Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về chi phí bệnh tật 1.1 Khái niệm và phân loại chi phí Trong kinh tế học, chi phí được định nghĩa là toàn bộ các khoản hao phí lao động, hao phí công cụ – thiết bị và hao phí vật chất tính thành tiền để thực hiện một công việc nhất định. Hoặc có thể hiểu chi phí là giá trị nguồn lực được sử dụng trong hoạt động sản xuất kinh doanh để đạt được mục tiêu về doanh thu và lợi nhuận. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ [10]. có rất nhiều cách phân loại chi phí được ra đời.
Các cách phân loại phổ biến được liệt kê theo bảng dưới đây.1 Các cách phân loại chi phí STT Cách phân loại Nội dung Chi phí vốn 1 Phân loại theo đầu vào Chi phí thường xuyên Chi phí trực tiếp 2 Phân loại theo nguồn gốc chi tiêu Chi phí gián tiếp Chi phí đào tạo 3 Phân loại theo hoạt động chức năng Chi phí giám sát Chi phí quản lý Chi phí cấp tỉnh 4 Phân loại theo cấp Chi phí cấp huyện Bảo hiểm y tế 5 Phân loại theo nguồn kinh phí Nhà nước cấp 3 Nguồn viện trợ Chi phí bên trong (chi phí do người tổ chức) 6 Phân loại theo góc độ người chịu chi phí Chi phí bên ngoài (chi phí của người bệnh) Phân loại theo nguồn gốc chi tiêu là cách phân loại thường được sử dụng để tính chi phí của một dịch vụ y tế [11]. Chi phí trực tiếp trong lĩnh vực y tế là những chi phí phát sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong quá trình giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này chia làm hai loại: - Chi phí trực tiếp y tế: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khoẻ như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng,… - Chi phí trực tiếp phi y tế: là những chi phí không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám chữa bệnh như chi phí đi lại, ở trọ, ăn uống,… Chi phí gián tiếp là chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà người bệnh, gia đình họ, xã hội và đơn vị nơi họ công tác phải gánh chịu.
Chi phí gián tiếp này sinh ra dưới hai hình thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong. Chi phí vô hình bao gồm chi phí do đau đớn, tổn thương, lo lắng,…gây ra bởi bệnh tật hoặc quá trình điều trị bệnh. Việc xác định chi phí vô hình tương đối khó khăn, trong một vài trường hợp thậm chí không thể xác định chi phí này. Trong nghiên cứu này, tác giả tập trung vào phân tích chi phí trực tiếp y tế và ước tính chi phí gián tiếp do nghỉ làm (chi phí gián tiếp do mắc bệnh).
4 Chi phí ăn ở Chi phí đi lại Chi phí trực tiếp y tế Chi phí chăm sóc người bệnh Chi phí trực tiếp Chi phí thuốc Chi phí vật tư Chi phí trực tiếp phi Chi phí phẫu thuật y tế thủ thật Chi phí. Chi phí do giảm Chi phí gián tiếp năng suất lao động, do tử vong Chi phí do đau đớn, Chi phí vô hình lo lắng, tổn thương,.1 Phân loại chi phí 1.2 Phương pháp xác định chi phí bệnh tật Phương pháp phân tích chi phí bệnh tật – Cost of illness (COI) đánh giá nguồn lực đã sử dụng cho phòng ngừa, điều trị, mất mát do bệnh tật và tử vong, từ đó sẽ xác định tổng chi phí gây ra bởi bệnh tật hay tử vong. Các chi phí của phương pháp này thường được tóm lược trong 2 loại là chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp. Nghiên cứu chi phí bệnh có thể chỉ ra tầm quan trọng của các nguồn lực dành cho một bệnh cụ thể và có thể sử dụng để so sánh tác động kinh tế của bệnh này với bệnh hoặc tác động kinh tế của cùng một bệnh ở các quốc gia khác nhau.
Ước tính chi phí bệnh tật có thể cung cấp chỉ số cho thấy gánh nặng kinh tế 5 của các bệnh cụ thể, từ đó đưa ra định hướng quan trọng trong hoạch định chính sách, xác định thứ tự ưu tiên của các chương trình, dịch vụ y tế và nâng cao hiệu quả quản lý sức khoẻ cộng đồng [12].1 Xác định quan điểm đánh giá chi phí Tính toán chi phí gồm 3 bước cơ bản, bao gồm: xác định các nguồn lực đầu vào, đo lường các nguồn lực đầu vào, định giá các nguồn lực đầu vào. - Xác định nguồn lực đầu vào: để có thể đưa chi phí nào vào quá trình tính toán, trước hết cần phải xác định quan điểm tính toán chi phí. Có ba góc độ nghiên cứu thường được sử dụng bao gồm: quan điểm từ nhà cung cấp dịch vụ ( quan tâm đến chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế như chi phí của các cơ sở y tế, qua đó có thể cung cấp các thông tin hữu hiệu cho lập kế hoạch); Quan điểm cá nhâ/hộ gia đình (những khoản chi phí trực tiếp từ túi người bệnh và gia đình cùng những chi phí gián tiếp như đau đớn, mất mát về tinh thần,…); Quan điểm xã hội (Bao gồm tất cả các nguồn lực mà xã hội sử dụng để điều trị bệnh). - Đo lường các nguồn lực đầu vào: các thông tin về các chi phí được quyết định đưa vào tính toán nói trên thường được thu thập từ hoá đơn thanh toán và phiếu phỏng vấn bệnh nhân khi ra viện.
