CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn tính. Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [15]: - Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận.
Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. - Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính: là một khái niệm đề cập đến suy giảm chức năng thận, nó là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể [1]. Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến cả những bệnh nhân có bệnh thận mạn thứ phát hoặc nguyên phát, có hoặc chưa có suy thận, còn suy thận mạn tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận.
Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu (cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng). Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng 1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Mức lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu 1 ≥ 90 thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức 2 60 - 90 lọc cầu thận 3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59 4 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29 5 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu) *Nguồn: theo NKF-K/DOQI (2002) [15] Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế về đánh giá kết quả kiểm soát bệnh thận mạn trên toàn thế giới đưa ra phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (thể hiện chức năng thận) và nồng độ protein niệu (thể hiện mức độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận). Phân loại này giúp các nhà thận học chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn.
Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Đặc điểm chung về thiếu máu Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST) và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể. Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là quan trọng nhất.
Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm Hb trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [17]. Thiếu máu là khi Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l với nữ, Hb < 110 g/l với phụ nữ có thai. * Phân loại thiếu máu Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu: 6 - Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính - Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình - Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc - Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại + Thiếu máu do chảy máu: Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu + Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein + Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương, các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler + Thiếu máu huyết tán Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng * Chẩn đoán mức độ thiếu máu Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu máu thành 3 mức độ [17]: - Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường - Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l - Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l 1.
Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, có và chưa có suy thận. Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT. Chức năng thận giảm nặng thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, mức độ thiếu máu càng nặng. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Trung Quốc Nguồn: theo Li Y.
và cộng sự (2016) [18] Li Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2420 bệnh nhân BTMT ở Thượng Hải, Trung Quốc tại 25 bệnh viện, tuổi bệnh nhân từ 18 – 75 tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 51,5%, trong đó tỷ lệ nam chiếm 51,3% và nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO 2011 và KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l). Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 1 là 22,4%, giai đoạn 2 là 30,0%, giai đoạn 3 là 51,1%, giai đoạn 4 là 79,2% và giai đoạn 5 là 90,2% (Hình 1.
Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh nhân chưa có suy thận [18]. Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả Salman M. và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chiếm 64,1% và nữ chiếm 35,9%, mức lọc cầu thận trung bình là 27,8 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 75,8%, BTMT giai đoạn 3a là 41,9%, giai đoạn 3b là 63,4%, giai đoạn 4 là 85,4% và giai đoạn 5 là 97,4%.
Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt chiếm chủ yếu [19]. 8 Một nghiên cứu mới đây nhất của Ryu S. và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2017 trên 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8% nam chiếm 40,5%. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 44,9% (chuẩn đoán theo WHO 2011), trong đó BTMT giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%, giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai đoạn 5 là 96,8% (Hình 1.
Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S. và cộng sự (2017) [20] Như vậy, các tác giả đều thống nhất: chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân BTMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin < 130 g/lít với nam và hemoglobin < 120 g/lít với nữ [16], [21]. Các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân BTMT được nhiều nghiên cứu đề cập như sau [22], [23], [24]: 9 * Giảm sản xuất HC ở tủy xương - Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTMT còn chưa sáng tỏ.
Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân BTMT với nồng độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu. Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương [25], [26].
- Vai trò của EPO EPO được tổng hợp tại thận và bài xuất vào vòng tuần hoàn máu rồi đi đến tủy xương. Tại đây, các tế bào nguồn dòng HC trong tủy xương là những mục tiêu chính của EPO. Với nồng độ EPO bình thường ở mức thấp, chỉ một phần nhỏ của các tế bào này tồn tại và sản sinh trong khi các tế bào còn lại trải qua quá trình chết theo chương trình. Khi nồng độ của EPO tăng lên trong máu, hoặc do nội sinh hoặc do tiêm rHu-EPO, nhiều BFU-Es và CFU-Es tránh được quá trình chết tế bào và chúng sẽ sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC rồi HC lưới [27], [28].
Thời gian từ khi CFU-Es trở thành HC lưới là khoảng 7 ngày và phải trải qua 4-6 lần phân chia tế bào. Sau 3-4 ngày nồng độ EPO huyết thanh tăng lên thì tỷ lệ phần trăm HC lưới máu ngoại vi sẽ tăng lên [29], [30]. Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận, chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại gan. Với người có chức năng 10 thận còn nguyên vẹn, EPO huyết thanh tăng theo cấp số nhân khi nồng độ Hb máu giảm.
Nồng độ EPO có thể tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị bình thường khoảng 15 mU/ml. Việc trình diện gen EPO không chỉ được kích thích khi lượng oxy (nồng độ hemoglobin) của máu giảm mà còn được kích thích khi áp lực oxy động mạch giảm [31], [32]. - Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT EPO là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất HC ở tủy xương. EPO giúp cho quá trình phát triển từ HC non thành HC trưởng thành.