ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là bệnh lý gồm hai biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [77]. Tỷ lệ mắc TTHKTM trung bình hàng năm ở châu Âu nằm trong khoảng từ 104 đến 183 trên 100. Ở châu Á, trước đây TTHKTM được cho là hiếm gặp, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc ở châu Á ngày càng tăng lên và có thể so sánh với các nước phương Tây [28,44,46]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu INCIMEDI, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [7].
Trong số bệnh nhân mắc TTHKTM, TTP xảy ra ở 1/3 số trường hợp và là nguyên nhân chính gây tử vong [40]. Tỷ lệ tử vong do TTP thậm chí cao hơn tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim vì nhồi máu cơ tim dễ phát hiện để điều trị hơn [33]. Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC) có nhiều yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM. Tỷ lệ mắc được báo cáo khá cao dao động từ 20 - 80% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, phương pháp dự phòng và loại xét nghiệm sàng lọc được sử dụng [53].
Tuy nhiên chẩn đoán TTHKTM ở khoa HSTC rất khó khăn do triệu chứng bị nhiễu bởi các lí do khác nhau như thở máy, an thần, hôn mê,…, có tới 95% các trường hợp HKTMS ở khoa HSTC không biểu hiện triệu chứng lâm sàng [26]. Do việc chẩn đoán thường dễ bị bỏ sót và việc điều trị TTHKTM cũng khó khăn, kéo dài và có nguy cơ gặp biến chứng nên dự phòng TTHKTM tại khoa HSTC là một chiến lược hiệu quả và an toàn. Hiện nay, dựa trên dữ liệu về hiệu quả và an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng, nhiều hiệp hội chuyên ngành trên thế giới và Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo dự phòng TTHKTM [8,30,34,38,54]. Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tỷ lệ dự phòng không phù hợp trên bệnh nhân nội trú nói chung và bệnh nhân HSTC nói riêng [24,56,63].
Tại Việt Nam, dữ liệu về thực trạng dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân HSTC còn rất hạn chế. Những kết quả trên cho thấy việc dự phòng TTHKTM đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính án toàn, chi phí điều trị cho bệnh nhân đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng và cần có những đánh giá cụ thể hơn trên đối tượng bệnh nhân HSTC tại Việt Nam. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa với nhiều khoa phòng và tiếp nhận nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Bởi vậy, để bước đầu có góc nhìn hệ thống về thực trạng dự phòng TTHKTM, phát hiện các khoảng trống trong thực hành lâm sàng, từ đó làm cơ sở đề xuất các biện pháp quản lý và xây dựng hướng dẫn dự phòng phù 1 hợp tại bệnh viện trong tương lai, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E.
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1. Định nghĩa Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là bệnh lý bao gồm hai biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [77]. Trong đó, HKTMS là tình trạng hình thành huyết khối (cục máu đông) bên trong lòng tĩnh mạch sâu, TTP xảy ra khi huyết khối thoát ra khỏi cục máu đông trong tĩnh mạch và đi qua tim đến động mạch phổi [71].
Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow) là ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch [9]. Trong đó, đóng vai trò chính là 2 yếu tố ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông [7]. HKTMS gồm HKTMS chi dưới và HKTMS chi trên. HKTMS chi dưới thường phổ biến hơn gấp 10 lần so với HKTMS chi trên [77].
HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa (tĩnh mạch vùng bắp chân), hay ở đoạn gần (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch vùng đùi - chậu). Huyết khối tĩnh mạch sâu thường khởi đầu ở bắp chân. Sau khi hình thành ở bắp chân, 50% huyết khối tự tiêu trong vòng 72 giờ và khoảng 1/6 lan đến các tĩnh mạch vùng đùi - chậu. Huyết khối từ tĩnh mạch chi dưới có thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp.
Huyết khối tĩnh mạch vùng đùi - chậu thường gây triệu chứng hơn và có nguy cơ gây thuyên tắc động mạch phổi cao hơn so với huyết khối vùng bắp chân. Có 50% khả năng bệnh nhân bị HKTMS đoạn gần có triệu chứng không được điều trị phát triển thành TTP trong vòng 3 tháng [40]. Dịch tễ học Các nghiên cứu từ Tây Âu, Bắc Mỹ, Úc và Nam Mỹ Latinh báo cáo tỷ lệ mắc TTHKTM hàng năm dao động từ 0,75 đến 2,69 trên 1000 người [58]. TTHKTM sau phẫu thuật là một biến chứng phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ngoại khoa.
Trong số hơn 7 triệu bệnh nhân được xuất viện từ 944 bệnh viện ở Hoa Kỳ, TTHKTM sau phẫu thuật là nguyên nhân phổ biến thứ hai dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong và chi phí vượt mức [67]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ 3 đã báo cáo HKTMS xảy ra ở 1,3% và TTP xảy ra ở 0,4% trường hợp nhập viện [62]. Theo một nghiên cứu ở 6 nước châu Âu, hàng năm có khoảng 465.715 trường hợp bị HKTMS, trong đó có 295.982 (63,55%) trường hợp TTP và 370. Nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỷ lệ HKTMS tại châu lục này ngày càng gia tăng.
