ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh lý mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh mạn tính đang chiếm khoảng 40% gánh nặng bệnh tật toàn cầu và dự kiến sẽ tăng lên đến 60% vào năm 2020. Một trong những bệnh mạn tính không lây có tốc độ phát triển rất nhanh hiện nay là bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 [119], [146]. Trong những mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe răng miệng và bệnh toàn thân, viêm nha chu và bệnh đái tháo đường có mối quan hệ chặt chẻ, hai chiều.
Đái tháo đường gây tăng nguy cơ bệnh viêm nha chu và ngược lại viêm nha chu trên bệnh nhân đái tháo đường làm khó kiểm soát đường huyết [65]. Viêm nha chu là bệnh mạn tính gây ra do vi khuẩn ở mảng bám răng. Chính đáp ứng miễn dịch viêm tại mô nha chu tạo ra các chất trung gian viêm (Interleukin-1β, Interleukin-6, yếu tố hoại tử sinh u α.) gây ra phá hủy mô nha chu [69]. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng tăng đường máu đồng thời liên quan đến đáp ứng miễn dịch thể dịch đặc trưng bằng tăng các cytokine viêm như yếu tố hoại tử sinh u α (TNF-α), Interleukin-1(IL-1β), Interleukin-6 (IL-6).
Nhiều nghiên cứu kết luận rằng bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh nha chu cao hơn có ý nghĩa so với người có đường máu bình thường. Ngoài ra, nó làm trầm trọng thêm bệnh lý nha chu [53], [69], [85]. Số liệu thống kê năm 2015 của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), đã có 415 triệu người trên thế giới mắc bệnh đái tháo đường và con số này được dự báo sẽ tiếp tục tăng. Trong đó, thống kê của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85% - 95% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường.
Ở nước ta, theo nghiên cứu của bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2012, tỷ lệ mắc đái tháo đường trên toàn quốc là 5,8%, cao hơn 2 gấp hai lần so với thống kê năm 2002 (2,7%). Từ năm 2005 đến 2015, số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tăng 211%. Với tỷ lệ như vậy, Việt Nam nằm trong số các quốc gia có tốc độ gia tăng bệnh nhân đái tháo đường cao trên thế giới [14], [40], [64]. Viêm nha chu với phá hủy các tổ chức quanh răng dẫn đến tạo túi nha chu, mất bám dính lâm sàng, lung lay răng.
Đây là nguyên nhân gây mất răng hàng đầu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống do giảm khả năng ăn nhai, làm mất sự tự tin và tác động tiêu cực đến giao tiếp xã hội. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2005, 10% - 15% dân số thế giới mắc bệnh viêm nha chu nặng [64], [108]. Cạo cao-làm láng gốc răng là một phương pháp điều trị không phẫu thuật, cơ bản trong quy trình điều trị viêm nha chu. Tuy nhiên phương pháp cơ học này không đủ hiệu quả đặc biệt ở viêm nha chu trên bệnh nhân đái tháo đường [119].
Trong những năm gần đây, laser đã được nghiên cứu và sử dụng như một phương pháp điều trị hỗ trợ cho điều trị nha chu không phẫu thuật nhằm loại bỏ tổ chức viêm, diệt khuẩn và kích thích sinh học làm tăng lành thương mô nha chu [26], [30], [48]. Hỗ trợ laser diode trong điều trị viêm nha chu đã đem lại nhiều kết quả tốt. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy điều trị bệnh viêm nha chu có hỗ trợ laser diode giúp giảm đáng kể vi khuẩn trong túi nha chu; cải thiện các chỉ số lâm sàng (viêm lợi, độ sâu túi nha chu, mất bám dính lâm sàng); giảm các chất trung gian viêm trong dịch khe lợi và toàn thân [34], [81]. Ngoài ra, điều trị viêm nha chu ở bệnh nhân đái tháo đường có cải thiện tình trạng đường huyết (HbA1c) [52], [57] [83].
