Vai trò của nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất - Nghiên cứu từ luận án tiến sĩ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất, cung cấp thông tin chuyên sâu về phương pháp hiệu quả.

• Tác giả: Ngô Quốc Hưng
• Người hướng dẫn: Lê Nữ Thị Hòa Hiệp
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Nội Soi Trung Thất Trong Chẩn Đoán U Trung Thất
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phân vùng trung thất
• 1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật
• 1.3. Chẩn đoán u trung thất
• 1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết
• 2.6. Theo dõi sau NSTT
• 2.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.8. Vai trò của người nghiên cứu
• 2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tiền sử bệnh
• 3.3. Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu
• 3.4. Hình ảnh X-quang phổi mẫu nghiên cứu
• 3.5. Hình ảnh CLĐT ngực
• 3.6. Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu
• 3.7. Hiệu quả NSTT
• 3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT
• 3.9. Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất
• 3.10. Cận lâm sàng của u và hạch trung thất
• 3.11. Đánh giá kết quả nội soi trung thất
• 3.12. Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất
• 3.13. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất
• 3.14. Đánh giá độ tin cậy của kết quả nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và đặt vấn đề

Luận án tiến sĩ 'Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán u trung thất' tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất trong chẩn đoán các khối u trung thất. U trung thất là một vấn đề phức tạp trong y học, thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Nội soi trung thất được xem là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao, đặc biệt trong việc xác định bản chất của các khối u và hạch trung thất. Luận án này nhằm trả lời câu hỏi về tỷ lệ thành công của nội soi trung thất và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

1.1. Bối cảnh nghiên cứu

U trung thất có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả u nguyên phát và thứ phát. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định trong điều trị và tiên lượng bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) và PET-CT thường được sử dụng, nhưng nội soi trung thất vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bản chất u trung thất. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có u trung thất, đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất, và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

II. Tổng quan tài liệu

Phần tổng quan tài liệu của luận án tập trung vào việc phân vùng trung thất và các loại u trung thất theo vị trí phẫu thuật. Trung thất được chia thành ba khoang chính: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Mỗi khoang có các loại u đặc trưng, chẳng hạn như u tuyến ức ở trung thất trước và u lymphô ở trung thất giữa. Việc phân chia này giúp định hướng chẩn đoán và điều trị các khối u trung thất một cách hiệu quả.

2.1. Phân vùng trung thất

Trung thất được chia thành ba khoang chính: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Trung thất trước chứa các cấu trúc như tuyến ức và hạch bạch huyết, trong khi trung thất giữa bao gồm tim và các mạch máu lớn. Trung thất sau chứa thực quản và các dây thần kinh. Sự phân chia này giúp xác định vị trí và bản chất của các khối u trung thất, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

2.2. Các loại u trung thất

Các loại u trung thất phổ biến bao gồm u tuyến ức, u lymphô, và u tế bào mầm. U tuyến ức thường xuất hiện ở trung thất trước và có thể liên quan đến hội chứng nhược cơ. U lymphô có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, thường xuất hiện ở trung thất trước và giữa. U tế bào mầm thường lành tính và có thể chứa các thành phần như tóc, răng, hoặc mô thần kinh. Việc hiểu rõ các loại u này giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu để đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất trong chẩn đoán u trung thất. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh học, và kết quả sinh thiết. Phương pháp nội soi trung thất được thực hiện theo quy trình chuẩn, với sự hỗ trợ của các thiết bị hiện đại. Kết quả nghiên cứu được phân tích để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán.

3.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán có u trung thất và được thực hiện nội soi trung thất để lấy mẫu sinh thiết. Các đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, và triệu chứng được ghi nhận để phân tích. Kết quả hình ảnh học từ CLĐT và PET-CT cũng được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.

3.2. Phương pháp nội soi trung thất

Nội soi trung thất được thực hiện theo quy trình chuẩn, với sự hỗ trợ của các thiết bị hiện đại như camera nội soi và dụng cụ phẫu thuật. Quá trình này bao gồm việc rạch da, đưa dụng cụ vào khoang trung thất, và lấy mẫu sinh thiết. Kết quả sinh thiết được phân tích để xác định bản chất của khối u, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nội soi trung thất có hiệu quả cao trong chẩn đoán u trung thất, với tỷ lệ thành công lấy mẫu sinh thiết đạt trên 90%. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm vị trí khối u, kích thước khối u, và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nội soi trung thất là phương pháp an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp.

