CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa, phân độ suy dinh dưỡng cấp ở trẻ em 1. Định nghĩa suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng cấp 1. Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng thiếu protein - năng lượng, là loại thiếu dinh dưỡng quan trọng [7].
Mặc dù gọi là suy dinh dưỡng protein - năng lượng nhưng đây không chỉ là tình trạng thiếu hụt protein và năng lượng mà thường là sự thiếu kết hợp nhiều chất dinh dưỡng khác, đặc biệt là các vi chất dinh dưỡng [10]. Suy dinh dưỡng là một tình trạng rất phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em [9]. Suy dinh dưỡng có ảnh hưởng đến sự phát triển về thể chất, tinh thần và vận động. Ở trẻ suy dinh dưỡng, sức đề kháng của cơ thể rất yếu, rất dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng và dễ dẫn đến tử vong [7].
Viện Dinh dưỡng Quốc gia nhận định suy dinh dưỡng được chia thành 2 thể: suy dinh dưỡng cấp tính và suy dinh dưỡng mãn tính. SDD cấp tính là thể suy dinh dưỡng cân nặng so với chiều cao nhỏ hơn -2SD, và có thể gọi là suy dinh dưỡng gầy còm. Còn suy dinh dưỡng mãn tính ảnh hưởng đến chiều cao so với tuổi của đối tượng, còn gọi là suy dinh dưỡng thấp còi. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ xác định theo điểm ngưỡng Z-Score so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistics).1: Xác định mức độ suy dinh dưỡng cấp theo điểm ngưỡng Z-Score Chỉ số Z-Score Đánh giá Z-Score < -3 SD Trẻ SDD thể gầy còm cấp độ II Z-Score < -2 SD Trẻ SDD thể gầy còm cấp độ I 1.
Suy dinh dưỡng cấp Suy dinh dưỡng cấp tính là kết quả của việc giảm đột ngột lượng thức ăn hoặc chất lượng chế độ ăn uống và thường được kết hợp với các nguyên nhân bệnh lý [29]. Nguy cơ tử vong của trẻ mắc bệnh suy dinh dưỡng cấp tính nâng cao gấp từ 5-20 lần so với trẻ bình thường; có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong hoặc có thể đóng vai trò gián tiếp làm tăng nhanh nguy cơ tử vong ở những trẻ bị mắc các bệnh phổ biến như tiêu chảy và viêm phổi [3]. Suy dinh dưỡng cấp tính làm suy yếu các chức năng của hệ thống miễn dịch dẫn đến bệnh nền trở lên nghiêm trọng hơn, kéo dài thời gian mắc và điều trị; tăng nguy cơ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [24]. Phân độ suy dinh dưỡng cấp tính 1.
Suy dinh dưỡng cấp tính vừa (Moderate acute malnutrition)[3] Suy dinh dưỡng cấp tính vừa được định nghĩa như sau: + Chu vi vòng cánh tay: MUAC (Mid-upper Arm Circumference) từ >115mm đến 125mm (Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào MUAC áp dụng cho trẻ từ 6-59 tháng tuổi). + Hoặc cân nặng theo chiều cao (chiều dài): CN/CC từ >-3SD đến -2SD. Suy dinh dưỡng cấp tính nặng (Severe acute malnutrition)[3] 4 Theo chương trình và dự án chủ đề sức khỏe dinh dưỡng của WHO, suy dinh dưỡng cấp tính nặng được xác định bởi trọng lượng cơ thể rất thấp so với chiều cao: + Chu vi vòng cánh tay: MUAC ≤ 115mm. + Hoặc cân nặng theo chiều cao (chiều dài): CN/CC ≤ -3SD 1.
