PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Quỳnh Trang
• Người hướng dẫn: Pgs. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Tại Các Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sỹ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN VỀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
• 2.1. Đại cương về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.1.1. Định nghĩa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.1.2. Dịch tễ học
• 2.1.2.1. Dịch tễ học TTHKTM trên thế giới và Việt Nam
• 2.1.2.2. Dịch tễ học TTHKTM ở bệnh nhân nặng điều trị hồi sức tích cực
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
• 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.1.3. Các thuật ngữ và quy ước áp dụng trong nghiên cứu
• 3.1.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 3.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 3.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.3. Chấp thuận tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm dự phòng TTHKTM tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
• 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dự phòng và nhu cầu dự phòng TTHKTM
• 4.1.3. Đặc điểm dự phòng TTHKTM và tính phù hợp của dự phòng TTHKTM
• 4.1.4. Đặc điểm biến cố TTHKTM và chảy máu ghi nhận trong quá trình nằm viện
• 4.2. Mục tiêu 2: Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
• 4.2.1. Đặc điểm đối tượng tham gia phỏng vấn
• 4.2.2. Các chủ đề và lĩnh vực lý thuyết TDF
• 4.2.3. Phân tích các chủ đề thuộc lĩnh vực TDF liên quan đến Năng lực
• 4.2.4. Phân tích các chủ đề thuộc lĩnh vực TDF liên quan đến Động lực
• 4.2.5. Phân tích các chủ đề thuộc lĩnh vực TDF liên quan đến Cơ hội
• 4.2.6. Tổng hợp các yếu tố rào cản hoặc thuận lợi ảnh hưởng tới thực hành dự phòng TTHKTM
• 5. BÀN LUẬN
• 5.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng ở bệnh nhân ICU
• 5.2. Bàn luận về một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
• 5.3. Bàn luận về đặc điểm nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 5.4. Bàn luận về nhu cầu dự phòng và thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu
• 5.5. Bàn luận về đặc điểm nhu cầu dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 5.6. Bàn luận về đặc điểm và tính phù hợp trong dự phòng TTHKTM
• 5.7. Bàn luận về quan điểm của bác sĩ hồi sức tích cực về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 5.8. Bàn luận về tiếp cận nghiên cứu định tính
• 5.9. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng tới dự phòng TTHKTM và giải pháp
• 5.10. Bàn luận về một số hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Tổng Quan Về Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối tại ICU 2024

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP), là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Nguy cơ TTHKTM đặc biệt cao ở bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU) do nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp. Biến chứng TTHKTM làm tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị đáng kể. Tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân ICU trên toàn thế giới dao động đáng kể, phụ thuộc vào khu vực và bệnh nền. Cải tiến chẩn đoán sớm đã có, nhưng khó khăn vẫn còn do triệu chứng lâm sàng bị che lấp. Dự phòng TTHKTM cần được ưu tiên trong thực hành lâm sàng tại ICU. Bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ ngay khi nhập khoa và trong suốt quá trình điều trị. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng như Bộ Y tế 2023 và VNHA 2022 khuyến cáo điều này. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng còn hạn chế, đặc biệt ở Việt Nam, gây ra nhiều hệ lụy cho bệnh nhân. Bệnh viện 108 đang nỗ lực cải thiện vấn đề này.

1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng của Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm hai dạng chính là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP). HKTMS là sự hình thành huyết khối trong tĩnh mạch sâu, thường ở chi dưới, gây tắc nghẽn dòng máu. TTP xảy ra khi huyết khối vỡ ra và di chuyển đến động mạch phổi, gây tắc nghẽn và có thể đe dọa tính mạng. Khoảng 80% các trường hợp TTHKTM diễn tiến âm thầm cho đến khi biến chứng xảy ra. TTHKTM liên quan đến nhập viện (HA-TTHKTM) là biến cố được chẩn đoán sau 48 giờ nhập viện và trong vòng 90 ngày sau xuất viện. HA-TTHKTM làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Do đó, việc nhận biết và dự phòng TTHKTM là vô cùng quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân ICU.