4.1. Hiệu quả của nội soi trung thất

Nội soi trung thất đạt tỷ lệ thành công cao trong việc lấy mẫu sinh thiết, với độ chính xác lên đến 95%. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán các khối u ở trung thất trước và giữa. Kết quả sinh thiết giúp xác định bản chất của khối u, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị phù hợp.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của nội soi trung thất bao gồm vị trí và kích thước khối u, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. Khối u ở vị trí khó tiếp cận hoặc có kích thước lớn thường làm giảm tỷ lệ thành công. Ngoài ra, bác sĩ có kinh nghiệm cao thường đạt kết quả tốt hơn trong việc lấy mẫu sinh thiết.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Luận án kết luận rằng nội soi trung thất là phương pháp chẩn đoán hiệu quả và an toàn cho các u trung thất. Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học để áp dụng nội soi trung thất trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trung thất. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân có u trung thất.

5.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc áp dụng nội soi trung thất vào thực tiễn lâm sàng. Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác các u trung thất mà còn giảm thiểu rủi ro và biến chứng cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cũng góp phần nâng cao kỹ năng và kinh nghiệm của các bác sĩ trong việc thực hiện nội soi trung thất.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu "Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất" của Nghiên cứu sinh Ngô Quốc Hưng, thuộc chuyên ngành Ngoại lồng ngực (Mã số: 62720124) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.BS. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp và TS.BS. Vũ Hữu Vĩnh, là một công trình mang tính tiên phong trong lĩnh vực ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam. Về mặt bối cảnh khoa học, các khối choán chỗ vùng trung thất bao gồm u nguyên phát, u thứ phát và hạch trung thất thường phát triển âm thầm, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và chỉ bộc lộ khi đã ở giai đoạn tiến triển muộn gây chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc quan trọng.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tế chẩn đoán lâm sàng: mặc dù các phương tiện hình ảnh học hiện đại như chụp cắt lớp điện toán (CLĐT/CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) hay chụp cắt lớp tán xạ positron (PET-CT) có bước phát triển vượt bậc, chúng vẫn tồn tại giới hạn về độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán xác định mô bệnh học. Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả của hình ảnh học đối với hạch trung thất còn cao; cụ thể, theo các y văn kinh điển, có đến 21% trường hợp hạch dưới 1 cm là ác tính và 40% hạch trên 1 cm lại là tổn thương viêm lành tính. Các kỹ thuật sinh thiết ít xâm lấn như sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLĐT (Transthoracic Needle Biopsy - TTNB) hoặc sinh thiết hút dịch bằng kim nhỏ (FNA) mang lại lượng bệnh phẩm hạn chế, thường khó phân loại chính xác các thể phức tạp như u tế bào mầm (Germ cell tumors), u lympho ác tính (Lymphoma) hay u tuyến ức xâm lấn (Invasive thymoma). Đặc biệt tại Việt Nam, các trường hợp u trung thất giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt để thường đối mặt với nguy cơ phải "điều trị mù" bằng hóa - xạ trị khi thiếu kết quả giải phẫu bệnh học chính xác.

Luận án thiết lập 3 câu hỏi nghiên cứu (Research Questions - RQ) và hệ thống giả thuyết khoa học tương ứng:

• RQ1: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp điện toán của các khối u và hạch vùng trung thất trước và trung thất giữa tại Việt Nam có những quy luật phân bố nào?
  • Giả thuyết H1: Khối u trung thất kích thước lớn (>10 mm đối với hạch hoặc khối u chèn ép mạch máu lớn) có mối tương quan thuận với triệu chứng chèn ép cơ học nhưng không đồng nhất tuyệt đối với bản chất ác tính trên vi thể.
• RQ2: Hiệu quả chẩn đoán mô bệnh học của phẫu thuật nội soi trung thất (NSTT) lấy mẫu bệnh phẩm đạt mức độ tin cậy bao nhiêu so với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh?
  • Giả thuyết H2: NSTT cung cấp mẫu mô đủ cấu trúc vi thể với độ nhạy chẩn đoán đạt trên 90% và độ đặc hiệu đạt xấp xỉ 100%, vượt trội so với chẩn đoán hình ảnh học đơn thuần.
• RQ3: Những yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu nào ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh thiết trọn, lượng máu mất và tỷ lệ tai biến trong mổ?
  • Giả thuyết H3: Sự xâm lấn vỏ bao, mức độ tăng tỷ trọng cản quang (>15–20 HU) trên CLĐT và vị trí giải phẫu hạch là các yếu tố dự báo độc lập đối với nguy cơ mất máu và độ phức tạp của thủ thuật NSTT.

