So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Không gian: Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc và Giảm đau, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối).
• Thời gian: Thu thập và hồi cứu số liệu các ca sinh từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021 (thời gian xử lý số liệu từ tháng 11/2021 đến tháng 08/2022).
• Đối tượng: 162 sản phụ nặng và/hoặc có tai biến sản khoa cần rút kinh nghiệm chuyên môn trong tổng số 33.796 ca đẻ tại bệnh viện trong năm 2021.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và công cụ đánh giá

• Hệ thống phân loại ASA (bản cập nhật 2020): Phân chia tình trạng thể chất thành 6 mức độ (từ ASA 1 - sức khỏe tốt đến ASA 6 - chết não). Trong nghiên cứu, mốc ASA $\ge$ 3 (bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày) được xác định là nhóm nguy cơ cao.
• Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Bateman et al., 2019): Công cụ lượng giá gánh nặng bệnh tật của mẹ dựa trên tuổi và 20 tình trạng bệnh lý (bệnh lý thai kỳ, bệnh mạn tính, thể trạng). Mỗi yếu tố được gán trọng số điểm tương ứng; ngưỡng điểm OBCMI > 6 được xác định là mức cảnh báo nguy cơ cao cần giám sát đặc biệt.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán SMM: Dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ Thai nhi (SMFM) năm 2016, hệ thống mã bệnh ICD-9/ICD-10 của CDC Hoa Kỳ, tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quyết định số 5231/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam về Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu tai biến sản khoa.
• Tiêu chuẩn đánh giá sơ sinh: Chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5; phân loại suy hô hấp theo Silverman; tiêu chuẩn hạ đường huyết (< 2,22 mmol/L).
• Tiêu chuẩn pháp y tâm thần: Quyết định số 4293/QĐ-BYT về chẩn đoán rối loạn sử dụng chất và nghiện rượu.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các trường hợp sản phụ nặng và có tai biến chuyển dạ cần rút kinh nghiệm chuyên môn trong năm 2021 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu ($n = 162$).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Sản phụ mang thai $\ge 21$ tuần 0 ngày, trọng lượng thai $> 500\text{ g}$; đã được khám tiền mê và phân loại ASA; sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội; đồng thời có bệnh lý nội/ngoại khoa, tai biến sản khoa, thỏa mãn tiêu chí SMM hoặc có tai biến sơ sinh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ không được khám tiền mê trước chuyển dạ hoặc không sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Trích xuất hồ sơ bệnh án điện tử qua phiếu thu thập chuẩn hóa gồm 3 phần (A1: Thông tin chung và tiền mê; A2: Các biến số tính điểm OBCMI; A3: Tình trạng SMM, can thiệp hồi sức và kết cục sơ sinh). Dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel 2016 và phân tích bằng SPSS phiên bản 26.0.
• Phân tích thống kê: Sử dụng tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$); kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), kiểm định chính xác của Fisher, tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI); kiểm định phi tham số và ANOVA một yếu tố. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định tại $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội thông qua theo Giấy chứng nhận mã số CS/PSHN/DC/21/08 ngày 13/05/2021.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương tổng quan hệ thống hóa các khái niệm chuyên môn về tiên lượng cuộc đẻ, chia thành hai nhóm yếu tố: yếu tố có sẵn từ trước (bệnh lý nền của mẹ, tiền sử sản khoa, bất thường phần phụ như rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rốn) và yếu tố phát sinh trong chuyển dạ (rối loạn cơn co tử cung, tiến triển xóa mở cổ tử cung, vỡ tử cung, dọa vỡ tử cung).

