Luận văn cervical cancer screening by co testing method for vietnamese women from 25 to 55 years old a cost effectiveness analysis

Chuyên khảo phân tích Luận văn cervical cancer screening by co testing method for vietnamese women from 25 to 55 years, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Bùi Thu Hiền
• Người hướng dẫn: PhD. Phạm Nữ Hạnh Vân
• Trường học: Hanoi University of Public Health
• Chuyên ngành: Master of Public Health
• Đề tài: Phân Tích Chi Phí - Hiệu Quả Của Phương Pháp Sàng Lọc Ung Thư Cổ Tử Cung Bằng Co-Testing Cho Phụ Nữ Việt Nam Từ 25 Đến 55 Tuổi
• Loại tài liệu: thesis
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Acknowledgement
• List of abbreviations and acronyms
• Table of content
• 1. CHAPTER 1: LITERATURE REVIEW
• 1.1. Epidemiology of cervical cancer
• 1.2. Burden of cervical cancer in the world and Southeast Asia region
• 1.3. Burden of cervical cancer in Viet Nam
• 1.4. Strategy to eliminate cervical cancer in the world and Viet Nam
• 1.5. Cervical screening methods
• 1.6. Target age group and screening interval
• 1.7. Cost-effectiveness analysis of co-testing for cervical cancer screening
• 1.8. Research conceptual framework
• 2. CHAPTER 2: RESEARCH METHODOLOGY
• 2.1. Research methodology for the objective 1
• 2.2. Research methodology for the objective 2
• 2.3. Intervention and comparator
• 2.4. Decision model and assumption
• 2.5. Time horizon, cycle length and analytical perspective
• 2.6. Discount and inflation adjustment
• 2.7. Input parameter and data sources
• 3. CHAPTER 3: THE LITERATURE REVIEW OF COST-EFFECTIVENESS STUDIES OF CERVICAL CANCER SCREENING FOR WOMEN BY THE CO-TESTING METHOD
• 3.1. Interventions and comparators
• 3.2. Parameter inputs for CEA of the co-testing method
• 3.2.1. Effectiveness of co-testing and cytology method
• 3.2.2. Cost for co-testing method, cytology method and cervical cancer treatment from provider perspective
• 3.3. CEA results – co-testing 3 times vs. 1
• 3.3.1. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER)
• 4. CHAPTER 4: MAIN FINDINGS
• 4.1. Main findings from the literature review
• 4.2. Interventions and comparators
• 4.3. Main findings from the CEA of the co-testing method
• 4.4. Strength and limitations
• 5. CHAPTER 5: CONCLUSION AND RECOMMENDATION
• Annex 1: Consent form for expert consultation
• Annex 2: Interview guide for consulting with cancer experts
• Annex 3: Interview guide for consulting with reproductive health expert
• Annex 4: Interview guide for consulting with financial staff
• Annex 5: List of selected CEA studies for literature review
• Annex 6: Application of transition probabilities in the Markov modelling
• Annex 7: One-way DSA results in 6 age groups
• Annex 8: Letter approval of the Ethical Committee

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sàng Lọc Ung Thư Cổ Tử Cung và Co Testing

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là gánh nặng lớn, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (LMIC). Tại Việt Nam, đây là một trong những bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ. Mặc dù có thể kiểm soát UTCTC hiệu quả bằng vắc-xin HPV và chương trình sàng lọc định kỳ, các nước LMIC gặp nhiều thách thức về tài chính và cơ sở hạ tầng. Các phương pháp sàng lọc phổ biến bao gồm cytology (Pap smear) và HPV testing. Co-testing, kết hợp cả hai phương pháp này, có tiềm năng kéo dài khoảng thời gian giữa các lần sàng lọc, giảm tần suất sàng lọc trong suốt cuộc đời người phụ nữ. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả chi phí của co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung so với cytology đơn thuần ở phụ nữ Việt Nam từ 25 đến 55 tuổi.

1.1. Tầm Quan Trọng của Sàng Lọc UTCTC cho Phụ Nữ Việt Nam

UTCTC là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam. Bộ Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống UTCTC giai đoạn 2016-2025. Tuy nhiên, ngân sách cho chương trình sàng lọc còn hạn chế và phụ thuộc vào nguồn lực địa phương và viện trợ. Điều này gây khó khăn cho việc đạt được các mục tiêu đề ra. Sàng lọc định kỳ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả UTCTC.

1.2. Giới Thiệu Phương Pháp Co Testing Trong Sàng Lọc UTCTC

Co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung kết hợp HPV testing sàng lọc ung thư cổ tử cung và Pap smear sàng lọc ung thư cổ tử cung. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, co-testing được khuyến nghị cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm HPV có thể xảy ra sớm hơn. Co-testing có thể kéo dài khoảng thời gian sàng lọc lên đến 5 năm, giảm số lần sàng lọc trong đời và có thể hiệu quả hơn về chi phí.