Khung lý thuyết của công trình được định hình dựa trên lý thuyết phân vùng giải phẫu ngoại khoa Shields (1972), hệ thống phân loại hạch trung thất chuẩn hóa của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC - American Joint Committee on Cancer) và nguyên lý y học thực chứng (Evidence-Based Medicine - EBM) trong can thiệp phẫu thuật tối thiểu. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân có khối choán chỗ vùng trung thất trước và trung thất giữa được tiếp nhận, điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy – trung tâm ngoại khoa chuyên sâu hàng đầu phía Nam. Ý nghĩa thực tiễn nổi bật của luận án là xác lập một quy trình chẩn đoán mô học xâm lấn tối thiểu an toàn, hạn chế tối đa các cuộc đại phẫu mở ngực thám sát không cần thiết, đồng thời mở đường cho phác đồ điều trị đa mô thức cá thể hóa chính xác.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi trung thất ghi nhận sự đóng góp của nhiều thế hệ phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Kỹ thuật thăm dò trung thất cổ bên qua đường rạch trên xương đòn bằng ống soi thanh quản được Harken và cộng sự mô tả lần đầu năm 1954, nhưng tỷ lệ tai biến thời kỳ này rất cao do hạn chế về tầm nhìn phẫu trường. Bước ngoặt mang tính lịch sử diễn ra vào năm 1959 khi Eric Carlens chính thức giới thiệu kỹ thuật nội soi trung thất đường cổ chuẩn (Cervical Mediastinoscopy), mở ra khả năng bóc tách vào khoang mô lỏng lẻo trước khí quản để tiếp cận chuỗi hạch cạnh khí quản và hạch dưới carina một cách an toàn. Kỹ thuật này sau đó được F. Griffith Pearson hoàn thiện và phổ biến rộng rãi khắp Bắc Mỹ từ thập niên 1960. Đến năm 1965, Specht mở rộng phạm vi kiểm tra trung thất trước và sau. Năm 1987, Ginsberg R.J. chuẩn hóa kỹ thuật nội soi trung thất cổ mở rộng (Extended Cervical Mediastinoscopy) nhằm khảo sát hạch nhóm cửa sổ phế chủ (nhóm 5) và hạch cạnh động mạch chủ (nhóm 6). Bước nhảy vọt về công nghệ diễn ra khi Toni Lerut (1989) và Sortini (1994) phát triển nội soi trung thất có hỗ trợ video (Video-Assisted Mediastinoscopy - VAM), giúp phóng đại hình ảnh phẫu trường, tối ưu hóa thao tác bóc tách và giảm thiểu rủi ro tổn thương mạch máu lớn. Năm 2007, Hurtgen nâng tầm kỹ thuật với nội soi trung thất tích hợp siêu âm đầu dò, khẳng định vị thế bền vững của can thiệp này.

flowchart LR
    A["1954: Harken<br/>Khảo sát trung thất cổ bên"] --> B["1959: Carlens<br/>NSTT đường cổ kinh điển"]
    B --> C["1987: Ginsberg<br/>NSTT cổ mở rộng"]
    C --> D["1989-1994: Lerut & Sortini<br/>Video-Assisted (VAM)"]
    D --> E["2007: Hurtgen<br/>NSTT tích hợp siêu âm"]
    E --> F["2017: Ngô Quốc Hưng<br/>Chuẩn hóa chẩn đoán u/hạch tại VN"]

Trong y văn quốc tế tồn tại hai luồng quan điểm đối lập sâu sắc về vai trò của NSTT:

• Trường phái thứ nhất (Ủng hộ phương pháp không xâm lấn/ít xâm lấn): Các tác giả như Wang và cộng sự (2000), Abeloff (2004) lập luận rằng sự phát triển của CLĐT đa lát cắt, PET-CT và kỹ thuật sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn siêu âm (EBUS-TBNA) đã cung cấp đủ thông tin định hướng giai đoạn và bản chất tổn thương, giúp người bệnh tránh được một can thiệp ngoại khoa phải gây mê toàn thân với nguy cơ biến chứng rách mạch máu lớn hay tổn thương thần kinh quặt ngược.
• Trường phái thứ hai (Bảo vệ giá trị tiêu chuẩn vàng của NSTT): Các chuyên gia lồng ngực hàng đầu như De Leyn (2007), Detterbeck (2007), Ginsberg (1987), và Feng Mao (2012) khẳng định tính ưu việt tuyệt đối của NSTT. Dẫn chứng kinh điển từ nghiên cứu của Gdeedo A. và cộng sự (1995) trên 100 bệnh nhân đã chứng minh sự chênh lệch rõ rệt: độ nhạy và độ đặc hiệu của CLĐT chỉ đạt 63% và 57%, trong khi NSTT đạt lần lượt 89% và 100%; giá trị tiên đoán dương (PPV) và tiên đoán âm (NPV) của CLĐT là 41% và 71% so với 100% và 96% của NSTT; độ chính xác tổng thể của CLĐT chỉ đạt 59% so với 97% của NSTT.

Nghiên cứu của NCS. Ngô Quốc Hưng định vị chính xác vào khoảng trống thực nghiệm tại các nước đang phát triển: ứng dụng NSTT không chỉ để xếp giai đoạn ung thư phổi (phát hiện di căn hạch N2) mà mở rộng ra lấy mẫu chẩn đoán xác định các khối u trung thất tiến triển muộn, dính hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất mà các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu khác không thực hiện được hoặc cho kết quả không rõ ràng.

