Vai trò của nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất - Nghiên cứu từ luận án tiến sĩ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất, cung cấp thông tin chuyên sâu về phương pháp hiệu quả.

• Tác giả: Ngô Quốc Hưng
• Người hướng dẫn: Lê Nữ Thị Hòa Hiệp
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Nội Soi Trung Thất Trong Chẩn Đoán U Trung Thất
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phân vùng trung thất
• 1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật
• 1.3. Chẩn đoán u trung thất
• 1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết
• 2.6. Theo dõi sau NSTT
• 2.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.8. Vai trò của người nghiên cứu
• 2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tiền sử bệnh
• 3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu
• 3.4. Hình ảnh X-quang phổi mẫu nghiên cứu
• 3.5. Hình ảnh CLĐT ngực
• 3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu
• 3.7. Hiệu quả NSTT
• 3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT
• 3.9. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất
• 3.10. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất
• 3.11. Đánh giá kết quả nội soi trung thất
• 3.12. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất
• 3.13. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất
• 3.14. Đánh giá độ tin cậy của kết quả nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và đặt vấn đề

Luận án tiến sĩ 'Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán u trung thất' tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất trong chẩn đoán các khối u trung thất. U trung thất là một vấn đề phức tạp trong y học, thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Nội soi trung thất được xem là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao, đặc biệt trong việc xác định bản chất của các khối u và hạch trung thất. Luận án này nhằm trả lời câu hỏi về tỷ lệ thành công của nội soi trung thất và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

1.1. Bối cảnh nghiên cứu

U trung thất có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả u nguyên phát và thứ phát. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định trong điều trị và tiên lượng bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) và PET-CT thường được sử dụng, nhưng nội soi trung thất vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bản chất u trung thất. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có u trung thất, đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất, và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

II. Tổng quan tài liệu

Phần tổng quan tài liệu của luận án tập trung vào việc phân vùng trung thất và các loại u trung thất theo vị trí phẫu thuật. Trung thất được chia thành ba khoang chính: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Mỗi khoang có các loại u đặc trưng, chẳng hạn như u tuyến ức ở trung thất trước và u lymphô ở trung thất giữa. Việc phân chia này giúp định hướng chẩn đoán và điều trị các khối u trung thất một cách hiệu quả.

2.1. Phân vùng trung thất

Trung thất được chia thành ba khoang chính: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Trung thất trước chứa các cấu trúc như tuyến ức và hạch bạch huyết, trong khi trung thất giữa bao gồm tim và các mạch máu lớn. Trung thất sau chứa thực quản và các dây thần kinh. Sự phân chia này giúp xác định vị trí và bản chất của các khối u trung thất, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

2.2. Các loại u trung thất

Các loại u trung thất phổ biến bao gồm u tuyến ức, u lymphô, và u tế bào mầm. U tuyến ức thường xuất hiện ở trung thất trước và có thể liên quan đến hội chứng nhược cơ. U lymphô có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, thường xuất hiện ở trung thất trước và giữa. U tế bào mầm thường lành tính và có thể chứa các thành phần như tóc, răng, hoặc mô thần kinh. Việc hiểu rõ các loại u này giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu để đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất trong chẩn đoán u trung thất. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh học, và kết quả sinh thiết. Phương pháp nội soi trung thất được thực hiện theo quy trình chuẩn, với sự hỗ trợ của các thiết bị hiện đại. Kết quả nghiên cứu được phân tích để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán.

3.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán có u trung thất và được thực hiện nội soi trung thất để lấy mẫu sinh thiết. Các đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, và triệu chứng được ghi nhận để phân tích. Kết quả hình ảnh học từ CLĐT và PET-CT cũng được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.

3.2. Phương pháp nội soi trung thất

Nội soi trung thất được thực hiện theo quy trình chuẩn, với sự hỗ trợ của các thiết bị hiện đại như camera nội soi và dụng cụ phẫu thuật. Quá trình này bao gồm việc rạch da, đưa dụng cụ vào khoang trung thất, và lấy mẫu sinh thiết. Kết quả sinh thiết được phân tích để xác định bản chất của khối u, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nội soi trung thất có hiệu quả cao trong chẩn đoán u trung thất, với tỷ lệ thành công lấy mẫu sinh thiết đạt trên 90%. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm vị trí khối u, kích thước khối u, và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nội soi trung thất là phương pháp an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp.

