MỞ ĐẦU Trên thế giới, bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM) bao gồm 2 loại là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) 1. HKTM xảy ra ở hơn 10% số người bệnh nhập viện và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh tim mạch, chỉ sau nhồi máu cơ tim cấp và đột quỵ 2. Các chuyên gia thường xem thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là sát thủ thầm lặng vì hơn 80% người bệnh không có triệu chứng 3. Khoảng 10% các ca TTP có triệu chứng sẽ tử vong ngay trong 1 giờ đầu và đa số người bệnh tử vong vì TTP không có triệu chứng của HKTMS trước đó.
Biến chứng nguy hiểm nhất của thuyên tắc HKTM là thuyên tắc phổi với nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện kịp thời 4. Hiện nay, mỗi năm trên thế giới tỉ lệ mắc HKTMS dao động từ 0,5 - 2/1000 người, trong đó ít nhất khoảng 3 triệu ca tử vong trên toàn cầu 2, 5, 6. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã cho thấy có đến 22% người bệnh nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex 1. Đây là một bệnh lý có ảnh hưởng rất xấu đến chất lượng sống và rút ngắn đáng kể tuổi thọ của người bệnh.
Với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao, HKTM luôn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong nhiều thập kỷ qua, thuốc chống đông máu duy nhất sẵn có và được khuyến cáo sử dụng trong điều trị HKTM là heparin hoặc fondaparinux để khởi đầu điều trị và thuốc đối kháng vitamin K (VKAs - Vitamin K antagonists) như warfarin hoặc acenocumarol để duy trì điều trị và dự phòng tái phát. Tuy nhiên, việc sử dụng những loại thuốc này bị hạn chế bởi tác dụng phụ và một số vấn đề khác trong điều trị. Trong những năm gần đây, các loại thuốc chống đông máu mới đã được phát triển, chẳng hạn như chất ức chế yếu tố Xa và chất ức chế trực tiếp thrombin đã thay đổi đáng kể trong điều trị HKTM bởi hiệu quả và độ an toàn của chúng khi so sánh với phương pháp điều trị thông thường 7-9.
Hiện nay, với sự xuất hiện của thuốc chống đông máu đường uống tác động trực tiếp (DOACs - Direct oral anticoagulants) mang đến cho người bệnh những lựa chọn thay thế các thuốc chống đông cũ. Apixaban ban đầu được Cục quản lý dược. 2 phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA - The United States Food and Drug Administration) chấp thuận vào tháng 12 năm 2012 để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim. Đến tháng 3 năm 2014, FDA đã phê duyệt apixaban (Eliquis) cho chỉ định bổ sung trong điều trị dự phòng HKTM và TTP ở người trưởng thành đã trải qua phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối 10-12.
Tuy nhiên chi phí cho một chu kì điều trị apixaban cùng với những hạn chế về nguồn lực y tế là rào cản rất lớn khi chỉ định thuốc cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả của apixaban đã được thực hiện tại một số quốc gia như Canada, Tây Ban Nha, Vương quốc Anh, Hà Lan…13-15 nhưng ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào tương tự. Chính vì vậy, đề tài “Phân tích chi phí – hiệu quả của apixaban so với rivaroxaban và LMWH/VKA trong điều trị khởi phát và dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch theo quan điểm cơ quan chi trả bảo hiểm y tế Việt Nam” được thực hiện nhằm tạo cơ sở lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất cho người bệnh và từ đó có thể đề xuất các chính sách y tế để giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh, xã hội và cho ngân sách y tế cũng như người bệnh và cán bộ y tế có thể đưa ra phác đồ phù hợp nhất để điều trị. Đề tài được tiến hành với các mục tiêu như sau: Mục tiêu tổng quát Phân tích chi phí – hiệu quả của apixaban so với rivaroxaban và LMWH/VKA trong điều trị khởi phát và dự phòng tái phát HKTM theo quan điểm cơ quan chi trả bảo hiểm y tế Việt Nam.
Mục tiêu cụ thể 1. Xây dựng mô hình phân tích chi phí – hiệu quả của apixaban so với các phác đồ rivaroxaban và LMWH/VKA trong điều trị khởi phát và dự phòng tái phát HKTM 2. Trích xuất và phân tích các thông số của mô hình xây dựng 3. Phân tích các chỉ số chi phí – hiệu quả của apixaban so với rivaroxaban và LMWH/VKA trong điều trị khởi phát và dự phòng tái phát HKTM và phân tích tính bất định của mô hình xây dựng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh huyết khối tĩnh 1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), gây ra 100.000 ca tử vong hàng năm, số người tử vong do huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) nhiều hơn số người tử vong do AIDS và ung thư cộng lại 2. Tần suất mới mắc hàng năm theo các nghiên cứu dịch tễ là 80/100.
Nguy cơ thuyên tắc HKTM ở người bệnh nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10 - 80% 16. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường không có triệu chứng, chẩn đoán sai, không được phát hiện khi tử vong và thiếu các xét nghiệm tử thi định kỳ. Điều đó cho thấy tỉ lệ tử vong do HKTM trên thế giới thực tế còn cao hơn rất nhiều so với báo cáo 2, 17, 18. Tỉ lệ mới mắc HKTMS ở người châu Âu từ 117 - 117,7 trên mỗi 100.000 người/ năm và tỉ lệ tử vong là trên 500.