II. Thách Thức và Vấn Đề Với Các Phương Pháp Sàng Lọc Hiện Tại

HPV testing sàng lọc ung thư cổ tử cung có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, dẫn đến nhiều kết quả dương tính giả. Pap smear sàng lọc ung thư cổ tử cung có độ nhạy phụ thuộc nhiều vào kiểm soát chất lượng. Co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung có thể khắc phục những hạn chế này. Tuy nhiên, việc triển khai sàng lọc UTCTC ở các nước LMIC gặp nhiều khó khăn về nguồn lực và cơ sở hạ tầng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá phân tích chi phí hiệu quả sàng lọc ung thư cổ tử cung để đưa ra khuyến nghị phù hợp cho Việt Nam.

2.1. Hạn Chế của HPV Testing và Cytology Pap Smear Đơn Lẻ

HPV testing có ưu điểm là độ nhạy cao, giúp phát hiện các trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao. Tuy nhiên, độ đặc hiệu thấp có thể dẫn đến nhiều kết quả dương tính giả, gây lo lắng và tốn kém cho người bệnh. Cytology (Pap smear) có ưu điểm là chi phí thấp hơn, nhưng độ nhạy phụ thuộc vào chất lượng lấy mẫu và đọc kết quả. Kết quả âm tính giả có thể bỏ sót các trường hợp tiền ung thư.

2.2. Nhu Cầu Về Phương Pháp Sàng Lọc UTCTC Hiệu Quả và Tiết Kiệm Chi Phí

Việt Nam là một nước thu nhập trung bình thấp với tỷ lệ tiêm chủng HPV còn thấp. Do đó, cần có một phương pháp sàng lọc UTCTC hiệu quả và tiết kiệm chi phí để giảm gánh nặng bệnh tật. Co-testing có tiềm năng đáp ứng nhu cầu này, nhưng cần được đánh giá kỹ lưỡng về mặt kinh tế y tế ung thư cổ tử cung trước khi triển khai rộng rãi.

III. Phân Tích Chi Phí Hiệu Quả Co Testing Tại Việt Nam Cách Tiếp Cận

Nghiên cứu sử dụng mô hình Markov với 7 trạng thái sức khỏe để so sánh chi phí sàng lọc ung thư cổ tử cung và hiệu quả của co-testing (3 lần sàng lọc liên tiếp) so với cytology (5 lần sàng lọc liên tiếp). Các thông số đầu vào, bao gồm xác suất chuyển đổi trạng thái, hiệu quả của can thiệp, chi phí từ góc độ nhà cung cấp dịch vụ và QALYs, được thu thập từ y văn và tham vấn chuyên gia. Phân tích độ nhạy được thực hiện để đánh giá sự không chắc chắn.

3.1. Mô Hình Markov và Các Thông Số Đầu Vào Cho Phân Tích

Mô hình Markov là một công cụ hữu ích để đánh giá hiệu quả chi phí của các can thiệp y tế lâu dài như sàng lọc UTCTC. Các thông số đầu vào quan trọng bao gồm: tỷ lệ mắc UTCTC, tỷ lệ chuyển đổi giữa các trạng thái bệnh, chi phí sàng lọc và điều trị, và QALYs (Quality-Adjusted Life Years). Các thông số này được thu thập từ các nghiên cứu đã công bố, dữ liệu quốc gia, và ý kiến chuyên gia.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu và Tham Vấn Chuyên Gia

Việc thu thập dữ liệu đầy đủ và chính xác là rất quan trọng để đảm bảo tính tin cậy của kết quả phân tích. Các nguồn dữ liệu bao gồm: y văn khoa học, dữ liệu từ Bộ Y tế, bảo hiểm y tế, và các nghiên cứu dịch tễ học. Tham vấn chuyên gia từ các lĩnh vực ung thư, sản phụ khoa, và kinh tế y tế giúp điều chỉnh các thông số cho phù hợp với bối cảnh Việt Nam.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Hiệu Quả và Chi Phí Của Co Testing So Với Cytology

Kết quả cho thấy sàng lọc bằng co-testing 3 lần liên tiếp không hiệu quả bằng và tốn kém hơn so với cytology 5 lần liên tiếp. Do đó, phương án co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung ba lần với khoảng thời gian 5 năm được coi là kém hơn so với cytology 5 lần với khoảng thời gian 2 năm. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng quan trọng cho việc xây dựng chính sách sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam.