Cận lâm sàng liên quan đến bệnh nhi suy dinh dưỡng cấp tính Trong dinh dưỡng cho con người, nhóm chất khoáng có nhiều vai trò tới sự phát triển và hoạt động chức năng cơ thể, và những ảnh hưởng của chúng tới bệnh tật đã được xác định [20]. Chất khoáng đa lượng (macronutrient minerals), gồm những chất có mặt trong cơ thể với một lượng từ 0.005% đến <1% trọng lượng cơ thể (trừ Canxi chiếm 1.5-2%) và đòi hỏi một như cầu lớn từ thức ăn. Đánh giá tình trạng vi chất dinh dưỡng ở trẻ em bị bệnh nghiêm trọng là một thách thức do nhiều yếu tố phức tạp, chẳng hạn như nhu cầu trao đổi chất, chức năng cơ quan chưa trưởng thành và các phương pháp cho ăn khác nhau ảnh hưởng đến chế độ ăn uống dinh dưỡng [26]. Sự thiếu hụt làm suy yếu các quá trình sinh lý, dẫn đến hậu quả lâm sàng bao gồm không phát triển mạnh, ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng.
Thiếu hụt nhẹ mà không qua lâm sàng vẫn có thể gây ra hậu quả không đặc hiệu, chẳng hạn như dễ bị nhiễm trùng và tăng trưởng kém. Nồng độ các yếu tố vi lượng trong huyết tương có độ nhạy và độ đặc hiệu kém khi kiểm tra sự thiếu hụt. Do đó, chẩn đoán thiếu hụt cần kết hợp đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa [12]. Một số vi chất liên quan đến suy dinh dưỡng cấp ở trẻ em 1.
Sắt là vi chất dinh dưỡng không thể thiếu của cơ thể sống. Nguồn thực phẩm giàu chất sắt bao gồm thịt đỏ, thịt nội tạng, động vật giáp sát, hạt bí ngô, hạt hướng dương, ngũ cốc nguyên hạt, hạt, đậu khô và các sản phẩm ngũ cốc tăng cường chất sắt [34]. Một nửa sắt trong cơ thể tập trung trong hồng cầu, là thành phần chủ yếu hình thành Hem, phụ trách vận chuyển và cung cấp Oxy cho các mô, cơ quan ở toàn thân; khoảng ¼ sắt phân bố trong Hemoglobin của cơ, còn ¼ sắt tồn tại dạng dự trữ ở gan và trong tế bào các cơ quan khác [17]. Sắt gắn với một số enzyme, cần cho hoạt động của tế bào.
Một số quá trình khác cũng phụ thuộc vào các enzyme chứa sắt như sau: quá trình chuyển beta - carotenoid thành vitamin A; tổng hợp purine, thành phần của ADN và ARN; tổng hợp collagen, thành phần cấu trúc quan trọng của cơ thể; khử độc của một số thuốc và chất độc cho gan và ruột tổng hợp chất trung gian thần kinh [12]. HB của hồng cẩu có chứa sắt, một thành phần quan trọng cho thực hiện chức năng hồng cầu [12]. Yếu tố tăng cường hấp thu: - Nhân tố dạ dày và ruột: Dịch trong dạ dày có tính acid có lợi cho việc duy trì tính tan và tính hoàn nguyên của sắt [28]. - Các acid ascorbic, citric, lactic, malic là những chất có khả năng tăng hấp thu sắt [12].
- Tình hình tạo máu và tồn trữ sắt: Nhiều học giả chứng minh là tình hình tồn trữ sắt trong cơ thể có liên quan mật thiết đến sự hấp thu sắt, thiếu sắt càng nặng thì hấp thu càng nhiều [28]. 6 - Thức ăn nguồn động vật: Các acid amin cystein được giải phóng từ các peptid trong quá trình tiêu hoá đạm động vật đã kết hợp với sắt thành dạng dễ hoà tan [12]. Yếu tố ức chế hấp thu: - Giảm acid dạ dày do bất kể lý do nào đều làm giảm hấp thu sắt [12]. - Chế độ ăn nhiều xơ làm giảm hấp thu sắt, tuy nhiên chỉ xảy ra với một số loại chất xơ [12].
