Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học "Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Trọng Diện tại Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não (mã số: 9270104), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Đồng Văn Hệ.

  • Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu: Phẫu thuật vi phẫu giữ vai trò chủ đạo trong phác đồ điều trị u tầng trước nền sọ và u nội sọ. Phương pháp kinh điển trước đây thường sử dụng đường mổ mở nắp sọ rộng (như mở nắp sọ trán hai bên, trán - thái dương nền). Tuy nhiên, đường mổ mở nắp sọ lớn có nhược điểm là làm tổn thương nhiều tổ chức lành (da đầu, khối cơ thái dương, mạch máu, dây thần kinh), gây nguy cơ teo cơ, sẹo xấu, giảm thẩm mỹ, nhiễm trùng và chậm liền xương sọ. Đồng thời, việc mở rộng nắp sọ đòi hỏi phải vén não và tỳ đè nhiều lên bề mặt vỏ não, làm tăng nguy cơ phù não, tổn thương dập nhu mô não, kéo dài thời gian phẫu thuật, mất máu và tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ.

    Phương pháp vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa (keyhole) trên cung mày cho phép can thiệp ít xâm lấn qua vết rạch da nhỏ tại cung mày và mở nắp sọ kích thước nhỏ ($\le 2,5\text{ cm}$) tại vị trí giải phẫu tối ưu. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã bước đầu được triển khai ở một số bệnh viện lớn nhưng hầu hết các công bố chỉ dừng lại ở các báo cáo ca bệnh hoặc nhóm bệnh nhân nhỏ đối với từng bệnh lý đơn lẻ, chưa có công trình nào nghiên cứu xây dựng một quy trình vi phẫu thuật chuẩn hóa, hoàn chỉnh và đánh giá toàn diện về tính khả thi, độ an toàn, trang thiết bị cần thiết và kết quả điều trị trên các mặt bệnh u tầng trước nền sọ.

  • Mục tiêu nghiên cứu:

    1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2021.
    2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.

  • Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

    • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có khối u vùng tầng trước nền sọ (u tuyến yên, u sọ hầu, u màng não tầng trước nền sọ, u nang Rathke, nang dưới nhện...) có chỉ định can thiệp phẫu thuật mở nắp sọ.
    • Không gian: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
    • Thời gian: Các ca bệnh được thu thập và thực hiện phẫu thuật trong giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên thế giới và tại Việt Nam qua các mốc nghiên cứu chính:

Thời gian / Tác giả Đóng góp và phát hiện trong y văn
W. Dandy (>100 năm trước) Mở nắp sọ rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u tuyến yên do thiếu kính vi phẫu và chẩn đoán hình ảnh chính xác.
Donald H. Wilson (1971) Người đầu tiên sử dụng danh từ "keyhole surgery" (phẫu thuật lỗ khóa) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não, báo cáo trên 140 trường hợp túi phình động mạch não.
Brock và Dietz (1978) Thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong qua đường mổ mở nắp sọ lỗ khóa trán nền.
A. Perneczky (1981, 1998, 2008) Báo cáo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày tại Munich (1981); cùng Lindert báo cáo 139 ca túi phình động mạch não (1998); phối hợp nội soi hỗ trợ cắt u nền sọ (2008).
John A. Jane (1982) Đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày tiếp cận phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước.
Shilliato, Maira, Anile (1990) Ứng dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em.
Pospiech và cs (1996) Áp dụng mở nắp sọ nhỏ cắt u não ở người cao tuổi nhằm giảm lượng máu mất và biến chứng phẫu thuật.
R. Reisch và A. Perneczky (2003) Báo cáo tổng kết kinh nghiệm 10 năm xử lý tổn thương nền sọ và mạch máu bằng phẫu thuật lỗ khóa.
Yeremeyeva và cs (2012) Nghiên cứu giải phẫu thực dụng kết hợp nội soi và kính vi phẫu trong đường mổ lỗ khóa trên cung mày.
Robinow Z.M. và cs (2021) Phân tích tổng hợp 2.629 bài báo quốc tế (8.241 bệnh nhân) về mổ lỗ khóa trên cung mày: tỉ lệ biến chứng chung là 26,7%, tử vong liên quan đường mổ là 1,3%.
Lin Y.J. và cs (2018), Thakur J.D. và cs, D. Ryan Ormond (2013) Khẳng định đường mổ trên cung mày an toàn, tỉ lệ cắt hết u màng não nền sọ đạt trên 89,2% - 90%, tỉ lệ biến chứng và rò dịch não tủy thấp.
C. Teo và Đồng Văn Hệ (2005 - 2010) Thực hiện ca mổ lỗ khóa trên cung mày cắt u sọ hầu năm 2005 tại BV Việt Đức; công bố 8 ca (2006), báo cáo u màng não hố yên (2008) và 17 ca u tầng trước nền sọ (2010).
Nguyễn Hữu Minh (2010), A Hunt (2012), Trần Đức Thái (2012), Nguyễn Thế Hào (2013), Trần Trung Kiên (2022) Tiếp tục ứng dụng vi phẫu thuật lỗ khóa trong điều trị u nền sọ và kẹp phình động mạch não tại TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện TW Huế và Bệnh viện Việt Đức.
  • Khoảng trống luận án giải quyết: Mặc dù phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày đã được chứng minh hiệu quả trên thế giới, nhưng điều kiện trang thiết bị tại Việt Nam có những đặc thù riêng. Các công trình công bố trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả kỹ thuật trên nhóm nhỏ người bệnh mà chưa xây dựng quy trình thao tác chuẩn xác, chưa chuẩn hóa các bước chuẩn bị dụng cụ, định vị tư thế, các mốc giải phẫu can thiệp và xử trí biến chứng phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu vi phẫu tầng trước nền sọ và nguyên lý quang học của kính vi phẫu:

  • Cấu trúc xương tầng trước nền sọ: Gồm phần trung tâm (mào gà, mảnh sàng, phần phẳng xương bướm) và phần ngoại vi hai bên (trần hố mắt, cánh nhỏ xương bướm). Vị trí lỗ khóa (keyhole) nằm ở ranh giới giữa chỗ bám cơ thái dương với xương trán và cung mày, tương ứng vị trí sát nền sọ tầng trước và tầng giữa.
  • Hệ mạch máu liên quan:
    • Động mạch cảnh trong (ICA): Phân chia thành 4 đoạn theo Rhoton (ngoài sọ, trong xương đá, xoang hang, trên mỏm yên trước). Các nhánh bên gồm động mạch mắt, động mạch thông sau (cho 8 nhánh bên trước cấp máu hạ đồi, đồi thị, dải thị, cuống tuyến yên), động mạch mạch mạc trước.
    • Động mạch não trước (ACA): Chia 5 đoạn (A1 đến A5). Phức hợp động mạch thông trước liên quan đến 12 nhánh mạch máu (hai ĐM A1, hai ĐM A2, ĐM thông trước, hai ĐM quặt ngược Heubner, hai ĐM mắt - trán, hai ĐM cực trán và các nhánh thủng).
  • Hệ thần kinh sọ: Dây I (khứu giác, nằm hai bên mào gà dưới thùy trán), dây II (thị giác, dài 4 cm gồm 6 đoạn: nội nhãn, ổ mắt, trong ống, trong sọ, giao thoa và dải thị), các dây vận nhãn III, IV, VI và dây cảm giác V (hạch sinh ba và các nhánh V1, V2, V3).
  • Đặc điểm bệnh học u tầng trước nền sọ:
    • U tuyến yên: Chiếm 10 - 15% u hệ thần kinh trung ương. Gồm u không tăng tiết (40 - 50%) và u tăng tiết (prolactin chiếm 40 - 50%, GH, ACTH...). Chẩn đoán qua CLVT, CHT và xét nghiệm nội tiết. Chỉ định phẫu thuật gồm: u chảy máu/hoại tử cấp, chèn ép thị thần kinh tăng dần, u tăng tiết (Cushing, to đầu chi), điều trị nội khoa/xạ trị thất bại, u không rõ bản chất.
    • U sọ hầu: Tỉ lệ mắc 0,5 - 2 ca/1 triệu dân/năm. Đại thể gồm dạng nang (34%), thể đặc (23%), hỗn hợp (43%). Vi thể gồm dạng men răng và u nhú gai. Lâm sàng gây tăng áp lực nội sọ (50%), giảm thị lực/thị trường (70 - 89,9%), rối loạn nội tiết (dậy thì muộn 50%, chậm phát triển trí tuệ 33%, béo phì 25%, đái tháo nhạt 20%). Canxi hóa trên CHT/CLVT gặp ở khoảng 50%, giãn não thất ở 30%.
    • U màng não: Chiếm 34% u nội sọ. Dấu hiệu hình ảnh điển hình là "đuôi màng cứng" (dural tail), dày xương/tăng sinh xương trên CLVT (chiếm 15 - 20%, giá trị chẩn đoán xương chính xác 75%), vôi hóa trong u (25% theo Saloner), phù não quanh u (60% theo Watts, 2014). Lâm sàng biểu hiện đau đầu, rối loạn thị giác, động kinh, rối loạn tâm thần/trí nhớ (29% theo Rockhill, 2007).
    • Nang Rathke: Nang biểu mô phôi thai trong hoặc trên hố yên, can thiệp ngoại khoa khi có triệu chứng chèn ép thần kinh và rối loạn nội tiết.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang.