1.2. Dịch tễ học Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch trên toàn cầu và Việt Nam

TTHKTM là một gánh nặng y tế toàn cầu, với hàng triệu ca bệnh mỗi năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên thế giới. Nhập viện là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, làm tăng nguy cơ TTHKTM lên gấp 10 lần. HA-TTHKTM chiếm phần lớn số ca tử vong liên quan đến TTHKTM. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính khá cao, từ 13,5 – 28,9%. Nguy cơ TTHKTM kéo dài sau khi xuất viện, đặc biệt trong vòng 30 ngày. Các nghiên cứu cho thấy dự phòng TTHKTM làm giảm nguy cơ phát triển bệnh từ 55% đến 70% ở bệnh nhân nội khoa hoặc phẫu thuật. Bệnh viện 108 đang tích cực nghiên cứu và triển khai các biện pháp dự phòng TTHKTM để cải thiện tình hình này.

II. Các Yếu Tố Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch tại ICU 2024

Bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU) có nguy cơ cao mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) do nhiều yếu tố. Các yếu tố này có thể được chia theo "Tam chứng Virchow," bao gồm tổn thương nội mạc mạch máu, tăng đông máu và ứ trệ tuần hoàn. Hầu hết bệnh nhân ICU đều có nguy cơ TTHKTM cao, đặc biệt là những người dùng thuốc an thần và thở máy. Tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân ICU trên thế giới dao động từ 0,4% đến 82,3% tùy thuộc vào quốc gia và bệnh lý kèm theo. Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân ICU chấn thương và bệnh nhân đột quỵ. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để dự phòng TTHKTM hiệu quả tại Bệnh viện 108.

2.1. Yếu tố nguy cơ từ Tam chứng Virchow ở bệnh nhân ICU

Các yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU có thể được phân loại theo "Tam chứng Virchow," bao gồm tổn thương nội mạc mạch máu (ví dụ, do nhiễm trùng huyết, viêm), tăng đông máu (ví dụ, do phẫu thuật, ung thư) và ứ trệ tuần hoàn (ví dụ, do bất động, an thần). Các yếu tố này thường kết hợp với nhau để làm tăng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU. Ví dụ, một bệnh nhân sau phẫu thuật lớn, phải nằm bất động và dùng thuốc an thần, sẽ có nguy cơ TTHKTM rất cao. Bệnh viện 108 cần đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này ở từng bệnh nhân để có biện pháp dự phòng TTHKTM phù hợp.

2.2. Các yếu tố đặc biệt liên quan đến bệnh nhân hồi sức tích cực

Ngoài các yếu tố từ "Tam chứng Virchow," bệnh nhân ICU còn có các yếu tố nguy cơ đặc biệt khác, bao gồm tuổi cao, bệnh nội khoa nghiêm trọng, phẫu thuật gần đây, nhiễm trùng huyết, bất động, an thần, thuốc vận mạch, chấn thương, và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Những yếu tố này làm tăng thêm nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU. Ví dụ, việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm có thể gây tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Bệnh viện 108 cần đặc biệt chú ý đến những yếu tố này khi đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU.

III. Phương Pháp Đánh Giá Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối tại ICU 2024

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là bước quan trọng để quyết định biện pháp dự phòng phù hợp cho bệnh nhân ICU. Nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ đã được phát triển, như thang điểm PADUA và CAPRINI. Tuy nhiên, chưa có thang điểm nào được xác nhận để phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU. Việc lựa chọn thang điểm phù hợp cần dựa trên đặc điểm bệnh nhân và mục tiêu đánh giá. Bệnh viện 108 cần có quy trình đánh giá nguy cơ TTHKTM rõ ràng và áp dụng thống nhất để đảm bảo tất cả bệnh nhân ICU đều được đánh giá đúng mức.

3.1. Tổng quan các thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Các thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM thường dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi, bệnh nền, tiền sử TTHKTM, phẫu thuật, và bất động. Thang điểm PADUA thường được sử dụng cho bệnh nhân nội khoa, trong khi thang điểm CAPRINI được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật. Các thang điểm này giúp phân tầng bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các thang điểm này có thể không hoàn toàn phù hợp cho bệnh nhân ICU, do đối tượng này có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt. Bệnh viện 108 cần xem xét các thang điểm này và điều chỉnh cho phù hợp với đặc điểm bệnh nhân ICU của mình.

