MỞ ĐẦU Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến 24% [66], [118]. Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [7], [9]. Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại.
Bên cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báo cáo [10], [19], [45], [57], [86]. Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp. Scan bàng quang đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [10], [19], [23], [39].
Áp dụng chẩn đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động. Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh. Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 cho thấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa (khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [15]. Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dung tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ cao gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [67].
Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyển dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [35]. Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục. nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121]. Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộng sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [38].
Gần đây, một nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Zhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đến phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đối RR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu do ống thông [123]. Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm. Tuy nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [88]. Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p<0,01) [77].
Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay. Trong luận án này, giảm đau sản khoa được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng. Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa. Tất cả sản phụ trong chuyển dạ được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có giảm đau sản khoa.
Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản khoa ở Việt Nam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, việc bỏ sót các triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra. So với cơ sở sản khoa tại các nước phát triển, việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát hiện sớm dấu hiệu ứ nước tiểu trong bàng quang. Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ lên đến 91% [38]. Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương [5], chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 - 90 trường hợp được chẩn đoán bí tiểu sau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông.
tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đến sinh. Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểu lưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịu cho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Yêu cầu giảm đau sản khoa trong chuyển dạ ngày càng phổ biến. Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết.
Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết. Nghiên cứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không. Mặt khác, nghiên cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có cao hơn so với thông tiểu gián đoạn. Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đối tượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàng quang, làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển dạ không đáng có.
Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệu chứng bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảm giác buồn tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn so với nhóm có can thiệp. Trong điều kiện chăm sóc quá tải tại Việt Nam, có lẽ việc áp dụng thông tiểu lưu cho sản phụ có giảm đau sản khoa là lựa chọn có nhiều khả năng làm giảm nguy cơ bí tiểu sau sinh so với giải pháp thông tiểu gián đoạn. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này của nhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng hay không? Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xác định bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa 2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa.
3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa.1 Sự đi tiểu bình thường 1.1 Giải phẫu bàng quang Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàng quang. Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu. Tam giác bàng quang là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang. Hai đỉnh nằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới là chỗ nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4].
Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau. Vách của nó cấu tạo chủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong). Trương lực tự nhiên của cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đến khi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này. Phía dưới cơ thắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4], [6].2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinh ngay tại bàng quang.
Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâm tiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện. Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là các khoanh tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinh chậu chi phối cho bàng quang. Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinh cảm giác và sợi thần kinh vận động. Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng của bàng quang (trương lực thành bàng quang).
Sợi thần kinh vận động gồm những sợi phó giao cảm (có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm (chủ yếu để gây co cơ thắt ngoài) [6]. Hệ thần kinh ngay tại bàng quang là các phần tận cùng của các sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm nằm ngay trong thành bàng quang, giúp bàng quang có thể co bóp nhẹ dù các dây thần kinh của trung tâm Budge bị tổn thương. Tuy nhiên sự co bóp này rất yếu, không đủ để tống nước tiểu ra ngoài.3 Phản xạ tiểu tiện Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0.