So sánh với các nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới:

1. Nghiên cứu của Anthony Lemaire và cộng sự (Đại học Y khoa Duke, Hoa Kỳ): Khảo sát trên 2.145 người bệnh cho thấy độ nhạy của NSTT đạt 86%, NPV đạt 94,5%, tỷ lệ âm tính giả là 5,1% với tỷ lệ biến chứng rất thấp.
2. Nghiên cứu của Wei và cộng sự (Viện Đại học Alabama Birmingham, Hoa Kỳ): Thực hiện trên 1.970 ca NSTT từ năm 1997 đến 2013, ghi nhận tỷ lệ tử vong 30 ngày sau mổ là 0%, tỷ lệ chảy máu nặng là 0,25% và chỉ có 0,1% phải mở xương ức khẩn cấp để cầm máu.
3. Nghiên cứu của Mineo và cộng sự (Ý): Thực hiện 80 ca NSTT trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC syndrome) trong 23 năm, khẳng định can thiệp an toàn với 0% tử vong, chứng minh u trung thất chèn ép nặng không phải là chống chỉ định tuyệt đối.
4. Tại Việt Nam: Nghiên cứu kế thừa và đối chiếu trực tiếp với kết quả của Trương Thanh Thiết (Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, 149 ca, độ nhạy 97,3%, độ đặc hiệu 100%, tử vong 0%) và Nguyễn Đức Thắng (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 34 ca, biến chứng chảy máu 2,94%), thiết lập cơ sở dữ liệu lâm sàng toàn diện đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào việc mở rộng và kiểm chứng các hệ thống lý thuyết giải phẫu ngoại khoa và ung bướu học lồng ngực:

• Mở rộng lý thuyết phân vùng giải phẫu Shields (1972): Luận án chứng minh tính chất linh hoạt của các ranh giới mô mềm trung thất. Mặc dù Shields chia trung thất thành 3 khoang (trước, giữa, sau), các khối u ác tính và hạch di căn có xu hướng phá vỡ màng ngăn mô liên kết, xâm lấn từ trung thất trước vào khoang tạng (trung thất giữa), đòi hỏi phẫu thuật viên phải điều chỉnh đường tiếp cận giải phẫu từ hõm trên ức xuống khoang trước khí quản để lấy mẫu mà không làm tổn thương cấu trúc mạch máu lớn.
• Tái khẳng định mô hình bệnh học u trung thất của Juan Rosai (2011): Bằng chứng mô học từ luận án làm sáng tỏ tính phức tạp của các phân nhóm mô học như u tuyến ức (Thymoma type A, B, C), ung thư tuyến ức, u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u tế bào mầm. Luận án cung cấp bằng chứng thực tiễn rằng sinh thiết trọn hạch hoặc lấy mảnh mô lớn qua NSTT là điều kiện tiên quyết để giải phẫu bệnh học phân biệt chính xác u tuyến ức xâm lấn (với cấu trúc biểu mô tuyến ức tăng sinh và tế bào lympho không tăng sinh) so với ung thư tuyến ức thực thụ vốn có nhân tế bào dị dạng và tỷ lệ phân bào cao.
• Bổ sung vào lý thuyết đánh giá nguy cơ phẫu thuật: Tích hợp thành công thang điểm thể trạng của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologists) và Chỉ số Bệnh phối hợp Charlson (CCI - Charlson Comorbidity Index) vào việc dự đoán độ an toàn của can thiệp NSTT trên bệnh nhân có khối u trung thất chèn ép mạch máu lớn.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng 3 trục lý thuyết cốt lõi:

1. Trục Giải phẫu hình thái học: Dựa trên hệ tọa độ 3 chiều của Shields và bản đồ phân bố 14 trạm hạch trung thất theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Quốc tế (IASLC/AJCC).
2. Trục Bệnh học mô học can thiệp: Chuẩn hóa quy trình đánh giá vi thể từ mô bệnh phẩm tươi, nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) đến nhuộm hóa mô miễn dịch.
3. Trục Dịch tễ học lâm sàng và Đo lường độ chính xác chẩn đoán: Vận dụng các chỉ số EBM bao gồm Độ nhạy ($Se$), Độ đặc hiệu ($Sp$), Giá trị tiên đoán dương ($PPV$), Giá trị tiên đoán âm ($NPV$) và Tỉ số chênh ($Odds\ Ratio - OR$) với khoảng tin cậy 95% ($95%\ CI$).

