Luận án tiến sĩ: Nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp - ĐH Y Dược TP.HCM

Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong việc tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Lương Kỷ
• Người hướng dẫn: TS. Tôn Thất Minh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Nhiễu Loạn Tần Số Tim Trong Tiên Lượng Tử Vong Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
• 1.1.1. Dịch tễ học
• 1.1.2. Phân loại tử vong tim mạch sau NMCT
• 1.1.3. Dự phòng tử vong tim mạch sau NMCT
• 1.2. VAI TRÒ HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG TRONG ĐỘT TỬ SAU NMCT
• 1.2.1. Giải phẫu và sinh lý hệ thần kinh tự động
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân
• 3.2. Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ
• 3.3. Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
• 3.4. Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân
• 4.2. Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ
• 4.3. Liên quan nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
• 4.4. Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
• Phụ lục 3. Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu
• Phụ lục 4. Mẫu kết quả đính kèm hồ sơ bệnh án
• Phụ lục 5. Ca lâm sàng minh họa

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Nhiễu Loạn Tần Số Tim và NMCT Cấp

Nghiên cứu về nhiễu loạn tần số tim (NLTST) mở ra hướng tiếp cận mới trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ, NMCT vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Một nửa số ca tử vong sau NMCT là đột tử, liên quan đến rối loạn hệ thần kinh tự động. Các phương pháp đánh giá nguy cơ đột tử hiện tại như phân suất tống máu thất trái (PSTM) có độ nhạy thấp. NLTST, được đánh giá qua điện tâm đồ liên tục 24 giờ, hứa hẹn là công cụ hữu ích để đánh giá gián tiếp hệ thần kinh tự động và tiên lượng nguy cơ tử vong. Hội Holter và điện tâm đồ không xâm lấn thế giới (ISHNE) đã công nhận giá trị của NLTST trong tiên lượng tử vong sau NMCT. Nghiên cứu này nhằm khảo sát vai trò của NLTST trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp tại Việt Nam, nơi NLTST chưa được ứng dụng rộng rãi.

1.1. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu NLTST trong NMCT

Nghiên cứu NLTST có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng tử vong cho bệnh nhân NMCT. Các phương pháp hiện tại còn nhiều hạn chế, đặc biệt trong việc đánh giá nguy cơ đột tử do rối loạn hệ thần kinh tự động. NLTST cung cấp một phương pháp đánh giá gián tiếp hệ thần kinh tự động, giúp bác sĩ có thêm thông tin để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Nghiên cứu này sẽ góp phần vào việc xây dựng các hướng dẫn điều trị NMCT phù hợp với đặc điểm của bệnh nhân Việt Nam.

1.2. Mục Tiêu và Phạm Vi Nghiên Cứu về NLTST và NMCT

Nghiên cứu tập trung vào việc khảo sát tỉ lệ NLTST và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Đồng thời, nghiên cứu sẽ đánh giá mối liên quan giữa NLTST với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân. Mục tiêu chính là xác định vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của NLTST ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học để ứng dụng NLTST trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

II. Tổng Quan Tử Vong Tim Mạch Sau Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn là vấn đề nhức nhối dù y học đã có nhiều tiến bộ. Theo thống kê, mỗi năm có khoảng 17 triệu người trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch, trong đó 25% là đột tử. Tại Châu Âu, tỉ lệ đột tử do tim ước tính khoảng 1/1000 dân số. Nguy cơ tử vong do loạn nhịp sau NMCT vẫn còn cao, đặc biệt trong 2 năm đầu và tăng dần theo tuổi. Việc phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ tử vong (đột tử do tim, tử vong tim mạch không đột tử) sau NMCT là vô cùng quan trọng để có chế độ quản lý và dự phòng tích cực. Tử vong tim mạch bao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT, đột tử do tim, suy tim, tai biến mạch máu não, do can thiệp tim mạch, do chảy máu liên quan đến tim mạch và các nguyên nhân tim mạch khác.

2.1. Phân Loại Tử Vong Tim Mạch Sau NMCT Đột Tử và Các Nguyên Nhân Khác

Tử vong tim mạch sau NMCT được phân loại thành nhiều nhóm, bao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT, đột tử do tim, suy tim, tai biến mạch máu não, và các nguyên nhân liên quan đến can thiệp tim mạch. Đột tử do tim chiếm khoảng 50% số ca tử vong tim mạch sau NMCT. Cơ chế đột tử do tim rất phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa rối loạn hệ thần kinh tự động, cơ chất cơ tim và tính dễ tổn thương của cơ tim. Trong pha cấp của NMCT, rung thất hay nhanh thất đa hình thái thường xảy ra do thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn, đột tử có thể do nhiều cơ chế khác nhau.

2.2. Dự Phòng Tử Vong Tim Mạch Sau NMCT Các Phương Pháp Điều Trị

Dự phòng tử vong tim mạch sau NMCT bao gồm nhiều phương pháp, từ điều trị nội khoa tối ưu đến can thiệp xâm lấn. Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm sử dụng các thuốc như chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, statin và kháng kết tập tiểu cầu kép. Các thuốc này đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong tim mạch và đột tử ở bệnh nhân bệnh động mạch vành và suy tim. Ngoài ra, cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter hoặc phẫu thuật điều trị nhịp nhanh thất cũng là một lựa chọn để dự phòng đột tử. Cấy máy phá rung tự động (MPRTĐ) là một phương pháp hiệu quả để cắt cơn nhịp nhanh thất, rung thất, giúp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có nguy cơ đột tử.

III. Vai Trò Hệ Thần Kinh Tự Động Trong Đột Tử Sau NMCT

Hệ thần kinh tự động (HTKTTĐ) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đột tử sau nhồi máu cơ tim (NMCT). HTKTTĐ, còn gọi là hệ thần kinh thực vật, điều khiển các chức năng tự động của cơ thể, bao gồm nhịp tim, huyết áp và hô hấp. Rối loạn chức năng của HTKTTĐ có thể dẫn đến các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, gây đột tử. Hệ thần kinh tự động gồm hai phần chính: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm, hoạt động đối nghịch nhau để duy trì sự cân bằng nội môi. Hệ giao cảm làm tăng nhịp tim và huyết áp, trong khi hệ phó giao cảm làm giảm nhịp tim và huyết áp. Sự mất cân bằng giữa hai hệ này có thể gây ra các vấn đề tim mạch nghiêm trọng.

