CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1. Đại cương BĐMCD là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường. BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái: • Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính.
• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI). Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%). Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các bệnh lý động mạch khác không do vữa xơ bao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM do chấn thương [1].
Khi tình trạng thiếu máu chi không được giải quyết sẽ dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu, sau đó là cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh mất đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân gia đình và xã hội [3]. Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do vữa xơ động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch là hút thuốc lá thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do vữa xơ.
5 - Tuổi BN càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [5]. - Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 - 10 lần. Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [6],[7]. - Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 - 4 lần.
Có 12% - 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [8],[9]. Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới [10]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [11],[12]. BN ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [13].
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 - 10% [14],[15],[16]. BN đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao hơn và HDL - cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [17],[18]. - Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não [19]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA [18],[20].
- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do vữa xơ từ 2 - 3 lần. Một nghiên cứu chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5 lần. Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ tiến triển BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [21]. Dịch tễ học BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng người trưởng thành trên thế giới [2].
Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào 6 tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 - 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [20]. Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [22].
Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5 %. Trong một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%, với nữ giới là 7,9% [23]. Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ … thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [24].
Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [25]. Biểu hiện lâm sàng Một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và phát hiện bệnh khi thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện do lý do khác [3]. Đau cách hồi là triệu chứng điển hình của tắc động mạch chi dưới mạn tính. Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford [26],[27].
Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford Giai Triệu chứng Độ Mức Triệu chứng đoạn I Không triệu chứng ↔ 0 0 Không triệu chứng I 1 Đau cách hồi nhẹ II ↔ I 2 Đau cách hồi vừa Cơn đau cách hồi I 3 Đau cách hồi nặng III ↔ II 4 Đau do thiếu máu khi Đau do thiếu máu khi nghỉ nghỉ IV ↔ III 5 Hoại tử tổ chức ít Loét hoặc hoại tử III 6 Hoại tử tổ chức nhiều Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có các dấu hiệu sau: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô). Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi. Thiếu máu chi dưới trầm trọng là khi bệnh nhân đau chi dưới khi nghỉ hoặc có vết thương/loét không liền, hoại tử (giai đoạn III, IV của Fontaine). Biểu hiện thiếu máu có thể gặp cấp tính do hình thành huyết khối mới sau vị trí mạch máu bị hẹp, tắc.
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thiếu máu chi cấp tính với các biểu hiện 5p: đau (pain), mất mạch (pulselessness), nhợt (palor), tê bì (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis). Biểu hiện thiếu máu chi dưới có thể gặp trên nền bệnh nhân có khối phồng ĐMCB, ĐM đùi và có thể thăm khám được bằng lâm sàng [28]. Hậu quả của bệnh động mạch chi dưới * Bệnh để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhân 8 BN mắc bệnh không tử vong trực tiếp do thiếu máu chi tuy nhiên lại tử vong do các bệnh lý tim mạch phối hợp. Tổng hợp của Uchechukwu K.Sampson và cộng sự cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ chết của BĐMCD thay đổi từ 0,05 /100.000 dân trong độ tuổi 40 đến 44 tăng lên 16,63/100.000 trong nhóm BN trên 80 tuổi.
Trong năm 2010, các con số tương ứng là 0,07 và 28,71. Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi và tỷ lệ tử vong trong năm 2010 cao hơn so với năm 1990 ở mọi lứa tuổi. Sự thay đổi lớn nhất về tỷ suất chết trung bình là tăng 6,03 /100.000 dân được ghi nhận ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương (nhóm BN có thu nhập cao) và tỷ lệ tử vong cao hơn ở phụ nữ: 7,36/100. Với các bệnh lý của mạch máu chi dưới, bệnh nhân giảm khả năng đi lại, giảm khả năng lao động và thậm chí trở thành tàn phế.
Bệnh nhân bị cắt cụt không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể lực mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần.Sampson cũng cho thấy số năm sống tàn phế trung bình (do BĐMCD) ở các nước đang phát triển được tính là 1.15 năm, con số này ở các nước phát triển là 0. Số năm tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước phát triển là 1,64 năm, với phụ nữ là 0,53 năm [29]. Chi phí điều trị cho bệnh động mạch cao do các biện pháp điều trị thường yêu cầu sử dụng vật tư tiêu hao (cho phẫu thuật/ can thiệp) đắt tiền. Thống kê của Elizabeth M.
Mahoney và cộng sự tại Mỹ cho thấy chi phí điều trị trung bình cho một BN với BĐMCD trong hai năm tương ứng là 7. * Bệnh là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo nghiên cứu tổng hợp của Gerald Fowkes cho thấy trên thế giới có đến 202 triệu người trên thế giới mắc bệnh vào năm 2010 và tập trung ở tất cả các khu vực trên thế giới không phân biệt đất nước giàu hay nghèo[31]. Chi phí điều trị cho các BN này sẽ khác nhau ở các đất nước, các khu vực tuy 9 nhiên chi phí điều trị là rất lớn ở các nước phát triển. Riêng tại Mỹ thống kê chi phí y tế cho BN mắc BĐMCD năm 2015 được ước tính là 212 tỷ đô la Mỹ nếu chỉ tính phí điều trị cho BĐMCD [32].
Con số này tăng lên đến 389 tỷ đô la Mỹ nếu tính tất cả các chi phí y tế trong điều trị thêm các bệnh lý liên quan kèm theo [33]. Một vấn đề lớn của BĐMCD là tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm, và ảnh hưởng đến các BN càng ngày càng trẻ. Tỷ lệ BN có khuyết tật và tử vong liên quan đến BĐMCD đã tăng dần trong 20 năm từ 1990 đến 2010 và sự gia tăng gánh nặng này ở phụ nữ nhanh hơn so với nam giới. Thêm vào đó, gánh nặng của BĐMCD không chỉ giới hạn trong dân số già, mà còn liên quan đến người trưởng thành ở lứa tuổi càng ngày càng trẻ.
Sự gia tăng của gánh nặng BĐMCD ở các khu vực đang phát triển trên thế giới vượt quá sự gia tăng của các nước phát triển [29]. Tất cả các con số trên cho thấy gánh nặng kinh tế y tế khổng lồ cho điều trị BĐMCD.