4.1. Hiệu quả của nội soi trung thất

Nội soi trung thất đạt tỷ lệ thành công cao trong việc lấy mẫu sinh thiết, với độ chính xác lên đến 95%. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán các khối u ở trung thất trước và giữa. Kết quả sinh thiết giúp xác định bản chất của khối u, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị phù hợp.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của nội soi trung thất bao gồm vị trí và kích thước khối u, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. Khối u ở vị trí khó tiếp cận hoặc có kích thước lớn thường làm giảm tỷ lệ thành công. Ngoài ra, bác sĩ có kinh nghiệm cao thường đạt kết quả tốt hơn trong việc lấy mẫu sinh thiết.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Luận án kết luận rằng nội soi trung thất là phương pháp chẩn đoán hiệu quả và an toàn cho các u trung thất. Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học để áp dụng nội soi trung thất trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trung thất. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân có u trung thất.

5.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc áp dụng nội soi trung thất vào thực tiễn lâm sàng. Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác các u trung thất mà còn giảm thiểu rủi ro và biến chứng cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần nâng cao kỹ năng và kinh nghiệm của các bác sĩ trong việc thực hiện nội soi trung thất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình "Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất" được tác giả Ngô Quốc Hưng thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp và TS. Vũ Hữu Vĩnh, bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017. Luận án thuộc chuyên ngành Ngoại lồng ngực (mã số: 62720124), hướng nghiên cứu lâm sàng can thiệp phẫu thuật chẩn đoán và định lượng mô bệnh học.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Khối u vùng trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả u nguyên phát và thứ phát (thường liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi, đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn). Khối choán chỗ trung thất (gồm u hoặc hạch) tiến triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu ở giai đoạn sớm, khiến khoảng một phần ba số trường hợp chỉ được phát hiện tình cờ qua chụp X-quang định kỳ và phần lớn người bệnh đến khám khi bệnh đã tiến triển xa. Việc chẩn đoán bản chất mô bệnh học có ý nghĩa quyết định phác đồ điều trị (phẫu thuật triệt để, hóa trị hoặc xạ trị) và tiên lượng sống còn.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET-CT) chỉ cung cấp định hướng vị trí, kích thước, cấu trúc và mức độ xâm lấn. Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm khác như sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực, nội soi phế quản, phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) hay mở ngực sinh thiết đều có những hạn chế nhất định về độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả hoặc mức độ xâm lấn và biến chứng. Nội soi trung thất (NSTT) được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mô học u, hạch trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Tại Việt Nam, kỹ thuật NSTT đã bắt đầu triển khai tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhưng chủ yếu áp dụng sinh thiết hạch. Khoảng trống nghiên cứu thực tiễn lúc bấy giờ là việc ứng dụng NSTT để sinh thiết lấy mẫu các khối u trung thất giai đoạn muộn không còn khả năng cắt bỏ triệt để nhằm tránh điều trị mù, đồng thời xác lập các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu

Tác giả đặt ra câu hỏi nghiên cứu: "Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này?"

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm 3 nội dung:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa.
2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.
3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có khối u và hạch vùng trung thất trước và giữa được chỉ định phẫu thuật nội soi trung thất để sinh thiết lấy mẫu chẩn đoán mô bệnh học.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Bắt đầu triển khai từ tháng 10 năm 2010 và theo dõi, thu thập số liệu đến năm 2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và trường phái lý thuyết

Tác giả điểm lại toàn diện lịch sử giải phẫu, bệnh học và các kỹ thuật chẩn đoán trung thất qua các thời kỳ:

1. Quan niệm phân chia khoang trung thất:

   • Quan niệm cổ điển: Chia trung thất thành 2 phần (trước và sau) qua mặt phẳng đứng đi ngang khí quản và hai phế quản chính.
   • Quan niệm giải phẫu: Chia làm 4 phần gồm trung thất trên, trước, giữa và sau (Phạm Đăng Diệu, 2008).
   • Quan niệm ngoại khoa: Shields (1972) và Raymond D (2005) chia làm 3 khoang: trung thất trước (khoang trước mạch máu), trung thất giữa (khoang tạng) và trung thất sau (khoang cạnh sống). Phân chia của Shields là hệ thống được luận án sử dụng làm quy ước định vị tổn thương.