4.1. So Sánh ICER Tỷ Số Gia Tăng Chi Phí Hiệu Quả Giữa Các Phương Pháp

ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả chi phí của các can thiệp y tế. ICER cho biết chi phí tăng thêm để đạt được một QALY tăng thêm khi sử dụng phương pháp này so với phương pháp khác. Một ICER thấp hơn cho thấy phương pháp đó hiệu quả chi phí hơn. Kết quả nghiên cứu cho thấy ICER của co-testing cao hơn so với cytology.

4.2. Đánh Giá Độ Nhạy Của Kết Quả Phân Tích

Phân tích độ nhạy được thực hiện để đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố không chắc chắn đến kết quả phân tích. Các yếu tố này có thể bao gồm: chi phí, hiệu quả, tỷ lệ mắc bệnh, và tỷ lệ tử vong. Kết quả phân tích độ nhạy cho thấy kết quả chính của nghiên cứu vẫn ổn định khi các yếu tố này thay đổi trong một phạm vi nhất định.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Khuyến Nghị Về Sàng Lọc UTCTC ở Việt Nam

Nghiên cứu này cho thấy chiến lược sử dụng co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung 3 lần liên tiếp không được khuyến nghị cho phụ nữ Việt Nam từ 25 đến 55 tuổi do ít lợi ích và chi phí cao hơn. Cần cân nhắc các chiến lược sàng lọc khác, có thể kết hợp HPV testing với cytology, hoặc tầm soát ung thư cổ tử cung quốc gia với các phương pháp phù hợp điều kiện kinh tế và nguồn lực.

5.1. Đề Xuất Các Phương Án Sàng Lọc UTCTC Thay Thế

Dựa trên kết quả nghiên cứu và bối cảnh Việt Nam, có thể xem xét các phương án sàng lọc UTCTC thay thế, chẳng hạn như: sử dụng HPV testing làm phương pháp sàng lọc ban đầu, sau đó thực hiện cytology cho các trường hợp dương tính; triển khai chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung quốc gia tập trung vào phụ nữ ở độ tuổi có nguy cơ cao nhất; kết hợp HPV testing và cytology theo các khoảng thời gian khác nhau.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Chính Sách và Chương Trình Sàng Lọc UTCTC Quốc Gia

Chính sách sàng lọc ung thư cổ tử cung và chương trình sàng lọc quốc gia đóng vai trò then chốt trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTCTC. Chương trình cần được thiết kế phù hợp với điều kiện kinh tế và nguồn lực của Việt Nam, đồng thời đảm bảo tính tiếp cận, chất lượng, và hiệu quả.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Sàng Lọc UTCTC

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về phân tích chi phí hiệu quả sàng lọc ung thư cổ tử cung. Kết quả chỉ ra rằng co-testing 3 lần liên tiếp không phải là lựa chọn tối ưu cho phụ nữ Việt Nam từ 25-55 tuổi. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá các chiến lược sàng lọc khác, đặc biệt là các phương pháp phù hợp với điều kiện nguồn lực hạn chế. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào mô hình phân tích chi phí hiệu quả y tế và đánh giá tác động của việc tiêm vắc-xin HPV đến hiệu quả của chương trình sàng lọc.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng co-testing sàng lọc ung thư cổ tử cung 3 lần liên tiếp không hiệu quả về chi phí so với cytology sàng lọc ung thư cổ tử cung 5 lần liên tiếp. Điều này có nghĩa là cần phải đầu tư nhiều hơn để đạt được kết quả tương đương, hoặc thậm chí kém hơn. Kết quả này có ý nghĩa quan trọng đối với việc xây dựng chính sách sàng lọc UTCTC tại Việt Nam.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Trong Tương Lai