Ở Việt Nam, nghiên cứu laser trong nha khoa nói chung cũng như trong điều trị viêm nha chu nói riêng mới được thực hiện và trên đối tượng bệnh nhân có đường huyết bình thường. Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi 3 được tiến hành nhằm trả lời các câu hỏi: ảnh hưởng của điều trị viêm nha chu có hỗ trợ laser diode có cải thiện lâm sàng (PlI, GI, BOP, PD, CAL), các chỉ số hóa sinh (HbA1c), miễn dịch viêm (CRP, TNFα, IL-6, IL-1β) ở bệnh nhân viêm nha chu có đái tháo đường hay không và so sánh với nhóm cạo cao-làm láng gốc răng. Đề tài nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các chỉ số hóa sinh, miễn dịch viêm ở bệnh nhân viêm nha chu có bệnh đái tháo đường typ 2.
Đánh giá kết quả điều trị viêm nha chu có hỗ trợ laser diode 810nm ở bệnh nhân viêm nha chu có bệnh đái tháo đường typ 2. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH NHA CHU 1. Giải phẫu sinh lý mô nha chu Mô nha chu là tập hợp những cấu trúc bao quanh răng, bao gồm 4 loại mô: lợi, xương ổ răng (XOR), dây chằng nha chu (DCNC) và xê măng (XM) gốc răng [3], [8].
Lợi (Nướu) răng Định nghĩa Lợi là phần tiếp nối của niêm mạc miệng, bao bọc quanh răng và xương ổ răng, ôm sát cổ răng, trải dài từ cổ răng đến lằn tiếp hợp lợi- niêm mạc di động. Lợi được chia nhỏ thành nhiều vùng hình thái khác nhau: lợi tự do, lợi dính và nhú lợi [3], [5]. Cấu tạo Lợi tự do (nướu rời, viền lợi): là phần lợi bao quanh cổ răng như một chiếc nhẫn không dính trực tiếp vào răng và tạo thành vách mềm của rãnh lợi. Lợi dính: là phần kế tiếp lợi tự do, chạy từ rãnh khe lợi đến lằn tiếp hợp lợi - niêm mạc di động.
Màu của lợi dính là màu hồng, bề mặt lấm tấm da cam. Chiều cao của lợi dính thay đổi tuỳ răng và tuỳ người. Rãnh lợi (khe nướu): là một rãnh nhỏ hẹp hình chữ V, là khoảng giới hạn giữa răng và lơi tự do. Độ sâu của rãnh lợi bình thường là 0 - 3mm.
Rãnh lợi gồm 2 vách: vách cứng là bề mặt gốc răng, vách mềm là vách lợi tự do. Đáy của rãnh lợi là nơi bám của biểu mô bám dính. Nhú lợi (gai nướu): là phần lợi giữa các răng kế cận nhau, lấp đầy khoảng trống giữa các răng này. Hình dáng, kích thước và cấu trúc của nhú lợi tuỳ thuộc tương quan tiếp xúc giữa 2 răng và độ rộng của khoảng tiếp cận [3].
Dây chằng quanh răng/dây chằng nha chu Định nghĩa và giới hạn Dây chằng nha chu là sự kéo dài mô liên kết của lợi, nối gốc răng vào xương ổ răng. DCNC chiếm một khoảng rất hẹp giữa bề mặt xê măng và xương ổ răng, rộng khoảng 0,1- 0,25mm. Trên phim X quang là 1 đường thấu quang bao quanh bề mặt chân răng, khoảng này được gọi là khoảng nha chu hay khe khớp. Cấu tạo Các sợi mô liên kết: sợi chính là những sợi collagen chiếm đa số, ngoài ra còn có sợi oxytalan (sợi kháng acid) và sợi chun.
Các tế bào: nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào xê măng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, đại thực bào và tế bào biểu mô Malassez còn sót lại. Các mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh. Chất căn bản: có độ nhớt cao, không có cấu trúc rõ ràng chứa mucopolysaccharides, glycoprotein và lipid [3], [8]. Chức năng Duy trì sự tương quan giữa răng với mô cứng và mô mềm.
