Nghiên cứu vai trò của sắt trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính (CKD) đang trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu, với sự gia tăng nhanh chóng do các bệnh như… 146 trang · Trường Đại Học Y Dược · 2023.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Của Sắt Trong Điều Trị Thiếu Máu Ở Bệnh Nhân Bệnh Thận Mạn Tính
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
• 1.1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
• 1.2. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.2.1. Đặc điểm chung về thiếu máu
• 1.2.2. Phân loại thiếu máu
• 1.2.3. Chẩn đoán mức độ thiếu máu
• 1.2.4. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.2.5. Các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.2.5.1. Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương
• 1.2.5.1.1. Các chất ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương
• 1.2.5.1.2. Vai trò của EPO
• 1.2.5.1.3. Bài tiết EPO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.2.5.2. Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu
• 1.2.5.2.1. Thiếu sắt
• 1.2.5.2.2. Thiếu acid amin
• 1.2.5.2.3. Thiếu acid folic, vitamin B12
• 1.2.5.3. Thiếu máu do chảy và mất máu
• 1.2.5.4. Tăng phá hủy hồng cầu
• 1.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.3.1. Mục tiêu điều trị
• 1.3.2. Phương pháp điều trị
• 1.3.2.1. Sử dụng erythropoietin (EPO)
• 1.3.2.2. Sử dụng sắt
• 1.3.2.3. Các acid amin và nguyên tố vi lượng
• 1.3.2.4. Điều trị bệnh thận mạn
• 1.4. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• 1.4.1. Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vai Trò Của Sắt Trong Điều Trị Thiếu Máu CKD

Bệnh thận mạn tính (CKD) đang trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu, với sự gia tăng nhanh chóng do các bệnh như đái tháo đường và tăng huyết áp. Thiếu máu là một biến chứng phổ biến và nghiêm trọng của CKD, đặc biệt khi chức năng thận suy giảm. Việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân CKD là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm các biến cố tim mạch. Sắt đóng vai trò then chốt trong quá trình tạo máu, và tình trạng thiếu sắt có thể xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân chưa có suy thận. Các nghiên cứu gần đây liên tục khẳng định vai trò của sắt trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân CKD. Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia, việc đánh giá dự trữ sắt và bổ sung sắt là cần thiết để điều trị thiếu máu hiệu quả ở bệnh nhân CKD.

1.1. Thiếu Máu và Bệnh Thận Mạn Tính Mối Liên Hệ

Thiếu máu là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tiến triển nặng dần theo giai đoạn bệnh. Khi thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, bệnh có thể tiến triển đến giai đoạn cuối sớm hơn, làm giảm chất lượng cuộc sống. Do đó, điều trị thiếu máu là một phần quan trọng trong việc quản lý bệnh CKD. Theo Li Y. và cộng sự (2016), tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo các giai đoạn của bệnh thận mạn tính, từ 22,4% ở giai đoạn 1 đến 90,2% ở giai đoạn 5.

1.2. Vai Trò Của Sắt Trong Quá Trình Tạo Máu

Sắt là một nguyên tố vi lượng thiết yếu, đóng vai trò trung tâm trong quá trình tạo máu. Nó là thành phần cấu tạo của hemoglobin, protein vận chuyển oxy trong hồng cầu. Thiếu sắt dẫn đến giảm sản xuất hemoglobin, gây ra thiếu máu nhược sắc. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, thiếu sắt có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm giảm hấp thu, mất máu và tăng nhu cầu do điều trị bằng erythropoietin (EPO).

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Thiếu Sắt Ở Bệnh Nhân CKD

Chẩn đoán thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD) có thể phức tạp do tình trạng viêm mạn tính thường đi kèm với bệnh này. Các chỉ số sắt truyền thống như ferritin và độ bão hòa transferrin (TSAT) có thể bị ảnh hưởng bởi viêm, dẫn đến đánh giá sai về tình trạng dự trữ sắt. Ferritin, một protein lưu trữ sắt, có thể tăng cao trong viêm ngay cả khi bệnh nhân thực sự bị thiếu sắt. Do đó, việc sử dụng đơn lẻ các chỉ số này có thể không chính xác. Cần có các phương pháp đánh giá toàn diện hơn để xác định chính xác tình trạng thiếu sắt ở bệnh nhân CKD.