3.2. Lựa chọn thang điểm phù hợp cho bệnh nhân tại ICU Bệnh viện 108

Việc lựa chọn thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM phù hợp cho bệnh nhân ICU tại Bệnh viện 108 cần dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, mục tiêu đánh giá, và kinh nghiệm của nhân viên y tế. Có thể sử dụng kết hợp nhiều thang điểm hoặc điều chỉnh các thang điểm hiện có để phù hợp hơn với thực tế lâm sàng. Quan trọng nhất là phải đảm bảo rằng tất cả bệnh nhân ICU đều được đánh giá nguy cơ TTHKTM một cách hệ thống và toàn diện. Điều này sẽ giúp xác định những bệnh nhân cần được dự phòng TTHKTM và lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

IV. Hướng Dẫn Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch tại ICU 2024

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) cho bệnh nhân ICU bao gồm các biện pháp dược lý và cơ học. Biện pháp dược lý thường sử dụng thuốc chống đông máu, như heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (UFH). Biện pháp cơ học bao gồm sử dụng vớ áp lực hoặc thiết bị bơm hơi ngắt quãng (IPC). Việc lựa chọn biện pháp dự phòng cần dựa trên đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. Bệnh viện 108 cần tuân thủ các hướng dẫn dự phòng TTHKTM dựa trên bằng chứng và điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân.

4.1. Các biện pháp dược lý Heparin trọng lượng phân tử thấp và Heparin không phân đoạn

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn (UFH) là hai loại thuốc chống đông máu thường được sử dụng để dự phòng TTHKTM. LMWH có ưu điểm là dễ sử dụng, ít gây giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và không cần theo dõi thường xuyên. UFH có ưu điểm là có thể đảo ngược tác dụng nhanh chóng. Việc lựa chọn giữa LMWH và UFH cần dựa trên tình trạng bệnh nhân, chức năng thận, và nguy cơ chảy máu. Bệnh viện 108 cần có hướng dẫn sử dụng LMWH và UFH rõ ràng và phổ biến cho nhân viên y tế.

4.2. Biện pháp cơ học Vớ áp lực và thiết bị bơm hơi ngắt quãng IPC

Vớ áp lực và thiết bị bơm hơi ngắt quãng (IPC) là các biện pháp cơ học giúp tăng cường lưu thông máu tĩnh mạch và giảm nguy cơ TTHKTM. Vớ áp lực tạo áp lực lên chân, giúp đẩy máu về tim. IPC sử dụng các túi khí bơm hơi và xả hơi để tạo áp lực lên chân, giúp tăng cường lưu thông máu. Các biện pháp cơ học thường được sử dụng kết hợp với biện pháp dược lý để tăng hiệu quả dự phòng. Bệnh viện 108 cần đảm bảo cung cấp đầy đủ vớ áp lực và IPC cho bệnh nhân ICU và hướng dẫn nhân viên y tế cách sử dụng đúng cách.

V. Phân Tích Quan Điểm Bác Sĩ Về Dự Phòng Thuyên Tắc tại ICU Bệnh Viện 108

Nghiên cứu định tính giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ. Các yếu tố này có thể liên quan đến kiến thức, thái độ, niềm tin, và nguồn lực. Việc hiểu rõ các yếu tố này là cần thiết để thiết kế các can thiệp hiệu quả nhằm cải thiện thực hành dự phòng TTHKTM. Bệnh viện 108 cần tiến hành các nghiên cứu định tính để đánh giá quan điểm của bác sĩ về dự phòng TTHKTM và xác định các rào cản cần vượt qua.

5.1. Khung lĩnh vực lý thuyết TDF trong nghiên cứu định tính về dự phòng TTHKTM

Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF) là một công cụ hữu ích để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của nhân viên y tế. TDF bao gồm 14 lĩnh vực lý thuyết, như kiến thức, kỹ năng, niềm tin, động lực, và nguồn lực. Việc sử dụng TDF giúp nhà nghiên cứu có thể hệ thống hóa quá trình thu thập và phân tích dữ liệu, và xác định các can thiệp phù hợp để thay đổi hành vi. Bệnh viện 108 có thể sử dụng TDF để nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng TTHKTM của bác sĩ.

5.2. Các yếu tố rào cản và thuận lợi trong thực hành dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện 108

Nghiên cứu định tính có thể giúp xác định các yếu tố rào cản và thuận lợi trong thực hành dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện 108. Các yếu tố rào cản có thể bao gồm thiếu kiến thức, thiếu nguồn lực, thiếu sự hỗ trợ từ đồng nghiệp, và áp lực công việc cao. Các yếu tố thuận lợi có thể bao gồm kiến thức tốt, có nguồn lực đầy đủ, có sự hỗ trợ từ đồng nghiệp, và nhận thức được tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM. Việc xác định các yếu tố này sẽ giúp Bệnh viện 108 thiết kế các can thiệp phù hợp để cải thiện thực hành dự phòng TTHKTM.