  • Tiêu chuẩn chọn người bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng tầng trước nền sọ (u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu, nang Rathke...), có chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ, được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày tại Bệnh viện Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương lan tỏa ngoài chỉ định đường mổ lỗ khóa, u tái phát đã phẫu thuật đường mổ rộng trước đó làm biến dạng cấu trúc giải phẫu, bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật sọ não nói chung hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
  • Chỉ tiêu đánh giá chính:
    • Kỹ thuật mổ: Kích thước đường rạch da, kích thước nắp sọ, vị trí lỗ khoan, thời gian mở nắp sọ, tổng thời gian mổ, các khó khăn và thuận lợi khi thăm dò phẫu tích.
    • Kết quả cắt u: Tỉ lệ cắt hết u, cắt gần hết, cắt bán phần (dựa trên đánh giá trong mổ và phim chụp CHT/CLVT kiểm tra sau mổ).
    • Tai biến và biến chứng: Tai biến rách màng cứng, tổn thương mạch máu/thần kinh trong mổ; biến chứng chảy máu sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, suy giảm thị lực, đái tháo nhạt, suy tuyến yên.
    • Kết quả xa: Tình trạng liền xương sọ, sẹo mổ thẩm mỹ (thang điểm Vancouver - VSS), mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm toàn trạng Karnofsky.
  • Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu: Khám lâm sàng chuyên khoa thần kinh, nhãn khoa, xét nghiệm định lượng nội tiết, chẩn đoán hình ảnh (CLVT đa dãy dựng hình mạch máu 3D, CHT sọ não từ lực cao có tiêm đối quang từ), hệ thống kính vi phẫu, dao hút siêu âm, dụng cụ vi phẫu lỗ khóa chuyên dụng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về lịch sử phát triển của phẫu thuật lỗ khóa trên thế giới và tại Việt Nam; giải phẫu học mặt trong, mặt ngoài, cấu trúc xương, mạch máu (động mạch cảnh trong, hệ động mạch não trước, đa giác Willis) và các dây thần kinh sọ (từ dây I đến dây VI) vùng tầng trước nền sọ. Chương này cũng phân tích sâu về dịch tễ, phân loại mô bệnh học, hình ảnh học cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và các phương pháp điều trị nội - ngoại khoa đối với u tuyến yên, u sọ hầu, u màng não tầng trước nền sọ và nang Rathke.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2021. Trọng tâm của chương là thiết kế các bước thực nghiệm để xây dựng quy trình kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày, định nghĩa các biến số nghiên cứu, bảng kiểm lâm sàng - cận lâm sàng, phương pháp đánh giá kết quả sớm, kết quả xa (thang điểm Karnofsky, thang điểm VSS) và đảm bảo các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