2.1. Ảnh Hưởng Của Viêm Đến Các Chỉ Số Sắt

Viêm là một đặc điểm phổ biến của bệnh thận mạn tính và có thể ảnh hưởng đáng kể đến các chỉ số sắt. Viêm làm tăng sản xuất hepcidin, một hormone điều hòa hấp thu sắt và giải phóng sắt từ các tế bào lưu trữ. Hepcidin cao làm giảm hấp thu sắt từ ruột và giữ sắt trong các tế bào, dẫn đến giảm sắt trong máu và hạn chế khả năng tạo máu. Điều này có thể gây ra tình trạng thiếu máu do thiếu sắt chức năng, ngay cả khi dự trữ sắt trong cơ thể vẫn còn.

2.2. Ferritin và TSAT Hạn Chế Trong Đánh Giá Thiếu Sắt

Ferritin và TSAT là hai chỉ số thường được sử dụng để đánh giá tình trạng sắt. Tuy nhiên, cả hai chỉ số này đều có những hạn chế nhất định ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Ferritin là một protein phản ứng pha cấp tính, có nghĩa là nồng độ của nó có thể tăng lên trong viêm, ngay cả khi bệnh nhân không bị thiếu sắt. TSAT, tỷ lệ giữa sắt huyết thanh và khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC), cũng có thể bị ảnh hưởng bởi viêm và các yếu tố khác, làm giảm độ chính xác của nó trong việc đánh giá tình trạng thiếu sắt.

III. Phương Pháp Bổ Sung Sắt Hiệu Quả Cho Bệnh Nhân Bệnh Thận CKD

Việc bổ sung sắt là một phần quan trọng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Có hai phương pháp chính để bổ sung sắt: đường uống và đường tĩnh mạch. Lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào mức độ thiếu sắt, khả năng dung nạp của bệnh nhân và hiệu quả của các phương pháp điều trị trước đó. Sắt đường uống thường được ưu tiên cho những bệnh nhân thiếu sắt nhẹ đến trung bình, trong khi sắt đường tĩnh mạch được sử dụng cho những bệnh nhân thiếu sắt nặng hoặc không đáp ứng với sắt đường uống.

3.1. Ưu và Nhược Điểm Của Sắt Đường Uống

Sắt đường uống là một phương pháp bổ sung sắt tiện lợi và kinh tế. Tuy nhiên, nó có thể gây ra các tác dụng phụ đường tiêu hóa như buồn nôn, táo bón và đau bụng, làm giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Hấp thu sắt đường uống cũng có thể bị giảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính do viêm và các yếu tố khác. Các dạng sắt đường uống khác nhau có thể có khả năng hấp thu và tác dụng phụ khác nhau.

3.2. Lợi Ích Của Sắt Đường Tĩnh Mạch Trong Điều Trị Thiếu Máu

Sắt đường tĩnh mạch có ưu điểm là bỏ qua đường tiêu hóa, đảm bảo hấp thu sắt trực tiếp vào máu. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân không dung nạp sắt đường uống hoặc có vấn đề về hấp thu. Sắt đường tĩnh mạch có thể nhanh chóng cải thiện tình trạng thiếu sắt và tăng hemoglobin ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, nó cũng có thể gây ra các tác dụng phụ như phản ứng dị ứng và hạ huyết áp, và cần được thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế.

3.3. Các Loại Sắt Đường Tĩnh Mạch Phổ Biến

Hiện nay, có nhiều loại sắt đường tĩnh mạch khác nhau, bao gồm sắt sucrose, sắt gluconate, sắt carboxymaltose và ferumoxytol. Mỗi loại có đặc điểm dược động học và tác dụng phụ khác nhau. Sắt carboxymaltose và ferumoxytol có thể được tiêm với liều cao hơn và trong thời gian ngắn hơn so với các loại khác, giúp cải thiện sự tiện lợi cho bệnh nhân. Việc lựa chọn loại sắt đường tĩnh mạch phù hợp nên dựa trên tình trạng bệnh nhân, tiền sử dị ứng và kinh nghiệm của bác sĩ.

IV. Theo Dõi Và Quản Lý Tác Dụng Phụ Khi Bổ Sung Sắt CKD

Việc theo dõi và quản lý tác dụng phụ là rất quan trọng khi bổ sung sắt cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Cả sắt đường uống và sắt đường tĩnh mạch đều có thể gây ra các tác dụng phụ, và việc nhận biết và xử lý chúng kịp thời có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị và giảm nguy cơ biến chứng. Các tác dụng phụ thường gặp của sắt đường uống bao gồm các vấn đề tiêu hóa, trong khi sắt đường tĩnh mạch có thể gây ra phản ứng dị ứng và hạ huyết áp.

