ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng (HC) Down là rối loạn di truyền thường gặp nhất trong các trẻ sơ sinh còn sống và cũng là rối loạn dễ bỏ sót nhất trên siêu âm thai nhi [14, 42, 62, 92]. Nguy cơ sản phụ sinh con mắc HC Down không phụ thuộc vào màu da, tôn giáo, chủng tộc. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất trẻ mắc HC Down tăng lên theo tuổi mẹ và tăng ở nhóm phụ nữ mang thai (PNMT) nguy cơ cao: có trị liệu bằng hóa chất, phóng xạ các bệnh liên quan đến ung bướu trong vòng 2 năm trước ngày mang thai; tiền sản sản khoa: sinh con bị dị tật bẩm sinh; trong gia đình có người bị bệnh liên quan đến rối loạn di truyền [83]. Người mắc HC Down thường mắc các bệnh lý về tim, tiêu hoá, các bệnh ung thư, ngoài ra người mắc HC Down còn bị chậm phát triển về tư duy và thể chất.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO), tỷ lệ ước tính của trẻ mắc hội chứng Down là 1/700 đến 1/1100 ca sinh sống trên toàn thế giới [95]. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention, viết tắt là CDC), mỗi năm có khoảng 6000 trẻ mắc hội chứng Down sinh ra tại Hoa Kỳ [31]. Tại Úc, theo thống kê năm 2013 của tổ chức Down syndrome Australia, hàng năm có khoảng 274 trẻ mắc HC Down được sinh ra, tổng số người mắc HC Down khoảng 13. Ở Brazil, ước tính có 230.126 bệnh nhân mắc HC Down, ở Anh ước tính có 75.338 bệnh nhân mắc HC Down.
Còn tại châu Á, tỷ lệ mắc HC Down ở Nhật Bản là 159.166 bệnh nhân Down, tại Trung Quốc có khoảng 1.559 trường hợp mắc HC Down [81]. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ trẻ mắc hội chứng Down, tuy nhiên theo ước tính của Tổng cục dân số kế hoạch hóa gia đình, mỗi năm có khoảng 1.000 em bé sinh ra, trong đó có: 1.800 trẻ mắc hội chứng Down. Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Thúy thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ thai nhi mắc HC Down chiếm 38% trường hợp thai nhi bất thường NST [16]. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC ngày 21/11/1979 của UBND Thành phố Hà Nội.
Đây là Bệnh viện chuyên khoa hạng I, gồm 32 khoa phòng. Theo báo cáo tổng kết năm 2015, Bệnh viện đã khám 2 và điều trị cho 637.264 lượt người bệnh, tổng số điều trị nội trú là 80.541 người, tổng số sinh là 45.905 sản phụ, trong đó mổ lấy thai là 27. Hiện nay, các biện pháp sàng lọc, chẩn đoán HC Down ngày càng đa dạng: dựa vào tuổi PNMT, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ Double Test, đo độ mờ da gáy, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ Triple Test trong 3 tháng giữa thai kỳ, siêu âm hình thái 4D, chọc ối. Mỗi phương pháp đều có vai trò, giá trị nhất định trong sàng lọc HC Down.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang thực hiện sàng lọc HC Down theo quy trình sàng lọc được Bộ Y tế ban hành: sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ (FTS) - đây là thời điểm được các chuyên gia sản khoa đánh giá là “thời điểm vàng” trong sàng lọc dị tật bẩm sinh, với trường hợp phát hiện nguy cơ cao sẽ tư vấn và chỉ định chọc ối để xác định chính xác thai nhi có mắc hội chứng Down hay không [6, 17, 37, 51]. Tuy nhiên, sàng lọc bằng kết hợp siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ có tỷ lệ dương tính giả >=5%, còn chọc ối có tỷ lệ sảy thai 1% [6, 8, 20, 60, 94]. Từ năm 1997, các nhà nghiên cứu trên thế giới đã tìm ra biện pháp sàng lọc hội chứng Down bằng xét nghiệm ADN của thai nhi có trong máu mẹ, phương pháp sàng lọc này được gọi là xét nghiệm tiền sản không xâm lấn (NIPT) với độ chính xác cao (>95%), tỷ lệ dương tính giả thấp (<1%). Việc chỉ định biện pháp sàng lọc nào trong 3 tháng đầu thai kỳ không phụ thuộc vào đặc điểm của PNMT, tình trạng sức khỏe, tiền sử thai sản.
Trong 2 biện pháp NIPT và FTS, biện pháp nào có chi phí thấp hơn, biện pháp nào có hiệu quả cao hơn, biện pháp nào có tính chi phí hiệu quả cao hơn và biện pháp nào nên được sử dụng tại Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội? Từ các lý do trên, tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích chi phí hiệu quả của xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016”. Kết quả của nghiên cứu sẽ giúp cho Ban Giám đốc bệnh viện trong việc tư vấn và áp dụng biện pháp sàng lọc phù hợp đối với PNMT đến quản lý thai kỳ tại bệnh viện, đồng thời cũng giúp cho PNMT và gia đình có được sự lựa chọn phù hợp trong việc có chấp nhận hay không chấp nhận sàng lọc trước sinh hội chứng Down nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, nâng cao chất lượng dân số. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định các giả định và các tham số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí hiệu quả của sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ 2.