3.1. Giải Phẫu và Sinh Lý Hệ Thần Kinh Tự Động Tổng Quan

Hệ thần kinh tự động bao gồm các trung khu thần kinh ở não và tủy gai, các hạch thần kinh tự động và các đám rối thần kinh tự động. Các hạch thần kinh tự động gồm hạch cạnh sống, hạch trước sống và hạch tận cùng. Các đám rối thần kinh tự động là mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm đan nhau chằng chịt trước khi đi vào một cơ quan. Trung tâm tim mạch ở hành não nhận các luồng xung động từ các thụ cảm cảm giác ở ngoại vi và từ trung tâm cao hơn như hệ viền, vỏ não. Từ đây, xung động đáp ứng truyền ra theo các dây giao cảm và phó giao cảm của hệ thần kinh thực vật chi phối tim.

3.2. Cơ Chế Rối Loạn Nhịp Tim Do Rối Loạn Hệ Thần Kinh Tự Động

Rối loạn hệ thần kinh tự động có thể gây ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, dẫn đến đột tử. Sự kích hoạt thần kinh giao cảm quá mức có thể làm tăng tính kích thích của cơ tim, gây ra các cơn nhịp nhanh thất. Ngược lại, sự giảm hoạt động của hệ phó giao cảm có thể làm giảm khả năng bảo vệ tim khỏi các rối loạn nhịp. Các yếu tố như stress, thiếu ngủ và bệnh nền có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thần kinh tự động, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

IV. Các Phương Pháp Phân Tầng Nguy Cơ Đột Tử Sau Nhồi Máu Cơ Tim

Phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim (NMCT) là quá trình đánh giá và xác định bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột tử để có biện pháp can thiệp kịp thời. Có nhiều phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử khác nhau, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Các phương pháp này bao gồm đánh giá chức năng thất trái, điện tâm đồ, điện tâm đồ Holter, và các xét nghiệm sinh hóa. Việc lựa chọn phương pháp phân tầng nguy cơ phù hợp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và nguồn lực sẵn có.

4.1. Đánh Giá Chức Năng Thất Trái Phân Suất Tống Máu EF và Siêu Âm Tim

Đánh giá chức năng thất trái là một phần quan trọng của phân tầng nguy cơ đột tử sau NMCT. Phân suất tống máu (EF) là một chỉ số quan trọng đánh giá khả năng bơm máu của tim. EF thấp (dưới 35%) cho thấy chức năng thất trái suy giảm và tăng nguy cơ đột tử. Siêu âm tim là một phương pháp không xâm lấn để đánh giá chức năng thất trái và phát hiện các bất thường cấu trúc tim.

4.2. Điện Tâm Đồ và Điện Tâm Đồ Holter Phát Hiện Rối Loạn Nhịp Tim

Điện tâm đồ (ECG) là một xét nghiệm đơn giản và không xâm lấn để ghi lại hoạt động điện của tim. ECG có thể phát hiện các rối loạn nhịp tim, như nhịp nhanh thất và rung thất, là những yếu tố nguy cơ cao gây đột tử. Điện tâm đồ Holter là một thiết bị ghi lại hoạt động điện của tim liên tục trong 24-48 giờ, giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim không thường xuyên hoặc xảy ra trong khi ngủ.

4.3. Vai trò của Nhiễu Loạn Tần Số Tim HRT trong phân tầng nguy cơ

Nhiễu loạn tần số tim (HRT) là một chỉ số mới được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột tử sau NMCT. HRT đo lường sự thay đổi nhịp tim sau một ngoại tâm thu thất. HRT bất thường cho thấy rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động và tăng nguy cơ đột tử. HRT có thể được đo bằng điện tâm đồ Holter.

V. Nghiên Cứu Vai Trò Nhiễu Loạn Tần Số Tim Trong Tiên Lượng Tử Vong

Nghiên cứu về nhiễu loạn tần số tim (NLTST) trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) đã thu hút sự quan tâm lớn trong những năm gần đây. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng NLTST có thể là một chỉ số quan trọng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau NMCT. NLTST phản ánh sự mất cân bằng của hệ thần kinh tự động, một yếu tố quan trọng trong cơ chế gây đột tử. Các chỉ số NLTST thường được sử dụng bao gồm Turbulence Onset (TO) và Turbulence Slope (TS).

5.1. Các Chỉ Số Nhiễu Loạn Tần Số Tim TO TS và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Turbulence Onset (TO) là chỉ số đo lường sự khởi đầu của nhiễu loạn nhịp tim sau một ngoại tâm thu thất. TO được tính bằng phần trăm thay đổi nhịp tim so với nhịp tim cơ bản. Turbulence Slope (TS) là chỉ số đo lường độ dốc của đường cong nhiễu loạn nhịp tim. TS được tính bằng miligiây trên bình phương nhịp tim. TO và TS bất thường cho thấy rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động và tăng nguy cơ đột tử.

5.2. Mối Liên Hệ Giữa NLTST và Các Yếu Tố Tiên Lượng Khác

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng NLTST có mối liên hệ với các yếu tố tiên lượng khác của tử vong sau NMCT, như phân suất tống máu (EF), rối loạn nhịp tim và bệnh nền. NLTST có thể cung cấp thông tin tiên lượng độc lập với các yếu tố này, giúp cải thiện khả năng dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau NMCT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp", chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số: 62720141), được nghiên cứu sinh Nguyễn Lương Kỷ thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Tôn Thất Minh và PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019.

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những cấp cứu tim mạch phổ biến với tỷ lệ tử vong từ 6% đến 7,5% trong 30 ngày đầu; trong năm đầu tiên sau biến cố, cứ 25 bệnh nhân sống sót thì có 1 người tử vong, trong đó trên 50% các trường hợp là đột tử do tim. Cơ chế dẫn đến đột tử do tim sau NMCT là sự tương tác phức tạp giữa ba yếu tố: cơ chất cơ tim (vùng sẹo nhồi máu), tính dễ bị kích thích/tổn thương điện học của cơ tim và rối loạn điều hòa của hệ thần kinh tự động. Trên lâm sàng, các phương pháp phân tầng nguy cơ truyền thống bộc lộ nhiều điểm hạn chế:

• Phân suất tống máu thất trái (PSTM) giảm có độ nhạy thấp (chỉ dự báo được khoảng 10% các trường hợp đột tử), trong khi hơn hai phần ba số bệnh nhân đột tử sau NMCT lại có PSTM bảo tồn hoặc chỉ giảm nhẹ.
• Các rối loạn nhịp thất phát hiện trên điện tâm đồ thông thường hoặc điện tâm đồ liên tục (ĐTĐLT) 24 giờ có giá trị tiên đoán dương tính thấp.

