ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm hai biểu hiện cấp tính là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP). Nguy cơ này đặc biệt tăng cao ở bệnh nhân hồi sức tích cực (BN ICU) do sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ TTHKTM chung và mắc phải tại ICU [1-3]. Biến chứng TTHKTM làm gia tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị [4-10]. Tỷ lệ TTHKTM ở BN ICU trên thế giới dao động từ 0,4% - 82,3% tùy thuộc vào từng khu vực quốc gia và bệnh mắc kèm [3, 11] và đặc biệt cao hơn ở nhóm BN ICU chấn thương, BN đột quỵ [12-16].
Hiện nay đã có nhiều cải tiến trong việc chẩn đoán sớm các trường hợp TTHKTM, tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn và dễ nhầm lẫn do các triệu chứng lâm sàng có thể bị che lấp bởi các bệnh mắc kèm, tình trạng BN nặng khó tiếp cận các kỹ thuật chẩn đoán khi phải di chuyển ra khỏi khoa, dẫn đến bỏ sót bệnh và ảnh hưởng đến việc điều trị, gây ra những biến chứng nghiêm trọng, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [17]. Chính vì vậy, việc dự phòng TTHKTM luôn cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa ICU [18]. Ngay khi nhập khoa ICU và trong suốt quá trình điều trị, BN cần được đánh giá và phân tầng nguy cơ TTHKTM cũng như chảy máu để đưa ra chiến lược dự phòng phù hợp. Điều này phù hợp với các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về dự phòng TTHKTM như Bộ Y tế 2023 [6], VNHA 2022 [10], Queensland 2018 [19], ACCP 2012 [8, 20], ASH 2018 [21], NICE 2018 [22],… Một số thang điểm như PADUA, CAPRINI và IMPROVE BRS được sử dụng phổ biến để đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu ở BN nhập viện.
Tuy nhiên cho đến hiện nay, vẫn chưa có mô hình đánh giá rủi ro nào được xác nhận để phân tầng nguy cơ TTHKTM ở BN ICU [8, 23]. Tuy các hướng dẫn đã được ban hành rộng rãi, nhưng việc thực hành trên lâm sàng còn rất hạn chế, chưa được chú trọng và đây cũng là một thực trạng khá phổ biến ở Việt Nam [24-26]. Trong nghiên cứu tại Shiraz-Iran (2015) trên 500 BN nhập viện ở các khoa khác nhau, 34,4% BN ICU dự phòng không phù hợp, trong đó 16,4% dự phòng thiếu, 14,5% biện pháp dự phòng không phù hợp và 3,6% dự phòng thừa. Hay nghiên cứu tại khoa ICU của Bệnh viện E (2022) [25], tỷ lệ dự phòng không phù hợp là 73,9%, trong đó 54,1% dự phòng thiếu, 14,4% biện pháp dự phòng không phù hợp và 5,4% dự phòng thừa.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã triển khai các chiến lược, các can thiệp lâm sàng 1 nhằm gia tăng tỷ lệ dự phòng TTHKTM ở BN nguy cơ cao như BN ICU. Và để thiết kế được các can thiệp phù hợp thì cần tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá và kê đơn dự phòng TTHKTM của bác sĩ. Tuy nhiên, các yếu tố ảnh hưởng này khác nhau giữa các cơ sở điều trị, khu vực và quốc gia. Chính vì vậy, để có thể thiết kế can thiệp lâm sàng phù hợp và hiệu quả với thực trạng tại cơ sở thì cần tiến hành thêm các nghiên cứu định tính sau nghiên cứu định lượng đánh giá thực trạng để tìm hiểu căn nguyên dẫn đến thực trạng.
Nghiên cứu định tính là loại hình nghiên cứu thường được sử dụng để xác định các yếu tố rào cản trong thực hành theo các khuyến cáo dựa trên bằng chứng nói chung và trong dự phòng TTHKTM nói riêng. Chẳng hạn, nghiên cứu định tính của Julinana Abboud và cộng sự đã áp dụng Khung lĩnh vực lý thuyết (TDF) và chỉ ra 9 lĩnh vực lý thuyết và 33 nhận định được đánh giá là có liên quan đến hành vi tuân thủ hướng dẫn dự phòng TTHKTM của bác sĩ [27]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, hạng đặc biệt với số giường bệnh nội trú khoảng 2000 giường bệnh. Bệnh viện 108 là một trong số ít các cơ sở y tế có Trung tâm hồi sức tích cực (A12) đồng thời phát triển các Khoa ICU cho các chuyên khoa đặc thù, như Tim mạch (A2D), Truyền nhiễm (A4D), Thần kinh (A7D).
