Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Sốc là tình trạng giảm tưới máu mô. Sốc trong chấn thương thường do hậu quả của tình trạng mất máu, giảm thể tích tuần hoàn nên thường được xem là sốc giảm thể tích. Ngoài ra, sốc do chấn thương có thể không do mất máu mà do tắc nghẽn trong tràn máu, tràn khí màng phổi, sốc tim do tràn máu màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp, dập tim, sốc thần kinh do tình trạng tổn thương tủy góp phần làm giảm cung lượng tim và thiếu oxy.
Mặc dù có nhiều dấu hiệu lâm sàng để phát hiện sốc sớm nhưng mạch và huyết áp tâm thu vẫn là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sốc chấn thương trên lâm sàng. Trước đây, phần lớn các tác giả chẩn đoán sốc khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy khi huyết áp tâm thu < 109 mmHg, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương tăng một cách đáng kể , [128]. Tử vong do chấn thương được chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn tại hiện trường xảy ra ngay lập tức hoặc vài phút sau tai nạn.
Tử vong giai đoạn này chiếm khoảng 50% trường hợp tử vong do chấn thương và thường do vỡ sọ, dập nát tim, vỡ các mạch máu lớn. Đây là giai đoạn khó cứu chữa mà chủ yếu tập trung phòng ngừa tai nạn. Giai đoạn thứ hai từ vài giờ đến vài ngày sau tại nạn. Tử vong trong giai đoạn này chiếm khoảng 30% các trường hợp mà nguyên nhân chủ yếu là sốc mất máu không hồi phục và chấn thương sọ não [22].
Đây là giai đoạn mà hệ thống cấp cứu có thể cứu chữa được nếu tiếp cận và xử trí kịp thời. Giai đoạn thứ ba là giai đoạn sau thủ thuật, phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu, khi đó bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi sức tích 5 cực. Tử vong trong giai đoạn này chiếm khoảng 20%, nguyên nhân thường gặp là do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan. Khái niệm sốc chấn thương lần đầu tiên được Cowly (1917 - 1991), một phẫu thuật viên tim mạch người Mỹ nghĩ đến.
Ông đưa ra mô hình hồi sức bệnh nhân sốc chấn thương đầu tiên ở Baltimore, bang Maryland, Hoa Kỳ vào năm 1960. Tại thời điểm đó, các bệnh nhân chấn thương nặng, kèm sốc được hồi sức nhưng nhiều trường hợp tử vong do không được cứu chữa kịp thời. Vì vậy, nhiều người cho rằng phòng hồi sức chấn thương này là phòng thí nghiệm chết. Về sau, Cowly nhận thấy những bệnh nhân sốc chấn thương nếu được đưa đến trung tâm hồi sức sớm trong vòng 60 phút sẽ có khả năng cứu sống được nhiều hơn.
Cũng từ đó, khái niệm thời gian vàng trong cấp cứu chấn thương được đưa ra và được phổ biến rộng rãi. Trong chấn thương, có 2 tình trạng sốc giảm thể tích là giảm thể tích tuyệt đối và giảm thể tích tương đối. Phần lớn các trường hợp sốc chấn thương là do giảm thể tích tuyệt đối hậu quả của chảy máu ra ngoài do vết thương hở hoặc chảy máu vào các khoang của cơ thể như ổ bụng, màng phổi, sau phúc mạc.trong chấn thương kín. SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN THƯƠNG Sốc là một hội chứng toàn thân gây ra do cơ thể không cung cấp đủ máu làm thiếu oxy cho hoạt động của tế bào.
Sốc chấn thương được chia làm hai giai đoạn tùy thuộc vào dấu hiệu sinh tồn và lượng máu mất đi. Đánh giá sốc tốt nhất dựa vào các triệu chứng lâm sàng và sự đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. - Giai đoạn còn bù: Đây là đáp ứng đầu tiên của cơ thể với tình trạng sốc. Tần số tim bệnh nhân sẽ nhanh và có sự co mạch ngoại biên để ưu tiên cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng như tim, não, thận.Trong giai đoạn này, 6 nếu được xử trí kịp thời, tình trạng huyết động sẽ ổn định việc hồi sức đạt hiệu quả.
- Giai đoạn mất bù: Là giai đoạn diễn tiến tiếp theo của giai đoạn sốc còn bù do không được điều trị kịp thời. Tế bào không được cung cấp đủ dinh dưỡng sẽ sản sinh ra các độc tố. Nếu được hồi sức tích cực, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân có thể tạm thời cải thiện nhưng tình trạng suy đa tạng vẫn xảy ra do các độc tố của tế bào và hậu quả của sự thiếu máu nuôi tạng. Khi tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng sốc nặng hơn, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu và cuối cùng dẫn đến tử vong.
Diễn tiến của quá trình từ sốc còn bù đến sốc mất bù thường là do quá trình chảy máu vẫn còn tiếp diễn và đòi hỏi một sự can thiệp khẩn cấp về ngoại khoa đồng thời xử lý những hậu quả chuyển hóa. Để hồi sức thành công cần phải có chẩn đoán chính xác, xử trí kịp thời và chuẩn bị sẵn sàng phẫu thuật, thủ thuật để chấm dứt sự chảy máu. Cho dù chảy máu đã chấm dứt và việc tưới máu mô đã được phục hồi nhưng tổn thương ở mức độ tế bào đã xảy ra từ trước đó vẫn còn để lại hậu quả. Tình trạng thiếu máu mô vẫn có thể còn tiếp diễn do tình trạng thiếu tái lập dòng chảy của máu do tế bào bị phù nề và sự tắc nghẽn của vi tuần hoàn chưa được cải thiện.