Khung phân tích xác định rõ các điều kiện biên (boundary conditions): kỹ thuật NSTT đường cổ chuẩn tiếp cận tối ưu các tổn thương thuộc trung thất giữa (hạch cạnh khí quản phải 2R, 4R; hạch cạnh khí quản trái 2L, 4L; hạch dưới carina nhóm 7) và phần trên trung thất trước; chống chỉ định tương đối tại các vùng giải phẫu thuộc trung thất sau (khoang cạnh sống) và vùng cửa sổ phế chủ (nhóm hạch 5, 6 - vốn là chỉ định ưu tiên của phẫu thuật mở trung thất trước kiểu Chamberlain hoặc nội soi lồng ngực VATS).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu (Research Philosophy): Nghiên cứu được thực hiện dưới hệ hình thực chứng luận y học (Medical Positivism) và chủ nghĩa kinh nghiệm lâm sàng (Clinical Empiricism), nhấn mạnh vào việc thu thập các dữ liệu định lượng khách quan có thể kiểm chứng độc lập thông qua can thiệp phẫu thuật và kiểm chứng mô bệnh học vi thể.
• Mô hình thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp chẩn đoán lâm sàng, kết hợp đối chiếu mù đôi giữa kết quả chẩn đoán hình ảnh học (CLĐT) với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu (Inclusion Criteria): Người bệnh có khối u hoặc hạch nằm ở vùng trung thất trước và trung thất giữa được phát hiện qua lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, có chỉ định phẫu thuật NSTT để lấy mẫu chẩn đoán mô bệnh học tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria): Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân tuyệt đối; biến dạng giải phẫu cột sống cổ nghiêm trọng (gù vẹo quá mức); tiền căn xạ trị liều cao vùng cổ ngực hoặc phẫu thuật mở xương ức gây dính nặng khoang trước khí quản; phình quai động mạch chủ hoặc thân động mạch cánh tay đầu vôi hóa diện rộng; u trung thất sau đơn thuần.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật và thu thập số liệu được thực hiện chuẩn hóa theo các bước nghiêm ngặt:

1. Đánh giá tiền phẫu: Thăm khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp ($FEV_1$, $VC$, $MVV$), đánh giá chỉ số $ASA$, $CCI$, chụp X-quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp điện toán ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
2. Phân tích hình ảnh học định lượng: Đo kích thước u theo trục lớn nhất (cm), xác định vị trí giải phẫu, đánh giá đường bờ (đều/không đều), phân loại tỷ trọng theo đơn vị Hounsfield ($HU$):
   • Tỷ trọng dịch: $5 - 10\ HU$ (dịch trong) hoặc $10 - 30\ HU$ (dịch hoại tử).
   • Tỷ trọng mô mềm: $40 - 65\ HU$.
   • Tỷ trọng mỡ: $-50$ đến $-100\ HU$.
   • Tỷ trọng vôi hóa/xương: $+200$ đến $+1000\ HU$.
   • Đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang: Tăng tỷ trọng khi $\Delta HU > 15 - 20\ HU$ sau tiêm.
3. Quy trình phẫu thuật Carlens chuẩn: Bệnh nhân được gây mê toàn thân với ống nội khí quản số 7.5–8.0, nằm ngửa kê gối dưới vai để ngửa cổ tối đa. Đường rạch da ngang dài 2–3 cm ngay trên hõm ức. Cắt mở cân cổ giữa theo đường trắng, bộc lộ mặt trước khí quản dưới eo tuyến giáp. Dùng ngón tay trỏ bóc tách khoang mô lỏng lẻo trước khí quản, đi sau thân động mạch cánh tay đầu và quai động mạch chủ, tiến sâu đến chẽ đôi khí phế quản (carina). Đưa ống soi trung thất có gắn nguồn sáng lạnh và camera hỗ trợ video vào phẫu trường.
4. Kỹ thuật lấy mẫu và sinh thiết: Dùng kim chọc hút thám sát kiểm tra trước mọi thao tác kẹp sinh thiết để loại trừ mạch máu hoặc túi phình. Tiến hành bóc tách vỏ bao hạch/u, dùng kìm sinh thiết lấy trọn hạch (nếu kích thước vừa phải) hoặc bấm nhiều mảnh mô bệnh phẩm đại thể (>3–5 mm) tại vùng đặc không hoại tử. Cầm máu phẫu trường bằng bông gạc tẩm dung dịch cầm máu hoặc đông điện lưỡng cực (bipolar). Đóng vết mổ 2 lớp không cần đặt dẫn lưu trung thất (trừ trường hợp rách màng phổi biến chứng).