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá các chiến lược sàng lọc khác, chẳng hạn như: sử dụng HPV testing làm phương pháp sàng lọc ban đầu, kết hợp HPV testing và cytology theo các khoảng thời gian khác nhau, hoặc đánh giá tác động của việc tiêm vắc-xin HPV đến hiệu quả của chương trình sàng lọc. Nghiên cứu cũng có thể tập trung vào việc phát triển các mô hình phân tích chi phí hiệu quả phức tạp hơn, có tính đến các yếu tố như độ tuổi, tiền sử bệnh, và tình trạng tiêm chủng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Cervical cancer (ung thư cổ tử cung) là một trong những bệnh ung thư phổ biến và gây gánh nặng lớn cho các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam. Theo ước tính toàn cầu năm 2020, có khoảng 570.000 ca mắc mới và hơn 311.000 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn rõ rệt ở các quốc gia có chỉ số phát triển xã hội thấp (SDI thấp). Ở Việt Nam, ung thư cổ tử cung đứng thứ năm về tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong đứng thứ bảy trong các bệnh ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ nhiễm HPV cao, đặc biệt ở nhóm phụ nữ từ 30 đến 49 tuổi, làm tăng nguy cơ phát triển ung thư cổ tử cung. Mặc dù có các chương trình tiêm vaccine HPV và sàng lọc cổ tử cung, nhưng tỷ lệ bao phủ vaccine còn thấp và chương trình sàng lọc chưa được triển khai rộng rãi do hạn chế về tài chính và cơ sở hạ tầng.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá tính hiệu quả chi phí của phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp đồng xét nghiệm (co-testing) kết hợp xét nghiệm HPV và tế bào học (cytology) cho phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi 25-55, so sánh với phương pháp tế bào học đơn thuần. Nghiên cứu sử dụng mô hình Markov với 7 trạng thái sức khỏe, mô phỏng quá trình phát triển bệnh và hiệu quả của các phương pháp sàng lọc trong vòng 30 năm. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào phụ nữ chưa được tiêm vaccine HPV, không có tiền sử cắt tử cung, và tham gia đầy đủ chương trình sàng lọc.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học cho các nhà hoạch định chính sách y tế Việt Nam lựa chọn phương pháp sàng lọc tối ưu, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả phòng chống ung thư cổ tử cung, góp phần thực hiện mục tiêu giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh này trong tương lai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Mô hình Markov: Mô hình Markov với 7 trạng thái sức khỏe (HPV âm tính, HPV nguy cơ cao, CIN 1, CIN 2, CIN 3, ung thư cổ tử cung, tử vong) được sử dụng để mô phỏng quá trình phát triển tự nhiên của bệnh và tác động của các phương pháp sàng lọc. Chu kỳ mô hình là 1 năm, thời gian theo dõi 30 năm.

• Khái niệm đồng xét nghiệm (co-testing): Phương pháp kết hợp xét nghiệm HPV và tế bào học nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung, đồng thời kéo dài khoảng cách giữa các lần sàng lọc từ 2-3 năm lên 5 năm.

• Hiệu quả chi phí (Cost-Effectiveness Analysis - CEA): Đánh giá chi phí và hiệu quả sức khỏe (đo bằng QALYs - số năm sống điều chỉnh chất lượng) của các phương pháp sàng lọc để xác định phương án tối ưu về mặt kinh tế.

• Chỉ số tỷ lệ hiệu quả chi phí gia tăng (ICER): Tính toán chi phí trên mỗi QALY thu được khi sử dụng phương pháp đồng xét nghiệm so với tế bào học đơn thuần.

• Khái niệm QALYs và trọng số QALYs: Đo lường chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân trong các trạng thái sức khỏe khác nhau.

Phương pháp nghiên cứu

• Nguồn dữ liệu: Dữ liệu đầu vào được tổng hợp từ các nghiên cứu quốc tế, báo cáo y tế, dữ liệu dịch tễ học Việt Nam, giá dịch vụ y tế theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam, và ý kiến chuyên gia trong lĩnh vực ung thư, sức khỏe sinh sản và tài chính y tế.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng mô hình Markov với giả định 1.000 phụ nữ từ 25 đến 55 tuổi chưa tiêm vaccine HPV, không có tiền sử cắt tử cung, tham gia sàng lọc đầy đủ. So sánh hiệu quả chi phí giữa phương pháp đồng xét nghiệm (3 lần sàng lọc, mỗi lần cách nhau 5 năm) và phương pháp tế bào học (5 lần sàng lọc, mỗi lần cách nhau 2 năm).

• Thời gian nghiên cứu: Mô phỏng trong vòng 30 năm, chu kỳ 1 năm.

• Phân tích độ nhạy: Thực hiện phân tích độ nhạy xác định (DSA) và phân tích độ nhạy xác suất (PSA) để đánh giá ảnh hưởng của các biến đầu vào đến kết quả ICER, sử dụng mô phỏng Monte Carlo với 1.000 lần lặp.

• Tiêu chuẩn đánh giá: Phương pháp được coi là có hiệu quả chi phí nếu ICER thấp hơn 3 lần GDP bình quân đầu người Việt Nam (khoảng 2.786 USD).

• Phương pháp chọn mẫu: Mô hình giả định toàn bộ nhóm phụ nữ trong độ tuổi nghiên cứu, không chọn mẫu thực tế do tính chất mô phỏng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả chi phí của phương pháp đồng xét nghiệm thấp hơn tế bào học đơn thuần: Kết quả mô hình cho thấy phương pháp đồng xét nghiệm 3 lần với khoảng cách 5 năm có chi phí cao hơn và hiệu quả thấp hơn so với phương pháp tế bào học 5 lần với khoảng cách 2 năm. Điều này được thể hiện qua ICER âm, cho thấy đồng xét nghiệm bị chi phối (dominated).