Tác giả phân tích chi tiết khái niệm và 21 tiêu chí xác định SMM theo CDC, tiêu chuẩn suy đa cơ quan của WHO (APACHE II, SOFA) và khuyến cáo của ACOG/SMFM 2016 (nhấn mạnh hai tiêu chí thực hành: truyền $\ge 4$ đơn vị máu và/hoặc nằm ICU trong vòng 42 ngày sau sinh). Chương này cũng phân tích cơ chế, ưu điểm và hạn chế của thang phân loại ASA trong gây mê hồi sức tổng quát; nguồn gốc, cấu trúc 20 biến số của chỉ số OBCMI và tổng kết các y văn quốc tế (Bateman 2013/2019, Bliddal 2021, các nghiên cứu hiệu chỉnh chủng tộc của Stephanie 2022, Desmond Sutton 2021) cũng như bối cảnh thực hành tiền mê sản khoa tại Việt Nam.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên 162 sản phụ thuộc nhóm rút kinh nghiệm chuyên môn tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021. Tác giả mô tả chi tiết:

• Hai bộ tiêu chuẩn lựa chọn mẫu (tiêu chuẩn thai kỳ/khám tiền mê và tiêu chuẩn bệnh lý/tai biến sản khoa).
• Bảng phân loại chi tiết các biến số nghiên cứu (gồm các biến định tính và định lượng cho thông tin nhân trắc học, 20 bệnh lý thành phần của OBCMI, các phân loại ASA từ 2 đến 6, lượng máu mất, các chế phẩm máu truyền, biến chứng tổn thương cơ quan, can thiệp phẫu thuật và chỉ số sơ sinh).
• Ngưỡng phân tầng nguy cơ: Nhóm nguy cơ cao (ASA $\ge 3$ hoặc OBCMI $> 6$) đối chiếu với nhóm không có nguy cơ cao (ASA 2 hoặc OBCMI $\le 6$).
• Quy trình 3 bước thu thập dữ liệu từ hệ thống bệnh án điện tử và các giải pháp bảo mật thông tin bệnh nhân theo phê duyệt đạo đức y sinh.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Chương này tích hợp các kết quả thực nghiệm thu được từ 162 hồ sơ bệnh án và các phân tích bàn luận chuyên sâu:

1. Đặc điểm chung và bệnh lý đi kèm: Độ tuổi trung bình của sản phụ là $32,9 \pm 5,0$ tuổi; tỷ lệ mổ lấy thai chiếm 81,5%; đẻ con lần đầu chỉ chiếm 18,5%; tỷ lệ sinh non chiếm 44,9%; trẻ nhẹ cân ($< 2500\text{ g}$) chiếm 47,3%. Lượng máu mất trung bình trong cuộc đẻ là $1183,7 \pm 943,9\text{ mL}$. Về phương pháp vô cảm, gây mê nội khí quản chiếm tỷ lệ cao nhất (49,5%), tiếp theo là gây tê tủy sống (32,1%) và giảm đau ngoài màng cứng (16,0%). Các bệnh lý xuất hiện phổ biến nhất gồm: tiền sử mổ lấy thai (55,6%), rau tiền đạo/rau cài răng lược (42,6%), rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (13,0%), đái tháo đường thai kỳ (13,0%) và rau bong non (7,4%).
2. Tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và kết cục sơ sinh: Trong 162 ca nghiên cứu, có 113 ca (69,8%) đáp ứng tiêu chuẩn SMM (chiếm 0,33% trên tổng số 33.796 ca đẻ toàn viện). Tỷ lệ tử vong mẹ là 0,0%. Nguyên nhân gây SMM phổ biến nhất là chảy máu/băng huyết (53,1%), tiếp đến là biến chứng phẫu thuật/ổ bụng (32,7%), nằm ICU (19,1%), sốc (14,8%), biến chứng tăng huyết áp/thần kinh (11,7%), suy thận cấp (6,8%). Có 43,8% sản phụ mắc từ hai tình trạng SMM trở lên. Về kết cục sơ sinh (trên 167 trẻ, do có 5 ca song thai), ghi nhận 16 trẻ tử vong (9,6%, gồm 7 ca lưu và 9 ca tử vong trong 7 ngày đầu); ngạt/suy hô hấp/HIE chiếm 29,3%; nằm NICU chiếm 29,3%; điểm Apgar 5 phút $< 7$ chiếm 24,6%.
3. Phân tích yếu tố nguy cơ liên quan đến SMM: Phân tích đơn biến xác định 4 yếu tố làm tăng có ý nghĩa thống kê nguy cơ xuất hiện SMM: tuổi mẹ $\ge 35$ ($\text{OR} = 4,53$; $95%\text{ CI: } 1,95 - 10,52$; $p < 0,001$); bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ ($\text{OR} = 4,75$; $95%\text{ CI: } 1,06 - 21,26$; $p = 0,027$); sẹo mổ cũ tử cung ($\text{OR} = 2,24$; $95%\text{ CI: } 1,13 - 4,43$; $p = 0,019$); bệnh lý mạn tính khác ($\text{OR} = 9,10$; $95%\text{ CI: } 1,18 - 70,18$; $p = 0,012$). Bệnh lý bánh rau và đái tháo đường thai kỳ chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong mẫu khảo sát.
4. So sánh ASA và OBCMI: Hệ thống ASA phân loại 88,9% sản phụ vào nhóm ASA 2 và chỉ có 11,1% vào nhóm ASA 3 (không có trường hợp nào được xếp ASA 4, 5, 6). Ngược lại, điểm OBCMI phân bố trải rộng từ 0 đến 14 điểm (phổ biến nhất là 5 điểm); nhóm OBCMI $> 6$ chiếm 19,1%. Tỷ lệ xuất hiện SMM tăng dần theo mức điểm OBCMI (từ 40,7% ở mức 0 điểm lên $> 70,0%$ khi có điểm $\ge 1$ và đạt 100,0% khi điểm $\ge 9$). Nhóm OBCMI $> 6$ bao quát số ca SMM đa cơ quan, các biến chứng phẫu thuật, chảy máu và các yếu tố sản khoa đặc thù (sẹo mổ cũ, bất thường bánh rau, tuổi mẹ) vượt trội hơn hẳn so với phân loại ASA 3.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả định lượng chính

