ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một bước tiến vượt bậc của nền y học nhân loại bởi đây là nhóm thuốc có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tình trạng sử dụng bất hợp lý và lạm dụng kháng sinh diễn ra phổ biến có thể gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Không chỉ gây tăng chi phí điều trị cho người bệnh, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý còn làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh trong cộng đồng, kéo dài thời gian điều trị, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, kháng sinh bị mất hiệu lực trên một số bệnh dẫn đến nguy cơ tử vong cao [1]. Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao trong bệnh viện (chiếm khoảng 20 - 40% tổng giá trị sử dụng thuốc).
Trong những năm gần đây, tỷ lệ này có giảm do mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi với xu hướng gia tăng các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư…Tuy nhiên, các nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỷ lệ lớn và kháng sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được kê đơn sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng của các vi khuẩn đã kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của toàn xã hội. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng và kháng kháng sinh như do công tác kiểm soát nhiễm khuẩn chưa tốt , do tình trạng quá tải của các bệnh viện, nhiều nơi chưa thực hiện các dịch vụ vi sinh, kháng sinh đồ và Hội đồng Thuốc và Điều trị hoạt động chưa có hiệu quả trong việc giám sát sử dụng kháng sinh.
Để khắc phục tình trạng này, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội 1 đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện [2]; Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh [1]; Quyết định 5631/QĐ-BYT năm 2020 về tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” do Bộ Y tế ban hành về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [3]. Vì vậy việc nghiên cứu, phân tích hoạt động sử dụng thuốc hợp lý,an toàn, hiệu quả trong bệnh viện là vấn đề cần được đặt ra để phản ánh thực trạng và góp phần hoàn thiện các chính sách quản lý, nâng cao chất lượng sử dụng thuốc trong bệnh viện. Hàng năm Trung tâm Y tế huyện Anh Sơn có rất nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị. Theo số liệu thống kê của trung tâm , tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn nằm điều trị tại đơn vị luôn chiếm tỷ lệ cao trong những năm gần đây.
Các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng nên việc sử dụng thuốc kháng sinh tại trung tâm cũng trở nên phổ biến, nhiều loại kháng sinh được đưa vào sử dụng, trong đó có kháng sinh phổ rộng như các cephalosporin thế hệ 2 và 3 chiếm một tỷ trọng rất lớn. Để góp phần hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm , chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Anh Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Anh Sơn năm 2022. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Anh Sơn năm 2022.
Từ đó đưa ra những kiến nghị, đề xuất với các cấp quản lý của Trung tâm nhằm góp phần về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [1]. Hiện nay, kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng.
Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Phân loại kháng sinh Người ta chia kháng sinh thành nhiều nhóm, dựa theo cấu trúc hóa học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành 09 nhóm chính, được thể hiện tại bảng 1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT Tên nhóm Phân nhóm Các penicillin Các cephalosporin Carbapenem 1 Beta-lactam Monobactam Các chất ức chế beta – lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 3 STT Tên nhóm Phân nhóm 7 Glycopeptid Peptid Polypeptid Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, Oxazolidinon , 5-itroimidazol 9 1.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Việc lựa chọn thuốc kháng sinh đúng và hợp lý phụ thuộc vào hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng. Về yếu tố vi khuẩn, cần phải xem xét loại , độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [1].
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng,chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Dùng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều, cần điều trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc [1]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. Ngoài ra, khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần tuân thủ các nguyên tắc như sau: Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm 4 khuẩn; kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [1].
Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc và chỉ phối hợp kháng sinh trong những trường hợp cần thiết [1]. Lựa chọn đường đưa thuốc Tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã chỉ rõ đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp: khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng hoặc khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống.
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [1]. Có 3 hình thức chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều trị như sau: - Điều trị tiếp nối: chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng hoạt chất. - Điều trị chuyển đổi kháng sinh tiêm uống : chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng nhóm, nhưng kháng sinh đường uống có thể là hoạt chất khác, có cùng hoạt lực và phổ tác dụng. - Điều trị xuống thang : Chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống khác có thể cùng loại, cùng nhóm hoặc khác nhóm với kháng 5 sinh đường tiêm.
Tuy nhiên, tần suất, liều dùng và phổ tác dụng có thể không hoàn toàn tương tự như kháng sinh đường tiêm [3]. Độ dài đợt điều trị Độ dài đợt điều trị của kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.
Một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). Nếu như không cần thiết, không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [1]. Phối hợp kháng sinh Trong thực tế, để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh. Theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” tại Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 của Bộ Y tế cũng đã đưa ra khuyến cáo rằng, chỉ phối hợp kháng sinh trong những trường hợp cần thiết như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim… Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.
Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý cần phải hiểu rõ các đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh các tương tác và tương kỵ có thể xảy ra [1].