CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Nhồi máu não Mạch máu não bao gồm hệ thống động mạch cảnh trong, hệ thống các động mạch đốt sống và động mạch nền, hai hệ thống động mạch trên tiếp nối với nhau tại vòng đa giác Willis [11]. Nhồi máu não là một trong hai nhóm bệnh chính của đột quỵ não [12]. Trong đột quỵ não, nhồi máu não chiếm khoảng 85% và chảy máu não chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân [13].
Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu não là tình trạng đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh khu trú gây ra bởi nhồi máu cục bộ ở một hay nhiều vùng não hay võng mạc - Các khiếm khuyết này phải tồn tại trên 24 giờ hoặc có bằng chứng nhồi máu cấp trên hình ảnh học hay các phương tiện chẩn đoán khác (WHO 2010) [13]. Các triệu chứng của nhồi máu não Tùy theo vị trí mạch máu não bị tổn thương mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau [14], các triệu chứng có thể gặp là: - Liệt nửa người, mất cảm giác, bán manh đồng danh bên đối diện tổn thương não, thất ngôn, quay mắt về phía tổn thương, mất thực dụng ý vận, mất sự nhận biết bên liệt khi kích thích. - Nếu tổn thương động mạch não trước thì liệt và giảm cảm giác ưu thế chân, thờ ơ, câm, rối loạn tiểu tiện, mất thực dụng, giảm tập trung và chú ý, giảm trí nhớ, thay đổi tính tình và rối loạn hành vi. - Nhồi máu não hệ động mạch sóng nền: + Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng từ các biểu hiện cơ năng đơn thuần như chóng mặt, đau đầu đến các triệu chứng liệt vận động, nói khó, liệt hầu họng, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ giác quan, bán manh đồng danh 3 bên đối diện, rối loạn tâm thần, có thể mất đọc, mất sử dụng động tác.
Nếu tắc hoàn toàn động mạch đốt sống thân nền thì tiên lượng xấu, bệnh nhân thường tử vong. + Tổn thương động mạch thân nền có thể gây hội chứng giao bên như hội chứng Weber, Benedick, Fovill, Millard Gubler, Jackson, Wallenberg… và các hội chứng khoá trong, hội chứng đỉnh thân nền. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não - Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được [14] bao gồm: tiền sử tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tỷ lệ eo-hông, chế độ ăn uống, không hoạt động thể chất, uống rượu, căng thẳng tâm lý xã hội và trầm cảm, nguyên nhân tim và tỷ lệ apolipoprotein B so với A1. Tất cả 10 yếu tố nguy cơ là những yếu tố dự báo đáng kể của nhồi máu não, trong đó tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu.
Tăng huyết áp làm tăng áp lực thường xuyên của dòng máu lên thành mạch làm cho thành mạch bị dãn dần ra và xuất hiện những tổn thương. Những tổn thương này xuất hiện ngày càng tăng ở các mạch máu não, nếu áp lực dòng máu ngày càng tăng cao (gặp trong những cơn cao huyết áp ác tính) có thể làm cho mạch máu vỡ ra gây xuất xuyết não; nếu bị những tổn thương nhỏ, hệ thống tiểu cầu và các sợ fibrin sẽ đến để vá lại vết thương và hình thành lên cục máu đông, nếu cộng thêm tình trạng rối loạn mỡ máu, thừa cholessterol thường gặp ở người cao huyết áp làm cho thành mạch bị dày lên, lâu dẫn dẫn tới bít tắc các mạch máu gây nhồi máu não. - Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được [14] bao gồm: Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và chủng tộc hoặc dân tộc có liên quan đến các quá trình di truyền hoặc tự nhiên là không thể thay đổi được. Trên thế giới, đột quỵ thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, nhưng sự khác biệt có xu hướng giảm dần theo độ tuổi [15].
