ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84].
Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT. [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất… Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]. Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.
2 Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]. Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân vùng trung thất Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi. Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ.
Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi. Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất.
Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác nhau [12]. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.
Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.1: Phân chia trung thất thành hai phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3] 1. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.
- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết. - Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm.2: Phân chia trung thất thành bốn phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3] 1.
Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.3: Phân chia trung thất thành ba phần “Nguồn: Raymond D, 2005” [120] 6 - Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và một số các thành phần của trung thất trên và giữa.
- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực. - Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X.4: Trung thất nhìn từ bên phải “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 7 Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 1. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84] Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất “Nguồn: Hansen J, 2007” [72] 8 Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72]. Trung thất trước 1.
U tuyến ức [83] Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu chứng nhược cơ đi kèm. Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh, màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết. Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u.
Ung thư tuyến ức Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT) ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93]. Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị.
Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi hay nhu mô phổi [93],[140]. Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến ức xâm lấn [83]. U lymphô (Lymphoma) [4] U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay non- Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân.
- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u. - Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào chất.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to “Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82] 1. U tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất. Chủ yếu là do tăng sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh, có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông, tóc hay các chất như bã đậu.