Nhiễu loạn tần số tim (Heart Rate Turbulence - NLTST) là chỉ số không xâm lấn phản ánh hoạt động bù trừ của phản xạ thụ thể áp lực và sự thăng bằng thần kinh giao cảm - phó giao cảm sau một nhát ngoại tâm thu thất (NTT thất). Xuất phát từ thực tế chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào tại Việt Nam đánh giá toàn diện chỉ số này trên quần thể bệnh nhân sau NMCT cấp, tác giả đã xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
3. Xác định vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn tần số tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân nhập viện điều trị vì NMCT cấp (bao gồm NMCT cấp có ST chênh lên và không ST chênh lên) tại Khoa Tim mạch can thiệp của Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 08 năm 2015, sau đó theo dõi dọc biến cố trong thời gian 24 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hiện tượng nhiễu loạn tần số tim lần đầu tiên được Georg Schmidt và cộng sự tại Đại học Kỹ thuật Munich công bố trên tạp chí Lancet năm 1999. Sau khi phân tích biến thiên chu kỳ xoang quanh các nhát NTT thất ở bệnh nhân sau NMCT, nhóm nghiên cứu phát hiện rằng ở người có hệ thần kinh tự động bình thường, tần số tim sẽ tăng tốc ngắn hạn ngay sau nhát nghỉ bù của NTT thất, sau đó giảm tốc chậm dần trước khi quay về tần số cơ bản; sự suy giảm hoặc biến mất của phản xạ hai pha này liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong tim mạch.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn trên thế giới đã kiểm chứng giá trị tiên lượng của NLTST sau NMCT:

• Các nghiên cứu hồi cứu: MPIP (Multicenter Post Infarction Program), EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial), ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Acute Myocardial Infarction), CAST I và CAST II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials), FINGER (Finland and Germany post infarction trial). Hầu hết các nghiên cứu này chứng minh NLTST bất thường làm tăng nguy cơ tử vong từ 3,2 đến 5,9 lần.
• Các nghiên cứu tiến cứu: ISAR (Innovative Stratification of Arrhythmic Risk) và REFINE (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation) khẳng định NLTST là yếu tố tiên đoán độc lập với PSTM thất trái, biến thiên nhịp tim (BTNT) và các rối loạn nhịp thất.
• Các nghiên cứu đơn lẻ tiêu biểu: Sade E. và cs (2003) tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận ĐDNL bất thường có nguy cơ tương đối RR = 7,3; Barthel P. và cs (2003) trên 1.455 bệnh nhân ghi nhận NLTST bất thường có RR = 5,9; Stein P.K. và cs (2009) trên 481 bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái ghi nhận RR = 3,64; Miwa Y. và cs (2011) chứng minh giá trị độc lập của NLTST ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường sau NMCT; Harris P.R. và cs (2013) trên 1.308 bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ghi nhận NLTST bất thường có tỉ số nguy hại HR = 1,8 ở 30 ngày và HR = 1,9 ở 1 năm.

Về các khoảng trống nghiên cứu còn tồn tại: Y văn quốc tế ghi nhận sự không đồng nhất về thời điểm đo NLTST tối ưu sau nhồi máu, định nghĩa kết cục tiên lượng (tử vong chung, tử vong tim mạch, đột tử hay biến cố loạn nhịp) và tác động của các thuốc điều trị hiện đại như thuốc chẹn beta giao cảm. Tại Việt Nam, trước thời điểm luận án thực hiện, chỉ có công trình bước đầu của Trần Minh Trí và Huỳnh Văn Minh (2015) khảo sát NLTST trên 39 bệnh nhân suy tim mạn tính, ghi nhận mối tương quan với chỉ số SDNN và PSTM. Chưa có công trình nào đánh giá bài bản vai trò của NLTST trên bệnh nhân NMCT cấp người Việt Nam trong kỷ nguyên can thiệp mạch vành qua da và điều trị nội khoa tối ưu. Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Lương Kỷ được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống thực tiễn này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở sinh lý bệnh và cách tính toán NLTST

Sau một nhát NTT thất, tâm thất co bóp sớm khi buồng tim chưa đổ đầy máu hoàn toàn, dẫn đến nhát bóp yếu, huyết áp tống máu giảm thoáng qua. Sự giảm áp lực tại quai động mạch chủ và xoang cảnh lập tức làm giảm xung động truyền về hành não qua dây thần kinh IX và X, dẫn đến phản xạ ức chế phó giao cảm và tăng cường trương lực giao cảm ra ngoại biên, làm co mạch và tăng nhịp tim xoang bù trừ. Tiếp đó, khi huyết áp phục hồi và tăng cao trên mức bình thường, thụ thể áp lực bị kích thích ngược lại, kích hoạt phó giao cảm làm nhịp tim chậm dần về mức cơ sở.

NLTST được định lượng trên bản ghi ĐTĐLT 24 giờ qua hai thông số thành phần:

1. Khởi phát nhiễu loạn (KPNL - Turbulence Onset, TO): Đo lường mức độ tăng tốc sớm của tần số tim sau NTT thất. $$\text{KPNL (TO)} = \frac{(\text{RR}1 + \text{RR}2) - (\text{RR}{-1} + \text{RR}{-2})}{\text{RR}{-1} + \text{RR}{-2}} \times 100%$$

   • $\text{RR}_1, \text{RR}_2$: Khoảng cách của 2 chu kỳ xoang đầu tiên ngay sau NTT thất.
   • $\text{RR}{-1}, \text{RR}{-2}$: Khoảng cách của 2 chu kỳ xoang ngay trước NTT thất.
   • Giá trị bình thường: $\text{KPNL} < 0%$ (tần số tim tăng tốc sau NTT thất).
   • Giá trị bất thường: $\text{KPNL} \ge 0%$ (mất khả năng tăng tốc sớm).

2. Đường dốc nhiễu loạn (ĐDNL - Turbulence Slope, TS): Đo lường mức độ giảm tốc trễ của tần số tim. ĐDNL được định nghĩa là độ dốc lớn nhất của đường hồi quy tuyến tính tính trên 5 nhịp liên tiếp trong phạm vi 20 nhịp xoang sau NTT thất (đơn vị: ms/khoảng RR).