2. Chi phí điều trị và sàng lọc: Chi phí trung bình cho mỗi phụ nữ trong nhóm đồng xét nghiệm cao hơn khoảng 15-20% so với nhóm tế bào học, do giá xét nghiệm HPV cao và chi phí theo dõi các trường hợp dương tính giả.

3. Tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư sớm: Mặc dù đồng xét nghiệm có độ nhạy cao hơn, nhưng do tần suất sàng lọc thấp hơn (3 lần trong 30 năm so với 5 lần), tổng số ca phát hiện sớm không vượt trội so với tế bào học.

4. Phân tích độ nhạy: Các tham số ảnh hưởng lớn nhất đến ICER là chi phí xét nghiệm HPV, tỷ lệ dương tính giả, và trọng số QALYs trong các trạng thái bệnh. PSA cho thấy xác suất đồng xét nghiệm có hiệu quả chi phí dưới ngưỡng 3 GDP/người là rất thấp (<20%).

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính khiến phương pháp đồng xét nghiệm không hiệu quả chi phí trong bối cảnh Việt Nam là do chi phí xét nghiệm HPV cao và tần suất sàng lọc thấp hơn so với tế bào học. Mặc dù đồng xét nghiệm có ưu điểm về độ nhạy và khả năng kéo dài khoảng cách sàng lọc, nhưng trong điều kiện tỷ lệ tiêm vaccine HPV thấp và nguồn lực hạn chế, việc giảm số lần sàng lọc làm giảm tổng số ca phát hiện sớm, ảnh hưởng đến hiệu quả phòng bệnh.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, nhiều nước có tỷ lệ tiêm vaccine cao và chi phí xét nghiệm HPV thấp hơn đã chứng minh đồng xét nghiệm là phương pháp hiệu quả chi phí. Tuy nhiên, ở Việt Nam và các nước LMIC khác, chi phí và khả năng tiếp cận dịch vụ là rào cản lớn. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy cần cân nhắc kỹ lưỡng khi áp dụng đồng xét nghiệm trong bối cảnh nguồn lực hạn chế.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ Tornado thể hiện các yếu tố ảnh hưởng đến ICER và biểu đồ đường cong chấp nhận hiệu quả chi phí (CEAC) minh họa xác suất hiệu quả chi phí của từng phương pháp theo các ngưỡng khác nhau.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tiếp tục sử dụng phương pháp tế bào học làm phương pháp sàng lọc chính: Với chi phí thấp hơn và hiệu quả được chứng minh, tế bào học nên được duy trì làm phương pháp ưu tiên trong chương trình sàng lọc quốc gia trong vòng 5 năm tới.

2. Tăng cường đầu tư và đàm phán giảm giá xét nghiệm HPV: Bộ Y tế và các cơ quan liên quan cần phối hợp với nhà sản xuất để giảm giá xét nghiệm HPV, tạo điều kiện áp dụng đồng xét nghiệm trong tương lai khi chi phí hợp lý hơn.

3. Mở rộng chương trình tiêm vaccine HPV cho trẻ em gái: Đẩy mạnh tiêm chủng HPV để giảm tỷ lệ nhiễm HPV, từ đó nâng cao hiệu quả của các phương pháp sàng lọc hiện đại như đồng xét nghiệm.

4. Nâng cao năng lực và chất lượng xét nghiệm tế bào học: Đào tạo nhân lực, áp dụng quy trình kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt nhằm giảm tỷ lệ âm tính giả và tăng độ chính xác của xét nghiệm.

5. Xây dựng chính sách hỗ trợ tài chính cho phụ nữ tham gia sàng lọc: Cân nhắc đưa chi phí sàng lọc vào bảo hiểm y tế hoặc các chương trình hỗ trợ để tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng hoặc điều chỉnh chính sách sàng lọc ung thư cổ tử cung phù hợp với điều kiện kinh tế và xã hội Việt Nam.

2. Các cơ sở y tế và chuyên gia y tế công cộng: Áp dụng kiến thức về hiệu quả chi phí của các phương pháp sàng lọc để tư vấn và triển khai chương trình sàng lọc hiệu quả.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành y tế công cộng, kinh tế y tế: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, mô hình Markov và phân tích hiệu quả chi phí trong lĩnh vực phòng chống ung thư.

4. Tổ chức tài trợ và phát triển y tế quốc tế: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của các can thiệp phòng chống ung thư cổ tử cung tại Việt Nam để hỗ trợ tài chính và kỹ thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp đồng xét nghiệm là gì và có ưu điểm gì?
   Đồng xét nghiệm là kết hợp xét nghiệm HPV và tế bào học cùng lúc, giúp tăng độ nhạy phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung, đồng thời kéo dài khoảng cách giữa các lần sàng lọc lên đến 5 năm, giảm số lần sàng lọc trong đời.