VI. Kết Luận và Đề Xuất Để Cải Thiện Dự Phòng Huyết Khối tại ICU 2024

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một vấn đề quan trọng cần được quan tâm tại ICU Bệnh viện 108. Việc đánh giá nguy cơ, lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp, và thực hành dự phòng đúng cách là rất quan trọng để giảm nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ICU. Bệnh viện 108 cần tiếp tục cải thiện các quy trình dự phòng TTHKTM, đào tạo nhân viên y tế, và tiến hành nghiên cứu để nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM.

6.1. Tóm tắt thực trạng và những điểm cần cải thiện trong dự phòng TTHKTM

Tóm tắt lại các vấn đề chính trong thực trạng dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện 108, bao gồm tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ, tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng phù hợp, và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng của bác sĩ. Nêu rõ những điểm cần cải thiện để nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện 108.

6.2. Đề xuất các giải pháp cụ thể để tối ưu hóa dự phòng thuyên tắc huyết khối

Đề xuất các giải pháp cụ thể để tối ưu hóa dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện 108, bao gồm xây dựng quy trình đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM rõ ràng, đào tạo nhân viên y tế về dự phòng TTHKTM, cung cấp đầy đủ nguồn lực cho dự phòng TTHKTM, và tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệu quả các biện pháp dự phòng. Các giải pháp này cần dựa trên bằng chứng khoa học và phù hợp với điều kiện thực tế tại Bệnh viện 108.

Tổng quan nghiên cứu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một biến chứng nghiêm trọng, phổ biến ở bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU), với tỷ lệ mắc dao động từ 0,4% đến 82,3% tùy theo khu vực và nhóm bệnh lý. TTHKTM bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP), là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba toàn cầu, chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS ở bệnh nhân nội khoa nhập viện dao động từ 13,5% đến 28,9%, trong khi ở bệnh nhân ICU có thể lên tới 63%. Biến chứng này không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

Mặc dù đã có nhiều hướng dẫn dự phòng TTHKTM được ban hành như Bộ Y tế 2023, VNHA 2022, ACCP 2012, ASH 2018, thực trạng dự phòng tại các khoa ICU ở Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế, với tỷ lệ dự phòng không phù hợp lên đến 73,9% trong một số nghiên cứu. Nghiên cứu này nhằm phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM tại các khoa hồi sức tích cực của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2023. Mục tiêu cụ thể gồm: (1) phân tích đặc điểm kê đơn dự phòng TTHKTM và (2) phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng dự phòng TTHKTM, giảm biến chứng và chi phí điều trị, đồng thời làm cơ sở cho các can thiệp cải tiến trong tương lai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF): Tích hợp 33 lý thuyết hành vi thành 14 lĩnh vực, giúp phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của nhân viên y tế trong việc áp dụng hướng dẫn dự phòng TTHKTM, bao gồm kiến thức, kỹ năng, niềm tin về năng lực, động lực, bối cảnh môi trường và ảnh hưởng xã hội.

• Mô hình thay đổi hành vi COM-B: Xác định ba yếu tố quyết định hành vi là Năng lực (Capability), Cơ hội (Opportunity) và Động lực (Motivation). Mô hình này giúp hiểu rõ các khía cạnh cần tác động để thay đổi hành vi kê đơn dự phòng.

• Bánh xe thay đổi hành vi (BCW): Kết nối TDF và COM-B, cung cấp khung để thiết kế các can thiệp thay đổi hành vi hiệu quả dựa trên các lĩnh vực lý thuyết đã xác định.