Gần đây khi có sự ra đời của cơ sở giám định thanh toán, các chi phí này có thể được đo lường thông qua việc sử dụng cơ sở dữ liệu này. Ưu điểm là cơ sở dữ liệu có thể giúp người nghiên cứu tiếp cận với số lượng mẫu lớn, đầy đủ các chi tiêu y tế của bệnh nhân. Các chi phí có thể thu thập được bao gồm: chi phí giường bệnh, chi phí thuốc, chi phí chẩn đoán, chi phí xét nghiệm, chi phí phẫu thuật thủ thuật. Chi phí đơn vị của từng loại chi phí sẽ tính từ chi phí bệnh nhân thực hưởng hiển thị trên cơ sở dữ liệu.
- Định giá các nguồn lực đầu vào: sau khi thu thập đủ thông tin về số lượng và chi phí đơn vị cho từng loại nguồn lực đầu vào. Bước cuối cùng là tính toán và phân tích chỉ số về chi phí quan tâm.2 Cách tiếp cận để tính toán chi phí trực tiếp cho y tế Với việc phân tích chi phí cho các bệnh mạn tính như động kinh, trên thế giới đã thực hiện tương đối nhiều nghiên cứu. Có thể tiếp cận thông qua hai phương pháp, bao gồm: “Top – down” và “Bottom – down” hoặc kết hợp cả hai. - Phương pháp “Top – down”: Cách tiếp cận này dựa trên mã ICD cho tất cả các bệnh được ghi nhận trên mỗi bệnh nhân.
- Phương pháp “Bottom – down”: Cách tiếp cận này dựa trên chi phí trung bình của toàn bộ các dịch vụ y tế đã tính cho người bệnh. Như vậy hai cách tiếp cận trên là trái ngược nhau. Mỗi cách tiếp cận sẽ có ưu và nhược điểm riêng biệt, tuỳ vào mục tiêu nghiên cứu mà hai phương pháp này sẽ được áp dụng linh hoạt. Trong phạm vi nghiên cứu này, tác giả sử dụng phương pháp tiếp cận “Top – down”, do nghiên cứu sử dụng cơ sở dữ liệu thanh toán của BHXH, việc sử dụng mã ICD là một trong những cách thức tối ưu để sàng lọc các bệnh nhân phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Tổng quan về bệnh lý động kinh 1. Khái niệm bệnh lý động kinh Động kinh là các cơn co giật tái diễn và không theo ý muốn. Động kinh do một số nguyên nhân và có thể được coi như triệu chứng của rối loạn chức năng não [1, 3]. Các cơn động kinh là biểu hiện lâm sàng của các nơron thần kinh ở vỏ não khi phóng điện quá mức, bất thường và đột ngột.
Các biểu hiện này có thể dưới các dạng lâm sàng khác nhau, thay đổi tuỳ theo bệnh nhân, tuỳ theo chức năng của mô vỏ não, nơi sự phóng điện này phát sinh và lan truyền. Đây là biểu hiện của sự tái diễn, lặp lại, trong cơn bệnh nhân có thể mất ý thức, thay đổi hành vi. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý động kinh 1.1 Đặc điểm lâm sàng Cơn cục bộ Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais – Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay – chân – mặt; lưỡi – mặt – tay; chân – mặt – tay. Mất ý thức thường xảy ra khi lan lên mặt.
Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương. Sau cơn có thể có liệt gọi là liệt Todd, liệt này sẽ thoái lui trong vài giờ [13]. Cơn cục bộ cảm giác ít gặp hơn, có khi đi kèm cơn vận động. Cơn Động kinh thực vật (Động kinh não trung gian).
Có hoặc không mất ý thức, đỏ bừng mặt và cổ, vã mồ hôi, có khi chỉ nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, đột ngột hạ huyết áp, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng… Cơn cục bộ phức tạp (Động kinh thái dương, cơn tâm thần - vận động) gồm các nhóm triệu chứng sau: Các ảo giác: ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, nhìn thấy cảnh như xa lạ (trong giấc mộng), cảm giác chưa nhìn thấy, sợ, lo âu, cười ép buộc… Động tác tự động: cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm các động tác như lái xe, cởi khuy áo, quay đầu mắt từ từ, hát định hình, đi lang thang sau cơn kèm trạng thái mộng mị và có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác bằng hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp,… Cơn cục bộ toàn bộ hóa: bắt đầu cục bộ, thường là vận động chuyển nhanh sang cơn lớn, nếu không hỏi kỹ hay không quan sát kỹ thì khó phát hiện. Lúc này cần dựa vào điện não đồ (kịch phát một ổ sau toàn bộ hóa ở tất cả các đạo trình) hoặc sau cơn để lại dấu khu trú [13]. 8 Cơn toàn thể Động kinh cơn lớn: trước khi xảy ra cơn có thể có triệu chứng báo trước như đau đầu, đầy hơi, rầu rĩ, lạnh lùng ít giờ hoặc ít ngày.