Chỉ số / Đặc điểm	Giá trị ghi nhận ($n = 162$)
Tổng số ca đẻ toàn viện năm 2021	33.796 ca
Tỷ lệ ca nặng/tai biến cần rút kinh nghiệm	162 ca (0,48%)
Tỷ lệ sản phụ có SMM trong nhóm nghiên cứu	113 ca (69,8%) (chiếm 0,33% tổng ca đẻ)
Tỷ lệ tử vong mẹ	0 ca (0,0%)
Tử vong sơ sinh ($n = 167$ trẻ)	16 trẻ (9,6%)
Tuổi mẹ trung bình	$32,9 \pm 5,0$ tuổi
Tỷ lệ mổ lấy thai	132 ca (81,5%)
Lượng máu mất trung bình	$1183,7 \pm 943,9\text{ mL}$
Phân loại ASA	ASA 2: 144 ca (88,9%); ASA 3: 18 ca (11,1%)
Phân loại OBCMI	OBCMI $\le 6$: 131 ca (80,9%); OBCMI $> 6$: 31 ca (19,1%)
Tỷ lệ SMM ở nhóm ASA 3	88,9% (16/18 ca)
Tỷ lệ SMM ở nhóm OBCMI > 6	Cao, nhận diện tốt các ca đa biến chứng

Yếu tố nguy cơ từ mẹ	Tỷ suất chênh (OR)	Khoảng tin cậy 95% CI	Giá trị $p$
Tuổi mẹ $\ge 35$	4,53	1,95 – 10,52	$< 0,001$
Bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ	4,75	1,06 – 21,26	0,027
Sẹo mổ cũ tử cung	2,24	1,13 – 4,43	0,019
Bệnh mạn tính khác	9,10	1,18 – 70,18	0,012

