Đặt Vấn Đề khuẩn gây bệnh thường gặp thì tỷ lệ kháng Vancomycin của tụ cầu là 1,2%; 2,6% và 6,9% theo từng năm 2004, 2005, và 2006. Từ những thông tin trên chúng tôi xin thực hiện đề tài : ”Khảo sát các tác nhân vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm máu và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU : Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh theo hướng thường qui chuẩn thức tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm: 2. Khảo sát các tác nhân vi khuẩn gây bệnh phân lập từ bệnh phẩm máu.
Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn này phân lập từ bệnh phẩm máu. SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 3 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu PHẦN II: TỔNG QUAN TÀI LIỆU SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 4 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu 1.CÁC TÁC NHÂN VI KHUẨN THƯỜNG GẶP: Theo tác giả Cao Minh Nga [10], kết quả nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Thống Nhất (2005-2007) có các tác nhân thường gặp thuộc các dạng sau: Trực khuẩn gram âm đường ruột, Cầu khuẩn gram dương, và trực khuẩn gram âm không lên men.Các trực khuẩn gram âm đường ruột (Enterobacteriaceae): Vi khuẩn đường ruột là một họ lớn gồm nhiều loại, có thể gây bệnh hoặc không. Chúng có một số đặc tính chung như sau [22]: • Di động hoặc không di động. • Lên men glucose, có hoặc không sinh hơi.
• Khử Nitrate thành Nitrite. • Oxydase âm tính. • Mọc được trên các môi trường cấy thông thường. Có nhiều cách phân loại họ Enterobacteriaceae.
Theo cách phân loại của Bergey’s Manual (1984) chia làm 13 giống chính. Các vi khuẩn đường ruột đề kháng kháng sinh với họ β-lactama nhờ vào cơ chế làm thay đổi tính thấm của màng, thay đổi cấu trúc PBPs, bơm ngược và sản xuất men phá hủy. Các vi khuẩn thường gặp: 1. Escherichia coli: Escherichia coli là trực khuẩn gram âm, di động do có lông quanh thân, một số chủng Escherichia coli có vỏ polysaccharide, không sinh nha bào.
Escherichia coli là vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí không bắt buộc, phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, một số có thể phát triển được ở môi trường tổng hợp đơn giản. Nhiệt độ thích hợp 350C, pH thích hợp là 7 – 7,2. Escherichia coli lên men nhiều loại đường sinh acid và sinh hơi như: glucose, lactose, rhamnose, indol dương tính, methyl red dương tính, VP âm tính, citrate âm tính, urease âm tính, H2S âm tính… SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 5 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu Biểu hiện của nhiễm khuẩn do Escherichia coli có đặc điểm là sốt đột ngột và rét run, khó thở hoặc hạ huyết áp. Tác nhân này thường liên quan tới ổ nhiễm trùng từ đường tiết niệu – sinh dục, tiêu hóa, và đường mật.
Klebsiella pneumoniae: Klebsiella pneumoniae có hình trực khuẩn ngắn, gram âm, bắt màu đậm ở hai cực, vi khuẩn này có nhiều hình thể, có khi như cầu khuẩn, có khi lại hình dài, có vỏ, không di động, không sinh nha bào. Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám. Trong canh thang, vi khuẩn mọc nhanh và đục đều, ở đáy ống có lắng cặn. Lên men nhiều loại đường sinh acid và hơi như : glucose, lactose, mannitol.
Phản ứng indol âm tính, phản ứng methyl red âm tính, phản ứng VP dương tính, phản ứng citrate dương tính, urease dương tính, H2S âm tính… Chúng là vi khuẩn thường có nhiều trong ruột, ít gây bệnh, nhưng khi gây bệnh nhiễm trùng huyết thì tỷ lệ tử vong rất cao. Chúng thuộc dạng nhiễm trùng cơ hội. Klebsiella pneumoniae gây sốc nhiễm trùng chiếm 27,4% [17], và thường gặp ở bệnh nhân bị suy kiệt như xơ gan, ung thư máu, suy tủy… 1. Salmonella spp: Salmonella là trực khuẩn gram âm, hầu hết chúng đều có lông xung quanh thân, vì thế có khả năng di động và không sinh nha bào.