Mặc dù vấn đề dự phòng TTHKTM ở BN ICU luôn được quan tâm tại bệnh viện nhưng vẫn chưa có quy trình dự phòng TTHKTM trên đối tượng BN ICU. Hiện nay, bệnh viện chưa có đánh giá thực trạng dự phòng TTHKTM tổng thể trên BN ICU cũng như chưa ghi nhận những rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn dự phòng TTHKTM của các bác sĩ tại đây. Chính vì vậy, với mục tiêu tối ưu hóa việc dự phòng TTHKTM trên BN ICU, đồng thời là căn cứ cho việc triển khai các hoạt động nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc chống đông tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm kê đơn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108. Mục tiêu 2: Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
Tổng quan về cơ sở lý thuyết và thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực 1. Đại cương về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1. Định nghĩa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [6, 10, 21, 28-30]. HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
TTP xảy ra khi một phần của huyết khối vỡ ra và di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch sâu, hoặc do huyết khối hình thành tại chỗ trong động mạch phổi, làm tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh, có thể đe dọa tính mạng [6, 10, 21, 29]. Khoảng 80% TTHKTM tiến triển âm thầm không có dấu hiệu báo trước cho đến khi xảy ra biến chứng tắc mạch hoặc nặng hơn là TTP, thậm chí tử vong [29]. TTHKTM liên quan đến nhập viện (HA-TTHKTM), là biến cố TTHKTM được chẩn đoán ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện và trong vòng 90 ngày sau khi xuất viện [31- 33]. HA-TTHKTM là một biến chứng thường gặp khi nhập viện, là yếu tố hàng đầu liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, chi phí, bệnh tật lâu dài và nguy cơ huyết khối tái phát [32, 33].
Dịch tễ học a. Dịch tễ học TTHKTM trên thế giới và Việt Nam TTHKTM là một gánh nặng lớn trên toàn cầu [7] với khoảng 10 triệu trường hợp xảy ra hàng năm, là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ ba trên toàn thế giới, chỉ đứng sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [4, 5]. Nhập viện là yếu tố nguy cơ (YTNC) quan trọng nhất đối với sự phát triển của TTHKTM [34, 35]. Khoảng 50% biến cố TTHKTM được báo cáo là do nhập viện hiện tại hoặc gần đây vì phẫu thuật hoặc bệnh nội khoa cấp tính [21].
BN nhập viện có nguy cơ mắc TTHKTM cao hơn 10 lần so với những BN không nhập viện [35]. HA- TTHKTM chiếm 71% tổng số ca tử vong liên quan đến TTHKTM [36]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS ở BN nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính khá cao, từ 13,5 – 28,9%. 3 Nguy cơ TTHKTM không chỉ cao hơn trong thời gian nhập viện mà còn cao sau khi xuất viện, đặc biệt là trong vòng 30 ngày sau xuất viện [1, 35, 37].
Khoảng 75% HA- TTHKTM xảy ra sau khi xuất viện, duy trì ở mức cao cho đến 3 tháng sau khi xuất viện [31] và có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và tái nhập viện [33]. Khoảng một nửa trong số các biến cố này biểu hiện là thuyên tắc phổi [31], đây là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số BN nhập viện [1, 38]. Tới 30% BN sống sót sau lần xuất hiện HKTMS/ TTP đầu tiên sẽ phát triển một HKTMS khác trong vòng 10 năm [38]. Dịch tễ học TTHKTM ở bệnh nhân nặng điều trị hồi sức tích cực BN bị bệnh nặng định nghĩa là phải nhập viện trong một đơn vị cấp cứu hoặc chăm sóc đặc biệt vì tình trạng đe dọa tính mạng ngay lập tức [21, 39].
Hầu hết BN ICU đều có nguy cơ TTHKTM cao ngay cả khi đang được dự phòng [1-3, 40], đặc biệt là BN đang dùng thuốc an thần và thở máy, so với những BN không nằm ICU [2]. Do các BN này dễ bị ảnh hưởng bởi các YTNC của TTHKTM chung cũng như YTNC mắc phải khi nằm ICU (tuổi cao, bệnh nội khoa nghiêm trọng, phẫu thuật gần đây, nhiễm trùng huyết, bất động, an thần, thuốc vận mạch, chấn thương, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) [8]. Tỷ lệ TTHKTM ở BN ICU trên thế giới dao động từ 0,4% đến 82,3% tùy thuộc vào từng quốc gia và bệnh lý kèm theo [3, 11]. Tỷ lệ TTHKTM cao hơn nhóm BN ICU chấn thương và đặc biệt cao ở BN đột quỵ, với tỷ lệ mắc HKTMS sau đột quỵ có thể lên tới 55% [12-16, 38].
Tỷ lệ BN phát triển HKTMS là 10 – 30% BN ICU nội-ngoại trong tuần đầu nhập viện và 60% BN chấn thương trong 2 tuần đầu nhập viện [38]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc HKTMS trên BN ICU khá cao, khoảng 19,4 – 63%. Đa số HK ở một chân, tắc một phần và tập trung ở đoạn tĩnh mạch gần [41-45]. Tỷ lệ mắc TTHKTM cao hơn ở BN không được dự phòng [44] và tỷ lệ tử vong cao hơn ở BN được dự phòng huyết khối muộn [46].
Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy các phương pháp phòng ngừa TTHKTM làm giảm sự phát triển của TTHKTM có triệu chứng từ 55% đến 70% ở nhiều BN nội khoa hoặc phẫu thuật [47]. Tỷ lệ TTHKTM thường bị đánh giá thấp trong ICU vì nó thường diễn biến âm thầm trên lâm sàng, đặc biệt ở BN đang dùng thuốc an thần và thở máy [38]. Bên cạnh đó, việc chẩn đoán TTHKTM dễ bị nhầm lẫn do các triệu chứng lâm sàng có thể bị che lấp bởi các bệnh lý mắc kèm, dẫn đến bỏ sót bệnh và ảnh hưởng đến việc dự phòng, gây ra 4 những biến chứng nghiêm trọng, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [17].