CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu Trên thế giới Điều trị phẫu thuật phình ĐMN: Năm 1805, Cooper áp dụng phương pháp Hunter (thắt ĐM Hunter) khi thắt ĐM cảnh gốc để điều trị phình ĐM ngoài sọ. Năm 1809, Travers phẫu thuật thành công phình ĐM cảnh trong xoang hang. Năm 1885, Horsley điều trị thành công túi phình ĐM cảnh trong ở trong sọ bằng thắt ĐM cảnh.
Năm 1931, Dott thực hiện phẫu thuật bọc cơ túi phình ĐMN. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMN được Dandy thực hiện lần đầu vào năm 1937 bằng clip bạc. Từ đó đến nay đã có rất nhiều thế hệ clip ra đời với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau như: Scoville, Mayfield, Heifetz, Yasargil, Sugita, Spetzler. Giữa thế kỷ 20, Kurze, Adams và Pool tiến hành áp dụng phương pháp mổ vi phẫu trong điều trị túi phình ĐMN.
Đặc biệt Yasargil M.G được coi như phẫu thuật viên thần kinh đi tiên phong trong vi phẫu thuật ĐMN trên thế giới [13]. Landis đã chứng minh rằng hệ thống mao mạch ở võ não bị tổn thương không hồi phục trong thời gian phẫu thuật do không khí xung quanh, nước tưới, vén não, các vật liệu phủ lên bề mặt não (bông, gạc…). Tác giả đưa ra bằng chứng về sự khác biệt đáng kể của diện tích bề mặt não có thể bị tổn thương khi mở nắp sọ lớn và nhỏ: đường kính nắp sọ là 8 cm tương đương với diện tích não là 50,27 cm2, 2cm là 3,14 cm2 [14]. Năm 1998, Lindert và Perneczky công bố nghiên cứu đầu tiên về đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt ở 139 BN phình ĐMN.
Tuy nhiên, có nhiều tác giả không ủng hộ, với lý luận rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong vỡ phình ĐMN phụ thuộc vào mức độ chảy máu dưới nhện chứ không phụ thuộc vào các ưu điểm của đường mở sọ ít xâm lấn [15]. 4 Năm 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các tổn thương khác ở nền sọ, kích thước nắp sọ trung bình mà các tác giả thực hiện là: 2,5x1,5cm [16]. Năm 2008, Springer Wien xuất bản cuốn (Keyhole Approach in Neurosurgery) của Perneczky và cs đã mô tả chi tiết về các đường mở sọ ít xâm lấn bao gồm: chỉ định, các thuận lợi, khó khăn và từng bước tiến hành. Từ đó, nhiều trung tâm PTTK trên thế giới đã áp dụng đường mổ này trong các phẫu thuật nền sọ, đặc biệt trong phình ĐMN [14].
Trong nước Phẫu thuật phình ĐMN được thực hiện đầu tiên năm 1962 bởi Nguyễn Thường Xuân và cs [17]. Năm 1999, Phạm Hòa Bình và cs đã báo cáo những nhận xét bước đầu trong điều trị phẫu thuật phình ĐMN tại bệnh viện 108 (7 trường hợp) [18]. Võ Văn Nho, Nguyễn Phong báo cáo kết quả điều trị vi phẫu 41 trường hợp túi phình ĐMN bằng clip Sugita vào năm 2001 và có kết quả rất khả quan. Năm 2006, Nguyễn Thế Hào bảo vệ thành công luận án tiến sỹ đầu tiên ở Việt Nam về điều trị CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong [3].
Năm 2009, Nguyễn Thế Hào báo cáo 319 trường hợp phẫu thuật túi phình ĐMN tại bệnh viện Việt Đức [19]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Minh Anh báo cáo182 trường hợp phình ĐMN được điều trị phẫu thuật [20]. Năm 2010, Nguyễn Sơn “Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMN trên lều đã vỡ” [21]. Năm 2014, Vũ Minh Hải “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ” [22].