4.1. Xử Lý Tác Dụng Phụ Đường Tiêu Hóa Của Sắt Uống

Các tác dụng phụ đường tiêu hóa của sắt đường uống có thể được giảm thiểu bằng cách chia nhỏ liều, uống sắt cùng với thức ăn hoặc sử dụng các dạng sắt có khả năng dung nạp tốt hơn. Bệnh nhân nên được khuyến khích uống nhiều nước và ăn các loại thực phẩm giàu chất xơ để giảm táo bón. Trong một số trường hợp, có thể cần sử dụng thuốc nhuận tràng hoặc thuốc chống buồn nôn để kiểm soát các triệu chứng.

4.2. Phòng Ngừa Và Xử Trí Phản Ứng Dị Ứng Với Sắt Truyền

Phản ứng dị ứng với sắt đường tĩnh mạch là một biến chứng nghiêm trọng nhưng hiếm gặp. Để giảm nguy cơ phản ứng dị ứng, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình truyền sắt. Các thuốc kháng histamine và corticosteroid có thể được sử dụng để phòng ngừa phản ứng dị ứng ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng. Trong trường hợp xảy ra phản ứng dị ứng, cần ngừng truyền sắt ngay lập tức và điều trị bằng epinephrine và các biện pháp hỗ trợ khác.

V. Nghiên Cứu Mới Về Sắt Và Điều Trị Thiếu Máu Ở Bệnh Nhân CKD

Các nghiên cứu gần đây tiếp tục khám phá vai trò của sắt trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Một số nghiên cứu tập trung vào việc tối ưu hóa liều lượng và phương pháp bổ sung sắt, trong khi những nghiên cứu khác điều tra các cơ chế bệnh sinh của thiếu máu do thiếu sắt chức năng và phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào hepcidin.

5.1. Tối Ưu Hóa Liều Lượng Sắt Để Cải Thiện Hiệu Quả Điều Trị

Các nghiên cứu đang tiếp tục đánh giá liều lượng sắt tối ưu để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất mà không gây ra tác dụng phụ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng liều cao hơn của sắt đường tĩnh mạch có thể cải thiện hemoglobin và giảm nhu cầu sử dụng EPO, nhưng cũng có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Việc xác định liều lượng sắt phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng để đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả và an toàn.

5.2. Nghiên Cứu Về Các Phương Pháp Điều Trị Nhắm Vào Hepcidin

Hepcidin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu do thiếu sắt chức năng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị nhắm vào hepcidin để cải thiện hấp thu sắt và giải phóng sắt từ các tế bào lưu trữ. Các phương pháp này bao gồm sử dụng các kháng thể kháng hepcidin và các chất ức chế sản xuất hepcidin.

VI. Kết Luận Tương Lai Của Điều Trị Thiếu Máu Bằng Sắt Ở CKD

Việc điều trị thiếu máu bằng sắt đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm các biến chứng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị thiếu máu do thiếu sắt, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp đánh giá tình trạng sắt chính xác hơn, tối ưu hóa liều lượng và phương pháp bổ sung sắt, và phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào các cơ chế bệnh sinh của thiếu máu do thiếu sắt chức năng.

6.1. Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Về Bổ Sung Sắt Cho Bệnh Nhân CKD

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng nên được cập nhật thường xuyên để phản ánh những tiến bộ mới nhất trong điều trị thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Các hướng dẫn này nên cung cấp các khuyến nghị cụ thể về đánh giá tình trạng sắt, lựa chọn phương pháp bổ sung sắt, theo dõi tác dụng phụ và quản lý các biến chứng.

6.2. Nghiên Cứu Thêm Về Vai Trò Của Sắt Trong Bệnh Thận Mạn Tính

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về vai trò của sắt trong bệnh thận mạn tính và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu này nên tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu do thiếu sắt, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn tính.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn tính đang là một thách thức y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc liên tục gia tăng tại nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sự gia tăng này bắt nguồn từ các bệnh lý chuyển hóa mạn tính như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa trên mức lọc cầu thận, bệnh được phân thành 5 giai đoạn, trong đó giai đoạn 3 đến 5 với mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 đánh dấu tình trạng suy thận thực thụ. Thiếu máu là một biến chứng kinh điển, tiến triển nặng dần theo mức độ suy giảm chức năng thận, xuất hiện ở khoảng 51,1% bệnh nhân giai đoạn 3 và tăng vọt lên hơn 90,2% ở giai đoạn 5 theo các thống kê lâm sàng khu vực Châu Á. Tình trạng thiếu máu không chỉ đẩy nhanh tốc độ suy giảm mức lọc cầu thận tiến tới suy thận giai đoạn cuối mà còn làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ biến cố tim mạch và giảm nghiêm trọng chất lượng sống của người bệnh.

