Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”[37].
Thời gian nằm viện 48 giờ t Vào viện Ra viện Nhiễm trùng bệnh viên—— _ Sơ đồ 1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện [2] 1. Phòng ngừa chuẩn Theo định nghĩa của Bộ y tế năm 2012: Phòng ngừa chuân là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả người bệnh trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh không phụ thuộc vào chân đoán, tình trạng nhiễm khuẩn và thời điểm chăm sóc của người bệnh, dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu chất tiết chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh. Thực hiện PNC giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm với máu, chất tiết chất bài tiết (trừ mồ hôi) cho đù không nhìn thấy máu, chất tiết qua da không lành lặn và nêm mac[5]. Tác nhân gây ra Nhiễm khuẩn bệnh viện Căn nguyên vi sinh vật (VSV) gây NKBV phần lớn là do vi khuẩn gây lên, sau đó là do vi rút, nấm và ký sinh trùng.
Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và các trực khuẩn Gram. NKBV do nắm thường đo điều trị kháng sinh kéo dài hoặc người bệnhbị suy giảm miễn dịch. Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau:Vi khuẩn nội sinh thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thê và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của VSV gây bệnh.
Một số vi khuân nội sinh có thê trở thành căn nguyên nhiễm khuẩn khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị ton thuong; Vi khuẩn ngoại sinh là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thê từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh. Một số vi rút có thể lây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bảo đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trongbệnh viện nhu Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes va Varicella- Zoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy vi rút viém gan B, HIV, cam A dong vai trò lây nhiễm quan trọng trong môi trường bệnh viện.
Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnhlàm sinh thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và cùng một phòng. Người bệnhghép tim là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao. Những người bệnh có HBsAs-, kháng HBC-, kháng HBC+ và HBV DNA+ được coi là người lành mang vi rút HBV và dễ có nguy cơ bùng phát vi rút viêm gan B sau khi ghép tim.Ngoài ra nhiễm vi rút một cách ngẫu nhiên do dung dịch heparin có lẫn máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định cũng có thể là nguồn lây nhiễm viêm gan C trong bệnh viện. Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em.
Nhiều loại nắm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm khuẩn trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillusspp, Cryptococcus neoformans,. Các loài Aspergillusspp thường gây nhiễm bân môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện. Căn nguyên nhiễm khuẩn là nắm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều tri[8]. Các đường lây truyền Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.
Lây truyền qua tiếp xúc Lây truyền qua tiếp xúc có thể trực tiếp hoặc gián tiếp. Lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp xảy ra do sự tiếp xúc trực tiếp giữa các bề mặt cơ thé và truyền vi sinh vật từ người bệnh này qua người bệnh khác hay từ nhân viên y tế. Lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp xảy ra do sự tiếp xúc giữa chủ thê nhạy cảm với một vật thê trung gian bị nhiễm. Bệnh lây truyền qua đường này thường do cộng sinh hay nhiễm khuẩn những vi sinh vật đa kháng, các nhiễm khuẩn da và đường ruột như MRSA, Herpes Simplex, chốc, ghẻ, chấy rận, đậu mùa, zona, nhiễm cúm (kế cả H5NI), SARS.
Những trẻ em dưới 6 tuổi thường đễ bị lây truyền virus đường ruột, viêm gan A qua duong nay[5],[8]. Lây truyền qua giọt bắn Lây truyền qua giọt bắn: xảy ra do những bệnh nguyên lây truyền qua những giọt phân tử hô hấp lớn (>5mm) tạo ra trong quá trình ho, hắt hơi, nóichuyện hoặc trong một số thủ thuật như hút rửa, nội soi. Sự lây truyền qua giọt bắn cần sự tiếp xúc gần giữa người bệnh và người nhận bởi vì những giọt bắn chứa vi sinh vật xuất phát từ người mang vi sinh vật thường chỉ di chuyên một khoảng ngắn trong không khí (< 1 mét) và đi vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người kế cận. Các bệnh nguyên thường gặp lây theo đường này bao gồm viêm phổi, ho gà, bạch hầu, cúm (kế cá H5N1), SARS, quai bị và viêm màng não[Š],[8].