Năm 2002, một nghiên cứu ở Singapore cho thấy tỷ lệ HKTMS là 15,8 trên 100.000 trường hợp nhập viện, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 2,8 và 7,9 trên 100.000 trường hợp vào năm 1990 và 1992 [44]. Nghiên cứu SMART trên bệnh nhân ngoại khoa tại 11 quốc gia châu Á báo cáo tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng, HKTMS và TTP lần lượt là 1,0%, 0,9% và 0,2% [46]. Tại khoa HSTC, tỷ lệ mắc TTHKTM dao động từ 5,4 - 31% tuỳ theo từng nhóm bệnh và các phương pháp chẩn đoán được sử dụng.1 tổng quan một số nghiên cứu về tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSTC khi không được dự phòng [52]. Tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSTC không đƣợc dự phòng Tỷ lệ Phƣơng pháp chẩn Số bệnh Tác giả Đối tƣợng HKTMS đoán nhân (%) Moser và cộng Quét fibrinogen gắn I HSTC hô hấp 23 13 sự (1981) trong 3 - 6 ngày Cade (1982) Quét fibrinogen gắn I HSTC chung 59 29 trong 4 - 10 ngày Kapoor và Siêu âm Doppler cộng sự (1999) HSTC nội khoa mạch có nén lúc vào 390 31 và 3 ngày 1 lần Fraisse và COPD nặng, thở Siêu âm Doppler cộng sự (2000) máy > 48 giờ mạch có nén hàng 85 28 tuần và chụp mạch TTP được chẩn đoán về mặt lâm sàng ở 0,4 - 2,3% bệnh nhân HSTC nội khoa, tỷ lệ này là 3,2% ở bệnh nhân HSTC sau chấn thương [52].
Trong một nghiên cứu trên 176 bệnh nhân thở máy cần chụp CT lồng ngực, TTP được chẩn đoán ở 18,7% bệnh nhân và không có triệu chứng trên lâm sàng ở 60,0% bệnh nhân trong số này. 4 Sau khi siêu âm Doppler mạch có nén, phát hiện HKTMS kết hợp TTP ở 33,0% bệnh nhân [51]. Tại Việt Nam, dữ liệu về tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân HSTC còn khá hạn chế. Tác giả Huỳnh Văn Ân và Ngô Văn Thành khảo sát HKTMS trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa HSTC vì một bệnh lý nội khoa cấp tính bằng siêu âm Duplex tĩnh mạch hai chi dưới, kết quả có 46,0% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm 17,0% bệnh nhân còn lại sau tuần thứ 2 [9].
Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của TTHKTM liên quan đến ít nhất một trong ba yếu tố thuộc tam giác Virchow (ứ trệ tuần hoàn, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch). Nguy cơ tăng lên khi có sự kết hợp giữa các YTNC riêng lẻ [16,81]. - Ứ trệ tuần hoàn: tuổi cao, bất động, đột quỵ, liệt, tổn thương tủy sống, bệnh đa hồng cầu, máu quá đặc (hyperviscosity), đợt cấp COPD, gây mê, béo phì, giãn tĩnh mạch. - Rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông: Yếu tố mắc phải: ung thư, mang thai hoặc sau sinh, dùng thuốc (thuốc tránh thai, thuốc thay thế hormone, thuốc điều trị ung thư), bệnh viêm ruột, hội chứng thận hư, hội chứng kháng phospholipid.
Yếu tố bẩm sinh: đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin (G20210A); thiếu protein C, protein S, antithrombin. - Tổn thương thành mạch: phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, tiền sử TTHKTM. Hậu quả TTHKTM gây gánh nặng về kinh tế đối với bệnh nhân và hệ thống y tế. Một nghiên cứu tiến hành tại 30 trung tâm trên khắp Hoa Kỳ từ năm 1998 đến năm 2005 ước tính rằng tổng chi phí hàng năm cho TTHKTM dao động từ 7594 đôla đến 16.644 đôla cho mỗi bệnh nhân [61].
Chất lượng cuộc sống cũng bị ảnh hưởng sau khi mắc TTHKTM do có thể dẫn đến các biến chứng: huyết khối lan rộng, tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính [6,8]. - Huyết khối lan rộng: huyết khối có thể lan từ các tĩnh mạch sâu ở cẳng – đùi, tới tĩnh mạch chậu cùng bên, tĩnh mạch chủ dưới và lan sang bên đối diện [6]. 5 - Tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính: là một hội chứng bệnh lý bao gồm các triệu chứng khó thở, mệt, giảm khả năng gắng sức do huyết khối gây tắc nghẽn đoạn gần động mạch phổi và tình trạng tái cấu trúc tuần hoàn phổi phía ngoại vi, gây ra tăng áp lực động mạch phổi và tiến triển tới suy chức năng thất phải [8]. - Hội chứng hậu huyết khối: là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị HKTMS chi dưới [8].
Về lâu dài có thể gây hạn chế đáng kể chức năng vận động của bệnh nhân, làm tăng gánh nặng về kinh tế - xã hội [6].