Đóng góp về mặt học thuật và thực tiễn

• Về mặt khoa học: Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tiến hành khảo sát và đánh giá thực nghiệm chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trên quần thể sản phụ trong nước, cung cấp dữ liệu đối chiếu về khả năng ứng dụng các thang điểm tiên lượng quốc tế tại các bệnh viện phụ sản tuyến cuối.
• Về mặt lâm sàng: Chứng minh hạn chế của thang điểm ASA truyền thống trong việc phản ánh các nguy cơ sản khoa đặc thù (dẫn đến việc xếp phần lớn sản phụ có bệnh lý thai kỳ nặng vào nhóm ASA 2). Khẳng định tính ưu việt của OBCMI trong việc định lượng gánh nặng bệnh tật tích lũy, giúp các bác sĩ gây mê và sản khoa nhận diện sớm các sản phụ có nguy cơ cao (OBCMI $> 6$) để chủ động xây dựng kế hoạch can thiệp, chuẩn bị phương tiện hồi sức và giảm thiểu tai biến trong cuộc chuyển dạ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế hồi cứu: Nghiên cứu dựa trên việc thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án điện tử, do đó phụ thuộc vào độ đầy đủ và tính chính xác của dữ liệu ghi chép ban đầu; có một số trường hợp thiếu thông tin (như thiếu 3 trường hợp về lượng máu mất).
• Quy mô và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 162 trường hợp được chọn lọc từ nhóm sản phụ nặng/tai biến cần rút kinh nghiệm chuyên môn, chưa phải là nghiên cứu thuần tập theo dõi toàn bộ quần thể sản phụ sinh thường và sinh mổ đại trà trong năm 2021.
• Phạm vi đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội), nơi tiếp nhận tỷ lệ bệnh lý nặng cao, do đó cơ cấu bệnh tật có thể có sự khác biệt so với các tuyến y tế cơ sở.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên toàn bộ quần thể sản phụ nhập viện sinh để đánh giá chính xác hơn độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của chỉ số OBCMI tại Việt Nam.
• Nghiên cứu hiệu chỉnh thang điểm OBCMI (hoặc bổ sung các biến số dịch tễ, nhân trắc học phù hợp với thể trạng phụ nữ Việt Nam) nhằm xây dựng bảng kiểm khám tiền mê sản khoa chuẩn hóa áp dụng thống nhất trên toàn quốc.

---

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho:

• Bác sĩ Gây mê hồi sức và Bác sĩ Sản phụ khoa: Tham khảo quy trình phối hợp thăm khám tiền mê, ứng dụng bảng điểm định lượng OBCMI để phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật/thủ thuật, chuẩn bị dự phòng biến chứng băng huyết và tổn thương phẫu thuật cho sản phụ có điểm OBCMI $> 6$.
• Học viên sau đại học và sinh viên ngành Y đa khoa, Gây mê hồi sức, Sản phụ khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách thiết kế phiếu thu thập biến số dịch tễ học sản khoa, các tiêu chí đánh giá SMM theo ACOG/SMFM, CDC và các phân tích thống kê y học (OR, logistic, kiểm định biến cố lâm sàng).
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa phụ sản: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn để xem xét cải tiến mẫu phiếu khám trước phẫu thuật thủ thuật, bổ sung các tiêu chí đánh giá nguy cơ sản khoa bên cạnh thang điểm ASA truyền thống.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) trong nghiên cứu là bao nhiêu và nguyên nhân nào chiếm tỷ lệ cao nhất?

Trong 162 sản phụ cần rút kinh nghiệm chuyên môn tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021, có 113 trường hợp ghi nhận tình trạng SMM (chiếm tỷ lệ 69,8% trong nhóm nghiên cứu và chiếm 0,33% trên tổng số 33.796 ca đẻ toàn viện). Băng huyết/chảy máu là nguyên nhân hàng đầu gây ra SMM, chiếm tỷ lệ 53,1% (86 ca), tiếp theo là các biến chứng phẫu thuật/ổ bụng (32,7%) và nằm điều trị tại ICU (19,1%). Không có trường hợp tử vong mẹ nào được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu.