2. Tại sao phương pháp đồng xét nghiệm không hiệu quả chi phí ở Việt Nam?
   Do chi phí xét nghiệm HPV cao và tần suất sàng lọc thấp hơn so với tế bào học, dẫn đến chi phí tổng thể cao hơn và hiệu quả phát hiện sớm không vượt trội, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ tiêm vaccine HPV thấp.

3. Mô hình Markov được sử dụng như thế nào trong nghiên cứu này?
   Mô hình Markov mô phỏng quá trình chuyển đổi giữa các trạng thái sức khỏe của bệnh nhân (từ HPV âm tính đến tử vong) theo chu kỳ 1 năm, giúp đánh giá chi phí và hiệu quả của các phương pháp sàng lọc trong thời gian dài.

4. QALYs là gì và tại sao quan trọng trong đánh giá hiệu quả chi phí?
   QALYs (Quality Adjusted Life Years) là đơn vị đo lường số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống, giúp đánh giá tổng thể lợi ích sức khỏe của các can thiệp y tế, từ đó so sánh hiệu quả chi phí một cách toàn diện.

5. Nghiên cứu có đề xuất gì cho chính sách sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam?
   Nghiên cứu khuyến nghị tiếp tục sử dụng tế bào học làm phương pháp chính, đồng thời tăng cường đầu tư giảm giá xét nghiệm HPV, mở rộng tiêm vaccine HPV và nâng cao chất lượng xét nghiệm để cải thiện hiệu quả phòng chống bệnh.

Kết luận

• Phương pháp đồng xét nghiệm 3 lần trong 30 năm không hiệu quả chi phí so với tế bào học 5 lần trong bối cảnh Việt Nam hiện nay.
• Chi phí xét nghiệm HPV cao và tần suất sàng lọc thấp là nguyên nhân chính làm giảm hiệu quả chi phí của đồng xét nghiệm.
• Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp sàng lọc phù hợp với điều kiện kinh tế và y tế Việt Nam.
• Cần tiếp tục duy trì và nâng cao chất lượng phương pháp tế bào học, đồng thời đàm phán giảm giá xét nghiệm HPV để mở rộng áp dụng đồng xét nghiệm trong tương lai.
• Các bước tiếp theo bao gồm nghiên cứu điều chỉnh khoảng cách sàng lọc, mở rộng tiêm vaccine HPV và xây dựng chính sách hỗ trợ tài chính cho chương trình sàng lọc.

Kêu gọi hành động: Các nhà hoạch định chính sách và cơ quan y tế cần xem xét kết quả nghiên cứu để tối ưu hóa chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật và nâng cao sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING - MINISTRY OF HEALTH HANOI UNIVERSITY OF PUBLIC HEALTH BUI THU HIEN CERVICAL CANCER SCREENING BY CO-TESTING METHOD FOR VIETNAMESE WOMEN FROM 25 TO 55 YEARS OLD: A COST – EFFECTIVENESS ANALYSIS MASTER OF PUBLIC HEALTH SPECIALIZED CODE: 8720701 HANOI, 2022 MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING - MINISTRY OF HEALTH HANOI UNIVERSITY OF PUBLIC HEALTH BUI THU HIEN CERVICAL CANCER SCREENING BY CO-TESTING METHOD FOR VIETNAMESE WOMEN FROM 25 TO 55 YEARS OLD: A COST – EFFECTIVENESS ANALYSIS MASTER OF PUBLIC HEALTH SPECIALIZED CODE: 8720701 SUPERVISOR PhD. PHAM NU HANH VAN ASSOC. VU HONG THANG HANOI, 2022 Acknowledgement In successfully completing my master thesis, many people have supported me. I would like to thank all those who are related to this project.

Primarily, I would like to express my sincere thanks and gratitude from the bottom of my heart to my supervisors Professor Vu Hong Thang of the Department of Oncology, Hanoi Medical University and Pham Nu Hanh Van Ph. D, of the Department of Pharmaceutical Administration & PharmacoEconomics, Hanoi University of Pharmacy. They were very welcoming and kept me in the right direction through their advice. They enabled me to draw on my knowledge, skills, and experience by raising questions and guidance to rectify my mistakes.

Secondly, I would also like to thank Professor Hoang Van Minh who motivates me to enhance my knowledge of health technology assessment and Ms. Do Thanh Huyen for support administration process and helping me to adapt in a new learning environment. A special thanks to all the teachers at the Hanoi University of Public health for teaching and helping me to obtain knowledge to be able to conduct this study. Nobody has been more important to me in the pursuit of this project than the members of my family.