Năm 2012, Nguyễn Thế Hào là người đầu tiên áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn để điều trị túi phình ở vòng tuần hoàn trước của ĐMN cho 21 BN tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [23]. Năm 2013, Nguyễn Thế Hào và cs đã áp dụng 5 phẫu thuật ít xâm lấnvùng thái dương trong điều trị 32 túi phình ĐM não giữa [24]. Năm 2014, Phạm Quỳnh Trang báo cáo “Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐM thông trước bằng đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt” [7]. Giải phẫu hệ ĐM cảnh trong Não được cấp máu bởi hai hệ ĐM: hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống nền, nối với nhau ở nền sọ tạo thành đa giác Willis.1: Giải phẫu đa giác Willis và hệ ĐM cảnh trong.T (2008) [17]) Hệ ĐM cảnh trong gồm hai ĐM cảnh trong phải và trái, cấp máu chính cho hai bán cầu đại não.
ĐM cảnh gốc ngang mức bờ trên sụn giáp (90,1% ở người Việt Nam [25]), chia thành 4 đoạn: đoạn cổ, trong xương đá, xoang hang, trong sọ. ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua màng cứng của trần xoang hang, dưới mỏm yên trước và dây thần kinh thị giác, chạy ra sau, sang bên và lên trên để tới mặt bên của giao thoa thị giác cho các nhánh bên gồm: - Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác, sàn não thất ba. - ĐM mắt và ĐM yên trên: tách ra ngay khi ĐM cảnh trong chui ra khỏi màng cứng. Các túi phình ở vị trí này được gọi là túi phình cạnh mỏm 6 yên trước, có thể chèn ép dây II gây giảm thị lực, khuyết thị trường [26].
Cổ túi phình bị mỏm yên trước che khuất, là một khó khăn lớn khi phẫu thuật. - ĐM thông sau: chạy ra sau, ở trên dây thần kinh III, nối với ĐM não sau cùng bên, tạo thành cạnh bên của đa giác Willis. ĐM thông sau liên quan chặt chẽ với dây III, nên các túi phình của ĐM thông sau có thể làm tổn thương dây III (biểu hiện giãn đồng tử và sụp mi mắt) [27]. - ĐM mạc trước: chạy ra sau, dưới dải thị giác, trên ĐM thông sau, tận hết ở đám rối mạch mạc.
Túi phình ở vị trí này ít gặp [3],[19]. - ĐM cảnh trong chia hai nhánh tận là: não trước và não giữa, ở đầu trong khe Sylvius. Túi phình ở vị trí này gọi là túi phình ngã ba ĐM cảnh trong. - ĐM não giữa: là nhánh lớn nhất trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, chạy ra ngoài theo khe Sylvius, rồi quay ngược ra sau, lên trên tới bề mặt thùy đảo, sau đó chạy tới võ não.
Túi phình ĐM não giữa thường ở vị trí ngã ba của ĐM này, có tới 96% trong nghiên cứu của Horiuchi và cs [28], khi vỡ máu tập trung chủ yếu ở khe Sylvius cùng bên. - ĐM não trước: chạy ra trước vào trong, ở trên dây II hoặc giao thoa thị giác, tới khe liên bán cầu trước, nối với ĐM não trước bên đối diện qua ĐM thông trước, tạo nên cạnh trước của đa giác Willis, rồi chạy vòng lên trên bề mặt thể trai, chia hai nhánh là: ĐM quanh thể trai và ĐM viền trai. Vị trí túi phình thường gặp nhất là ở ĐM thông trước [3],[7]. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình ĐMN.
Phân bố túi phình ĐMN. 95-97% túi phình gắn vào thân các ĐMN ở nền sọ, xung quanh đa giác Willis, chỉ 3-5% túi phình nằm trên các nhánh ĐMN nhỏ, ở xa đa giác này. Túi phình hệ ĐM cảnh trong chiếm 90-97% tổng số túi phình trong sọ. 3 - 10% túi phình thuộc hệ ĐM sống nền [3],[29],[30].