Sắt đóng vai trò then chốt trong chu trình tạo hồng cầu, tuy nhiên tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt diễn ra rất sớm ngay từ khi bệnh nhân chưa bước vào giai đoạn lọc máu. Để điều trị thiếu máu hiệu quả và kiểm soát liều erythropoietin hợp lý, các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo cần đánh giá đồng thời sắt huyết tương, ferritin và độ bão hòa transferrin thông qua khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC). Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về TIBC và phân loại dự trữ sắt ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận vẫn còn hạn chế. Đề tài nghiên cứu được triển khai trên 190 đối tượng, bao gồm 124 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5 và 66 người bình thường làm đối chứng tại Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 4 năm 2018. Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm thiếu máu, định lượng nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo chuẩn KDIGO, đồng thời xác định mối tương quan giữa các chỉ số này với các biến đổi lâm sàng và sinh hóa. Ý nghĩa thực tiễn của công trình giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị thiếu máu, giảm tỷ lệ kháng erythropoietin xuống dưới 15% và tiết kiệm chi phí y tế cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống khung lý thuyết chuẩn mực của Hội Thận học Hoa Kỳ (KDOQI 2002) và Hội Thận học Quốc tế (KDIGO 2012) về phân loại bệnh thận mạn tính dựa trên mức lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD và tổn thương nhu mô kéo dài trên 3 tháng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu áp dụng theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2011) với ngưỡng nồng độ hemoglobin dưới 130 g/l ở nam giới và dưới 120 g/l ở nữ giới.

Mô hình lý thuyết sinh lý bệnh làm sáng tỏ cơ chế thiếu máu qua 3 trục chính: sự suy giảm tổng hợp erythropoietin tại 90% tế bào nội mạc quanh ống thận bị xơ hóa, sự rút ngắn đời sống hồng cầu từ 120 ngày xuống còn khoảng 60 đến 70 ngày do độc tố ure máu cao, và tình trạng thiếu hụt nguyên liệu tạo máu. Bốn khái niệm trọng tâm bao gồm: sắt huyết tương (lượng sắt tự do lưu hành), ferritin (protein nội bào dự trữ tới 4500 nguyên tử sắt Fe3+), khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC - tổng lượng protein có khả năng liên kết với sắt) và độ bão hòa transferrin (TSAT - tỷ lệ phần trăm các vị trí gắn sắt trên transferrin đã được bão hòa). Tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO được phân định rõ thành thiếu sắt tuyệt đối (ferritin dưới 100 ng/ml hoặc TSAT dưới 20%), thiếu sắt chức năng (ferritin từ 200 ng/ml trở lên kết hợp TSAT dưới 20%) và quá tải sắt (ferritin trên 500 ng/ml hoặc TSAT trên 50%).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có so sánh bệnh chứng. Cỡ mẫu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ cho quần thể với độ tin cậy 95%, hệ số Z bằng 1,96, độ chính xác mong muốn 0,1 và tỷ lệ thiếu sắt tham chiếu từ y văn là 54,4%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu 96 đối tượng. Nghiên cứu thực tế thu thập 124 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận và 66 người khỏe mạnh làm nhóm tham chiếu đối chứng tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2018. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt, loại bỏ hoàn toàn các trường hợp mất máu cấp, truyền máu trong 3 tháng gần nhất, bệnh lý gan cấp hoặc nhiễm trùng tiến triển.

Mẫu máu tĩnh mạch lúc đói được phân tích đồng bộ: sắt huyết tương định lượng bằng phương pháp so màu ferrozine trên hệ thống máy Cobas 6000 của hãng Roche; ferritin đo bằng phương pháp điện hóa miễn dịch phát quang (ECLIA); TIBC được định lượng trực tiếp bằng kỹ thuật ELISA chuẩn 11 bước đo quang phổ tại bước sóng 450 nm tại Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y. Các thông số sinh hóa khác như creatinin, ure, protein toàn phần, albumin và hs-CRP được phân tích trên máy tự động Beckman Coulter AU5800. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0, sử dụng T-test, ANOVA so sánh giá trị trung bình, kiểm định Chi-square và Fisher-Exact so sánh tỷ lệ phần trăm, cùng hệ số tương quan Pearson (r) để đánh giá mối liên hệ với ngưỡng ý nghĩa thống kê p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5 chiếm tỷ lệ rất cao và gia tăng rõ rệt theo mức độ suy thận. Trong khi nhóm chứng khỏe mạnh duy trì các chỉ số huyết học bình thường thì nồng độ hemoglobin ở nhóm bệnh nhân suy giảm sâu, với hơn 75% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu từ mức độ vừa đến nặng (hemoglobin dưới 100 g/l), đặc trưng bởi hồng cầu bình thể tích đẳng sắc chuyển dần sang nhược sắc khi suy thận nặng.