Salmonella lên men glucose sinh hơi (trừ Salmonella typhi lên men glucose không sinh hơi), chúng không lên men lactose, indol âm tính, methyl red dương tính, VP âm tính, citrate thay đổi, urease âm tính, H2S dương tính (trừ Salmonella paratyphi A)…. SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 6 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu 1. Các trực khuẩn gram âm không lên men đường: Các vi khuẩn này có đặc tính chủ yếu là khi thử nghiệm với môi trường như TSI hoặc KIA thì không có khả năng lên men đường glucose. Một số trực khuẩn trong nhóm này là tác nhân gây bệnh nghiêm trọng và chúng có thể đề kháng với nhiều loại kháng sinh [22].
Các vi khuẩn thường gặp: 1. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): Là trực khuẩn Gram âm, kích thước thay đổi, thông thường nhỏ và mảnh, 1,5 - 3 mm, thường họp thành đôi và chuỗi ngắn, di động, có lông ở một đầu, hiếm khi tạo vỏ và không tạo nha bào. Là vi khuẩn hiếu khí, mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường như thạch dinh dưỡng, thạch máu, canh thang. Nhiệt độ thích hợp 30 - 370C nhưng có thể phát triển được ở 410C, pH thích hợp là 7,2-7,5.
Khuẩn lạc thường lớn, trong, bờ đều hoặc không đều, có thể có ánh kim loại, màu xám nhạt trên nền môi trường màu hơi xanh, mùi thơm. Trực khuẩn mủ xanh có oxydase dương tính, làm lỏng gelatin, khử NO3 thành N2. Sử dụng carbohydrat theo lối oxy hoá có sinh acid như glucose, mannitol, glycerol, arabinose. Lactose âm tính, citrate dương tính, urease âm tính, indol âm tính, H2S âm tính… Đặc trưng của Pseudomonas aeruginosa là sinh sắc tố và chất thơm.
Các loại sắc tố là: pyocianin, pyoverdin, pyorubrin, pyomelanin. Trực khuẩn mủ xanh là loại gây nhiễm trùng có điều kiện, thường xảy ra ở những người mà cơ chế bảo vệ bị tổn thương như sử dụng corticoid, hoặc kháng sinh dài ngày, bỏng nặng, tiêm chích ma túy… Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây nhiễm trùng huyết nhiều nhất so với các chủng khác, tỉ lệ từ 7 – 11%. Đa số là nhiễm trùng bệnh viện. SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 7 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu 1.
Acinetobacter spp:[17] Acinetobacter là trực khuẩn gram âm, không lên men đường, oxydase âm tính, không di động, khuẩn lạc lồi có màu trắng. Phân bố rộng rãi trong tự nhiên, có khả năng sống trên bề mặt ẩm và khô, có trên da người. Chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn thường trú, gây nhiễm trùng cơ hội khi có các yếu tố nguy cơ như: phẫu thuật, can thiệp dụng cụ, suy giảm miễn dịch… hay gặp nhất là Acinetobacter baumannii.
Cầu khuẩn gram dương: 1.1 Staphylococcus aureus: Vi khuẩn hình cầu, đường kính 0,8-1µm, ở canh thang thường tụ thành từng cụm như chùm nho. Trong bệnh phẩm vi khuẩn họp thành từng đôi hoặc đám nhỏ. Gram dương, không di động, không sinh nha bào. Sống hiếu khí hoặc kỵ khí tùy nghi.
Khuẩn lạc tròn lồi, bóng láng, có sinh sắc tố vàng. Chịu nồng độ muối cao (9%). Tụ cầu được xem là Staphylococcus aureus nhờ 4 tiêu chuẩn: sắc tố vàng, tan huyết, lên men đường mannitol, coagulase dương tính. Staphylococcus aureus là tác nhân hàng đầu chiếm 50 – 60% trong nhóm gram dương gây nhiễm trùng huyết.