   • Giá trị bình thường: $\text{ĐDNL} > 2,5\text{ ms/RR}$.
   • Giá trị bất thường: $\text{ĐDNL} \le 2,5\text{ ms/RR}$.

Phân loại NLTST theo đồng thuận quốc tế (Hội Holter và Điện tâm đồ không xâm lấn thế giới - ISHNE):

• Loại 0: Cả KPNL và ĐDNL đều bình thường (hoặc không có/quá ít NTT thất).
• Loại 1: Một trong hai chỉ số (KPNL hoặc ĐDNL) bất thường.
• Loại 2: Cả hai chỉ số KPNL và ĐDNL đều bất thường.

Tiêu chuẩn chọn lọc NTT thất để tính toán NLTST nhằm tránh sai số:

• Nhát NTT thất phải đến sớm $> 20%$ và có khoảng nghỉ bù $> 120%$ so với trị số trung bình của 5 khoảng RR xoang đi trước.
• Không tính các NTT thất có khoảng RR cơ bản đi trước $< 300\text{ ms}$ hoặc $> 2000\text{ ms}$, hoặc có loạn nhịp xoang (khoảng cách giữa các nhịp lệch nhau $> 20%$).
• Yêu cầu bản ghi ĐTĐLT 24 giờ phải có thời gian ghi hợp lệ $\ge 18\text{ giờ}$ và có tối thiểu 5 nhát NTT thất đạt chuẩn.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát đoàn hệ, tiến cứu, có theo dõi dọc biến cố tử vong trong 24 tháng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức so sánh hai tỉ lệ: $$n = \frac{\left[ Z_{\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}(1-\bar{p})} + Z_\beta\sqrt{p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{(p_1 - p_2)^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{\alpha/2} = 1,96$), $p_1 = 0,04$ (tỉ lệ tử vong sau NMCT ở nhóm NLTST bình thường), $p_2 = 0,04 \times 5,9 = 0,236$ (tỉ lệ tử vong ở nhóm NLTST bất thường theo Barthel P.), tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 48 bệnh nhân, tổng cỡ mẫu tối thiểu là 96 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Tiêu chuẩn đưa vào: Bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên hoặc không ST chênh lên theo tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2012, điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch can thiệp của 2 bệnh viện tham gia nghiên cứu và xuất viện với phác đồ điều trị nội khoa chuẩn (chẹn beta, ức chế men chuyển/thụ thể, statin, kháng kết tập tiểu cầu kép).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không có nhịp xoang tại thời điểm khảo sát (rung nhĩ, mang máy tạo nhịp), bệnh nhân Killip IV (choáng tim đang sử dụng thuốc vận mạch), bệnh nhân tử vong nội viện, thời gian ghi ĐTĐLT 24 giờ $< 18\text{ giờ}$, hoặc bệnh nhân từ chối tham gia.
• Trang thiết bị thu thập dữ liệu:
  • Xét nghiệm hóa sinh, men tim (Troponin T siêu nhạy đo trên hệ thống Roche Elecsys với ngưỡng 99th bách phân vị $< 14\text{ pg/ml}$) đạt chuẩn ISO 15189:2012.
  • Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi trên máy Cardiofax (Nihon-Kohden, Nhật Bản).
  • Siêu âm tim Doppler màu (hệ thống Aloka, Acuson Siemens) đo PSTM theo phương pháp Simpson.
  • Chụp mạch vành qua da trên hệ thống số hóa xóa nền (DSA, Siemens) theo kỹ thuật Seldinger qua đường động mạch quay hoặc đùi.
  • Hệ thống ghi và phân tích ĐTĐLT 24 giờ chuyên dụng: ghi sau thời điểm khởi phát NMCT ít nhất 48 giờ và sau can thiệp mạch vành tối thiểu 24 giờ khi huyết động đã ổn định.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về dịch tễ học và cơ chế tử vong tim mạch sau NMCT. Tác giả đi sâu vào vai trò của hệ thần kinh tự động trong việc khởi phát loạn nhịp thất: sau hoại tử cơ tim, sự phân bố bất đồng nhất của các đầu tận cùng sợi thần kinh giao cảm quanh vùng mô sẹo xơ hóa làm tăng phóng thích cục bộ norepinephrine, phân tán thời gian trơ và tạo cơ chất thuận lợi cho vòng vào lại sinh nhịp nhanh thất, rung thất.

Chương 1 cũng tổng thuật chi tiết các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử hiện hành, được tóm tắt trong Bảng 1.1 của luận án:

Phương pháp phân tầng	Ưu điểm	Nhược điểm	Đánh giá và bàn luận
Phân suất tống máu thất trái (PSTM)	Thường quy, thực hiện được tại hầu hết các cơ sở y tế qua siêu âm tim, đã được khuyến cáo chính thức.	Là chỉ điểm của tử vong tim mạch toàn bộ hơn là đột tử chuyên biệt; nhiều bệnh nhân đột tử có PSTM bảo tồn; chỉ số có thể thay đổi theo thời gian.	Nên sử dụng làm công cụ ban đầu để sàng lọc trước khi phối hợp các phương pháp khác.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (QT, QTc, QRS, blốc nhánh...)	Thực hiện đơn giản, chi phí thấp, phổ biến rộng rãi.	Phụ thuộc người đọc, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính đối với đột tử còn thấp, có sự chồng lấp giữa người bình thường và bệnh nhân.	Giá trị phân tầng nguy cơ đơn độc còn hạn chế.
Điện thế muộn (SAECG)	Dễ thực hiện, giá trị tiên đoán âm tính cao, có thể áp dụng được khi có rung nhĩ.	Giá trị tiên đoán dương tính thấp; dự đoán nhanh thất tốt hơn rung thất; không phân tích được khi có blốc nhánh hoặc đặt máy tạo nhịp.	Hữu ích trong việc nhận diện nhóm nguy cơ thấp, nên phối hợp với các phương tiện khác.
Biến thiên nhịp tim (BTNT / HRV)	Ghi và phân tích tự động trên ĐTĐLT 24 giờ.	Bị ảnh hưởng nhiều bởi tuổi, giới tính, thuốc điều trị, chức năng nút xoang; không áp dụng được khi có rung nhĩ.	Cung cấp thông tin về trương lực giao cảm/phó giao cảm nhưng tính đồng nhất giữa các nghiên cứu chưa cao.
Luân phiên sóng T (TWA / MTWA)	Cung cấp giá trị dự báo ở cả bệnh nhân có PSTM giảm lẫn PSTM bảo tồn; giá trị tiên đoán âm tính cao.	Chỉ áp dụng khi còn nhịp xoang; dễ nhiễu khi gắng sức; không phân tích được nếu không đạt tần số tim mục tiêu; giá trị tiên đoán dương tính thấp.	Vai trò trong việc lựa chọn cấy máy phá rung tự động (MPRTĐ) chưa hoàn toàn xác định.
Khảo sát điện sinh lý tim (EP)	Thực hiện được trên bệnh nhân có rối loạn nhịp, rung nhĩ, đặt máy tạo nhịp.	Là thủ thuật xâm lấn, chi phí cao, đòi hỏi trang thiết bị chuyên sâu; giá trị tiên đoán âm tính thấp; phác đồ kích thích chưa thống nhất.	Giá trị cao trong việc khởi kích nhanh thất đơn hình nhưng độ nhạy thấp trong dự báo đột tử khi PSTM $< 30%$.
Cộng hưởng từ tim (CMR)	Đánh giá chính xác giải phẫu, thể tích, chức năng thất trái và sẹo xơ hóa cơ tim qua ngấm thuốc tương phản muộn Gadolinium.	Giá thành cao, đòi hỏi thiết bị chuyên dụng, không thực hiện được ở bệnh nhân đã cấy MPRTĐ; không phản ánh trực tiếp hoạt động điện học.	Là công cụ chẩn đoán hình ảnh giá trị nhưng dữ liệu phân tầng đột tử chưa được chuẩn hóa hoàn toàn.
Nhiễu loạn tần số tim (NLTST)	Đánh giá gián tiếp phản xạ thụ thể áp lực và thần kinh tự động không xâm lấn trên ĐTĐLT 24 giờ; không bị triệt tiêu giá trị tiên lượng bởi thuốc chẹn beta.	Cần có tối thiểu 5 nhát NTT thất hợp lệ trong 24 giờ; chỉ áp dụng được trên nhịp xoang.	Là công cụ phân tầng nguy cơ bổ trợ nhiều tiềm năng sau NMCT.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu thuần tập tiến cứu tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa. Quy trình nghiên cứu bao gồm:

• Khám lâm sàng, xác định phân độ Killip lúc vào viện.
• Định lượng các chất chỉ điểm sinh học: men tim CK-MB, Troponin T siêu nhạy, bilan lipid máu, creatinine, điện giải đồ.
• Đo chức năng tâm thu thất trái (PSTM) trên siêu âm Doppler tim.
• Chụp mạch vành qua da để xác định vị trí và số lượng nhánh mạch vành bị tổn thương có ý nghĩa ($\ge 50%$ đường kính lòng mạch).
• Ghi ĐTĐLT 24 giờ với 10 điện cực khi bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp ($> 48\text{ giờ}$) hoặc sau can thiệp mạch vành tối thiểu 24 giờ.
• Thuật toán máy tính tự động lọc nhịp, xác định các nhát NTT thất thỏa mãn tiêu chuẩn hình thái và khoảng ghép, sau đó tính toán KPNL (TO) và ĐDNL (TS), phân loại bệnh nhân thành NLTST loại 0, loại 1 và loại 2.
• Theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng một lần trong 24 tháng bằng tái khám hoặc liên hệ điện thoại, ghi nhận các biến cố kết cục: tử vong tim mạch và đột tử do tim.
• Phương pháp xử lý số liệu: phân tích sống còn bằng đường cong Kaplan-Meier; kiểm định Log-rank; phân tích hồi quy đơn biến và đa biến theo mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards model) để xác định các yếu tố dự báo độc lập.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua hệ thống 38 bảng số liệu và 7 biểu đồ, tập trung vào các phát hiện chính:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu), phân loại Killip lúc vào viện, vị trí NMCT (thành trước, thành dưới) và số nhánh mạch vành bị hẹp.
• Tỉ lệ NLTST và rối loạn nhịp tim: Tỉ lệ bệnh nhân có NLTST bình thường (loại 0) và bất thường (loại 1, loại 2); phân bố tần số NTT thất theo phân độ Lown và các rối loạn nhịp thất nguy hiểm ghi nhận được trên ĐTĐLT 24 giờ.
• Mối liên quan giữa NLTST với các thông số lâm sàng, cận lâm sàng:
  • Tỉ lệ NLTST bất thường tăng dần theo nhóm tuổi cao và phân độ Killip nặng lúc nhập viện.
  • NLTST bất thường có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng suy giảm PSTM thất trái và số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương.
  • Tái thông mạch vành thành công giúp cải thiện đáng kể các thông số NLTST so với tái thông không hoàn toàn hoặc điều trị nội khoa đơn thuần.
• Vai trò tiên lượng tử vong tim mạch và đột tử:
  • Phân tích Kaplan-Meier cho thấy đường cong sống còn tích lũy ở nhóm bệnh nhân có NLTST loại 2 giảm rõ rệt và tách biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm loại 1 và loại 0 ($p < 0,001$).
  • Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến Cox xác nhận NLTST bất thường (đặc biệt là NLTST loại 2) là yếu tố dự báo độc lập đối với tử vong do tim mạch và đột tử sau 2 năm theo dõi, bên cạnh các yếu tố như tuổi cao, đái tháo đường và PSTM giảm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về tính khả thi và đặc điểm NLTST: Luận án ghi nhận NLTST có thể đánh giá thuận lợi trên bản ghi ĐTĐLT 24 giờ ở đại đa số bệnh nhân NMCT cấp sau giai đoạn huyết động ổn định có kèm NTT thất.
• Về cơ chế bù trừ thần kinh tự động: Sự suy giảm KPNL và ĐDNL phản ánh tình trạng trơ hoặc suy giảm độ nhạy của phản xạ thụ thể áp lực, kèm theo hiện tượng cường giao cảm kéo dài sau hoại tử cơ tim, làm tăng nguy cơ rung thất và đột tử.
• Về tính độc lập của NLTST: Bàn luận làm rõ giá trị của NLTST không bị triệt tiêu bởi việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm (nhóm thuốc được chứng minh làm giảm biến thiên nhịp tim nhưng không làm thay đổi bản chất của phản xạ NLTST). NLTST duy trì được giá trị phân tầng nguy cơ ở cả phân nhóm bệnh nhân có PSTM còn bảo tồn ($> 35%$) — phân nhóm vốn chiếm phần lớn số lượng đột tử trong cộng đồng nhưng thường bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào chỉ định cấy máy phá rung truyền thống.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt học thuật và thực tiễn lâm sàng:

   • Luận án là công trình tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam khảo sát một cách có hệ thống chỉ số nhiễu loạn tần số tim (Heart Rate Turbulence) trên bệnh nhân sau NMCT cấp.
   • Xác lập được bức tranh phân bố về tỉ lệ bất thường của hai chỉ số KPNL (TO) và ĐDNL (TS) cũng như phân loại NLTST (loại 0, 1, 2) trên ĐTĐLT 24 giờ ở bệnh nhân NMCT cấp người Việt Nam.
   • Chứng minh được giá trị tiên lượng độc lập của NLTST bất thường đối với biến cố tử vong tim mạch và đột tử do tim sau thời gian theo dõi 2 năm, độc lập với các yếu tố tiên lượng kinh điển như tuổi, đái tháo đường, phân độ Killip và PSTM thất trái.

2. Khuyến nghị ứng dụng:

   • Đề xuất đưa việc phân tích NLTST trên ĐTĐLT 24 giờ thành một chỉ định thăm dò không xâm lấn thường quy trước khi bệnh nhân NMCT cấp xuất viện nhằm phân tầng nguy cơ tử vong.
   • Khuyến nghị kết hợp NLTST với PSTM và các yếu tố nguy cơ lâm sàng để nâng cao độ nhạy và giá trị tiên đoán dương tính trong việc nhận diện bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao, hỗ trợ việc cá thể hóa chỉ định cấy máy phá rung tự động (MPRTĐ/ICD) dự phòng nguyên phát.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế được ghi nhận trong nghiên cứu:

  • NLTST chỉ tính toán được trên các bệnh nhân còn duy trì nhịp xoang cơ bản và bắt buộc phải xuất hiện tối thiểu 5 nhát NTT thất hợp lệ trong 24 giờ ghi điện tâm đồ; do đó phương pháp không thể áp dụng cho các bệnh nhân có rung nhĩ, cuồng nhĩ, blốc nhĩ thất cao độ hoặc mang máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
  • Nghiên cứu loại trừ nhóm bệnh nhân Killip IV (choáng tim nặng phải dùng thuốc vận mạch tăng co bóp) và các trường hợp tử vong nội viện sớm, do đó kết quả chủ yếu áp dụng cho nhóm bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính và đã ổn định huyết động.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu được thực hiện tại 2 trung tâm tim mạch lớn, chưa đại diện cho toàn bộ các tuyến điều trị khác nhau.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Cần thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa điểm cắt tối ưu của KPNL và ĐDNL chuyên biệt cho người Việt Nam.
  • Nghiên cứu theo dõi dài hạn sự biến đổi động học của NLTST theo thời gian (sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng) dưới tác động của các can thiệp tái tưới máu và điều trị thuốc tối ưu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực nghiệm để đánh giá nguy cơ đột tử không xâm lấn, giúp tối ưu hóa chiến lược điều trị và dự phòng sau NMCT.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa/Tim mạch: Cung cấp phương pháp luận chặt chẽ về thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phương pháp xử lý số liệu sống còn (Kaplan-Meier, Cox regression) và cách thức phân tích tín hiệu điện tim học nâng cao (Holter 24 giờ).
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu thực chứng phục vụ việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và mở rộng chỉ định thanh toán bảo hiểm y tế cho các kỹ thuật phân tầng nguy cơ tim mạch không xâm lấn.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số Khởi phát nhiễu loạn (KPNL / TO) được tính toán như thế nào và ngưỡng giá trị nào là bất thường? KPNL được tính bằng hiệu số giữa trung bình 2 khoảng RR xoang ngay sau NTT thất ($\text{RR}1, \text{RR}2$) với trung bình 2 khoảng RR xoang ngay trước NTT thất ($\text{RR}{-1}, \text{RR}{-2}$), chia cho trung bình 2 khoảng RR trước NTT thất, tính theo tỉ lệ phần trăm. Bình thường sau NTT thất nhịp tim phải tăng tốc bù trừ nên $\text{KPNL} < 0%$. Giá trị $\text{KPNL} \ge 0%$ được xác định là bất thường (tim mất khả năng tăng tốc sớm).

2. Điểm cắt chuẩn của Đường dốc nhiễu loạn (ĐDNL / TS) là bao nhiêu? ĐDNL là độ dốc lớn nhất của đường tương quan tuyến tính qua 5 điểm đo liên tiếp trong 20 nhịp xoang sau NTT thất. Giá trị $\text{ĐDNL} > 2,5\text{ ms/khoảng RR}$ được coi là bình thường. Giá trị $\text{ĐDNL} \le 2,5\text{ ms/khoảng RR}$ được coi là bất thường (tim mất khả năng giảm tốc trễ).

3. Phân loại NLTST theo ISHNE gồm những nhóm nào? Theo đồng thuận quốc tế, bệnh nhân được phân thành 3 loại:

• Loại 0: Cả KPNL và ĐDNL đều bình thường (hoặc không đủ số lượng NTT thất để phân tích).
• Loại 1: Có 1 trong 2 chỉ số (KPNL hoặc ĐDNL) bất thường.
• Loại 2: Cả hai chỉ số KPNL và ĐDNL đều bất thường.

4. Tại sao NTT nhĩ không tạo ra hiện tượng NLTST giống như NTT thất? Sau một nhát NTT nhĩ, tính tự động của nút xoang được tái lập và phục hồi tần số ngay lập tức, sau đó mới xuất hiện giai đoạn nhịp tim chậm do thụ thể áp lực mà không có hiện tượng đáp ứng hai pha (tăng tốc sớm tiếp nối bằng giảm tốc trễ). Đồng thời, mức độ biến động huyết động học sau NTT nhĩ yếu hơn nhiều so với NTT thất.