1. Quy trình chuẩn hóa vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày (6 bước)

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, tác giả đã xây dựng hoàn chỉnh quy trình kỹ thuật gồm 6 bước:

Bước thực hiện Nội dung thao tác kỹ thuật chi tiết
Bước 1: Chuẩn bị và tư thế người bệnh Người bệnh nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield. Nâng đầu cao hơn ngực 10 - 20 độ (đảm bảo máu tĩnh mạch cảnh hồi lưu tốt, giảm ứ trệ áp lực nội sọ). Ngửa đầu ra sau 15 độ (để thùy trán đổ ra sau theo trọng lực, mở rộng khoảng trống dưới trán). Xoay nghiêng đầu sang bên đối diện tùy vị trí u: nghiêng 10 - 20 độ (u hố yên), 20 - 45 độ (u trước hố yên), 45 - 60 độ (u quanh mào gà, sát xương trán).
Bước 2: Rạch da và bộc lộ xương Rạch da theo đường nếp cung mày, chiều dài đường rạch $\le 2,5\text{ cm}$. Bóc tách cân cơ, bộc lộ màng xương và xác định đường bám cơ thái dương. Bộc lộ bờ trên ổ mắt và điểm lỗ khóa (keyhole). Bảo tồn nhánh ngoài của dây thần kinh trên ổ mắt và nhánh trán của dây thần kinh VII.
Bước 3: Mở nắp sọ và mở rộng trường mổ Khoan một lỗ duy nhất tại vị trí lỗ khóa (dưới đường bám cơ thái dương). Dùng máy cắt xương tạo nắp sọ kích thước nhỏ $\le 2,5\text{ cm}$ sát nền sọ trán (hoặc cắt nguyên khối cùng cung mày khi cần mở rộng góc nhìn). Mài nhẵn gờ xương trần hố mắt và bờ trong xương sọ. Nếu xoang hơi trán bị mở thông, tiến hành niêm phong cách ly xoang bằng sáp xương/cân mạc để phòng ngừa rò dịch não tủy và nhiễm trùng.
Bước 4: Mở màng cứng và bộc lộ phẫu trường Mở màng cứng hình vòng cung đáy quay về phía nền sọ. Đặt kính vi phẫu điều chỉnh trục nhìn quang học. Tiến hành phẫu tích mở các bể nước não tủy ở đáy sọ để dẫn lưu dịch não tủy làm xẹp não tự nhiên, không cần đặt cần vén não tỳ đè kéo dài lên nhu mô thùy trán.
Bước 5: Phẫu tích và cắt bỏ khối u Xác định các mốc giải phẫu: mỏm yên trước, dây thần kinh thị giác (dây II), động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác. Thay đổi góc nhìn của kính vi phẫu để thăm dò đa hướng. Phẫu tích tách u khỏi mạch máu và thần kinh lành, làm rỗng tâm u bằng dao hút siêu âm hoặc kẹp gắp, sau đó bóc tách bao u. Bảo tồn cuống tuyến yên và các nhánh mạch nuôi quan trọng.
Bước 6: Cầm máu, đóng màng cứng và phục hồi thành sọ Cầm máu kỹ ổ mổ. Đóng kín màng cứng bằng chỉ không tiêu 4/0 hoặc 5/0 (chỉ Prolene 4/0), khâu treo màng cứng phòng máu tụ ngoài màng cứng. Đặt lại nắp sọ và cố định bằng ghim sọ hoặc nẹp sọ mini bằng titan. Khâu phục hồi cân cơ thái dương, tổ chức dưới da và đóng da thẩm mỹ bằng chỉ tiêu/chỉ mảnh.

2. Kết quả phẫu thuật và các chỉ tiêu lâm sàng

  • Đặc điểm kỹ thuật trong mổ: Đường rạch da trung bình $\le 2,5\text{ cm}$, nắp sọ có đường kính nhỏ gọn. Việc hút dịch não tủy ở bể đáy giúp não xẹp tốt, tạo phẫu trường làm việc thuận lợi mà không cần dùng van vén não cố định.
  • Mức độ cắt u: Đạt tỉ lệ cắt hết u và cắt gần hết u cao ở các nhóm u màng não tầng trước nền sọ, u tuyến yên và nang Rathke; đối với u sọ hầu, mức độ bóc tách phụ thuộc vào mức độ dính và xâm lấn vào cuống tuyến yên, vùng dưới đồi và não thất III.
  • Tai biến và biến chứng: Tỉ lệ tai biến rách xoang tĩnh mạch, dập não thấp. Biến chứng rò dịch não tủy qua vết mổ hoặc qua mũi được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật bịt kín xoang hơi trán và vá màng cứng kín. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và viêm màng não thấp.
  • Kết quả thẩm mỹ và liền xương: Vết mổ nằm ẩn hoàn toàn trong nếp lông mày cho kết quả thẩm mỹ cao theo thang điểm Vancouver (VSS); nắp sọ liền xương tốt, không ghi nhận biến dạng lõm sọ vùng trán hay teo cơ thái dương. Thang điểm toàn trạng Karnofsky sau mổ cải thiện rõ rệt so với trước mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích tính ưu việt và các thách thức của quy trình:

  • Phân tích sự phù hợp của chỉ định mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày đối với từng loại u nền sọ tầng trước;
  • So sánh hiệu quả tiếp cận thị trường phẫu thuật qua nắp sọ $\le 2,5\text{ cm}$ nhờ hiệu ứng "lỗ khóa" và sự thay đổi góc nhìn của kính hiển vi quang học;
  • Bàn luận sâu về kỹ thuật bộc lộ giải phẫu, phương pháp kê tư thế đầu ngửa 15 độ kết hợp xoay độ nghiêng thích ứng với từng vị trí u nhằm tận dụng trọng lực làm xẹp não tự nhiên;
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến tỉ lệ cắt hết u: kích thước u, mức độ vôi hóa, tính chất xâm lấn xoang hang, xâm lấn não thất III và mức độ bao bọc các mạch máu lớn (ĐM cảnh trong, ĐM não trước);
  • Bàn luận về cách xử trí các tai biến trong mổ (chảy máu, mở thông xoang trán) và chế độ theo dõi, chăm sóc hồi sức sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày gồm 6 bước chi tiết, khoa học, phù hợp với điều kiện trang thiết bị và thực tiễn lâm sàng tại các bệnh viện Việt Nam.
  2. Xác lập các mốc giải phẫu ứng dụng định vị ngoài da và trong mổ: xác định chính xác vị trí một lỗ khoan sọ duy nhất tại vùng lỗ khóa (chỗ bám cơ thái dương), tính toán góc xoay nghiêng đầu tối ưu (10 - 20 độ đối với u hố yên; 20 - 45 độ đối với u trước hố yên; 45 - 60 độ đối với u vùng mào gà/xương trán) kết hợp tư thế nâng đầu 10 - 20 độ và ngửa cổ 15 độ.
  3. Chứng minh trên cơ sở khoa học rằng đường mổ mở nắp sọ kích thước nhỏ ($\le 2,5\text{ cm}$) vẫn cho phép quan sát rộng rãi, tiếp cận đa góc độ đến các cấu trúc sâu ở nền sọ trước (từ mào gà đến hố yên và bờ trên xương đá) nhờ nguyên lý hình nón của phẫu thuật lỗ khóa và việc điều chỉnh trục quang học kính vi phẫu.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  1. Cung cấp một phương pháp can thiệp ít xâm lấn hiệu quả cao trong điều trị u tầng trước nền sọ, giúp bảo tồn tổ chức lành, giảm thiểu co kéo não, giảm mất máu, rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện.
  2. Nâng cao tính an toàn trong phẫu thuật, hạn chế các biến chứng kinh điển của đường mổ rộng như teo cơ thái dương, liệt nhánh trán dây thần kinh mặt, sẹo xấu vùng mặt, khuyết hổng sọ; mang lại kết quả thẩm mỹ cao theo thang điểm Vancouver.
  3. Đề xuất quy trình xử lý triệt để xoang hơi trán khi bị phạm vào nhằm ngăn ngừa biến chứng rò dịch não tủy và viêm màng não.

Kiến nghị và đề xuất

  • Đưa quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày vào đào tạo chuyên khoa ngoại thần kinh và chuyển giao kỹ thuật cho các trung tâm phẫu thuật thần kinh có đủ trang thiết bị (kính vi phẫu, dụng cụ vi phẫu chuyên dụng, khoan cắt sọ cao tốc).
  • Khuyến cáo áp dụng quy trình có chọn lọc cho các khối u tầng trước nền sọ có chỉ định phù hợp, đặc biệt là các khối u vùng hố yên, u màng não rãnh khứu, u màng não củ yên, u sọ hầu và u nang Rathke.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:

    • Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản về vi phẫu thuật thần kinh và thành thạo thao tác trong không gian trường mổ hẹp với các dụng cụ vi phẫu trục dài chuyên dụng.
    • Khó khăn trong việc kiểm soát và bóc tách toàn bộ u đối với những khối u kích thước quá lớn, mật độ u quá chắc/vôi hóa nhiều, hoặc u đã xâm lấn rộng vào xoang hang, não thất III và bao bọc chặt lấy các nhánh mạch máu lớn của đa giác Willis.
    • Phẫu trường hẹp có thể gây hạn chế tầm nhìn ở các góc khuất nếu không có sự hỗ trợ của hệ thống nội soi quang học.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Nghiên cứu kết hợp kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày với nội soi hỗ trợ (endoscope-assisted keyhole microneurosurgery) để tăng khả năng quan sát quanh các góc khuất giải phẫu sau khối u.
    • Đánh giá kết quả theo dõi dọc dài hạn về tỉ lệ tái phát của từng nhóm mô bệnh học (đặc biệt là u màng não và u sọ hầu) sau phẫu thuật lỗ khóa.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng:
    • Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh - Sọ não, bác sĩ Ngoại khoa, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh.
    • Học viên sau đại học: Bác sĩ Nội trú, Bác sĩ Chuyên khoa II, Học viên Cao học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại Thần kinh.
  • Nội dung giá trị cần tham khảo:
    • Bản mô tả giải phẫu ứng dụng chi tiết tầng trước nền sọ và hệ mạch máu phức hợp động mạch thông trước, động mạch cảnh trong đoạn trên yên.
    • Bảng chỉ dẫn 6 bước quy trình kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.
    • Kỹ thuật định vị tư thế đầu theo từng vị trí khối u và phương pháp xử trí các biến chứng trong mổ (rò dịch não tủy, xử lý xoang hơi trán, bảo tồn cuống tuyến yên).

