Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Tống Thanh Hải
• Người hướng dẫn: PTS. Trần Vân Anh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ
• 1.1.2. Chức năng sinh lý vùng cằm cổ
• 1.2. TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
• 1.2.1. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.2.2. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.2.3. Xu thế hiện nay trong phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.3. VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ
• 1.3.1. Khái niệm và phân loại vạt da nhánh xuyên
• 1.3.2. Các phương pháp khảo sát mạch máu của vạt da nhánh xuyên
• 1.3.3. Các phương pháp mở rộng kích thước vạt da nhánh xuyên
• 1.3.4. Một số vạt da nhánh xuyên thường sử dụng trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ
• 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ
• 1.4.1. Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt da cân thượng đòn
• 1.4.2. Về động mạch cùng vai ngực và ứng dụng
• 1.4.3. Ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình
• 1.4.4. Về mở rộng kích thước vạt da cân thượng đòn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác
• 2.2.2. Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT
• 2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT
• 2.3.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.4.2. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 2.4.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
• 3.1.1. Kết quả khảo sát về động mạch thượng đòn
• 3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
• 3.1.3. Kết quả chụp mạch máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của động mạch thượng đòn
• 3.1.4. Kết quả chụp mạch máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.1.5. Kết quả chụp mạch máu chọn lọc xác định sự giao thoa mạng mạch của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực
• 3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
• 3.2.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát
• 3.2.2. Vị trí xuất phát của nhánh xuyên
• 3.2.3. Tương quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu lân cận
• 3.2.4. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.2.5. Đường kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.2.6. Hướng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da
• 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA
• 3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 3.3.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật
• 3.3.3. Đánh giá kết quả
• 3.3.4. Thất bại và biến chứng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU CỦA VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN VÀ ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC
• 4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt da cân thượng đòn đầu trung tâm là động mạch thượng đòn
• 4.1.2. Nguồn cấp máu cho vạt tại đầu xa - nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
• 4.1.3. Vùng cấp máu và khả năng giao thoa giữa các nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực và động mạch thượng đòn
• 4.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Lý do chọn vạt
• 4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa
• 4.2.4. Thiết kế vạt
• 4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận
• 4.2.6. Phẫu tích vạt da cân thượng đòn và cuống mạch cùng vai ngực
• 4.2.7. Về xử trí nơi cho vạt
• 4.2.8. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
• 4.2.9. Về đánh giá kết quả
• 4.2.10. Về thất bại và biến chứng
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một vấn đề phổ biến, chiếm từ 10-15% tổng số di chứng bỏng. Vùng cằm cổ không chỉ có chức năng quan trọng mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ và giao tiếp xã hội. Tổn thương bỏng ở khu vực này thường gây ra rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và tâm lý người bệnh. Do đó, việc điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ cần phải đảm bảo các tiêu chí về kích thước, độ mỏng và màu sắc của vạt da. Vạt da cân thượng đòn là một lựa chọn tiềm năng, nhưng kích thước của nó vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu này nhằm mục đích ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực để cải thiện hiệu quả điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ rất quan trọng trong việc điều trị sẹo. Vùng này được chia thành ba khu vực chính: vùng dưới cằm, vùng cổ trước và vùng cổ bên. Cấu trúc giải phẫu bao gồm da, cơ, cân và hệ thống mạch máu. Các động mạch cấp máu cho vùng này chủ yếu là động mạch dưới đòn và động mạch cảnh ngoài. Việc hiểu rõ về giải phẫu sinh lý giúp các phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng hiện nay bao gồm cắt khâu trực tiếp, ghép da tự do và kỹ thuật giãn tổ chức. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp khảo sát giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) để đánh giá đặc điểm mạch máu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có sẹo co kéo vùng cằm cổ. Các phương pháp nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu được áp dụng để thu thập dữ liệu. Kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích để đánh giá hiệu quả của vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch nhánh xuyên trong điều trị sẹo co kéo.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ. Đặc điểm giải phẫu mạch máu được khảo sát cho thấy sự cung cấp máu đầy đủ cho vạt da, giúp tăng khả năng sống sót của vạt. Kết quả lâm sàng cho thấy bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số biến chứng như thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra, cần được theo dõi và xử lý kịp thời.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ đã chứng minh được tính khả thi và hiệu quả. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chức năng mà còn nâng cao thẩm mỹ cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu mở ra hướng đi mới trong điều trị sẹo di chứng bỏng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% trong tổng số các di chứng bỏng nói chung. Vùng cằm cổ giữ vai trò trọng yếu về mặt giải phẫu, thẩm mỹ và vận động linh hoạt theo không gian ba chiều. Các tổn thương co kéo sau bỏng tại khu vực này thường dẫn đến biến dạng hình thái nghiêm trọng, hạn chế biên độ vận động của đầu và cổ, gây cản trở sinh hoạt, ảnh hưởng nặng nề đến khả năng lao động và tâm lý hòa nhập xã hội của người bệnh. Khi phẫu thuật cắt bỏ sẹo co kéo, sự giải phóng các mép da lành lân cận làm cho diện tích tổn khuyết thực tế tăng lên gấp 2 đến 3 lần so với kích thước sẹo ban đầu. Do đó, yêu cầu đặt ra đối với chất liệu tạo hình thay thế là phải có diện tích đủ rộng để che phủ toàn bộ tổn khuyết, có độ mỏng và độ mềm mại thích hợp để tái tạo góc cằm cổ tự nhiên, đồng thời có màu sắc và cấu trúc tương đồng với vùng da lành xung quanh.