Các nhóm có nguy cơ thiếu sắt cao nhất là trẻ em, phụ nữ có thai và có kinh nguyệt và người hiến máu lặp lại. Mất máu đáng kể vì bất kỳ lý do gì cũng có thể góp phần vào việc thiếu sắt. Suy giảm chuyển hóa năng lượng và chức năng thần kinh có thể xảy ra khi cạn kiệt nguồn dự trữ sắt ngay cả khi không bị thiếu máu có thể phát hiện về mặt huyết học; thiếu sắt không được điều trị (> 120 ngày) sẽ tiến triển thành thiếu máu do thiếu sắt [30]. Những người mắc bệnh hemochromatosis (bệnh tan máu) hoặc người mang đặc điểm tiềm ẩn này; những người được truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm độc sắt cao nhất [30].
Bổ sung sắt có thể gây tử vong cho người lớn khi dùng với liều 200-250 mg/kg so với trọng lượng cơ thể [12]. Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng cần thiết cho cơ thể người, kim loại kẽm tham dự vào quá trình chuyển hóa sinh vật, trong đó bao gồm cả quá trình phân giải và tổng hợp đường [16].Hiện nay khoa học đã chứng thực được là có 200 loại enzyme được điều hòa bởi kẽm [11]. Kẽm là chất xúc tác không thể thiếu được của ARN-polymerase, có vai trò quan trọng trong quá 7 trình nhân bản ADN và tổng hợp protein [12].Dạng “ngón tay kẽm” trong các protein là một ví dụ cho vai trò điều hoà kiểu gen quan trọng của kẽm. “Ngón tay kẽm” có xu hướng có một cấu trúc chung là -C-X2-C-Xn-C-X2-C-, trong đó C biểu thị cho cysteine và X biểu thị cho các acid amin khác [12].Kẽm giúp tăng cường tổng hợp FSH (Foline Stimulating Hormon) và testosterol [12].
Hàm lượng kẽm huyết thanh bình thường có tác dụng làm tăng chuyển hoá glucose của insulin [12].Hệ thống miễn dịch đặc biệt nhạy cảm với tình trạng kẽm của cơ thể. Thiếu kẽm làm giảm phát triển và chức năng của hầu hết các tế bào miễn dịch bao gồm cả tế bào T, tế bào B và đại thực bào [12]. Việc nghiên cứu đồng vị cho thấy, sau khi ăn 15 phút, kẽm được hấp thu vào máu, 2- 4 giờ thì đạt đến mức cao nhất, sau đó từ từ giảm xuống [11]. Các loại đậu lên men, acid glutaminic, cystin có khả năng kết hợp với kẽm để thúc đẩy quá trình hấp thu kẽm [11].
Hấp thu kẽm cũng dễ bị ức chế trong cơ thể. Việc ức chế quá trình tiết acid gastric có thể làm giảm sự hấp thu kẽm trong cơ thể người [11]. Các nghiên cứu khác cho thấy muối acid thực vật, oxalate, sợi, polyphenol là những nhân tố chủ yếu gây ức chế hấp thu kẽm [12]. Theo Tổng hội Y học Việt Nam, tất cả trẻ mắc bệnh SDD cấp bị tiêu chảy cần được bổ sung kẽm ngay lập tức để giảm thời gian mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh và nguy cơ mất nước.
Nếu có sử dụng F75, F100, RUTF thì không cần bố sung. Nếu không, cần cung cấp trong 10 đến 14 ngày: + Trẻ dưới 6 tháng tuổi: 10mg kẽm/ngày. + Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg kẽm/ngày. (Ghi chú: Theo WHO, F-75, một chế độ ăn công thức sữa ít protein, được dùng làm thức ăn điều trị trong giai đoạn ổn định, sau đó là quá trình chuyển đổi dần dần trong hai ngày hoặc lâu hơn (giai đoạn chuyển tiếp) sang F-100, một công thức sữa có lượng protein cao hơn và nội dung năng lượng, trong giai đoạn 8 phục hồi.
Thực phẩm trị liệu dùng sẵn (RUTF) đã thay thế F-100 lỏng trong giai đoạn phục hồi chức năng ở nhiều cơ sở khác nhau nơi điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nghiêm trọng. Hầu hết các RUTF là bột nhão dựa trên lipid kết hợp sữa bột, chất điện giải và vi chất dinh dưỡng và cung cấp cho trẻ suy dinh dưỡng lượng dinh dưỡng tương tự như F-100, với việc bổ sung thêm sắt.