Tác nhân nhiễm trùng cơ hội. Streptococcus pneumonia: (phế cầu khuẩn) Cầu khuẩn gram dương, hình ngọn nến, xếp thành đôi, không di động, không tạo nha bào. Hiếu kỵ khí tùy nghi, phát triển tốt trên môi trường có máu, và ở khí trường có 5% CO2. Nhiệt độ thích hợp là 370C, pH 7,2-7,6.
Gây tiêu huyết α, khuẩn lạc nhỏ lồi, hơi xám. Phế cầu lên men nhiều loại đường, không sinh hơi, catalase âm tính, phản ứng neufeld dương tính (tan trong dung dịch mật hay muối mật), không mọc ở môi trường có optochin. SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 8 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu 2.CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT: Theo khảo sát của tác giả Mai Thị Diễm (4/2007-11/2007) ở bệnh viện nhân dân 115, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm gây ra chiếm 75% trong đó thường gặp là Citrobacter freundii 14%, Acinetobacter baumanii 10%, E. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Bửu Châu, cho rằng tác nhân gây nhiễm trùng huyết thường gặp nhất là E.coli 27,8%, Klebsiella pneumoniae 19,4%, Staphylococcus aureus chiếm 17,9% (Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2001).
Theo tác giả Võ Công Đồng, 95 trường hợp nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Nhi Đồng 2 do Klebsiella từ 2000-2003. Đây là tác nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (34,4%), trong đó Klebsiella pneumoniae đề kháng cao với các loại kháng sinh thường dùng như: Cefotaxime, ceftazidime và nhạy tốt với cefepime, quinolones, imipenem, amikacine [6]. Nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga, phân lập 112 chủng vi khuẩn từ bệnh nhân có chỉ định cấy máu. Các vi khuẩn thường gặp là E.coli 24,11%, Klebsiella spp 17,85%, Staphylococcus aureus 8,93%, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp đều chiếm tỷ lệ 8,03%.
Trong số 112 chủng vi khuẩn phân lập, họ vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế vượt trội (50,89%), các trực khuẩn gram dương (33,04%), các trực khuẩn không lên men chiếm tỷ lệ thấp nhất (16,07%) [10]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Hùng 2006. Tác nhân gây nhiễm trùng huyết sơ sinh, hàng đầu là Staphylococci, trong đó Staphylococcus coagulase (-) cao nhất (49%), Staphylococcus aureus chiếm 6%. Vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ ít hơn như: Acinetobacter anitratus là 9,2%, Pseudomonas aeruginosa là 5% [16].
Trong nghiên cứu từ năm 1998-2001 của tác giả Nguyễn Hùng Cường, cho thấy Staphylococcus aureus chiếm 21,0% và E.coli chiếm 17,38%, vẫn là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng huyết [12]. SVTH: Cao Bảo Hiền – 30760740 Trang 9 GVHD: ThS-BS: Nguyễn Sử Minh Tuyết Tổng Quan Tài Liệu Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Châu Hải (2007-2008), tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết chiếm tỷ lệ cao nhất là Staphylococcus coagulase(-) 39,6%, Staphylococcus aureus chiếm 10,93%, E. SƠ LƯỢC VỀ NHIỄM TRÙNG: 3. Định nghĩa: Nhiễm trùng là sự xâm nhập vào mô của các vi sinh vật gây bệnh dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện nhiễm trùng [17].
Hình thái nhiễm trùng:[16] [17] Tùy biểu hiện của sự nhiễm trùng, mà có các loại hình thái nhiễm trùng khác nhau: 3. Nhiễm trùng cấp tính: triệu chứng bệnh rõ ràng và bệnh thường tồn tại trong khoảng thời gian ngắn, sau đó bệnh nhân khỏi hoặc tử vong. Cũng có thể trở thành mãn tính. Nhiễm trùng mãn tính: bệnh kéo dài, triệu chứng không dữ dội.
Loại nhiễm trùng mãn tính thường do các vi khuẩn ký sinh bên trong tế bào. NHIỄM KHUẨN HUYẾT: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc và tử vong [10].