Các phương pháp tạo hình truyền thống như ghép da mỏng, ghép da dày toàn bộ, sử dụng vạt ngẫu nhiên tại chỗ, vạt da cơ lân cận (vạt cơ ngực lớn, vạt cơ lưng to) hay kỹ thuật giãn tổ chức đều bộc lộ những hạn chế nhất định như: co rút thứ phát, màu sắc không phù hợp, vạt quá dày gây mất thẩm mỹ hoặc quy trình điều trị kéo dài và tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng, lộ túi giãn. Vạt da cân thượng đòn có cuống mạch hằng định là động mạch thượng đòn (nhánh của động mạch cổ ngang) mang lại chất lượng da mỏng, mềm và hòa đồng màu sắc rất tốt. Tuy nhiên, diện tích vạt thượng đòn kinh điển bị giới hạn bởi phạm vi cấp máu của một cuống mạch đơn độc; khi chiều dài vạt vượt quá 22 cm, nguy cơ thiếu máu và hoại tử đầu xa của vạt là rất lớn, không đủ để che phủ tổn khuyết toàn bộ một đơn vị thẩm mỹ cằm cổ.

Để giải quyết khoảng trống kỹ thuật này, luận án của Nghiên cứu sinh Tống Thanh Hải, dưới sự hướng dẫn của cán bộ khoa học Trần Vân Anh tại Học viện Quân y, đã đề xuất giải pháp mở rộng kích thước vạt da cân thượng đòn bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa (dạng vạt "microcharge" hay "supercharge") sử dụng nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).
2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu của luận án được triển khai trên 3 nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu giải phẫu trên xác tươi: 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành (tương ứng 30 tiêu bản vùng vai: 15 bên phải và 15 bên trái) tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh, thực hiện từ năm 2015 đến năm 2020.
• Nghiên cứu giải phẫu hình ảnh học: 21 tiêu bản hình ảnh MDCT vùng vai (11 vai phải và 10 vai trái, loại trừ 01 tiêu bản) của các bệnh nhân có chỉ định khảo sát mạch máu tại Trung tâm Y tế Hòa Hảo Thành phố Hồ Chí Minh, thực hiện từ năm 2019 đến năm 2020.
• Nghiên cứu lâm sàng: 30 bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng cằm cổ diện rộng được phẫu thuật tạo hình bằng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa tại Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 4/2014 đến tháng 3/2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giải phẫu định khu vùng cằm cổ, sinh lý vận động cổ, các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng, nguyên lý vạt nhánh xuyên và các kỹ thuật mở rộng vạt da.

Về mặt giải phẫu và chức năng vùng cằm cổ, y văn phân chia khu vực này thành 3 vùng định khu: vùng dưới cằm - dưới hàm hai bên, vùng cổ trước và vùng cổ bên. Cổ có biên độ vận động không gian ba chiều rộng lớn theo hai trục chính: trục ngang có góc vận động trung bình đạt 150° (cúi tối đa 70°, ngửa tối đa 80°, chiều cao cổ trung bình ở nam là 18 cm, ở nữ là 16 cm) và vận động nghiêng sang bên đạt 25° mỗi bên. Do đó, bất kỳ sẹo co kéo nào tại đây cũng dẫn đến sự biến dạng chức năng và thẩm mỹ nặng nề.