Thứ hai, nồng độ sắt huyết tương và TIBC ở nhóm bệnh nhân có sự biến đổi khác biệt rõ rệt so với 66 người thuộc nhóm chứng tham chiếu. Nồng độ sắt huyết tương trung bình ở bệnh nhân giảm xuống mức khoảng 13,93 đến 18,28 µmol/l tùy theo giới, với tỷ lệ bệnh nhân có giảm sắt huyết tương chiếm từ 32,7% đến 41,86%. Chỉ số TIBC trung bình ở nhóm bệnh nhân đạt khoảng 238 đến 297 µmol/l, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm người khỏe mạnh (p dưới 0,01).

Thứ ba, phân loại dự trữ sắt theo tiêu chuẩn KDIGO cho thấy tình trạng thiếu sắt chiếm ưu thế áp đảo với tỷ lệ dao động từ 54,4% đến 63,5% trên tổng số 124 bệnh nhân. Trong đó, thiếu sắt tuyệt đối (ferritin dưới 100 ng/ml và TSAT dưới 20%) chiếm khoảng 35,5%, thiếu sắt chức năng chiếm khoảng 22,5%, trong khi tỷ lệ thừa sắt (ferritin trên 500 ng/ml) chỉ chiếm khoảng 3,6% đến 5,0%.

Thứ tư, phân tích tương quan ghi nhận mối tương quan nghịch có ý nghĩa giữa nồng độ creatinin máu với hemoglobin (r = -0,45, p dưới 0,01) và mức lọc cầu thận với mức độ thiếu máu. Ngoài ra, ferritin huyết tương có mối tương quan thuận với chỉ số viêm hs-CRP (r = 0,43, p dưới 0,01), phản ánh tình trạng tăng ferritin giả tạo do phản ứng viêm pha cấp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phản ánh chính xác cơ chế bệnh sinh phức tạp của thiếu máu trong bệnh thận mạn tính. Sự phá hủy các nephron chức năng làm mất đi 90% tế bào kẽ sản xuất erythropoietin, khiến tủy xương không đủ tín hiệu kích thích tạo hồng cầu. Đồng thời, độc tố ure máu làm suy giảm màng hồng cầu, rút ngắn chu kỳ sống của tế bào máu xuống còn một nửa (khoảng 60 ngày), gây quá tải cho hệ thống liên võng nội mô.

Tỷ lệ thiếu sắt cao (trên 54%) trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế như báo cáo của Li Y. ghi nhận 51,5% tại Trung Quốc và Salman M. ghi nhận 75,8% tại Malaysia. Điểm đặc thù ở bệnh nhân chưa lọc máu là tình trạng kém hấp thu sắt tại ruột kết hợp với việc gia tăng hormone hepcidin do phản ứng viêm mạn tính, làm ức chế ferroportin và khóa chặt sắt dự trữ bên trong đại thực bào, dẫn đến thiếu sắt chức năng.

Để trực quan hóa các kết quả này trên báo cáo lâm sàng, dữ liệu nghiên cứu nên được biểu diễn thông qua biểu đồ cột ghép so sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC giữa các giai đoạn bệnh thận mạn với nhóm chứng, kết hợp biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu các dạng dự trữ sắt (thiếu tuyệt đối, thiếu chức năng, đủ sắt và thừa sắt). Việc trình bày bảng số liệu phân tầng theo nồng độ hs-CRP giúp bác sĩ lâm sàng nhận diện rõ mức độ nhiễu của ferritin khi đánh giá tình trạng ứ trệ sắt sinh học.

Đề xuất và khuyến nghị

Một là, thiết lập quy trình xét nghiệm định kỳ bộ tứ chỉ số sắt bao gồm sắt huyết tương, ferritin, TIBC và TSAT với tần suất 3 tháng một lần cho 100% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5 chưa lọc máu tại các cơ sở khám chữa bệnh thận học, đảm bảo duy trì chỉ số TSAT mục tiêu từ 20% đến 50% và ferritin từ 100 đến 500 ng/ml.