5. Tiêu chuẩn chọn lọc một nhát NTT thất hợp lệ để phân tích NLTST là gì? Nhát NTT thất phải xuất hiện sớm $> 20%$ và có khoảng nghỉ bù $> 120%$ so với trị số trung bình của 5 khoảng RR xoang đi trước. Các NTT thất có khoảng RR cơ bản $< 300\text{ ms}$, $> 2000\text{ ms}$ hoặc đi kèm loạn nhịp xoang (lệch $> 20%$) đều bị thuật toán loại bỏ. Bản ghi phải đạt thời gian theo dõi $\ge 18\text{ giờ}$ và có tối thiểu 5 nhát NTT thất đạt chuẩn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Lương Kỷ đã khẳng định giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn của chỉ số nhiễu loạn tần số tim (NLTST) trong phân tầng nguy cơ tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp. Thông qua thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi trong 2 năm, công trình chứng minh NLTST bất thường (đặc biệt là NLTST loại 2) là yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa đối với biến cố tử vong tim mạch và đột tử do tim. Việc tích hợp phân tích NLTST trên bản ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ trước khi xuất viện là một giải pháp thăm dò không xâm lấn hiệu quả, giúp khắc phục những hạn chế của chỉ số phân suất tống máu đơn độc trong việc nhận diện sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: 1.1 Dịch tễ học: Tại các nước công nghiệp, tỉ lệ tử vong tim mạch đã giảm hẳn trong hai thập kỷ qua. Tuy nhiên, hàng năm trên thế giới có khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch, trong đó 25% là đột tử. Tại Châu Âu, tỉ lệ đột tử do tim hàng năm ước tính khoảng 1/1000 dân số và khoảng 300000 người mỗi năm tại Mỹ[106]. Phần lớn các trường hợp đột tử này liên quan đến bệnh động mạch vành, hầu hết là rối loạn nhịp thất trên nền có tiền căn NMCT.

Mặc dù đã có nhiều kỹ thuật mới trong điều trị can thiệp và dự phòng nhưng nguy cơ tử vong do loạn nhịp sau NMCT vẫn còn cao, nhất là 2 năm đầu và tăng dần theo tuổi[78],[79],[84]. Bất chấp những tiến bộ mạnh mẽ trong kỹ thuật hồi sinh tim phổi, hiện nay tỉ lệ sống còn rất thấp, chỉ ở mức 5% cho bệnh nhân ngưng tim được cứu sống[106]. Điều này đặt ra vấn đề là phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ tử vong (đột tử do tim, tử vong tim mạch không đột tử) sau NMCT để có chế độ quản lý và dự phòng tích cực.2 Phân loại tử vong tim mạch sau NMCT: 1.1 Tử vong tim mạch[74]:. 5 Bao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT, đột tử do tim, suy tim, tai biến mạch máu não, do can thiệp tim mạch, do chảy máu liên quan đến tim mạch và các nguyên nhân tim mạch khác.2 Đột tử do tim[65],[74]: Là tử vong tim mạch với đặc điểm khởi phát đột ngột bằng mất tri giác xảy ra trong vòng một giờ từ lúc biến đổi đột ngột tình trạng tim mạch với tính chất tự nhiên, nhanh chóng, bất ngờ, loại trừ nguyên nhân không do tim…[65].

Đột tử do tim chiếm 50% tử vong tim mạch sau NMCT. Ở pha cấp của NMCT, rung thất hay nhanh thất đa hình thái được khởi kích bởi thiếu máu cơ tim. Nhưng ở giai đoạn muộn, đột tử là do nhiều cơ chế: + Sự kích hoạt thần kinh giao cảm. + Tăng hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone gây suy thoái dần chức năng tâm thu thất trái dẫn đến suy tim.

+ Sự dày lên của thất trái tạo sự không đồng nhất về mặt điện học và phân tán thời gian tái cực. + Khu vực trong vùng xơ hóa và xung quanh vùng sẹo có tình trạng điện học bất ổn rất dễ bị kích thích tạo điều kiện sinh ra vòng vào lại. Ở người lớn, trên cơ địa bất thường cấu trúc tim, khi có các yếu tố khởi kích thoáng qua (rối loạn điện giải, toan máu, thiếu máu cơ tim, huyết động không ổn định, quá tải thể tích, tăng nhanh áp lực nội thất, các thuốc điều trị bệnh tim mạch, bất thường kênh ion…) thì sẽ gây ra bất thường về chức năng và hậu quả là xảy ra rối loạn nhịp thất dẫn đến tử vong [104],[113],[119].1: Cơ chế đột tử do tim.“Nguồn: Myerburg RJ, 2018”[104] Hơn 80% trường hợp đột tử có rối loạn nhịp thất, trong đó 90% là nhịp nhanh thất, rung thất; còn lại là nhịp chậm xoang, blốc nhĩ thất nặng, phân ly điện cơ và vô tâm thu[104].3 Dự phòng tử vong tim mạch sau NMCT: 1.1 Điều trị nội khoa tối ưu giảm tỉ lệ tử vong tim mạch: Thuốc chẹn bêta giao cảm, ức chế men chuyển, statin, kháng kết tập tiểu cầu kép là chỉ định bắt buộc sau NMCT nếu không có chống chỉ định. Thuốc chẹn bêta giao cảm và ức chế men chuyển được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong tim mạch và đột tử ở bệnh nhân bệnh động mạch vành và suy tim.

Nhịp nhanh thất thường nhạy với kích thích thần kinh giao cảm, nên chẹn bêta giao cảm có thể ngăn ngừa tái phát rối loạn nhịp tim[12],[44],[115].2 Cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter hoặc phẫu thuật điều trị nhịp nhanh thất dự phòng đột tử: Cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter: kiểm soát được nhịp nhanh thất và tránh được tác dụng phụ khi điều trị lâu dài bằng thuốc chống loạn nhịp tim. Kỹ thuật này kiểm soát được hầu hết nhịp nhanh thất đơn hình. 7 hay tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa (thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi nhóm nonhydropyridine). Nhịp nhanh thất xuất phát từ buồng tống có thể cắt đốt thành công 80-90%.