Data và phân tích

Số liệu nghiên cứu được nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản chuyên dụng. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị kèm khoảng tứ phân vị đối với biến không tuân theo phân phối chuẩn. Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) và Fisher's exact test được áp dụng để so sánh các biến định tính; Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test cho các biến định vị lượng. Mô hình hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) được thiết lập để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, lượng máu mất và khả năng thất bại của thủ thuật sinh thiết với mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ và khoảng tin cậy 95%.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Luận án mang lại 4 phát hiện then chốt đóng góp vào y văn thực hành ngoại khoa:

pie title Phân bố giải phẫu bệnh u/hạch trung thất
    "Ung thư phế quản di căn hạch" : 48
    "U lympho ác tính" : 22
    "U tuyến ức và K tuyến ức" : 14
    "Bệnh hạch viêm / Lao / Sarcoidosis" : 10
    "U tế bào mầm và u khác" : 6

1. Hiệu quả chẩn đoán mô học vượt trội của NSTT: Tỷ lệ sinh thiết lấy mẫu thành công giúp xác định bản chất mô bệnh học đạt mức cao ấn tượng (>90–95%), khẳng định tính chính xác tương đương các trung tâm lồng ngực quốc tế lớn. Cung cấp mẫu bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn chất lượng cao để thực hiện các kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch phức tạp.
2. Hóa giải rào cản hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC Syndrome): Trái ngược với quan niệm cổ điển xem hội chứng chèn ép TMCT là chống chỉ định nguy hiểm do áp lực tĩnh mạch tăng cao dễ gây xuất huyết ồ ạt, nghiên cứu chứng minh can thiệp NSTT trên nhóm bệnh nhân này vẫn an toàn tuyệt đối khi tuân thủ kỹ thuật bóc tách bằng ngón tay dọc mặt trước khí quản và kiểm tra hút kim trước sinh thiết, tương đồng với phát hiện của Mineo (1997) và Jahangiri (1993).
3. Mối tương quan giữa đặc tính hình ảnh học CLĐT và độ phức tạp phẫu thuật: Luận án chỉ ra rằng mức độ ngấm thuốc cản quang cao ($\Delta HU > 20\ HU$) và dấu hiệu mất lớp mỡ ranh giới quanh khối u trên CLĐT có liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) với lượng máu mất trong mổ và thời gian phẫu thuật kéo dài, đóng vai trò như một chỉ dấu cảnh báo nguy cơ xuất huyết tiền phẫu.
4. Cơ cấu bệnh học u trung thất tại miền Nam Việt Nam: Khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh hạch do ung thư phế quản di căn chiếm ưu thế tại trung thất giữa, tiếp theo là u lympho (cả Hodgkin và Non-Hodgkin), u tuyến ức và các bệnh lý viêm đặc hiệu (lao hạch trung thất, sarcoidosis), phản ánh đặc điểm dịch tễ học bệnh lý lồng ngực tại Việt Nam.

"Tại Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật NSTT vào 10/2010, chúng tôi triển khai thêm sinh thiết lấy mẫu chẩn đoán các trường hợp u trung thất giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt để với mục đích có chẩn đoán chính xác để trị liệu cho người bệnh tránh điều trị mù" — (Trích dẫn Luận án Tiến sĩ Y học Ngô Quốc Hưng, 2017)

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lâm sàng (Clinical Advances): Xóa bỏ hoàn toàn tình trạng "điều trị mù" (blind treatment) bằng hóa trị hoặc xạ trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân u trung thất không thể cắt bỏ. Bệnh nhân có kết quả mô bệnh học chính xác được chuyển ngay sang các phác đồ điều trị trúng đích, hóa trị đặc hiệu cho u lympho/u tế bào mầm hoặc điều trị lao hạch, nâng cao tỷ lệ sống còn.
• Đổi mới phương pháp luận (Methodological Innovations): Chuẩn hóa bảng kiểm an toàn phẫu thuật NSTT tại Việt Nam: từ vị trí rạch da trên hõm ức, cách phẫu tích khoang trước khí quản đến quy trình xử trí tai biến chảy máu mạch máu nhỏ bằng bông ép tẩm dung dịch cầm máu mà không cần chuyển mổ mở.
• Khuyến nghị chính sách và quy trình y tế: Đề xuất đưa kỹ thuật NSTT vào danh mục kỹ thuật thường quy tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và chuyên khoa ung bướu - lồng ngực trên cả nước; xây dựng phác đồ phối hợp đa chuyên khoa giữa Ngoại Lồng ngực - Chẩn đoán Hình ảnh - Giải phẫu bệnh.

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận một cách khách quan các giới hạn nội tại trong quá trình thực hiện:

• Giới hạn về phạm vi tiếp cận giải phẫu: Kỹ thuật nội soi trung thất đường cổ chuẩn không thể tiếp cận các khối u nằm sâu ở trung thất sau (khoang cạnh sống), chuỗi hạch rốn phổi thấp (nhóm 8, 9) và đặc biệt là hạch vùng cửa sổ phế chủ (nhóm 5, 6). Những vị trí này vẫn bắt buộc phải phối hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) hoặc mở trung thất trước (Chamberlain).
• Giới hạn về cỡ mẫu và trung tâm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Chợ Rẫy, mặc dù đại diện cho tuyến điều trị chuyên sâu cao nhất miền Nam nhưng chưa phản ánh đầy đủ bức tranh dịch tễ học và năng lực ngoại khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh.
• Yếu tố phụ thuộc phẫu thuật viên: Đường cong huấn luyện (learning curve) của phẫu thuật viên lồng ngực ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tai biến rách tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch đơn hoặc tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược trái.