2. Những yếu tố nguy cơ nào từ mẹ làm tăng nguy cơ xuất hiện SMM có ý nghĩa thống kê?

Phân tích đơn biến xác định 4 yếu tố nguy cơ từ mẹ làm tăng tỷ lệ xuất hiện SMM có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$):

• Tuổi mẹ $\ge 35$: tăng nguy cơ gấp 4,53 lần ($\text{OR} = 4,53$; $95%\text{ CI: } 1,95 - 10,52$; $p < 0,001$).
• Bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: tăng nguy cơ gấp 4,75 lần ($\text{OR} = 4,75$; $95%\text{ CI: } 1,06 - 21,26$; $p = 0,027$).
• Sẹo mổ cũ tử cung: tăng nguy cơ gấp 2,24 lần ($\text{OR} = 2,24$; $95%\text{ CI: } 1,13 - 4,43$; $p = 0,019$).
• Mẹ có bệnh lý mạn tính khác: tăng nguy cơ gấp 9,10 lần ($\text{OR} = 9,10$; $95%\text{ CI: } 1,18 - 70,18$; $p = 0,012$).

3. Ngưỡng phân loại nguy cơ cao của hai thang điểm ASA và OBCMI được quy ước như thế nào trong khóa luận?

• Thang điểm ASA: Nhóm nguy cơ cao được quy ước là các sản phụ được xếp loại từ ASA 3 trở lên (người bệnh mắc bệnh toàn thân nặng làm hạn chế sinh hoạt hàng ngày). Nhóm không có nguy cơ cao là ASA 2 (bệnh nhẹ không ảnh hưởng sinh hoạt).
• Chỉ số OBCMI: Dựa theo hướng dẫn của Bateman và mẫu đánh giá, ngưỡng OBCMI > 6 điểm được chọn làm mốc cảnh báo nguy cơ cao cần theo dõi và chăm sóc đặc biệt. Mức điểm OBCMI $\le 6$ thuộc nhóm nguy cơ thấp hoặc cần theo dõi thêm.

4. Vì sao thang phân loại ASA có nguy cơ bỏ sót các yếu tố tiên lượng nặng ở sản phụ so với chỉ số OBCMI?

Thang điểm ASA được thiết kế cho người bệnh phẫu thuật nói chung, chủ yếu dựa trên các bệnh lý nội khoa mạn tính toàn thân. Khi áp dụng trên sản phụ, ASA không tính đến các yếu tố nguy cơ chuyên biệt của thai kỳ như tuổi mẹ cao, sẹo mổ đẻ cũ, đa thai, rau tiền đạo, rau cài răng lược hay tiền sản giật, dẫn đến việc 88,9% sản phụ có biến cố nặng trong nghiên cứu vẫn bị xếp vào nhóm ASA 2. Ngược lại, OBCMI lượng hóa trực tiếp 20 tình trạng bệnh lý sản khoa và thể trạng thành điểm số, giúp tích hợp các nguy cơ tích lũy và phát hiện nhóm có nguy cơ SMM đa cơ quan hiệu quả hơn.

5. Kết cục sơ sinh ở nhóm sản phụ cần rút kinh nghiệm chuyên môn ghi nhận những tai biến chính nào?

Trên tổng số 167 trẻ sơ sinh (từ 162 sản phụ, gồm 5 ca song thai), nghiên cứu ghi nhận 16 trường hợp tử vong (tỷ lệ 9,6%, gồm 7 ca thai chết lưu và 9 ca tử vong trong vòng 7 ngày sau sinh). Các tai biến thường gặp nhất bao gồm: ngạt/suy hô hấp/bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE) chiếm 29,3% (49 trẻ); phải chuyển nằm điều trị tại Đơn vị Hồi sức Sơ sinh tích cực (NICU) chiếm 29,3% (49 trẻ); điểm Apgar ở phút thứ 5 dưới 7 điểm chiếm 24,6% (41 trẻ); và chấn thương trong chuyển dạ (gãy xương đòn, gãy xương đùi) chiếm 8,2% (12 trẻ).