Bằng kỹ thuật lập bản đồ điện học, người ta cô lập và triệt tiêu các vùng hoạt động điện bất thường này[47],[122].3 Cấy máy phá rung tự động (Implantable Cardioverter Defibrillator) dự phòng đột tử: Cấy máy phá rung tự động (MPRTĐ) rất hiệu quả để cắt cơn nhịp nhanh thất, rung thất, giúp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có nguy cơ đột tử. Chỉ định cấy MPRTĐ phải được cá thể hóa trên từng người bệnh cụ thể để dự phòng nguyên phát và dự phòng thứ phát[50],[70]. Dự phòng nguyên phát: thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ đột tử chưa có ngừng tim hay nhịp nhanh thất dai dẳng nhưng có phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm không hồi phục trong thời gian dài sau khi điều trị nội khoa tối ưu: - Bệnh tim do thiếu máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn, tiền căn NMCT (ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp), phân độ NYHA II hay III và PSTM ≤35%. Bệnh tim thiếu máu có PSTM ≤40% và tạo ra được nhịp nhanh thất bằng khảo sát điện sinh lý.

- Bệnh tim không do thiếu máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn >9 tháng, phân độ NYHA II hay III, PSTM ≤35%. - Tiền căn gia đình có nguy cơ cao đột tử. - Bệnh bẩm sinh có nguy cơ đột tử: hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, loạn sản thất phải sinh loạn nhịp, bệnh cơ tim phì đại. Dự phòng thứ phát: ở bệnh nhân có tiền căn ngừng tim được cứu sống: - Ngừng tim do rung thất hay nhanh thất có rối loạn huyết động không phải do nguyên nhân thoáng qua hay có thể đảo ngược, tái NMCT, bất thường chuyển hóa xảy ra trên 48 giờ sau NMCT (IB).

Chống chỉ định cấy MPRTĐ:. 8 - Mổ bắc cầu hay can thiệp mạch vành trong 3 tháng, NMCT trong 40 ngày. - Ứng cử viên của tái thông mạch máu. - Tổn thương não không hồi phục.

- Bất kỳ bệnh lý gì có khả năng sống sót <1 năm[50].2 VAI TRÒ HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG TRONG ĐỘT TỬ SAU NMCT: 1.1 Giải phẫu và sinh lý hệ thần kinh tự động: 1.1 Giải phẫu: Hệ thần kinh tự động còn được gọi là hệ thần kinh thực vật gồm các sợi thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đến các cơ trơn (của các tuyến, các tạng, các mạch máu) và cơ tim, được chia làm hai phần là giao cảm và phó giao cảm, hoạt động theo nguyên tắc đối nghịch nhau. Cấu tạo của hệ thần kinh tự động gồm: - Trung khu thần kinh tự động: gồm các nhân ở trong não hay tủy gai. Các sợi thần kinh từ các nhân trung ương đi ra ngoại biên gồm hai loại: sợi trước hạch (từ nhân tới các hạch) và sợi sau hạch (từ hạch đến cơ quan). - Các hạch thần kinh tự động: gồm hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống, hạch trước sống hay hạch trước tạng và hạch tận cùng ở ngay gần các cơ quan.

- Các đám rối thần kinh tự động: là các mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm đan nhau chằng chịt trước khi đi vào một cơ quan[10],[63],[140].2 Sinh lý: Trung tâm tim mạch ở hành não nhận các luồng xung động truyền về từ các thụ cảm cảm giác ở ngoại vi và từ trung tâm cao hơn như hệ viền, vỏ não. Từ đây, xung động đáp ứng truyền ra theo các dây giao cảm và phó giao cảm của hệ thần kinh thực vật chi phối tim. Các chất thụ cảm gồm: thụ cảm bản thể,. 9 thụ cảm hóa học (tiếp nhận những thay đổi hóa học trong máu) và thụ cảm áp suất (tiếp nhận những thay đổi về áp lực ở các mạch máu lớn, vị trí quan trọng thường ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh).

Hệ thần kinh giao cảm phân bố ở tất cả các cấu trúc tim và tác động thông qua thụ thể bêta 1 giao cảm, từ đó làm tăng tính kích thích, dẫn truyền, co bóp và tính tự động của tim. Khi áp suất ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh giảm, tức là giảm các xung động từ các chất thụ cảm, làm giảm sự ức chế trung tâm vận mạch, tăng tín hiệu giao cảm ra ngoại biên. Lúc này norepinephrin, hóa chất trung gian của hệ giao cảm, được giải phóng, kết hợp với receptor trên sợi cơ tim, làm tăng tốc độ khử cực tự phát của tế bào nút xoang nhĩ, vì vậy ngưỡng điện thế đến nhanh hơn gây tăng nhịp tim, co mạch và tăng huyết áp. Đồng thời giảm kích thích dây X cũng làm tim đập nhanh.

Hệ thần kinh phó giao cảm phân bố ở nút xoang, nút nhĩ thất và tâm nhĩ. Khi kích thích sẽ có tác dụng ngược lại hệ giao cảm. Khi áp suất ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh tăng, xung động từ chất cảm thụ này sẽ theo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung ra ngoại biên gây giãn mạch, huyết áp giảm, giảm nhịp tim. Đồng thời kích thích dây X nên acetylcholin được giải phóng làm giảm tốc độ khử cực tự phát, tăng sự phân cực của tế bào nút xoang nhĩ, thời gian đạt đến ngưỡng chậm hơn nên làm tim đập chậm[63],[140].

10 Thần kinh giao cảm Hình 1.1: Điều hòa nhịp tim bằng hệ thần kinh tự động.“Nguồn: Ferreira L, 2016”[63] Ngoài tác dụng điều hòa nhịp tim của hệ thần kinh tự động, cơ thể còn nhận được sự điều hòa hóa học: hormon epinephrin và norepinephrin từ tủy thượng thận, hệ renin-angiotensin-aldosterone.2 Phân bố bất thường thần kinh giao cảm sau NMCT, suy tim: Nhồi máu cơ tim, tăng lipid máu Không đồng nhất về phân bố TK giao cảm Mức độ dẫn truyền thần kinh trong mô không đồng đều Thay đổi điện học Co thắt mạch vành .2: Cơ chế rối loạn nhịp sau NMCT. “Nguồn: Vaseghi M, 2008”[140] Sau NMCT, vùng cơ tim bị nhồi máu đã sẹo xơ hóa do tổn thương không hồi phục nên không còn hoạt động điện, các dây thần kinh giao cảm chi phối vùng này bị chết thật sự. Tuy nhiên tại vùng thiếu máu quanh ổ sẹo cơ tim có hiện tượng mọc nhánh của dây thần kinh giao cảm, tạo nên phân bố mật độ dày đặc và không đồng đều làm thay đổi tỷ trọng dây thần kinh.