Hai là, chuẩn hóa hướng dẫn điều trị bổ sung sắt cá thể hóa, ưu tiên chỉ định sắt uống với liều 200 mg sắt nguyên tố mỗi ngày chia 2 đến 3 lần uống lúc đói cho các trường hợp thiếu sắt nhẹ đến vừa; cân nhắc truyền sắt tĩnh mạch (sắt sucrose 100 mg pha trong 100 ml natri clorid 0,9% truyền 2 đến 3 lần mỗi tuần) phối hợp thuốc kích thích sinh hồng cầu liều khởi đầu 80 đến 120 UI/kg/tuần khi nồng độ hemoglobin dưới 100 g/l nhằm đưa hemoglobin đạt đích 110 đến 120 g/l ở nữ và 120 đến 130 g/l ở nam trong vòng 8 đến 12 tuần do các bác sĩ chuyên khoa thận trực tiếp giám sát.

Ba là, triển khai phác đồ kiểm soát phản ứng viêm và tối ưu hóa dinh dưỡng thận học bằng cách bổ sung các chế phẩm acid amin chuyên biệt (kidmin, nephosterin) và kiểm soát chỉ số hs-CRP dưới 5 mg/l nhằm giải phóng sắt bị giữ trong hệ liên võng nội mô, thực hiện bởi sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng và chuyên gia tiết chế dinh dưỡng trong từng đợt tái khám định kỳ.

Bốn là, tăng cường chuyển giao kỹ thuật định lượng TIBC bằng phương pháp ELISA và tích hợp thuật toán tự động tính TSAT vào hệ thống phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS/LIS) tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới, giúp các cơ sở y tế tuyến dưới chẩn đoán chính xác tình trạng thiếu sắt mà không cần chuyển tuyến.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Một là, các bác sĩ chuyên khoa Thận học - Tiết niệu và Huyết học lâm sàng: Luận văn cung cấp bằng chứng định lượng vững chắc giúp xây dựng phác đồ bù sắt chính xác, kiểm soát liều erythropoietin tối ưu, giảm hơn 20% liều thuốc kích thích tạo máu và hạn chế tối đa các biến chứng suy tim, phì đại thất trái ở bệnh nhân suy thận tiền lọc máu.

Hai là, kỹ thuật viên xét nghiệm và bác sĩ chuyên ngành Hóa sinh - Huyết học: Tài liệu chuẩn hóa quy trình 11 bước định lượng TIBC qua kỹ thuật ELISA đo quang ở bước sóng 450 nm và phương pháp điện hóa miễn dịch Cobas 6000, hỗ trợ kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm tại các phòng lab y khoa.

Ba là, học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y học: Công trình là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng cắt ngang so sánh bệnh chứng, ứng dụng công thức tính cỡ mẫu chuẩn xác trên 124 bệnh nhân và phương pháp phân tích tương quan thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS.

Bốn là, các nhà quản lý y tế và chuyên gia thẩm định bảo hiểm y tế: Đề tài cung cấp cơ sở dịch tễ học và hiệu quả kinh tế y tế để xem xét bổ sung xét nghiệm TIBC và các chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch thế hệ mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao chỉ định lượng nồng độ sắt huyết thanh đơn thuần là chưa đủ để chẩn đoán thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính?
Nồng độ sắt huyết tương biến thiên lớn theo nhịp sinh học ngày đêm và chế độ ăn uống, chỉ chiếm khoảng 0,1% tổng lượng sắt cơ thể. Ở bệnh nhân suy thận, sắt huyết tương không phản ánh được lượng sắt dự trữ trong mô cũng như khả năng vận chuyển của protein. Do đó, cần phối hợp ferritin và TIBC để tính toán chỉ số TSAT mới có thể đánh giá toàn diện trạng thái sắt chức năng.

Chỉ số khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC) và độ bão hòa transferrin (TSAT) mang ý nghĩa lâm sàng như thế nào?
TIBC đo lường tổng lượng protein có khả năng gắn kết sắt trong tuần hoàn, trong đó transferrin đóng vai trò chủ chốt. Chỉ số TSAT biểu thị tỷ lệ phần trăm các vị trí gắn sắt đã được bão hòa, phản ánh lượng sắt thực tế sẵn sàng cung cấp cho tủy xương tạo hồng cầu. Ở người bình thường, TSAT dao động từ 20% đến 50%; khi TSAT giảm dưới 20%, tủy xương sẽ rơi vào tình trạng thiếu nguyên liệu tạo máu nghiêm trọng.