2. Đặc điểm bệnh lý u và hạch theo vùng phẫu thuật:

   • Trung thất trước: U tuyến ức (80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm; gồm tế bào biểu mô tuyến ức và lympho không tăng sinh), ung thư tuyến ức (thường gặp ở người trên 50 tuổi, xâm lấn màng tim, màng phổi, mạch máu lớn theo Rosai, 2011), u lympho (Hodgkin và non-Hodgkin), u tế bào mầm (u quái chiếm 60-70% theo Sellke, 2005; u quái lành tính có mỡ, dịch, sụn, lông tóc; seminoma nhạy xạ trị, non-seminoma đáp ứng hóa trị).
   • Trung thất giữa: Hạch di căn ung thư (chủ yếu từ ung thư phổi, thực quản, thận, tinh hoàn, vú; Asamura H, 1999 lập sơ đồ tỷ lệ di căn hạch N2 theo từng thùy phổi); bệnh hạch do viêm (Sarcoidosis với dấu hiệu hạch to đối xứng 1-2-3; bệnh hạch do lao theo Rusch V, 2007).

3. Các phương pháp chẩn đoán trước phẫu thuật:

   • X-quang ngực quy ước: Phí Ích Nghị (1998), Cao Trường Thọ (1974) ghi nhận 1/3 trường hợp u trung thất không có triệu chứng được phát hiện tình cờ trên X-quang, nhưng khoảng 1% người bệnh có triệu chứng mà X-quang bình thường.
   • Chụp CLĐT ngực: Đánh giá hình dạng, bờ, ranh giới, xâm lấn lớp mỡ, vôi hóa và tỷ trọng Hounsfield Unit (HU): mỡ (-50 đến -100 HU), dịch trong (5-10 HU), dịch hoại tử (10-30 HU), mô mềm (40-65 HU), xương/vôi (+200 đến +1000 HU). Ngấm thuốc cản quang xác định tăng tỷ trọng khi tăng >15-20 HU. Tiêu chuẩn hạch bất thường khi đường kính trục ngang >10 mm (Rusch V). Wang và cs ghi nhận CLĐT có độ nhạy 73,8%, độ đặc hiệu 70,1%, độ chính xác 71,7% trong xếp giai đoạn ung thư phổi. Gdeedo A. và cs (1993-1995) so sánh CLĐT và NSTT trên 100 bệnh nhân: CLĐT có độ nhạy 63%, đặc hiệu 57%, chính xác 59%, trong khi NSTT đạt độ nhạy 89%, đặc hiệu 100%, chính xác 97%. Antoch G (2003) ghi nhận 21% hạch <1 cm là ác tính và 40% hạch >1 cm là lành tính. Faber ghi nhận hạch >1 cm di căn 60-70%, hạch >1,5 cm di căn 85%.
   • PET và PET-CT: Sử dụng 18F-FDG. Metin và cs ghi nhận PET-CT đánh giá hạch cửa sổ phế chủ có độ nhạy 53%, đặc hiệu 91%, chính xác 80%. Tatci Ebru và cs ghi nhận độ nhạy 90%, đặc hiệu 55,17%, chính xác 50,94% trong chẩn đoán ác tính u trung thất.
   • MRI: Bắt nguồn từ phát hiện của Felix Bloch và Edward Purcell (1946, giải Nobel 1952), Laurent F (1999) chỉ ra MRI ưu thế trong chẩn đoán u thần kinh trung thất sau hình quả tạ lan vào ống sống và đám rối thần kinh cánh tay.
   • Nội soi phế quản: Gustav Killian (1897) dùng ống cứng, Ikeda (1970) giới thiệu ống mềm. Độ chính xác đạt 79,4% và tăng lên 98% khi có siêu âm hướng dẫn (Abeloff, 2004).
   • Mở trung thất trước: MC Neil và Chamberlain (1966) mô tả đường rạch cạnh ức trái 8 cm, cắt sụn sườn 2, độ nhạy 91%, tai biến 1-2,3%.
   • Sinh thiết kim xuyên thành ngực: Menetrier (1885), Martin và Ellis (1930) phát triển; Sellke F (2005) ghi nhận tỷ lệ tràn khí màng phổi 5-57%, biến chứng chảy máu khạc máu 8,4%.