Câu hỏi thường gặp

1. Đường mổ nắp sọ lỗ khóa trên cung mày có kích thước bao nhiêu và rạch da ở vị trí nào?

Đường rạch da được thực hiện trực tiếp trên phần có lông mày với chiều dài không quá 2,5 cm. Nắp sọ được khoan cắt ngay sát trần hố mắt và tầng trước nền sọ với kích thước đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 cm, chỉ sử dụng một lỗ khoan duy nhất tại vị trí lỗ khóa (dưới chỗ bám cơ thái dương).

2. Tư thế bệnh nhân được bố trí như thế nào theo từng vị trí khối u trong quy trình phẫu thuật?

Bệnh nhân nằm ngửa trên khung Mayfield, đầu nâng cao 10 - 20 độ so với ngực để tăng lưu thông tĩnh mạch cảnh, cổ ngửa 15 độ để thùy trán tự đổ ra sau mở rộng khoảng trống làm việc. Góc xoay nghiêng đầu sang bên đối diện được điều chỉnh theo vị trí u:

  • Nghiêng 10 - 20 độ: đối với khối u nằm tại vùng hố yên;
  • Nghiêng 20 - 45 độ: đối với khối u nằm ở phía trước hố yên;
  • Nghiêng 45 - 60 độ: đối với khối u nằm sát mào gà và xương trán.

3. Làm thế nào để giải phóng phẫu trường và thao tác sâu qua nắp sọ nhỏ $\le 2,5\text{ cm}$ mà không cần vén não mạnh?

Quy trình thực hiện mở màng cứng hình vòng cung và tiến hành phẫu tích mở các bể nước não tủy đáy sọ để hút dịch não tủy. Khi dịch não tủy thoát ra ngoài kết hợp với tư thế đầu ngửa 15 độ, nhu mô não thùy trán sẽ tự động xẹp xuống dưới tác dụng của trọng lực, tạo ra một khoang trống làm việc tự nhiên dưới trán mà không cần dùng đến van vén não cơ học kéo tỳ đè lên vỏ não. Đồng thời, phẫu thuật viên thay đổi liên tục góc nghiêng và trục quang học của kính vi phẫu để mở rộng phẫu trường hình nón quan sát sâu vào nền sọ.

4. Cách thức xử trí khi đường cưa mở nắp sọ phạm vào xoang hơi trán?

Trong trường hợp xoang hơi trán phát triển rộng và bị phạm phải khi mở nắp sọ, phẫu thuật viên tiến hành nạo sạch niêm mạc xoang, bịt kín và cách ly hoàn toàn xoang hơi trán bằng sáp xương (bone wax), cân mạc hoặc tổ chức màng xương tự thân trước khi mở màng cứng nhằm ngăn ngừa triệt để nguy cơ rò dịch não tủy và nhiễm trùng ngược dòng gây viêm màng não.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Trọng Diện đã chuẩn hóa thành công quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày gồm 6 bước điều trị u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình đã cung cấp những luận cứ khoa học và thực tiễn vững chắc, chứng minh đường mổ lỗ khóa $\le 2,5\text{ cm}$ đảm bảo khả năng bộc lộ tổn thương, đạt tỉ lệ cắt u cao, giảm thiểu co kéo nhu mô não và hạn chế tối đa các tai biến, biến chứng. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính an toàn, hiệu quả vượt trội về mặt thẩm mỹ và chức năng hồi phục toàn trạng, đóng góp một tài liệu học thuật và cẩm nang kỹ thuật ngoại thần kinh giá trị cho thực hành lâm sàng tại Việt Nam.