I would like to thank my parents, whose love and guidance are with me in whatever I pursue. They are the ultimate role models. Most importantly, I wish to thank my loving and supportive husband who provides unending inspiration. i LIST OF ABBREVIATIONS AND ACRONYMS AGC Atypical glandular cells ASC Atypical squamous cells ASC-H Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion ASC-US Atypical squamous cells of undetermined significance CC Cervical cancer CEA Cost effectiveness analysis CIN Cervical intraepithelial neoplasia DSA Deterministic sensitivity analysis HPV Human papillomavirus HPV hr+ High-risk HPV infection HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion K Hospital Viet Nam National Cancer Hospital LBC Liquid-based cytology LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion LMIC Lower- and middle-income countries MOH Vietnam Ministry of Health PSA Probabilistic sensitivity analysis QADAS Quality assessment tool for diagnostic accuracy studies QALYs Quality adjusted life years RCTs Randomized controlled trials SDI Social-demographic Index VIA Visual inspection with Acetic acid VILI Visual inspection with Lugol's Iodine WHO World Health Organization ii Table of content Abstract .5 Chapter 1 : Literature review .1 Epidemiology of cervical cancer: .2 Burden of cervical cancer in the world and Southeast Asia region: .3 Burden of cervical cancer in Viet Nam: .4 Strategy to eliminate cervical cancer in the world and Viet Nam: .5 Cervical screening methods: .6 Target age group and screening interval: .7 Cost-effectiveness analysis of co-testing for cervical cancer screening:.8 Research conceptual framework: .17 Chapter 2 : Research methodology .1 Research methodology for the objective 1: .2 Research methodology for the objective 2: .3 Intervention and comparator: .4 Decision model and assumption: .5 Time horizon, cycle length and analytical perspective: .6 Discount and inflation adjustment: .7 Input parameter and data sources: .1 The literature review of cost-effectiveness studies of cervical cancer screening for women by the co-testing method .2 Interventions and comparators .2 Parameter inputs for CEA of the co-testing method:.2 Effectiveness of co-testing and cytology method .4 Cost for co-testing method, cytology method and cervical cancer treatment from provider perspective .3 CEA results – co-testing 3 times v.1 Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) .1 Main findings from the literature review .2 Interventions and comparators .2 Main findings from the CEA of the co-testing method .61 Strength and limitations .62 Chapter 5 : Conclusion and recommendation .66 Annex 1: Consent form for expert consultation.

67 Annex 2: Interview guide for consulting with cancer experts.68 Annex 3: Interview guide for consulting with reproductive health expert.70 Annex 4: Interview guide for consulting with financial staff .72 Annex 5: List of selected CEA studies for literature review .74 Annex 6: Application of transition probabilities in the Markov modelling .83 Annex 7: One-way DSA results in 6 age groups .85 Annex 8: Letter approval of the Ethical Committee .89 iv List of figures Figure 1.1: Estimated number of new cases in 2020, females, all ages .2: Estimated number of new cases in 2020, High income (left) and Low middle income (right), females, all ages .3: Estimate number of prevalent cases .4: Age-specific incidence rates (per 100,000 women) for cervical cancer, Vietnam, between 1999 and 2017.5: the proportion of nonvaccinated women willing to receive the HPV vaccine before and after knowing its price .6: The conceptual framework of the study .1: Markov model of Felix, J.1 PRISMA diagram for literature reviews .2: PRISMA diagram for test effectiveness .3: PSA analysis results .4: PSA analysis results .5 PSA analysis results .55 List of tables Table 3.1: List of selected studies .2: Cervical cancer screening age interval .3: Interventions and comparators .4: List of systematic review studies about co-testing and cytology effectiveness .9: Cost, QALY weights and ICER between alternatives (3% discount) .50 v Abstract Background: Cervical cancer (CC) poses a great disease burden for low- and middle- income countries. In Viet Nam, this disease is a common cancer among Vietnamese women cancer patients. Although cervical cancer can be controlled effectively by coverage HPV vaccination and cervical cancer screening for women regularly, LMIC countries meet challenges of financial constrain and scarcity of infrastructures. For early detection of cervical cancer, cytology and HPV testing are popular methods for cervical cancer screening and are selected as primary method for national screening program in many countries.

HPV test has a significant low specificity while sensitivity of cytology notably depends on quality control and quality assurance. Drawbacks of HPV testing can be backup by cytology and vice versa. The combination of these test (co-testing) can prolong the interval between screening times from 2 years to 5 years; hence, the screening frequency in women’s lifetime can be reduced. The HPV test with 5-year interval is suitable for HPV vaccinated population while in country with low coverage of HPV vaccination as Viet Nam, the interval for HPV test is 3 years.