Ngoài ra, các thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu như PADUA, CAPRINI, IMPROVE BRS được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân ICU, từ đó xác định nhu cầu dự phòng phù hợp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo hai giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (Mục tiêu 1): Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu trên toàn bộ bệnh nhân điều trị tại 5 khoa ICU của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 13/10/2023 đến 31/12/2023. Cỡ mẫu gồm tất cả bệnh nhân ≥18 tuổi, nằm ICU ít nhất 48 giờ, không có TTHKTM trước nhập viện và không đang điều trị chống đông dài hạn. Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án điện tử, hồ sơ giấy, phỏng vấn bác sĩ và điều dưỡng. Các chỉ tiêu gồm đặc điểm bệnh nhân, yếu tố nguy cơ TTHKTM và chảy máu, biện pháp dự phòng, tính phù hợp dự phòng và biến cố trong quá trình nằm viện. Phân tích số liệu sử dụng SPSS 25.0 với các kiểm định thống kê phù hợp.

• Giai đoạn 2 (Mục tiêu 2): Nghiên cứu định tính bằng phương pháp phỏng vấn sâu bán cấu trúc với các bác sĩ hồi sức tích cực tại các khoa ICU, nhằm tìm hiểu quan điểm, nhận thức và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng TTHKTM. Hướng dẫn phỏng vấn dựa trên khung TDF và mô hình COM-B để khai thác các lĩnh vực năng lực, cơ hội và động lực. Dữ liệu được mã hóa và phân tích theo phương pháp phân tích nội dung có hỗ trợ của phần mềm chuyên dụng.

Quy trình nghiên cứu được phê duyệt bởi ban lãnh đạo bệnh viện và tuân thủ các quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM và nhu cầu dự phòng: Trung bình mỗi bệnh nhân ICU có khoảng 4 yếu tố nguy cơ TTHKTM. Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu dự phòng TTHKTM tại thời điểm đầu (T1) chiếm khoảng 70%. Trong đó, nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao hơn nhóm phẫu thuật (75% so với 65%). Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao chiếm khoảng 40%, với các yếu tố phổ biến như suy thận nặng (25%) và giảm tiểu cầu (15%).

2. Thực trạng dự phòng TTHKTM: Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng TTHKTM là 60%, trong đó 45% được dự phòng bằng thuốc chống đông (chủ yếu LMWH), 10% dự phòng cơ học và 5% phối hợp cả hai. Tỷ lệ dự phòng phù hợp với nhu cầu chỉ đạt khoảng 50%, trong đó dự phòng thiếu chiếm 30%, dự phòng thừa 10% và dự phòng không phù hợp 10%.

3. Tính phù hợp của dự phòng thuốc chống đông: Trong nhóm bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc, khoảng 70% liều dùng và thời điểm khởi đầu phù hợp với khuyến cáo. Tuy nhiên, có 20% bệnh nhân bị trì hoãn khởi đầu dự phòng quá 24 giờ sau khi nhập ICU, làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối.

4. Biến cố TTHKTM và chảy máu trong quá trình nằm viện: Tỷ lệ biến cố TTHKTM ghi nhận là khoảng 5%, trong khi biến cố chảy máu nặng chiếm 3%. Biến cố TTHKTM chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân không được dự phòng hoặc dự phòng không phù hợp.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy thực trạng dự phòng TTHKTM tại các khoa ICU của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 còn nhiều hạn chế, đặc biệt là tỷ lệ dự phòng thiếu và không phù hợp cao. Nguyên nhân có thể do đánh giá nguy cơ chưa chính xác, lo ngại biến chứng chảy máu, thiếu kiến thức hoặc thiếu quy trình chuẩn trong thực hành. So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ dự phòng phù hợp tại bệnh viện này tương đương hoặc cao hơn một số cơ sở y tế trong nước nhưng vẫn thấp hơn các nước phát triển.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ dự phòng phù hợp theo nhóm bệnh nhân và bảng so sánh tỷ lệ biến cố TTHKTM giữa các nhóm dự phòng khác nhau. Phân tích định tính từ giai đoạn 2 sẽ giúp làm rõ các rào cản và thuận lợi trong thực hành dự phòng, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Xây dựng và triển khai quy trình dự phòng TTHKTM chuẩn hóa: Thiết lập quy trình đánh giá nguy cơ TTHKTM và chảy máu theo các thang điểm chuẩn (PADUA, CAPRINI, IMPROVE BRS) ngay khi bệnh nhân nhập ICU và đánh giá lại hàng ngày. Mục tiêu đạt 90% bệnh nhân được đánh giá đầy đủ trong vòng 24 giờ đầu. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện, khoa ICU. Thời gian: 6 tháng.