Điểm lại lịch sử các kỹ thuật điều trị di chứng sẹo bỏng cằm cổ, tác giả đã hệ thống hóa:

• Cắt - khâu trực tiếp: Chỉ áp dụng cho sẹo nhỏ, không thiếu hụt chiều cao cằm cổ.
• Ghép da tự do: Ghép da mỏng (Brown đề xuất năm 1929, áp dụng cho vùng cổ năm 1939) dễ sống nhưng co rút mạnh, kém thẩm mỹ; ghép da dày toàn bộ Wolfe-Krause (Warren và Pancoast thực hiện thập niên 1840; Peacock năm 1984 và Levignac năm 1991 phát triển) có màu sắc tương đối phù hợp nhưng mảnh ghép đòi hỏi nền nhận tối ưu và vẫn có nguy cơ co hẹp thứ phát.
• Kỹ thuật giãn tổ chức (Tissue expansion): Neumann C. giới thiệu năm 1957, được phổ biến bởi Austad E., Bascom D. Kỹ thuật này cung cấp da có màu sắc tương đồng nhưng có nhược điểm là thời gian điều trị kéo dài, chi phí cao, bệnh nhân phải trải qua 2 lần mổ và tỷ lệ biến chứng lộ túi, thủng túi, nhiễm khuẩn tương đối cao.
• Vạt da tại chỗ và lân cận: Các vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định như vạt cơ lưng to, vạt cổ nông, vạt cơ ngực lớn (Ariyan S.), vạt cơ thang thường quá dày, khó tạo hình góc cằm cổ tự nhiên.
• Vạt tự do vi phẫu: Vạt da cơ lưng to, vạt da cẳng tay quay, vạt bẹn, vạt đùi trước ngoài (ALT) cung cấp diện tích lớn nhưng với tổn khuyết toàn bộ cằm cổ thì vẫn khó đáp ứng trọn vẹn và vạt da cơ thường dày cộm, cần phẫu thuật chỉnh sửa nhiều lần.

Về vạt da cân thượng đòn và nhánh xuyên mạch máu:

• Lamberty B. (1979) lần đầu tiên mô tả vạt da cân thượng đòn trên giải phẫu và áp dụng lâm sàng cho 2 trường hợp sẹo cằm cổ với kích thước khiêm tốn 16 x 6 cm và 16 x 7 cm.
• Pallua N. và cộng sự (2000) báo cáo 28 trường hợp dùng vạt thượng đòn dạng đảo có tạo đường hầm với kích thước trung bình 22 ± 5 cm x 12 ± 3 cm; năm 2005 sử dụng giãn tổ chức ở phần xa của vạt đạt kích thước tối đa 30 x 14 cm; năm 2016 tác giả tổng kết các biến chứng liên quan đến co rút thứ phát và biến chứng túi giãn.
• Tại Việt Nam, Trần Vân Anh (2005) nghiên cứu 35 trường hợp vạt thượng đòn với kích thước đạt tới 26 x 15 cm; Vũ Quang Vinh và cộng sự (2009) ứng dụng vạt thượng đòn dạng đảo, đường hầm và vạt có nối mạch vi phẫu đầu xa với động mạch mũ cánh tay sau đạt kích thước 26 x 17 cm; Trần Thiết Sơn (2014) sử dụng 41 vạt thượng đòn trên 36 bệnh nhân (kích thước tối đa 21 x 16 cm) và ghi nhận biến chứng hoại tử một phần hoặc toàn bộ vạt khi vạt có kích thước lớn.
• Các vạt nhánh xuyên lân cận khác như vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai (CSA - Manchot 1889, Santos 1980, Nassif 1982, Vũ Ngọc Lâm 2005), vạt nhánh xuyên động mạch liên sườn (Kerrigan 1979, Ogawa 2002, 2004), vạt chẩm cổ lưng (Hyakusoku 1994, Ogawa 2004).
• Về động mạch cùng vai ngực (TAA) và các nhánh xuyên: Tách ra từ động mạch nách dưới 1/3 giữa và ngoài xương đòn, chia 4 nhánh: nhánh ngực, nhánh delta, nhánh cùng vai và nhánh đòn. Geddes và cộng sự (2003) nghiên cứu giải phẫu trên xác tươi chứng minh hầu hết các nhánh xuyên lớn (>0,5 mm) xuất phát từ nhánh delta hoặc nhánh đòn với chiều dài cuống mạch xuyên đạt 6,0 - 7,9 cm.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Mặc dù ý tưởng tăng cường tuần hoàn ("microcharge" / "supercharge") đã được Hyakusoku H. và cộng sự đưa ra từ năm 1994 cho các vạt ở vị trí khác, nhưng việc nghiên cứu một cách có hệ thống từ cơ sở giải phẫu học trên xác tươi, chẩn đoán hình ảnh MDCT đa dãy đầu dò đến ứng dụng lâm sàng của vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo cằm cổ diện rộng chưa từng được công bố đầy đủ trong y văn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm mạch máu