---

Kết luận

Khóa luận của tác giả Dư Thị Ngọc Hà đã mô tả chi tiết thực trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2021 với tỷ lệ 69,8% trong nhóm ca bệnh rút kinh nghiệm chuyên môn, trong đó chảy máu sau sinh và biến chứng phẫu thuật là các nguyên nhân chủ yếu. Nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố gồm tuổi mẹ từ 35 trở lên, tiền sử sẹo mổ cũ, tăng huyết áp thai kỳ và bệnh mạn tính làm gia tăng rõ rệt nguy cơ SMM. Kết quả so sánh lâm sàng khẳng định chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI có dải phân tầng chi tiết và khả năng bao quát các nguy cơ đặc thù thai kỳ vượt trội so với thang phân loại ASA truyền thống, cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc nâng cao chất lượng quy trình khám tiền mê và tối ưu hóa chăm sóc sức khỏe bà mẹ tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề cấp cứu nữa. + Sa chi: đẩy chi lên, nếu có yếu tố đẻ khó cần mổ lấy thai. 4 Những thay đổi tổng thể về sức khỏe của mẹ trong khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ chính làm tăng sự xuất hiện SMM. Một số yếu tố tiên lượng từ mẹ được ghi nhận bao gồm tuổi mẹ cao, mẹ béo phì trước mang thai, sự tồn tại các bệnh lý mạn tính, tiền sử mổ lấy thai [4].

Sự hiện diện bệnh của mẹ khi mang thai làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ tại thời điểm nhập viện. Các bệnh lý như tiền sản giật hoặc sản giật (OR 8,1; 95% CI 5,5 – 12,1), tăng huyết áp mạn tính (OR 7,7; 95% CI 4,7 – 12,5), đái tháo đường trước khi mang thai (OR 2,9; 95% CI 1,3 – 8,1), HIV (OR 7,7; 95% CI 3,4 – 17,8), tăng áp động mạch phổi (OR 65,1; 95% CI 15,8 – 269,3), bệnh đồng mắc (OR 1,51; 95% CI 1,28 – 1,78), tiền sử mổ lấy thai (OR 2,68; 95% CI 1,41 – 5,1), rau tiền đạo (aRR 1,19; 95% CI 1,12 – 1,27) có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ xuất hiện SMM và tử vong khi sinh ở mẹ [11-13]. Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity) 1. Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity – SMM) chưa được tiêu chuẩn hóa, hiện nay ít nhất có bảy định nghĩa khác nhau được sử dụng trong nghiên cứu tại các nước thu nhập trung bình và thấp, một số nghiên cứu có tiêu chí riêng về đánh giá SMM.

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ Thai nhi (SMFM) 2016, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đưa ra định nghĩa và các tiêu chí đánh giá SMM, trong đó các tiêu chí đánh giá của ACOG và SMFM 2016 được lựa chọn làm tiêu chuẩn nền tảng định nghĩa SMM cho nhiều nghiên cứu, trong đó một số khu vực có sự cải biến các tiêu chuẩn trên. Theo ACOG và SMFM 2016 định nghĩa: “Tình trạng bệnh nặng của mẹ có thể được coi là những kết quả không mong muốn của quá trình chuyển dạ và sinh nở dẫn đến những hậu quả ngắn hạn hoặc lâu dài đối với sức khỏe của người phụ nữ”. Tổ chức Y tế Thế giới WHO định nghĩa “tình trạng bệnh nặng của mẹ là một phụ nữ gần như tử vong nhưng vẫn sống sót sau một tai biến xuất hiện trong quá trình mang thai, trong cuộc đẻ hoặc trong vòng 42 ngày sau chấm dứt thai nghén” [3, 5]. Tình trạng bệnh nặng của mẹ gây nhiều hậu quả cho sức khỏe bà mẹ và kết quả của quá trình sinh nở, cụ thể SMM làm tăng tần suất xuất hiện các kết cục bất lợi ở mẹ và con.

Diễn biến một cuộc đẻ có thể trải qua các mức độ: thai kỳ → → → khỏe mạnh / bình thường thai kỳ có bệnh lý tình trạng bệnh nặng của mẹ → → tử vong mẹ kết quả sinh nở tình trạng bất lợi sơ sinh. Các vấn đề bất lợi ở con như tử vong thai nhi, nằm NICU, sinh non, điểm apgar 5 phút dưới 7, cân nặng khi sinh thấp có tần suất xuất hiện cao hơn ở những bà mẹ đối mặt với SMM [5]. Các tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận hoàn toàn giữa các cơ quan và tổ chức chuyên môn về việc hệ thống các tiêu chuẩn đánh giá SMM.