Cụ thể ở Anh, tỉ lệ mắc HKTM và thuyên tắc phổi (TTP) hàng năm tương ứng với 48 và 23 trên 100.000 người; còn ở miền Tây nước Pháp, các số liệu tương ứng lên tới 124 và 60 trên 100. Tại châu Á, tỉ lệ mắc HKTMS từ 2,7 đến 19,3 trên 10.000 người nhập viện đã được báo cáo ở Hồng Kông, Malaysia và Singapore từ năm 1985 đến 1999 19. Năm 1998, tại Hồng Kông đã khảo sát về bệnh lý HKTMS và cho biết tỉ lệ mới mắc HKTMS trên những người bệnh nhập viện là 2,7/10.000 người bệnh, tương tự như báo cáo của tác giả Malaysia năm 1990 thực hiện tại Kuala Lumpur là 2,8/10.000 người bệnh nhập viện 19. Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào thống kê về tỉ lệ HKTM trên dân số cả nước.
Theo thống kê số người bệnh vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) tăng lên từ tháng 6 năm 1996 đến tháng 12 năm 2000 có 148 người bệnh HKTMSCD nằm viện, 3 năm tiếp theo tỉ lệ HKTMSCD tăng lên đến 163 người bệnh nằm viện 20. Thống kê cũng cho thấy bệnh HKTM tăng theo tuổi và tỉ lệ nam : nữ đạt 1,2 : 1 18. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn một chút ở phụ nữ trong những năm sinh sản, trong khi. 4 tỉ lệ mắc bệnh sau tuổi 45 ở nam giới lại cao hơn 6, 21 và tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở những người trên 70 tuổi.
Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở những người gốc châu Âu hoặc châu Phi 17, 22. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Thuyên tắc HKTM là sự tắc nghẽn tĩnh mạch do máu cục máu đông và được xem là bệnh tim mạch phổ biến thứ ba ở những nước phương Tây. Hàng năm có khoảng 0,1% dân số thế giới mắc bệnh này 21. Biểu hiện phổ biến nhất của thuyên tắc HKTM là huyết khối tĩnh mạch sâu, hiện tượng này xảy ra khi một cục máu đông hình thành trong lòng các tĩnh mạch sâu của chi dưới.
Đây là một bệnh lý phổ biến ở những người bệnh lớn tuổi nằm liệt giường, những người bệnh sau phẫu thuật không thể cử động trong một thời gian dài hoặc vừa trải qua một cuộc đại phẫu, hay phẫu thuật chỉnh hình. Hậu quả nghiêm trọng nhất của HKTMS là thuyên tắc động mạch phổi. Tắc động mạch phổi xảy ra khi cục máu đông (hay một mảnh của nó) bong ra và di chuyển đến phổi và gây ra tình trạng tắc nghẽn mạch máu phổi. Thuyên tắc phổi là bệnh lý rất nghiêm trọng với tỉ lệ tử vong rất cao.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh thuyên tắc HKTM bao gồm 6: - Bệnh rối loạn đông máu di truyền: một số gia đình có các gen di truyền khiến máu dễ đông vón hơn người bình thường. Những người trong gia đình có bất thường một số chất tham gia vào quá trình đông máu của cơ thể như Protein S, Protein C, thiếu hụt yếu tối V Leiden, rối loạn tăng sinh tuỷ, giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứ phát. - Nằm bất động trên giường kéo dài: người bệnh có thời gian nằm viện dài, hoặc những người bị liệt có tỉ lệ mắc HKTM cấp tính tăng hơn 100 lần so với người bình thường. Khi chân bất động trong thời gian dài, cơ bắp chân không co bóp khiến lưu thông máu ở chân bị hạn chế, điều này làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông ở chân.
Trường hợp nhập viện vì bệnh lý và nhập viện để phẫu thuật chiếm tỉ lệ mắc thuyên tắc HKTM gần như bằng nhau (tương ứng với 22% và 24%) 21, 23. - Chấn thương hoặc phẫu thuật: có thể làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông ở chân. Tần suất mắc mới HKTMS trong vòng 3 tháng bị liệt do tổn thương tủy. 5 sống là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5% với nguy cơ cao nhất trong vòng 2 tuần đầu tiên 1, 21.
- Thai kì: mang thai làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch ở tiểu khung và chân. Phụ nữ mắc rối loạn đông máu di truyền nguy cơ mắc HKTM cao hơn 4 lần so với người bình thường. Nguy cơ huyết khối trong thai kì có thể tiếp tục ảnh hưởng tới thai phụ trong 6 tuần sau khi sinh con với tỉ lệ mắc cao gấp 5 lần so với thời kì mang thai 21, 24. - Thuốc tránh thai hoặc liệu pháp thay thế hormone chứa estrogen: thuốc tránh thai thế hệ thứ nhất và thứ ba có nguy cơ mắc cao hơn so với thuốc tránh thai thế hệ thứ hai.
Liệu pháp hormone có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM lên 2 - 4 lần 1, 21. - Thừa cân hoặc béo phì: làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch ở tiểu khung và chân. Từ đó làm tăng khả năng hình thành cục máu đông.