4. Lịch sử và các công trình nghiên cứu nội soi trung thất:

Tác giả / Năm	Nội dung đóng góp / Công trình
Jehn & Nissen (1927)	Thực hiện nội soi trung thất lần đầu tiên trong y văn.
Harken và cs (1954)	Khảo sát trung thất cổ bên qua đường trên xương đòn bằng ống soi thanh quản.
Carlens (1959)	Mô tả kỹ thuật nội soi trung thất chuẩn đường cổ qua hõm ức.
Specht (1965)	Ứng dụng NSTT kiểm tra trung thất trước, sau và đánh giá ung thư thực quản.
Carlens (1965)	Áp dụng NSTT trong đặt máy tạo nhịp và phẫu thuật cắt tuyến ức.
Ginsberg RJ (1987)	Phát triển kỹ thuật NSTT cổ mở rộng khảo sát hạch cửa sổ phế chủ và rốn phổi.
Toni Lerut (1989) / Sortini (1994)	Phát triển hệ thống nội soi trung thất có hỗ trợ video (VAM).
Hurtgen (2007)	Giới thiệu kỹ thuật nội soi trung thất có tích hợp siêu âm (VAMUS).
Anthony Lemaire và cs (2006)	Nghiên cứu 2.145 bệnh nhân: độ nhạy 86%, giá trị tiên đoán âm 94,5%, âm tính giả 5,1%.
Ginsberg RJ (1993)	Thống kê 2.259 ca NSTT: biến chứng 2%, biến chứng nặng 0,3%, tử vong 0%.
De Leyn P và cs (2007)	Nghiên cứu trong 23 năm với hơn 4.000 trường hợp NSTT tại Mỹ, tử vong 0%.
Wei và cs (2013)	Nghiên cứu 1.970 ca: tử vong 30 ngày 0%, chảy máu nhiều 0,25%, chẻ xương ức 0,1%.
Feng Mao và cs (2012)	Nghiên cứu 361 trường hợp tại Thượng Hải, khẳng định NSTT an toàn và tin cậy.
Mineo và cs (1997)	Nghiên cứu 80 bệnh nhân có hội chứng chèn ép TMC trên: 5 ca chảy máu, 0 ca tử vong.
Jahangiri M và cs (1993)	Thực hiện 34 ca chèn ép TMC trên: xác định 26 K phổi, 6 lymphoma, 1 ung thư tuyến ức.
Trương Thanh Thiết (2015)	BV Phạm Ngọc Thạch (149 ca): độ nhạy 97,3%, đặc hiệu 100%, âm tính giả 2,7%, tử vong 0%.
Nguyễn Đức Thắng (2011)	BV Trung ương Quân đội 108 (34 ca): chảy máu 2,94%, tử vong 0%.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết việc chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật NSTT tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho nhóm bệnh nhân có khối u trung thất trước và giữa, đặc biệt là các trường hợp u kích thước lớn, xâm lấn hoặc có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên giai đoạn muộn không thể phẫu thuật cắt trọn. Công trình đối chiếu chi tiết đặc điểm hình ảnh CLĐT ngực với khả năng sinh thiết lấy mẫu trọn/không trọn, lượng máu mất và thời gian mổ để lượng hóa các yếu tố nguy cơ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