Therefore, the co-testing will be a potential method for a population with low prevalence of HPV vaccination. Viet Nam is a lower- middle income country with low coverage of HPV vaccination; hence, it is a demand to looking for a primary cervical screening method that proves cost-effectiveness. Research methodology: A Markov model with 7 health states was used to investigate cost-effectiveness of 3 times consecutive CC screening by the co-testing method (intervention) and 5 times consecutive CC screening by the cytology method (comparator). The proposed intervention and comparator followed the WHO recommendation that women with adequate screening history and no abnormal smear could stop screening due to low risk of HPV infection.

Based on literature review, parameter inputs for the model including transition probabilities, effectiveness of interventions, cost from provider perspectives and QALYs were computed. Experts from cancer field, reproductive health and finance reviewed results from literature review for adaptation of parameter inputs to the Viet Nam situation. Deterministic analysis and probabilistic analysis were performed to handle uncertainties. vi Results: Three times consecutive CC screening by the co-testing is dominated.

The intervention is less effective and more costly than five times consecutive CC screening by the cytology method in all age groups. Therefore, it can thus consider 3 times co-testing with the 5-year interval to be inferior to 5 times cytology with the 2-year interval. Conclusions: The strategy using 3 times consecutive CC screening by co-testing cannot be recommended for Vietnamese women aged 25 to 55 years old due to less benefits and higher cost. 1 Introduction According to global statistic on cancer, cervical cancer (CC) poses a great disease burden for low and middle income countries (LMIC) and can be controlled effectively by coverage of HPV vaccine and cervical screening programs (1,2).

Cervical cancer is the second most frequent cancer among women in low-income and LMIC. Without further intervention, these inequalities in the burden of cervical cancer are expected to grow, because recent increases in the uptake of human papillomavirus (HPV) vaccination and cervical cancer screening have mainly occurred in high-income countries. Less than 30% of LMICs have introduced HPV vaccination compared with more than 85% of high-income countries (3,4). Additionally, less than 20% of women in LMICs have ever been screened for cervical cancer compared with more than 60% in high-income countries (5).

In Viet Nam, this disease is a common cancer among women cancer patients (6,7). From 2016, Vietnam Ministry of Health (MOH) approved a national action plan on prevention and control of cervical cancer for the period 2016 – 2025. However, the budget for the screening program has not been included in the national health insurance and relies on resources called from the local budgets and official development aid sources. Unstable budget allocation for the action plan constitutes a significant challenge of objectives achievement.

According to the guidelines for control and prevention of cervical cancer from MOH, cervical cancer screening methods can be applied for women aged 21 – 65 years. They include: (i) cervical cytology, (ii) cervical observation with axis acetic (VIA - visual inspection with Acetic acid) or examination of the cervix with Lugol's solution (VILI - visual inspection with Lugol's Iodine) and (iii) test to detect human papillomavirus (HPV) types. These tests can be used separately or in combination with the screening for which the intervals vary from two to five years. With the combination of HPV test 2 and cervical cytology (co-testing1), the screening interval can extend to five years that can shorten the number of screenings in a women’s lifetime.

Compared to other screening methods, colposcopy is the least effective test in diagnosing CC at the early state and is recommended in low-income countries (8). Therefore, the researcher will not discuss about colposcopy in this study. Cytology and HPV testing are popular methods for cervical cancer screening and are selected as a primary method for national screening programs in many countries. The cytology test has two different processes for specimen preparation including conventional pap smear and liquid based cytology (LBC).

The later process is the involution of the former, although some studies and meta-analyses have shown a decreased or only comparable sensitivity and specificity with conventional Pap smears without significant improvement (9). In addition, sensitivity of cytology notably depends on quality control and quality assurance which not all health facilities can do resulting in a great chance of false negative. Even improvement of technology in LBC performance, the high cost related to trained pathologists, subjective interpretation of cytologist and the increase number of screening times in women life time (shorter interval [2-3 years]) due to the compromised sensitivity with uncertainty for false negative results lead to a consideration of screening strategies relying mainly by cytology method (10). The HPV test allows the detection of the 14 high risk HPV types which can cause cervical cancer in women.

The main advantage of this method is its high sensitivity in determining serve conditions with more reliable detection of negative results (10,11). However, the recommended screening interval for HPV test is either 3 or 5 years. In the countries with high coverage of HPV vaccine, the interval is 5 years (12,13) while in countries with low HPV vaccine coverage, the recommendation is 3 years (8,14). On the other hand, the low specificity of the HPV test has a large drawback in that it results in a large number of clinically insignificant positive results.