Định hướng nghiên cứu tương lai	Mục tiêu khoa học	Phương pháp & Kỹ thuật ứng dụng
1. Video-Assisted Mediastinoscopy (VAM/TEMLA)	Mở rộng trường phẫu thuật, nâng độ an toàn	Sử dụng hệ thống camera 4K/3D kết hợp dao siêu âm/bipolar hiện đại
2. Phối hợp EBUS-TBNA và NSTT	Tối ưu hóa thuật toán chẩn đoán xâm lấn tối thiểu	Thiết lập protocol can thiệp bậc thang: EBUS-TBNA trước ➔ NSTT khi âm tính
3. Ứng dụng sinh thiết lạnh tức thì (Frozen Section)	Giảm thiểu phẫu thuật thì hai	Cắt lạnh bệnh phẩm trong mổ NSTT ➔ Chuyển mổ cắt u triệt căn cùng một thì
4. Nghiên cứu đa trung tâm về dịch tễ sinh học phân tử	Đánh giá đột biến gen từ mẫu mô NSTT	Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) trên bệnh phẩm sinh thiết u trung thất

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án tạo ra những tác động khoa học và xã hội sâu sắc:

• Tác động học thuật (Academic Impact): Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại Lồng ngực - Tim mạch tại Việt Nam. Thiết lập các chỉ số lâm sàng chuẩn giúp các nghiên cứu tiếp theo đối chiếu và phát triển.
• Chuyển giao công nghệ và thực hành ngoại khoa: Thúc đẩy việc triển khai an toàn kỹ thuật nội soi trung thất tại các trung tâm phẫu thuật lồng ngực lớn trên toàn quốc, chuyển đổi thói quen từ mổ mở thăm dò xâm lấn lớn sang can thiệp nội soi xâm lấn tối thiểu.
• Lợi ích kinh tế y tế và an sinh xã hội: Giúp rút ngắn thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân từ 7–10 ngày (đối với mổ mở sinh thiết) xuống còn 1–2 ngày sau NSTT; giảm thiểu đáng kể chi phí điều trị, chi phí dùng thuốc giảm đau và kháng sinh liều cao; đồng thời ngăn chặn chi phí lãng phí do điều trị sai phác đồ khi không có chẩn đoán mô bệnh học xác định.

Đối tượng hưởng lợi

• Phẫu thuật viên lồng ngực và Bác sĩ Ngoại khoa: Tiếp cận một quy trình phẫu thuật chuẩn hóa từng bước, nắm bắt các mốc giải phẫu nguy hiểm và quy tắc dự phòng biến chứng chảy máu mạch máu lớn trong khoang trung thất.
• Bác sĩ Ung bướu và Hóa trị liệu: Nhận được mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn về kích thước và cấu trúc mô học để thực hiện hóa mô miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử, làm cơ sở lập kế hoạch điều trị trúng đích hoặc miễn dịch trị liệu.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Nắm vững giá trị đối chiếu giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với tổn thương giải phẫu thực tế, nâng cao độ chính xác trong phân tích tỷ trọng Hounsfield, mức độ xâm lấn và hạch di căn.
• Bệnh nhân có khối u trung thất: Được tiếp cận phương pháp chẩn đoán nhẹ nhàng, ít đau đớn, tỷ lệ biến chứng thấp (<2%), không để lại sẹo mổ lớn ở ngực và nhanh chóng phục hồi thể trạng để bước vào giai đoạn trị liệu đặc hiệu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án mở rộng trực tiếp lý thuyết phân vùng giải phẫu Shields (1972) và lý thuyết bệnh học ung bướu của Juan Rosai (2011) bằng cách chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng ranh giới giữa trung thất trước và trung thất giữa có tính liên tục cao trong bệnh lý khối u tiến triển muộn. Can thiệp NSTT đường cổ chuẩn có khả năng vượt qua giới hạn giải phẫu kinh điển để tiếp cận và lấy mẫu an toàn các khối u trung thất trước lan vào khoang tạng mà không cần cưa mở xương ức.

2. Đổi mới phương pháp luận của luận án khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế trước đây?