• Khung giải phẫu định khu: Áp dụng hệ thống phân chia 3 khoang trung thất theo Shields (1972):
  • Trung thất trước (khoang trước mạch máu): Giới hạn trước bởi xương ức, sau bởi màng ngoài tim và các mạch máu lớn. Chứa tuyến ức, mạch máu vú trong, hạch lympho và mô mỡ.
  • Trung thất giữa (khoang tạng): Chứa tim, màng ngoài tim, quai và động mạch chủ lên, tĩnh mạch chủ trên - dưới, thân cánh tay đầu, khí quản, phế quản chính, hạch cạnh khí quản, động - tĩnh mạch phổi.
  • Trung thất sau (khoang cạnh sống): Giới hạn sau tim, chứa thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, chuỗi hạch giao cảm.
• Phân loại hạch trung thất: Dựa trên sơ đồ vị trí hạch theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) và quy chuẩn kích thước hạch bất thường (>10 mm theo Rusch V).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân can thiệp phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trung thất:
  • Vô cảm: Gây mê nội khí quản toàn thân.
  • Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, ưỡn cổ tối đa, có gối kê dưới vai.
  • Đường vào: Rạch da ngang khoảng 2-3 cm trên hõm ức 1 khoát ngón tay.
  • Phẫu tích: Tách cơ dưới móng dọc đường trắng giữa, bộc lộ mặt trước khí quản dưới eo tuyến giáp, dùng ngón tay bóc tách khoang trước khí quản đi xuống trung thất sau thân động mạch cánh tay đầu.
  • Thao tác nội soi: Đưa ống soi trung thất có gắn camera video (VAM) vào khoang trước khí quản, bóc tách các mạc cảnh và mô liên kết, bộc lộ các nhóm hạch cạnh khí quản phải (nhóm 4R), cạnh khí quản trái (nhóm 4L), trước khí quản và dưới chỗ chia khí phế quản (nhóm 7 - dưới carina). Tiến hành chọc hút thử bằng kim dài trước khi bấm sinh thiết mô u/hạch để tránh tổn thương mạch máu lớn. Cầm máu bằng đốt điện hoặc chèn gạc cầm máu tại chỗ.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  QUY TRÌNH THỰC HIỆN VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU              |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ (LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG)                         |
|     - Lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử, triệu chứng cơ năng/  |
|       thực thể, hội chứng chèn ép TMC trên, hội chứng Claude Bernard-   |
|       Horner, hội chứng Pancoast-Tobias.                                |
|     - Cận lâm sàng: X-quang ngực, Chụp CLĐT ngực (vị trí, bờ, kích      |
|       thước, tỷ trọng HU, mức tăng quang >15-20 HU, xâm lấn mô mỡ, vị   |
|       trí hạch theo AJCC), Nội soi phế quản.                            |
|  2. CAN THIỆP PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT (NSTT)                      |
|     - Đường rạch trên hõm ức -> Khoang trước khí quản -> Bộc lộ u/hạch. |
|     - Thao tác: Sinh thiết trọn hạch / Sinh thiết một phần khối u.      |
|     - Ghi nhận trong mổ: Vị trí lấy mẫu (4R, 4L, 7, u trung thất trước/ |
|       giữa), lượng máu mất (mL), thời gian mổ (phút), tai biến trong mổ.|
|  3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH                                  |
|     - Hậu phẫu: Thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (chảy máu, liệt   |
|       thần kinh quặt ngược, tràn khí màng phổi/trung thất, nhiễm trùng).|
|     - Mô bệnh học: U tuyến ức, ung thư tuyến ức, u lympho, u tế bào     |
|       mầm, ung thư di căn (N2), hạch viêm (Lao, Sarcoidosis).           |
|     - Đánh giá hiệu quả: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, độ chính xác.   |
+-------------------------------------------------------------------------+

Xử lý số liệu và y đức

• Thu thập biến số định tính và định lượng vào bệnh án mẫu chuẩn.
• Phân tích thống kê: Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định mối liên quan giữa các đặc điểm trên CLĐT với lượng máu mất, thời gian mổ và tỷ lệ sinh thiết thành công; xác định tỉ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (KTC 95%).
• Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn y đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm an toàn cho người bệnh và được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y Dược TP.HCM thông qua.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương Đặt vấn đề khẳng định vị trí trung tâm của NSTT trong phẫu thuật lồng ngực. Tác giả nêu rõ u trung thất có tỷ lệ ác tính cao khi có triệu chứng lâm sàng, đòi hỏi chẩn đoán giải phẫu bệnh chính xác để phân loại giai đoạn TNM (đặc biệt là hạch N2) trong ung thư phổi và chọn lựa phác đồ điều trị đa mô thức. Việc làm rõ năng lực chẩn đoán và độ an toàn của NSTT tại Bệnh viện Chợ Rẫy là tiền đề thực tiễn của công trình.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 4 nội dung lớn:

1. Phân vùng trung thất: Trình bày chi tiết 3 quan niệm giải phẫu (cổ điển 2 phần, giải phẫu học 4 phần theo Phạm Đăng Diệu, ngoại khoa 3 khoang theo Shields).
2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật: Mô tả đại thể, vi thể, đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của u tuyến ức, ung thư tuyến ức, lymphoma tế bào to (Rosai), u tế bào mầm (Sellke), bệnh hạch di căn ung thư phổi (Asamura H) và bệnh hạch viêm (Lao, Sarcoidosis).
3. Chẩn đoán u trung thất: Phân tích triệu chứng cơ năng, thực thể (hội chứng tĩnh mạch chủ trên, Claude Bernard - Horner, Pancoast - Tobias); đánh giá giá trị và hạn chế của X-quang quy ước (Phí Ích Nghị, Cao Trường Thọ), CLĐT ngực (Wang, Gdeedo, Antoch, Faber, D'Amico), PET/PET-CT (Metin, Tatci Ebru), MRI (Laurent F), nội soi phế quản (Killian, Ikeda, Abeloff), mở trung thất trước (Chamberlain), mở ngực sinh thiết, phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS (Jacobaeus) và sinh thiết kim qua da (Menetrier, Martin, Sellke).
4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất: Lược khảo các dấu mốc lịch sử từ Jehn & Nissen (1927), Carlens (1959), Specht (1965), Ginsberg (1987), Lerut (1989), Sortini (1994) đến Hurtgen (2007). Tổng hợp số liệu từ các nghiên cứu quốc tế lớn (Ginsberg RJ: 2.259 ca; De Leyn P: >4.000 ca; Wei: 1.970 ca; Luke: 1.000 ca; Anthony Lemaire: 2.145 ca; Park: 3.391 ca; Feng Mao: 361 ca; Hujala: 249 ca; Hsu Han Shui: 100 ca; Mineo: 80 ca; Jahangiri: 34 ca) và các công trình trong nước (Trương Thanh Thiết: 149 ca; Nguyễn Đức Thắng: 34 ca).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình tiến hành:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân.
• Kỹ thuật mổ NSTT chuẩn có video hỗ trợ qua hõm ức.
• Hệ thống biến số nghiên cứu: đặc điểm hành chính (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú), lâm sàng (triệu chứng cơ năng, thực thể), cận lâm sàng (X-quang, các thông số CLĐT: kích thước, bờ, ranh giới, xâm lấn, mức tăng quang HU, vị trí hạch theo danh mục bảng từ Bảng 3.1 đến 3.13), thông số phẫu thuật (vị trí sinh thiết, khả năng sinh thiết trọn/một phần/thất bại, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ, diễn tiến hậu phẫu từ Bảng 3.14 đến Bảng 3.22).
• Phương pháp xử lý dữ liệu thống kê, đánh giá độ tin cậy và vấn đề y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả được thể hiện qua hệ thống bảng số liệu chuyên biệt trong luận án:

• Đặc điểm mẫu: Phân bố độ tuổi (Bảng 3.1), nơi cư trú (Bảng 3.2), nghề nghiệp (Bảng 3.3), tiền sử bệnh (Bảng 3.4), lý do nhập viện (Bảng 3.5).
• Lâm sàng và cận lâm sàng: Triệu chứng cơ năng (Bảng 3.6), triệu chứng thực thể (Bảng 3.7), hình ảnh tổn thương trên X-quang (Bảng 3.8), đặc điểm tổn thương trên CLĐT (Bảng 3.9), giới hạn và mức độ tăng quang trên CLĐT (Bảng 3.10), biểu hiện chèn ép cơ quan lân cận trên CLĐT (Bảng 3.11), vị trí hạch trên CLĐT (Bảng 3.12), kết quả nội soi phế quản (Bảng 3.13).
• Hiệu quả và thông số phẫu thuật: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT (Bảng 3.14), các yếu tố trong mổ (Bảng 3.15), diễn biến hậu phẫu (Bảng 3.16), kết quả giải phẫu bệnh (Bảng 3.17), đánh giá kết quả phẫu thuật chung (Bảng 3.18).
• Các yếu tố liên quan: Phân tích tương quan với khả năng sinh thiết trọn (Bảng 3.19), các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (Bảng 3.20), thời gian phẫu thuật (Bảng 3.21), các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại (Bảng 3.22).