Xác định hiệu quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn, sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và không sàng lọc 3. Xác định chi phí trực tiếp dành cho y tế và trực tiếp không dành cho y tế của sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn, sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và không sàng lọc 4. Chi phí – hiệu quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn, sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và không sàng lọc 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hội chứng Down 1.
Khái niệm về hội chứng Down Hội chứng Down hay còn gọi là tam thể bội 21 (trisomy 21) được dùng để miêu tả các triệu chứng liên quan đến rối loạn thừa 1 hoặc một đoạn nhiễm sắc thể thứ 21 ở người [95]. Hội chứng Down lần đầu tiên được mô tả bởi bác sĩ John Langdon Down trong nghiên cứu “Các đặc điểm hình thái khác biệt của những người đần độn”, báo cáo tại Bệnh viện London năm 1866 [38]. HC Down gây ra tình trạng chậm phát triển tinh thần thể chất khiến cho bệnh nhân trở nên khù khờ, không có khả năng tiếp thu và học hành. Bên cạnh đó, người bị bệnh Down còn kèm theo những bệnh lý khác nhau như: bệnh tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, bệnh máu ác tính leukemia [35, 57, 88] và có nguy cơ cao đối với bệnh virus hợp bào hô hấp (RSV) [85],… Đến năm 1959, Tiến sĩ Jerome Lejeune phát hiện HC Down là một rối loạn di truyền, trong đó một người có 3 bản sao NST 21 thay vì 2 [45, 47].
HC Down là rối loạn di truyền thường gặp nhất trong các trẻ sơ sinh còn sống và cũng là rối loạn dễ bỏ sót nhất trên siêu âm thai nhi [14, 42, 62, 92]. Những dị tật này có thể bất thường nhưng quá nhỏ, trên siêu âm không thể phát hiện ra [14]. Nguyên nhân, phân loại và đặc điểm lâm sàng của hội chứng Down Đến năm 1957 nguyên nhân bệnh được phát hiện là do thừa một nhiễm sắc thể số 21 trong bộ NST còn gọi là tam thể 21. Một thai nhi bình thường mang bộ gen di truyền từ bố và mẹ, gồm 46 nhiễm sắc thể (NST): 23 NST từ mẹ và 23 NST từ bố.
Với hầu hết trẻ mắc HC Down, có thừa 1 NST thứ 21 nên bộ NST sẽ gồm 47 chiếc thay vì 46 trong đó có 3 NST 21 gây nên những đặc điểm về hình thái cũng như sự trì trệ phát triển tâm thần ở những trẻ hội chứng Down [94, 95]. Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới cho thấy, HC Down xuất hiện không phụ thuộc vào màu da, tôn giáo, sức khỏe của phụ nữ mang thai (PNMT). Qua nhiều nghiên cứu về các rối loạn phân chia NST, các nhà nghiên cứu thấy rằng: hơn 90% các trường hợp, các bản sao của NST 21 đến từ người mẹ trong trứng, 4% các 5 trường hợp các bản sao của NST 21 đến từ người cha qua tinh trùng, còn lại là các đột biến xảy ra sau khi thụ tinh, khi phôi thai phát triển [78]. Bên cạnh đó, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, có sự gia tăng tỷ lệ thai nhi bị hội chứng Down ở nhóm PNMT lớn tuổi [83].
Nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down theo tuổi mẹ [83] Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ sinh sinh con sinh con Tuổi mẹ con mắc hội Tuổi mẹ mắc hội Tuổi mẹ mắc hội chứng Down chứng chứng Down Down 20 1/2000 29 1/950 34 1/450 21 1/1700 30 1/900 35 1/350 22 1/1500 31 1/800 36 1/300 23 1/1400 32 1/720 37 1/250 24 1/1300 33 1/600 38 1/200 25 1/1200 29 1/950 39 1/150 26 1/1100 30 1/900 40 1/100 27 1/1050 31 1/800 41 1/80 28 1/1000 32 1/720 42 1/70 29 1/950 33 1/600 43 1/50 Ngoài ra, số liệu thống kê thực tế tại các bệnh viện trên thế giới cho thấy tần suất sinh con bị hội chứng Down tăng mạnh ở nhóm các PNMT có nguy cơ cao: Có trị liệu bằng hóa chất, phóng xạ các bệnh liên quan đến ung bướu trong vòng 2 năm trước ngày mang thai. Tiền sản sản khoa: sảy thai liên tiếp, sinh con bị dị tật bẩm sinh Sản phụ bị bệnh tiểu đường có sử dụng insulin, nghiện thuốc lá 6 Trong gia đình có người bị bệnh liên quan đến rối loạn di truyền. Bệnh nhân mắc hội chứng Down có các đặc điểm hình thái chung: Đầu ngắn và bé, gáy rộng và phẳng; cổ ngắn, vai tròn. Tai thấp nhỏ, dị thường.
Mắc xếch, khe mắt hẹp, đôi khi bị lác. Mũi nhỏ và tẹt. Miệng trễ, vòm miệng cao, lưỡi dày. Chân tay ngắn, bàn tay ngắn, to.
Các ngón tay ngắn, ngón út thường khoèo. Lòng bàn tay có nếp ngang đơn độc. Bàn chân phẳng, ngón chân chim, ngón cái tòe ra; khoảng cách giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai rộng. Các khớp khuỷu, háng, gối, cổ chân lỏng lẻo; đôi khi trật khớp háng, trật xương bánh chè [31].