Làm thế nào để phân biệt giữa thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt chức năng theo tiêu chuẩn KDIGO?
Thiếu sắt tuyệt đối xảy ra khi cạn kiệt toàn bộ kho dự trữ sắt của cơ thể, biểu hiện qua nồng độ ferritin huyết tương dưới 100 ng/ml kết hợp TSAT dưới 20%. Ngược lại, thiếu sắt chức năng là tình trạng tổng dự trữ sắt bình thường hoặc cao (ferritin từ 200 ng/ml trở lên) nhưng sắt bị khóa trong đại thực bào không thể giải phóng vào máu, dẫn đến TSAT vẫn dưới 20%.

Nồng độ hemoglobin mục tiêu và phác đồ bổ sung sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu được khuyến cáo ra sao?
Mục tiêu điều trị cần duy trì hemoglobin từ 110 đến 120 g/l ở nữ và 120 đến 130 g/l ở nam, tối thiểu đạt trên 100 g/l. Phác đồ khởi đầu thường dùng sắt uống khoảng 200 mg sắt nguyên tố mỗi ngày lúc đói. Trường hợp kém dung nạp hoặc thiếu sắt tuyệt đối nặng, bác sĩ sẽ chỉ định truyền tĩnh mạch 100 mg sắt sucrose 2 đến 3 lần mỗi tuần kết hợp theo dõi sát các chỉ số sau 8 đến 12 tuần.

Tình trạng viêm mạn tính ở bệnh nhân suy thận ảnh hưởng như thế nào đến độ chính xác của xét nghiệm ferritin?
Ferritin là một protein phản ứng viêm pha cấp, nồng độ của nó sẽ tăng vọt khi cơ thể có phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng mà không phản ánh đúng lượng sắt dự trữ thực tế. Khi bệnh nhân có chỉ số hs-CRP tăng trên 5 mg/l, nồng độ ferritin có thể tăng giả tạo trên 500 ng/ml. Vì vậy, bác sĩ cần phối hợp định lượng hs-CRP và chỉ số TSAT để tránh chẩn đoán nhầm quá tải sắt.

Kết luận

Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần ở 124 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận tại Bệnh viện Quân y 103 đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu khoa học đề ra, mang lại những giá trị then chốt:

• Xác lập bức tranh lâm sàng toàn diện với tỷ lệ thiếu máu chiếm hơn 75% ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 đến 5, mức độ thiếu máu tăng tỷ lệ thuận theo sự suy giảm mức lọc cầu thận.
• Cung cấp số liệu tham chiếu giá trị về nồng độ TIBC trực tiếp qua kỹ thuật ELISA chuẩn và chứng minh nồng độ sắt huyết tương, TIBC ở nhóm bệnh nhân suy giảm có ý nghĩa so với 66 người khỏe mạnh.
• Định danh chính xác tỷ lệ thiếu sắt theo tiêu chuẩn KDIGO chiếm từ 54,4% đến 63,5%, trong đó thiếu sắt tuyệt đối chiếm 35,5% và thiếu sắt chức năng chiếm 22,5%.
• Khẳng định giá trị bắt buộc của bộ đôi ferritin và TSAT trong việc định hướng bồi phụ sắt kết hợp erythropoietin nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị thiếu máu.
• Chứng minh mối liên quan mật thiết giữa phản ứng viêm hs-CRP với hiện tượng tăng ferritin giả tạo, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tránh bẫy chẩn đoán thừa sắt.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là hoàn thiện cơ sở dữ liệu thực nghiệm về chuyển hóa sắt ở người Việt Nam suy thận giai đoạn tiền lọc máu. Trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới, các cơ sở y tế cần chuẩn hóa quy trình định lượng TIBC và đưa công thức tính TSAT vào thực hành thường quy. Việc chủ động tầm soát bộ chỉ số sắt ngay từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn sẽ góp phần bảo vệ chức năng tim mạch và kéo dài sự sống còn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn tính. Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [15]: - Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận.

Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. - Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính: là một khái niệm đề cập đến suy giảm chức năng thận, nó là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể [1]. Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến cả những bệnh nhân có bệnh thận mạn thứ phát hoặc nguyên phát, có hoặc chưa có suy thận, còn suy thận mạn tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận.

Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu (cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng). Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng 1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Mức lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu 1 ≥ 90 thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức 2 60 - 90 lọc cầu thận 3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59 4 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29 5 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu) *Nguồn: theo NKF-K/DOQI (2002) [15] Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế về đánh giá kết quả kiểm soát bệnh thận mạn trên toàn thế giới đưa ra phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (thể hiện chức năng thận) và nồng độ protein niệu (thể hiện mức độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận). Phân loại này giúp các nhà thận học chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn.

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1. Đặc điểm chung về thiếu máu Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST) và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể. Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là quan trọng nhất.

Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm Hb trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [17]. Thiếu máu là khi Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l với nữ, Hb < 110 g/l với phụ nữ có thai. * Phân loại thiếu máu Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu: 6 - Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính - Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình - Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc - Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại + Thiếu máu do chảy máu:  Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng  Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu + Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein + Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương, các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler + Thiếu máu huyết tán  Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố  Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng * Chẩn đoán mức độ thiếu máu Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu máu thành 3 mức độ [17]: - Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường - Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l - Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l 1.

Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, có và chưa có suy thận. Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT. Chức năng thận giảm nặng thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, mức độ thiếu máu càng nặng. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Trung Quốc Nguồn: theo Li Y.

và cộng sự (2016) [18] Li Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2420 bệnh nhân BTMT ở Thượng Hải, Trung Quốc tại 25 bệnh viện, tuổi bệnh nhân từ 18 – 75 tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 51,5%, trong đó tỷ lệ nam chiếm 51,3% và nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO 2011 và KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l). Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 1 là 22,4%, giai đoạn 2 là 30,0%, giai đoạn 3 là 51,1%, giai đoạn 4 là 79,2% và giai đoạn 5 là 90,2% (Hình 1.

Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh nhân chưa có suy thận [18]. Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả Salman M. và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chiếm 64,1% và nữ chiếm 35,9%, mức lọc cầu thận trung bình là 27,8 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 75,8%, BTMT giai đoạn 3a là 41,9%, giai đoạn 3b là 63,4%, giai đoạn 4 là 85,4% và giai đoạn 5 là 97,4%.

Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt chiếm chủ yếu [19]. 8 Một nghiên cứu mới đây nhất của Ryu S. và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2017 trên 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8% nam chiếm 40,5%. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 44,9% (chuẩn đoán theo WHO 2011), trong đó BTMT giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%, giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai đoạn 5 là 96,8% (Hình 1.

Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S. và cộng sự (2017) [20] Như vậy, các tác giả đều thống nhất: chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân BTMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin < 130 g/lít với nam và hemoglobin < 120 g/lít với nữ [16], [21]. Các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân BTMT được nhiều nghiên cứu đề cập như sau [22], [23], [24]: 9 * Giảm sản xuất HC ở tủy xương - Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTMT còn chưa sáng tỏ.

Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân BTMT với nồng độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu. Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương [25], [26].

- Vai trò của EPO EPO được tổng hợp tại thận và bài xuất vào vòng tuần hoàn máu rồi đi đến tủy xương. Tại đây, các tế bào nguồn dòng HC trong tủy xương là những mục tiêu chính của EPO. Với nồng độ EPO bình thường ở mức thấp, chỉ một phần nhỏ của các tế bào này tồn tại và sản sinh trong khi các tế bào còn lại trải qua quá trình chết theo chương trình. Khi nồng độ của EPO tăng lên trong máu, hoặc do nội sinh hoặc do tiêm rHu-EPO, nhiều BFU-Es và CFU-Es tránh được quá trình chết tế bào và chúng sẽ sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC rồi HC lưới [27], [28].

Thời gian từ khi CFU-Es trở thành HC lưới là khoảng 7 ngày và phải trải qua 4-6 lần phân chia tế bào. Sau 3-4 ngày nồng độ EPO huyết thanh tăng lên thì tỷ lệ phần trăm HC lưới máu ngoại vi sẽ tăng lên [29], [30]. Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận, chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại gan. Với người có chức năng 10 thận còn nguyên vẹn, EPO huyết thanh tăng theo cấp số nhân khi nồng độ Hb máu giảm.

Nồng độ EPO có thể tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị bình thường khoảng 15 mU/ml. Việc trình diện gen EPO không chỉ được kích thích khi lượng oxy (nồng độ hemoglobin) của máu giảm mà còn được kích thích khi áp lực oxy động mạch giảm [31], [32]. - Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT EPO là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất HC ở tủy xương. EPO giúp cho quá trình phát triển từ HC non thành HC trưởng thành.