Chương 4: Bàn luận (thông qua danh mục đối chiếu)

Luận án tiến hành so sánh đối chiếu kết quả với các tác giả trong nước và quốc tế:

• So sánh phân bố nhóm tuổi và triệu chứng lâm sàng u trung thất (Bảng 4.1, 4.2).
• So sánh vị trí sinh thiết u và hạch qua NSTT với các nghiên cứu khác (Bảng 4.3).
• So sánh tỷ lệ thất bại trong sinh thiết nội soi trung thất (Bảng 4.4, 4.7).
• So sánh kết quả chẩn đoán mô bệnh học, độ nhạy, độ đặc hiệu với y văn (Bảng 4.5).
• So sánh tỷ lệ biến chứng (chảy máu, tổn thương thần kinh, rách màng phổi) và tỷ lệ tử vong của NSTT (Bảng 4.6).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Hệ thống hóa cơ sở giải phẫu ngoại khoa Shields và quy chuẩn đánh giá hạch AJCC trong thực hành phẫu thuật nội soi trung thất tại Việt Nam.
2. Xác lập mối tương quan có ý nghĩa lâm sàng giữa các dấu hiệu hình ảnh trên chụp CLĐT ngực (mức độ tăng quang >15-20 HU, dấu hiệu mất lớp mỡ xâm lấn, chèn ép mạch máu lớn) với mức độ an toàn (lượng máu mất, thời gian mổ) và khả năng thành công khi sinh thiết qua NSTT.

Đóng góp về mặt thực tiễn

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết chẩn đoán u và hạch trung thất trước - giữa tại Bệnh viện Chợ Rẫy, khẳng định NSTT là phương pháp xâm lấn tối thiểu có tỷ lệ biến chứng thấp và độ chính xác mô bệnh học cao.
2. Mở rộng phạm vi chỉ định của NSTT: Không chỉ dừng lại ở việc sinh thiết hạch để xếp giai đoạn ung thư phổi (N2) như các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, luận án chứng minh NSTT có thể thực hiện an toàn và hiệu quả để lấy mẫu chẩn đoán bản chất các khối u trung thất lớn, u trung thất giai đoạn muộn xâm lấn hoặc bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, giúp người bệnh có chẩn đoán mô học chính xác phục vụ hóa trị và xạ trị, tránh phẫu thuật mở ngực không cần thiết hoặc điều trị mò.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng NSTT như một chỉ định thường quy trước khi quyết định can thiệp điều trị cho các trường hợp u và hạch trung thất trước - giữa chưa rõ bản chất mô học.
• Khuyến nghị đánh giá kỹ lưỡng các đặc điểm chụp CLĐT ngực có cản quang (đặc biệt là tỷ trọng ngấm thuốc và liên quan giải phẫu với các mạch máu lớn) trước khi tiến hành NSTT để tiên lượng lượng máu mất, chuẩn bị phương án cầm máu và lựa chọn vị trí sinh thiết an toàn.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận từ phạm vi nghiên cứu

• Phạm vi tiếp cận giải phẫu của đường mổ NSTT chuẩn qua hõm ức bị giới hạn ở khoang trước và cạnh khí quản, dưới carina; không thể tiếp cận sinh thiết các tổn thương thuộc trung thất sau hoặc nhóm hạch cửa sổ phế chủ (nhóm 5, nhóm 6) nếu không phối hợp kỹ thuật mở rộng.
• Chống chỉ định tương đối ở các trường hợp có biến đổi giải phẫu vùng cổ ngực nặng nề (gù vẹo cột sống quá mức, bướu giáp thòng lớn, phình quai động mạch chủ/động mạch vô danh) hoặc bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở xương ức, xạ trị vùng cổ ngực trước đó.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu phối hợp nội soi trung thất với phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) hoặc ứng dụng nội soi trung thất có hỗ trợ siêu âm (VAMUS) nhằm nâng cao khả năng tiếp cận các nhóm hạch khó và các khối u trung thất phức tạp.
• Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm đánh giá hiệu quả kinh tế y tế và chất lượng điều trị khi áp dụng thường quy NSTT trong phân tầng giai đoạn ung thư lồng ngực tại Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

• Bác sĩ phẫu thuật Ngoại lồng ngực: Tham khảo quy trình kỹ thuật bóc tách, vị trí sinh thiết hạch (4R, 4L, 7) và u trung thất trước - giữa, các phương án kiểm soát tai biến chảy máu trong mổ.
• Bác sĩ Ung bướu và Hô hấp: Sử dụng dữ liệu mô bệnh học và độ chính xác của NSTT để chỉ định sinh thiết phân giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ và lựa chọn phác đồ điều trị trúng đích, hóa xạ trị cho u trung thất không còn khả năng phẫu thuật.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các tiêu chuẩn đối chiếu giữa dấu hiệu CLĐT (tỷ trọng HU, ngấm thuốc cản quang, xóa lớp mỡ) với thực tế phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa lồng ngực và hệ thống tài liệu tổng quan lịch sử phát triển của chuyên ngành.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng cách phân chia giải phẫu trung thất nào làm chuẩn?