7 Túi phình hệ ĐM cảnh trong thường ở vị trí ngã ba hoặc chỗ uốn cong của ĐM, ít khi trên đoạn ĐM thẳng không chia nhánh. Sự phân bố các túi phình không đồng đều trên thân các ĐM, với ba vị trí phổ biến: túi phình ĐM cảnh trong chiếm 30-35%, túi phình ĐM não trước chiếm 30-35%, túi phình ĐM não giữa khoảng 25% [3],[30].2: Vị trí các túi phình ĐMN. * Nguồn: theo Vega C. và cộng sự (2002) [36].
Cấu trúc túi phình ĐMN. Có nhiều hình thể túi phình ĐMN như: hình túi, hình thoi và phình bóc tách. Hay gặp nhất là túi phình hình túi chiếm 85% [4],[10],[31],[32]. Thành túi phình mỏng hơn thành ĐMN do thiếu hai lớp bình thường của thành ĐM là: lớp giữa và lớp sợi đàn hồi.
Thành này chỉ có lớp màng xơ mỏng, liên tiếp với lớp áo ngoài của thành ĐM và được lót phía trong bởi lớp nội mạc mạch máu.3: Túi phình và hình ảnh GPBL túi phình ĐMN.T (2008) [17]) Túi phình ĐMN gồm ba phần: cổ, thân và đáy. Cổ túi phình tiếp giáp với ĐMN (còn gọi là ĐM mang túi phình) là nơi đặt clip khi mổ kẹp cổ túi phình. Đáy túi phình là nơi mỏng và yếu nhất, nên túi phình thường bị vỡ ở đáy, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Nghiên cứu của Crawford [33] cho thấy: 64% túi phình vỡ ở đáy, 17% vỡ ở thân, chỉ 2% vỡ ở cổ.
Vì vậy, khi mổ cần tiến hành bóc tách từ cổ túi phình, không nên bóc tách từ đáy túi phình, để hạn chế vỡ túi phình trong mổ. Đặc biệt chỉ số AR (tỷ lệ đáy/cổ) là yếu tố dự đoán nguy cơ vỡ túi phình. Tỷ lệ này càng lớn nguy cơ vỡ càng cao [34]. Một phần nhỏ (1 - 3%) phình ĐMN có hình thoi, đặc điểm của loại phình ĐMN này là: không có cổ, thường gặp hệ ĐM xuyên đi ra từ chỗ phình nên việc điều trị bằng phẫu thuật rất khó khăn.
Hơn nữa, đây là loại phình ĐMN rất ít gặp. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung giải quyết những phình ĐMN hình túi. Theo Bryce Weir và Castel J.P thì túi phình có 3 loại kích thước túi phình nhỏ (<10mm), vừa (10- 25mm) và túi phình khổng lồ (> 25mm) [32]. Số lượng túi phình.
Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5%. Theo Nehls thấy nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và 72% BN trên 50 tuổi. Vấn đề đặt ra là: túi phình ĐMN nào vỡ và cần can thiệp phẫu thuật bên nào trước. Theo Heiskanen thì can thiệp phẫu thuật bằng hai thì: thì một kẹp cổ túi phình bên vỡ, sau 2-3 tháng khi BN ổn định thì tiến hành mổ kẹp cổ túi phình chưa vỡ, còn theo tác giả Nguyến Thế Hào thì nhận thấy can thiệp một thì tất cả các túi phình cùng bên bán cầu cho kết quả rất khả quan với đường mổ trán - thái dương - nền [3].
Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác. Thường phối hợp với khối thông động - tĩnh mạch não, thể này chiếm 2,7- 23%. Sự phối hợp này là nguy hiểm do làm tăng nguy cơ chảy máu và nguyên nhân chảy máu thường do vỡ túi phình ĐMN [35]. Nguyên nhân bệnh sinh của phình ĐMN.