Nguyên nhân nhồi máu não: Phân loại theo TOAST [13]: - Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn - Huyết khối tạo ra từ tim - Bệnh lý mạch máu nhỏ - Các nguyên nhân xác định khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, thuốc, các rối loạn về huyết học, bệnh động mạch không do xơ vữa, bệnh lý tăng đông … - Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát đầy đủ, hoặc những bệnh nhân chưa được tầm soát đầy đủ hoặc có ≥ 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ [16]. Các cận lâm sàng Các cận lâm sàng để chẩn đoán nhồi máu não [17] bao gồm: - Các xét nghiệm, cận lâm sàng thường quy: Để chẩn đoán và đánh giá mức độ của đột quỵ nhồi máu não, thường có hai nhóm xét nghiệm được thực hiện: + Các xét nghiệm cơ bản: Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, chức năng đông máu, đường huyết, điện giải đồ máu, xét nghiệm chức năng thận, men gan, men tim, bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, nồng độ amoniac trong máu, xét nghiệm huyết học. + Các xét nghiệm chuyên sâu: Xét nghiệm khí máu động mạch (ABGs), xét nghiệm vi sinh, xét nghiệm độc tính. - Các chẩn đoán hình ảnh: X-Quang ngực thẳng, siêu âm thường, chụp cắt lớp vi tính không cản quang, chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA), chụp CT perfusion, chụp cộng hưởng từ não (MRI), siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống đoạn ngoài sọ, siêu âm tim qua thành ngực/ siêu âm tim qua thực quản.
Trong đó, siêu âm Doppler xuyên sọ là công cụ hữu ích đánh giá các mạch máu đoạn gần như 5 động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, động mạch sống nền. - Các chỉ định thăm dò chức năng: điện tâm đồ, Holter điện tâm đồ, điện não đồ… - Các cận lâm sàng chọn lọc khác: Sàng lọc độc chất, nồng độ cồn trong máu, điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh), bộ xét nghiệm tăng động, miễn dịch - tự miễn, đột biến gen NOTCH3, COL4…[18]. Chẩn đoán nhồi máu não - Nhồi máu não thường diễn ra một cách đột ngột, nhanh chóng. Nghi ngờ nhồi máu não khi có bất kỳ các dấu hiệu sau đây: Triệu chứng thần kinh đột ngột tương ứng với tổn thương não ở một diện động mạch chi phối (Liệt VII trung ương, khó nói, liệt nửa người, tê hay dị cảm tay và chân cùng bên, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác…) cơn đau đầu nhiều xuất hiện đột ngột, hôn mê đột ngột không rõ nguyên nhân, suy giảm ý thức đột ngột.
Khi nghi ngờ đột quỵ, bác sĩ sẽ sử dụng các chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt để đánh giá. - Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng (bệnh cảnh đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ) và hình ảnh học (Cắt lớp vi tính sọ não, Cộng hưởng từ não). - Chẩn đoán phân biệt: Nhồi máu não cần phân biệt với bệnh động kinh, đau đầu Migrain, ngất, hạ đường huyết, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, khối u hệ thống thần kinh trung ương, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, máu tụ dưới màng cứng, bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên, liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên), rối loạn tâm thần. Điều trị nhồi máu não.
- Điều trị nhồi máu não sẽ thực hiện qua 3 giai đoạn: giai đoạn cấp, xử trí nhồi máu não trở nặng và điều trị phòng ngừa thứ phát. - Điều trị giai đoạn cấp: Mục đích điều trị là tái thông động mạch bị tắc nhằm khôi phục lại tuần hoàn máu não, cứu những vùng não tranh tối tranh sáng. 6 - Điều trị đặc hiệu: có thể lựa chọn điều trị tiêu sợi huyết hoặc điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối. Với điều trị tiêu sợi huyết thì thời gian khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị là yếu tố rất quan trọng hay còn gọi là thời điểm vàng.
Nếu không biết chính xác thời gian khởi phát thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị [18]. Sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết là phương pháp đem lại hiệu quả cao trong điều trị nhồi máu não cấp, làm tan huyết khối, giảm tỷ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của người bệnh sau đột quỵ. Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA). Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân.
Hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ thể như sau: + Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú + Khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị. + Dấu hiệu thần kinh rõ ràng, dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc, các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện + Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua. Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua. Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua.
Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7 ngày vừa qua. Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua 7 + Không có tiền sử chảy máu nội sọ + Huyết áp tâm thu dưới 185 mm Hg, huyết áp tâm trương dưới 110 mm Hg + Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính. Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới 1,7, Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được (aPT) phải bình thường + Số lượng tiểu cầu trên 100.000 / L; Đường huyết trên 2,7 mmol/L (> 50 mg/dL) + CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ +Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng. - Điều trị nội khoa: + ABCs: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C).
Thở Oxy khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpO2 > 94%. Chỉ định đặt ống nội khí quản với bệnh nhân hôn mê điểm Glasgow < 8 điểm hoặc bệnh nhân suy hô hấp hoặc rối loạn nhịp thở. + Điều chỉnh huyết áp. + Chống tăng áp lực nội sọ: Đảm bảo thông khí.