Khác với các nghiên cứu của Anthony Lemaire (Duke, 2006) hay Wei (Alabama, 2013) vốn tập trung chủ yếu vào xếp giai đoạn ung thư phổi (hạch N2), luận án của NCS. Ngô Quốc Hưng đã mở rộng chỉ định NSTT sang nhóm bệnh nhân có khối u trung thất lớn chèn ép tĩnh mạch chủ trên giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn, xây dựng quy tắc an toàn đối chiếu đa thông số giữa tỷ trọng ngấm thuốc trên CLĐT ($\Delta HU$) với lượng máu mất trong mổ.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (surprising finding) có bằng chứng dữ liệu trong luận án?

Phát hiện rằng hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và khối u kích thước lớn xâm lấn dính xung quanh không làm gia tăng tỷ lệ biến chứng nặng hay tử vong khi phẫu thuật viên tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật bóc tách bằng ngón tay trỏ bám sát bờ trước khí quản kết hợp chọc hút kim kiểm tra phẫu trường. Tỷ lệ biến chứng nặng trong nghiên cứu được kiểm soát ở mức dưới 3%, tương đương với các phẫu thuật hạch trung thất thông thường.

4. Quy trình phẫu thuật trong luận án có khả năng tái lập (replication protocol) không?

Quy trình được mô tả chi tiết với tính chuẩn hóa cao: từ đường rạch da ngang 2–3 cm trên hõm ức, kỹ thuật mở cân trắng giữa cơ ức đòn chũm, phẫu tích khoang trước khí quản dưới eo tuyến giáp, tư thế đưa ống soi Carlens đến kỹ thuật bấm sinh thiết hạch số 4R, 4L và số 7. Mọi phẫu thuật viên lồng ngực được đào tạo cơ bản đều có thể tái lập chính xác theo từng bước chuẩn hóa của luận án.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm (10-year research agenda) tiếp theo được định hình như thế nào?

Tập trung vào việc triển khai hệ thống nội soi trung thất video có độ phân giải cao kết hợp dao mổ siêu âm (VAM), tích hợp siêu âm nội soi trong mổ (Endosonography-guided mediastinoscopy), xây dựng mô hình trí tuệ nhân tạo (AI) dự báo nguy cơ dính/chảy máu dựa trên dữ liệu CT scan đa lát cắt tiền phẫu, và ứng dụng kỹ thuật sinh thiết lạnh tức thì (frozen section) phục vụ phẫu thuật cắt trọn u một thì.

Kết luận

1. Khẳng định phẫu thuật nội soi trung thất là phương pháp can thiệp ngoại khoa chẩn đoán an toàn, hiệu quả vượt trội với độ nhạy đạt trên 90–95% và độ đặc hiệu xấp xỉ 100% trong việc xác định bản chất mô bệnh học của các khối u và hạch vùng trung thất trước và giữa.
2. Thiết lập quy chuẩn chẩn đoán hình ảnh học định lượng trên CLĐT ngực (dựa trên kích thước, ranh giới mỡ, tỷ trọng Hounsfield và mức độ ngấm thuốc cản quang $>15 - 20\ HU$) giúp tiên lượng chính xác mức độ khó và nguy cơ mất máu trong mổ.
3. Giải quyết triệt để vấn đề "điều trị mù" trong ung bướu lồng ngực tại miền Nam Việt Nam, cung cấp mẫu mô bệnh phẩm chất lượng cao phục vụ nhuộm hóa mô miễn dịch và định hướng phác đồ hóa - xạ trị chuẩn xác cho các khối u không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
4. Chứng minh can thiệp NSTT vẫn an toàn và khả thi trên nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên nặng khi thực hiện đúng quy trình phẫu thuật kinh điển của Carlens.
5. Đóng góp vào kho tàng y văn ngoại khoa Việt Nam một công trình thực nghiệm lâm sàng toàn diện, có giá trị đối sánh quốc tế cao, đồng thời định hình hướng phát triển kỹ thuật nội soi trung thất có hỗ trợ video (VAM) trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84].

Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT. [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất… Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]. Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.

2 Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]. Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.

Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân vùng trung thất Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi. Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ.

Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi. Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất.

Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác nhau [12]. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.

Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.1: Phân chia trung thất thành hai phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3] 1. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết. - Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm.2: Phân chia trung thất thành bốn phần “Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3] 1.

Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.3: Phân chia trung thất thành ba phần “Nguồn: Raymond D, 2005” [120] 6 - Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và một số các thành phần của trung thất trên và giữa.

- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực. - Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X.4: Trung thất nhìn từ bên phải “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 7 Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20] 1. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84] Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất “Nguồn: Hansen J, 2007” [72] 8 Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72]. Trung thất trước 1.

U tuyến ức [83] Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu chứng nhược cơ đi kèm. Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh, màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết. Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u.

Ung thư tuyến ức Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT) ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93]. Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị.

Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi hay nhu mô phổi [93],[140]. Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến ức xâm lấn [83]. U lymphô (Lymphoma) [4] U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay non- Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân.

- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u. - Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào chất.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to “Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82] 1. U tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất. Chủ yếu là do tăng sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh, có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông, tóc hay các chất như bã đậu.