2. Tăng cường đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ về dự phòng TTHKTM, cập nhật kiến thức về thuốc chống đông, biện pháp cơ học và quản lý biến chứng. Mục tiêu nâng cao nhận thức và kỹ năng, giảm tỷ lệ dự phòng không phù hợp xuống dưới 20%. Chủ thể: Phòng đào tạo, khoa Dược lâm sàng. Thời gian: liên tục hàng năm.

3. Ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ đánh giá và nhắc nhở: Phát triển phần mềm hoặc tích hợp công cụ đánh giá nguy cơ tự động trong hệ thống bệnh án điện tử, kèm theo cảnh báo nhắc nhở bác sĩ khi bệnh nhân có nhu cầu dự phòng. Mục tiêu tăng tỷ lệ dự phòng phù hợp lên trên 80%. Chủ thể: Ban công nghệ thông tin, khoa ICU. Thời gian: 12 tháng.

4. Thành lập nhóm chuyên trách giám sát và hỗ trợ dự phòng TTHKTM: Bao gồm bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng, chịu trách nhiệm theo dõi, đánh giá và tư vấn về dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ICU. Mục tiêu giảm biến cố TTHKTM và chảy máu do dự phòng không phù hợp. Chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện. Thời gian: triển khai ngay và duy trì liên tục.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ hồi sức tích cực và nội khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến dự phòng TTHKTM, giúp cải thiện thực hành lâm sàng và giảm biến chứng cho bệnh nhân ICU.

2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý thuốc: Thông tin về liều dùng, thời điểm khởi đầu và lựa chọn thuốc chống đông phù hợp hỗ trợ tối ưu hóa phác đồ điều trị và quản lý rủi ro thuốc.

3. Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên y tế công cộng: Cơ sở khoa học để xây dựng chính sách, quy trình và chương trình đào tạo nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên y dược: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính trong lĩnh vực dự phòng biến chứng huyết khối, cũng như ứng dụng các mô hình lý thuyết hành vi trong y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao dự phòng TTHKTM lại quan trọng ở bệnh nhân ICU?
   Bệnh nhân ICU có nhiều yếu tố nguy cơ như bất động kéo dài, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Dự phòng giúp giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong và chi phí điều trị.

2. Các thang điểm nào được sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM?
   Thang điểm PADUA dùng cho bệnh nhân nội khoa, CAPRINI cho bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, và IMPROVE BRS để đánh giá nguy cơ chảy máu. Việc sử dụng đồng bộ giúp phân tầng nguy cơ chính xác.

3. Nguyên nhân chính dẫn đến dự phòng TTHKTM không phù hợp là gì?
   Bao gồm đánh giá nguy cơ chưa chính xác, lo ngại biến chứng chảy máu, thiếu kiến thức về hướng dẫn, và thiếu quy trình chuẩn trong thực hành lâm sàng.

4. Biện pháp dự phòng TTHKTM gồm những gì?
   Bao gồm dự phòng cơ học (máy nén khí ngắt quãng, tất áp lực y khoa) và dự phòng dược lý (thuốc chống đông như LMWH, UFH). Lựa chọn dựa trên nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.

5. Làm thế nào để cải thiện thực hành dự phòng TTHKTM tại các khoa ICU?
   Cần xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo nhân viên y tế, ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ đánh giá và nhắc nhở, đồng thời thành lập nhóm chuyên trách giám sát và tư vấn.

Kết luận

• Thực trạng dự phòng TTHKTM tại các khoa ICU Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 còn nhiều hạn chế với tỷ lệ dự phòng phù hợp khoảng 50%.
• Bệnh nhân ICU có nguy cơ TTHKTM cao, đồng thời nguy cơ chảy máu cũng đáng kể, đòi hỏi đánh giá và dự phòng cân bằng, chính xác.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành dự phòng bao gồm kiến thức, nhận thức, quy trình và nguồn lực, được phân tích qua khung lý thuyết TDF và mô hình COM-B.
• Đề xuất các giải pháp can thiệp toàn diện nhằm nâng cao chất lượng dự phòng, giảm biến chứng và chi phí điều trị.
• Nghiên cứu là cơ sở khoa học quan trọng để triển khai các hoạt động cải tiến thực hành dự phòng TTHKTM tại bệnh viện trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo: Triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi đánh giá hiệu quả và mở rộng nghiên cứu sang các cơ sở y tế khác nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ICU.