Tác giả sử dụng cách phân chia trung thất 3 khoang theo quan niệm ngoại khoa của Shields (1972) gồm: trung thất trước (khoang trước mạch máu), trung thất giữa (khoang tạng chứa tim, mạch máu lớn, khí phế quản và các chuỗi hạch) và trung thất sau (khoang cạnh sống). Đây là cách phân loại thực dụng, phù hợp nhất với việc định vị tổn thương và lựa chọn đường tiếp cận ngoại khoa.

2. Tiêu chuẩn đánh giá hạch bất thường trên chụp CLĐT ngực trong luận án là gì?

Dựa trên các nghiên cứu của Rusch V, Wang, Faber và D'Amico, hạch trung thất được xác định là bất thường khi đường kính trục ngang lớn nhất trên phim CLĐT lớn hơn 10 mm. Hạch có kích thước từ 10-20 mm có thể do viêm hoặc di căn, trong khi hạch >15 mm có tỷ lệ di căn ác tính được kiểm chứng sau mổ lên tới 85%.

3. Những biến chứng phẫu thuật nội soi trung thất nào được tác giả tổng thuật và đối chiếu?

Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu tĩnh mạch do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc nhánh động mạch phế quản; các tai biến nặng hơn gồm rách tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch đơn, động mạch phổi hoặc thân cánh tay đầu (cần mở ngực/chẻ xương ức cầm máu). Các biến chứng khác gồm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, thủng khí quản, thủng thực quản, tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất.

4. Tác giả mở rộng chỉ định của nội soi trung thất so với các nghiên cứu trước tại Việt Nam như thế nào?

Trước đây, các nghiên cứu tại Việt Nam như của Trương Thanh Thiết (BV Phạm Ngọc Thạch) và Nguyễn Đức Thắng (BV 108) chủ yếu thực hiện NSTT để sinh thiết lấy mẫu hạch trung thất phân giai đoạn ung thư phổi. Luận án của Ngô Quốc Hưng tại Bệnh viện Chợ Rẫy mở rộng chỉ định sang việc sinh thiết trực tiếp các khối u trung thất trước và giữa kích thước lớn, giai đoạn muộn hoặc có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên không còn chỉ định mổ cắt trọn, nhằm xác định bản chất mô học giúp điều trị đặc hiệu, tránh điều trị mò.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Ngô Quốc Hưng là công trình nghiên cứu chuyên sâu về giá trị của phẫu thuật nội soi trung thất trong chẩn đoán mô bệnh học u và hạch vùng trung thất trước - giữa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu ngoại khoa, quy trình kỹ thuật mổ có video hỗ trợ và thiết lập các mối tương quan chặt chẽ giữa đặc điểm hình ảnh chụp CLĐT ngực với mức độ an toàn và hiệu quả sinh thiết. Kết quả công trình khẳng định nội soi trung thất là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu an toàn, độ chính xác cao, đóng vai trò then chốt trong định hướng điều trị bệnh lý trung thất và phân giai đoạn ung thư lồng ngực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84].

Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT. [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất… Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]. Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.

2 Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]. Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.

Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân vùng trung thất Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi. Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ.

Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi. Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất.

Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác nhau [12]. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.

Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.1: Phân chia trung thất thành hai phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3] 1. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết. - Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm.2: Phân chia trung thất thành bốn phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3] 1.

Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.3: Phân chia trung thất thành ba phần “Nguồn: Raymond D, 2005” [120] 6 - Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và một số các thành phần của trung thất trên và giữa.

- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực. - Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X.4: Trung thất nhìn từ bên phải “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 7 Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 1. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84] Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất “Nguồn: Hansen J, 2007” [72] 8 Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72]. Trung thất trước 1.

U tuyến ức [83] Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu chứng nhược cơ đi kèm. Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh, màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết. Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u.

Ung thư tuyến ức Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT) ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93]. Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị.

Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi hay nhu mô phổi [93],[140]. Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến ức xâm lấn [83]. U lymphô (Lymphoma) [4] U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay non- Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân.

- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u. - Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào chất.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to “Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82] 1. U tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất. Chủ yếu là do tăng sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh, có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông, tóc hay các chất như bã đậu.