Tử vong trong những giờ đầu sau chấn thương thường do sốc không hồi phục, là hậu quả của việc giảm tưới máu mô làm tế bào thiếu năng lượng để hoạt động nhất là các tế bào nội mạch. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng đáp ứng rất kém với dịch truyền và các thuốc vận mạch. Tình trạng thoát dịch, đông máu rải rác nội mạch và rối loạn chức năng cơ tim xảy ra và thường không còn đáp ứng với các phương pháp hồi sức. Mặt khác, những bệnh nhân tử vong sau chấn thương do hậu quả của rối loạn chuyển hóa từ sự thiếu nuôi dưỡng của tế bào và các loại dịch truyền trong quá trình hồi sức và phẫu thuật.
Tử vong trong những ngày đầu hoặc những tuần tiếp 7 theo ở những bệnh nhân không có tình trạng chấn thương sọ não nặng thường là hậu quả của tình trạng sốc kéo dài, suy đa cơ quan hoặc nhiễm khuẩn. Cơ chế gây sốc trong chấn thương: Chảy máu từ các cơ quan do chấn thương làm thiếu số lượng hồng cầu vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng nuôi tế bào, giảm thể tích nội mạch, chấn thương tim và cột sống gây suy bơm tim, làm rối loạn chức năng bài tiết catecholamin. Tổn thương phổi và tắc nghẽn đường thở làm mất khả năng cung cấp oxy vào hệ tuần hoàn gây thiếu oxy mô. Tràn khí màng phổi áp lực dương hoặc chèn ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim làm tăng áp lực trong lồng ngực, hạn chế máu về tim, giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu mô.
Ngộ độc làm ảnh hưởng trực tiếp lên chuyển hóa tế bào và rối loạn bài tiết catecholamin. Cuối cùng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết làm rối loạn chức năng chuyển hóa của tế bào. Đáp ứng toàn thân trong sốc chấn thương Các giai đoạn của sốc chấn thương liên quan trực tiếp đến đáp ứng sinh lý của cơ thể với tình trạng mất máu. Biểu hiện đầu tiên ở mức độ đại tuần hoàn là sự đáp ứng của thần kinh, nội tiết với sốc mất máu.
Giảm huyết áp dẫn đến tình trạng co mạch ngoại biên và tiết catecholamin giúp máu cung cấp ưu tiên cho não và tim. Ngoài ra, chảy máu, đau do chấn thương và sự tiết cortisol trong chấn thương sẽ tiết ra hàng loại các hoc mon khác như renin - angiotensin, cortisol, glucagon, hoc mon chống bài niệu, hoc mon phát triển (GH), epinephrin, norepinephrin làm tác động lên mức độ vi tuần hoàn trong sốc ,. Ở mức độ tế bào, cơ thể đáp ứng với sự mất máu do chấn thương bằng cách hấp thu dịch từ khoang kẽ làm cho tế bào bị phù ra gây thoát mạch và tắc 8 nghẽn máu đến nuôi mô. Tình trạng thiếu máu mô làm tế bào sản sinh ra nhiều lactat và một số gốc tự do sẽ tiếp tục làm tổn thương tế bào cho dù tình trạng tưới máu được cải thiện.
Ngoài ra, sự thiếu máu nuôi làm tế bào sản xuất và giải phóng ra các chất gây viêm như prostacyclin, thromboxan, prostaglandin, leukotrien, interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF).tiếp tục ảnh hưởng đến quá trình sốc trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục. Đáp ứng của các cơ quan trong sốc chấn thương Hệ thần kinh trung ương: Là cơ quan cực kỳ nhạy cảm với tình trạng giảm tưới máu. Do đó, đây là cơ quan đầu tiên kích hoạt đáp ứng thần kinh, nội tiết trong sốc nhằm ưu tiên cung cấp oxy cho não, tim và các cơ quan quan trọng khác. Những thay đổi này có thể phục hồi hoàn toàn nếu sốc được khắc phục sớm.
Tuy nhiên, nếu sốc kéo dài, tình trạng tưới máu tiếp tục giảm, tế bào mất khả năng hồi phục và bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê mất khả năng hồi phục cho dù tình trạng huyết động được cải thiện. Tim mạch: Khả năng chuyển hóa yếm khí của tế bào cơ tim rất thấp. Tuy nhiên, tim được ưu tiên tưới máu nhờ đáp ứng toàn thân của cơ thể để ưu tiên cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng. Nhờ vậy, tim có khả năng bảo tồn cho đến giai đoạn muộn của sốc.
Khi cơ tim thiếu oxy, tế bào cơ tim nhanh chóng bị chết, lactat, các gốc tự do, các chất gây viêm được tiết ra làm rối loạn chức năng cơ tim. Duy trì trương lực bình thường của thành mạch là điều quan trọng để đảm bảo thể tích tuần hoàn đặc biệt là hệ tĩnh mạch. Khi trương lực thành mạch giảm sẽ làm giảm thể tích tuần hoàn trầm trọng như trong chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân bị sốc thần kinh do mất trương lực cơ thành mạch. Thận và tuyến thượng thận: Là những cơ quan đáp ứng thần kinh nội tiết đầu tiên trong sốc bằng cách sản sinh ra renin - angiotensin, aldosteron, cortisol, erythropoietin, catecholamin.
Thận đáp ứng với tình trạng giảm tưới 9 máu để duy trì độ lọc cầu thận bằng cách co mạch chọn lọc để tập trung máu vào vùng tủy và vùng trung tâm vỏ thận. Tuy nhiên, nếu tình trạng giảm tưới máu tiếp diễn sẽ gây nên hoại tử ống thận, hoại tử tế bào thận lan tỏa và cuối cùng là suy chức năng thận.