Duy trì hoạt động sinh học của xương, xê măng (chức năng thành lập và tái cấu trúc). Giảm lực tải va chạm và truyền lực nhai tới xương. Chức năng dinh dưỡng và cảm giác [3]. Xê măng gốc răng Định nghĩa Xê măng là phần mô liên kết khoáng hoá, không mạch máu, tạo thành một lớp bao phủ quanh chân răng giải phẫu.
Đặc điểm cấu tạo Là mô ít khoáng hoá nhất trong số ba thành phần mô cứng của răng nhưng cao hơn xương. 6 Có tính thẩm thấu nên các chất lỏng xâm nhập được. Cấu tạo gồm 2 thành phần: sợi và muối khoáng: Ca, P và một ít Mg. Nồng độ fluor của XM cao hơn so với men răng và các mô cứng khác.
XM không có thần kinh và mạch máu. Đường nối men- XM: mối tương quan này có một ý nghĩa lâm sàng. Có ba cách tương quan: XM phủ lên men (60 - 65%), men răng tiếp xúc với XM (25 - 30%), không tiếp xúc (5 - 15%). Trường hợp không tiếp xúc ngà răng bị để lộ, nếu tụt nướu dễ gây quá cảm ngà, đồng thời dễ làm tích tụ mảng bám và cao răng, rất khó loại bỏ [3], [8].
Chức năng Là chỗ bám cho các dây chằng nha chu nối răng vào xương ổ. Cấu trúc mô nha chu (Nguồn: Color Atlas of Dental Medicine Periodontology) [144] 7 1. Xương ổ răng Định nghĩa - Xương ổ răng là phần của xương hàm trên hoặc hàm dưới tạo thành các ổ răng được dùng làm chỗ tựa cho răng. + XOR (xương ổ răng chính danh: bản xương trong) chỉ gồm một vách xương mỏng, đặc, bao xung quanh gốc răng, có nhiều lổ thủng để cho mạch máu thần kinh chui qua và là nơi bám của các sợi Sharpey.Trên phim X quang, XOR là một đường cản quang liên tục còn gọi là phiến cứng hay laminadura.
+ Xương nâng đỡ (xương vỏ: bản xương ngoài) là phần xương bao quanh xương ổ, giới hạn bởi 2 vách xương ở mặt ngoài và mặt trong. Giữa 2 vách xương là phần xương xốp. - Mào XOR: nơi hợp nhất giữa bản xương ngoài và bản xương trong. - Xương vách răng: phần xương hàm nằm giữa hai huyệt răng kế cận.
- Xương giữa các chân răng: phần xương nằm giữa các chân răng ở răng nhiều chân. Chức năng - Nâng đỡ lợi và răng: nhờ hệ thống lưới sợi trong xương ổ. - Giảm bớt các áp lực cắn ngay trên răng. - Giữ cho răng được vững chắc [3], [8].
Khái niệm và phân loại bệnh nha chu 1. Khái niệm Bệnh nha chu là bệnh lý viêm được đặc trưng bởi sự phá hủy mô mềm và mô cứng nâng đỡ răng, bao gồm biểu mô bám dính, dây chằng nha chu, xương ổ răng và xê măng chân răng. Đây là bệnh lý phổ biến và gây nhiều thách thức trong điều trị [3], [5]. Phân loại bệnh nha chu Theo Viện Nha chu học Hoa Kỳ (AAP) năm 1999, bệnh nha chu được phân loại thành 7 nhóm bệnh lý (Bảng 2.
Phân loại bệnh nha chu theo Viện Nha chu học Hoa Kỳ (AAP) năm 1999 [104] Loại Bệnh lý I Viêm nướu răng. II Viêm nha chu mạn tính: dạng khu trú, dạng toàn thể. III Viêm nha chu tấn công: dạng khu trú, dạng toàn thể.