Lây truyền qua không khí Lây truyền qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước bốc hơi trong không khí chứa tác nhân nhiễm khuân có kích thước phân tử nhỏ hơn (<5mm) phát sinh ra khi người bệnhho, hay hắt hơi. Vi sinh vật lan truyền theo cách này có thé phân tán rộng trong dòng không khí, có thể lơ lửng trong không khí lưu chuyên trong một thời gian dài. Vì thế chúng có thể bị hít vào hoặc tích tụ lại ở những vật chủ nhạy cảm trong cùng một căn phòng hoặc có thể phân tán đi đến một khoảng cách xa hơn tùy thuộc vào các yếu tố môi trường. Những vi sinh vật truyền bằng đường khí như Lao phôi, Rubella, Thủy đậu.
H5N1 và SARS cũng có thé lay qua đường này khi thực hiện các thủ thuật có tạo khí dung. Việc xử lý không khí và thông khí là cần thiết để ngăn ngừa sự truyền bệnh[5]. Phơi nhiễm với các bệnh nguyên đường mau Phơi nhiễm với các bệnh nguyên đường máu xảy ra do kim hoặc do các vật sắc bén bị vẫy máu/dịch tiết người bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết của người bệnh. Trong đó, chủ yếu qua tốn thương do kim hoặc vật sắc nhọn.
Ngoài ra, máu, chất tiết, và chất bài tiết còn có thể từ môi trường và dụng cụ bị nhiễm bẩn truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào người bệnh và nhân viên y tế[5]. Các chất của cơ thể có thể truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu Các chất của cơ thể có thê truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu bao gồm: Tất cả máu và sản phẩm của máu, tất cả các chất tiết nhìn thấy máu, dịch âm đạo, tinh dich, dich màng phổi, dịch màng tim, dịch não tuy, dịch màng bụng, dịch màng khớp, nước ối. Những loại dịch tiết được xem hiếm khi là nguyên nhân lây truyền các bệnh nguyên đường máu bao gồm: Sữa người, nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu trong nước bọt, nước tiểu không có máu, hoặc phân[8]. Đối tượng và các yếu tố nguy cơ của Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ gặp ở NB mà còn có thể gặp ở NVYT và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh.
Đối với người bệnh, có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến các NKBV ở người bệnh như: Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh): Là yếu tố các bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, trẻ sơ sinh non tháng và người già. Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm khuẩn cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài.Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lắn.Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế. Đối với NVYT, thường là họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc người bệnh. Ba nguyên nhân chính làm cho NVYT có nguy cơ bị lây nhiễm thường gặp nhất là: Tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn; Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật; Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của người bệnh có chứa tác nhân gây bénh[8].
Điều dưỡng đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện vì họ luôn phải thực hiện nhiều thủ thuật trong việc điều trị và chăm sóc người bệnh. Đồng thời, họ cũng là nhóm người có nguy cơ bị lây nhiễm cao hơn các đối tượng NVYTT khác. Do vậy, việc thực hành tốt các biện pháp PNC cia DD sé là điều kiện tiên quyết để kiểm soát NKBV. Hậu quả của Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra ở những nước đang phát triển và cả những nước phát triển, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tạo ra một gánh nặng về chỉ phí điều trị cho gia đình và xã hội[ 15].
Thời gian điều trị của những người bệnhbi NKBV dài hơn từ 5 — 20 ngày so với những người bệnh không NKBV, tỷ lệ tử vong quy thuộc của NKBV là 11%, nguy cơ tử vong ở những người mắc NKBV tăng lên 3-4 lằn[40]. Mặc dù y học ngày càng tiến bộ, nhưng tỷ lệ người bệnhbị NKBV vẫn còn cao. Theo báo cáo của CDC về NKBV tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, mỗi năm có từ 5% - 10% người bệnhnhập viện bị mắc một hoặc nhiều bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Chi phí cho y tế tăng thêm từ 4,5 tỷ đô la đến 5,7 tỷ đô la và có khoảng 90.000 người bệnhtử vong do NKBV|I25].000 người bệnhmắc NKBV và khoảng 75.000 người bệnhtử vong do NKBV[39].