Luận án vận dụng hệ thống các khái niệm huyết động và giải phẫu mạch máu da kinh điển:

• Vùng giải phẫu (Anatomical territory): Vùng cấp máu trực tiếp của một thân động mạch chính, được Carl Manchot mô tả năm 1889 và Michel Salmon hoàn thiện bằng kỹ thuật chụp X-quang cản quang.
• Vùng động lực (Dynamic territory): Vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau thông qua hệ thống mạch nối (choke vessels). Khi nâng vạt, sự thay đổi áp lực nội mạch sẽ mở rộng vùng tưới máu thực tế.
• Vùng tiềm tàng (Potential territory): Vùng nằm cạnh vùng động lực, được cấp máu bởi một nguồn mạch khác. Để dòng máu vượt qua vùng động lực sang vùng tiềm tàng mà không gây hoại tử mô, cần thực hiện kỹ thuật trì hoãn vạt (delay) hoặc kỹ thuật nối mạch tăng cường đầu xa (supercharge).
• Nguyên lý vạt nhánh xuyên (Perforator flap): Dựa trên định nghĩa đồng thuận quốc tế tại Gent (Blondeel P., 2001) và phân loại của Hallock G. (2003) cùng Neligan P. (2003), gồm nhánh xuyên cơ - da và nhánh xuyên vách - da.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp 3 nhánh phương pháp: thực nghiệm giải phẫu mô tả trên xác, nghiên cứu hình ảnh học MDCT và nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.

Hạng mục	Nghiên cứu giải phẫu trên xác	Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT	Nghiên cứu lâm sàng
Cỡ mẫu	n = 15 xác tươi (30 tiêu bản vùng vai: 15 phải, 15 trái)	n = 21 tiêu bản hình ảnh (11 phải, 10 trái; 01 tiêu bản loại)	n = 30 bệnh nhân có sẹo co kéo cằm cổ diện rộng
Địa điểm	Bộ môn Giải phẫu, Trường ĐH Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM	Trung tâm Y tế Hòa Hảo TPHCM	Trung tâm PT Tạo hình Thẩm mỹ, BV Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Thời gian	2015 – 2020	2019 – 2020	4/2014 – 3/2021
Phương tiện	Dụng cụ phẫu tích mạch máu vi phẫu, vật tư bơm thuốc cản quang, máy chụp X-quang	Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Toshiba Aquilion 640 lát	Kính vi phẫu, bộ dụng cụ vi phẫu, chỉ vi phẫu 9/0–10/0, Doppler kiểm tra mạch
Chỉ số khảo sát chính	Nguyên ủy, đường kính, chiều dài ĐM thượng đòn & nhánh xuyên ĐM cùng vai ngực; diện tích cấp máu chọn lọc; sự giao thoa mạng mạch	Vị trí xuất phát, khoảng cách tới mỏm cùng vai, bờ trên xương đòn; chiều dài, đường kính cuống mạch xuyên; hướng đi trong da	Kích thước vạt, góc xoay vạt, thời gian mổ, tỷ lệ sống của vạt, góc vận động cổ ($\alpha$), đánh giá thẩm mỹ và chức năng gần - xa

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật lâm sàng gồm các thì chuẩn hóa:

1. Thì giải phóng sẹo và chuẩn bị mạch nhận: Cắt bỏ toàn bộ tổ chức sẹo co kéo vùng cằm cổ, bộc lộ tổn khuyết thực tế, giải phóng co kéo các cơ quan lân cận; phẫu tích bộc lộ bó mạch nhận tại vùng cổ (như động mạch và tĩnh mạch mặt, động mạch và tĩnh mạch giáp trên hoặc động mạch cổ ngang).
2. Thì phẫu tích vạt da cân thượng đòn: Thiết kế vạt da cân thượng đòn vạt đảo hoặc vạt có cuống cân, phẫu tích bộc lộ cuống mạch thượng đòn ở đầu trung tâm (gốc nằm trong tam giác giữa bờ sau cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh ngoài và xương đòn).
3. Thì bộc lộ cuống mạch nuôi đầu xa: Phẫu tích bóc tách nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực đi kèm tĩnh mạch tương ứng tại đầu xa của vạt da theo các mốc giải phẫu đã xác định.
4. Thì chuyển vạt và nối mạch vi phẫu: Xoay vạt da cân thượng đòn lên che phủ toàn bộ tổn khuyết vùng cằm cổ; tiến hành khâu nối vi phẫu cuống mạch nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực ở đầu xa với mạch nhận vùng cổ bằng chỉ 9/0 hoặc 10/0 dưới kính hiển vi phẫu thuật.
5. Thì xử trí nơi cho vạt: Thu hẹp vùng cho vạt và ghép da xẻ đôi (split-thickness skin graft) che phủ phần khuyết hổng còn lại.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung phân tích 4 khối kiến thức nền tảng:

• Đặc điểm giải phẫu và chức năng sinh lý vùng cằm cổ: Mô tả cấu trúc 3 vùng định khu, đặc tính lớp da mỏng đàn hồi, cơ bám da cổ, 3 lớp cơ, 3 lớp cân cổ và hệ thống mạch máu - thần kinh chi phối; làm rõ biên độ vận động cổ trung bình 150° theo trục ngang và 25° theo trục nghiêng bên.
• Tổng quan các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng cằm cổ: Đánh giá ưu điểm và hạn chế của cắt khâu trực tiếp, ghép da mỏng, ghép da dày toàn bộ Wolfe-Krause, giãn tổ chức, vạt tại chỗ, vạt cuống mạch hằng định và vạt tự do vi phẫu.
• Vạt da nhánh xuyên và các phương pháp mở rộng kích thước vạt: Định nghĩa và phân loại nhánh xuyên theo Hallock và Neligan; các phương pháp thăm dò mạch máu (siêu âm Doppler cầm tay/màu, DSA, chụp huỳnh quang ICG và Fluorescein, chụp MDCT đa dãy); cơ sở huyết động về vùng giải phẫu, vùng động lực, vùng tiềm tàng; nguyên lý trì hoãn tuần hoàn và kỹ thuật nối mạch vi phẫu tăng cường đầu xa (microcharge/supercharge).
• Tình hình nghiên cứu vạt da cân thượng đòn và động mạch cùng vai ngực: Lược sử ứng dụng vạt thượng đòn từ Lamberty (1979) đến các tác giả trong và ngoài nước (Pallua, Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh, Trần Thiết Sơn); giải phẫu 4 phân nhánh của động mạch cùng vai ngực (nhánh ngực, delta, cùng vai, đòn) và các nghiên cứu về nhánh xuyên mạch máu của Geddes.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình kỹ thuật:

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp 3 thiết kế gồm mô tả giải phẫu trên xác tươi, mô tả hình ảnh học trên phim MDCT và can thiệp lâm sàng theo dõi dọc không đối chứng.
• Đối tượng nghiên cứu: Quy định rõ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho 15 xác tươi người Việt Nam (30 vùng vai), 21 tiêu bản chụp MDCT vùng cổ - vai - ngực và 30 bệnh nhân sẹo co kéo cằm cổ tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia.
• Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy CT Scanner đa dãy đầu dò Toshiba Aquilion 640 lát cắt (độ dày lát cắt tái tạo 0,5 - 1 mm, khoảng cách tái tạo 0,3 - 0,5 mm, dựng hình 3D); hệ thống phẫu tích và kính vi phẫu chuyên dụng.
• Phương pháp nghiên cứu: Các bước phẫu tích bộc lộ động mạch thượng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trên xác; kỹ thuật tiêm cản quang và chụp X-quang chọn lọc xác định vùng cấp máu và mạng mạch giao thoa; quy trình chụp và xử lý dữ liệu thể tích (volumetric data) trên MDCT; các bước phẫu thuật lâm sàng 3 thì (phẫu tích giải phóng sẹo, lấy vạt và bộc lộ 2 cuống mạch, xoay vạt và nối vi phẫu đầu xa, ghép da nơi cho vạt); các tiêu chí đánh giá kết quả gần, kết quả xa (góc $\alpha$, độ mềm mại, màu sắc, chức năng vận động và thẩm mỹ).
• Xử lý số liệu: Phương pháp thống kê y học thu thập và xử lý số liệu theo các mẫu bệnh án nghiên cứu xác, MDCT và lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày hệ thống số liệu thu được qua các bảng biểu và hình ảnh chụp:

• Kết quả giải phẫu trên xác tươi:
  • Động mạch thượng đòn: Xác định nguyên ủy (khoảng cách từ nguyên ủy động mạch cổ ngang tới đầu trong xương đòn, tương quan với xương đòn), chiều dài thân mạch và đường kính ngoài tại gốc.
  • Nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực: Xác định vị trí xuất phát từ các nhánh (nhánh delta, nhánh đòn, nhánh cùng vai), số lượng nhánh xuyên xuất hiện, chiều dài thân cuống mạch và đường kính ngoài tại nguyên ủy.
  • Chụp mạch máu cản quang chọn lọc: Chứng minh diện cấp máu của động mạch thượng đòn kết hợp với diện cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực; xác nhận sự thông nối mạng mạch (choke vessels) giữa hai nguồn cấp máu giúp mở rộng vùng nuôi dưỡng của vạt vượt qua ranh giới giải phẫu thông thường.
• Kết quả khảo sát trên phim chụp MDCT:
  • Tương quan vị trí nguyên ủy của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu xương: khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm cùng vai và đến bờ trên xương đòn.
  • Các thông số đo đạc: Chiều dài nhánh xuyên, đường kính tại nguyên ủy, đường kính tại vị trí xuyên qua cân sâu vào da và hướng chạy của nhánh mạch trong mô dưới da về phía mỏm cùng vai.
• Kết quả nghiên cứu lâm sàng trên 30 bệnh nhân:
  • Đặc điểm bệnh nhân: Phân bố theo tuổi, giới tính, tác nhân gây bỏng, thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật, đặc điểm hình thái sẹo, tính chất sẹo và ảnh hưởng co kéo đến các cơ quan lân cận (môi, cằm, cổ, ngực).
  • Thông số phẫu thuật: Kích thước vạt da cân thượng đòn mở rộng đo được (chiều dài, chiều rộng), góc xoay vạt, số lượng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực được sử dụng, thông số miệng nối vi phẫu, thời gian phẫu thuật trung bình.
  • Diễn biến và kết quả vạt sau mổ: Tình trạng tưới máu vạt, tỷ lệ sống hoàn toàn của vạt, thời gian liền vết mổ, tình trạng liền da tại nơi cho vạt được ghép da xẻ đôi.
  • Đánh giá kết quả gần và kết quả xa (sau 12 tháng): Sự cải thiện rõ rệt của góc cằm cổ (góc $\alpha$) trước và sau phẫu thuật, độ mỏng, độ mềm mại, màu sắc hòa đồng với da lành xung quanh; phục hồi tầm vận động của cổ; đánh giá sự hài lòng chủ quan của bệnh nhân và khả năng tái hòa nhập lao động xã hội; các tai biến và biến chứng ghi nhận được.

Chương 4: Bàn luận

Chương này phân tích sâu sắc các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn quốc tế:

• Về giải phẫu hệ thống mạch máu:
  • Phân tích độ hằng định và độ tin cậy của động mạch thượng đòn ở đầu trung tâm: Nằm trong tam giác giải phẫu thuận lợi cho phẫu tích, đường kính tương đối ổn định (1,0 - 1,5 mm), cho phép vạt xoay chuyển linh hoạt.
  • Phân tích đặc điểm của nguồn cấp máu đầu xa: Nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực có khẩu kính đủ lớn và cuống mạch đủ dài để thực hiện nối vi phẫu với các mạch máu nhận vùng cổ.
  • Cơ chế huyết động mở rộng vạt: Phân tích cơ sở khoa học của việc chuyển vùng tiềm tàng thành vùng động lực được tưới máu trực tiếp nhờ kỹ thuật "microcharge/supercharge", ngăn ngừa hiện tượng hoại tử đầu xa khi thiết kế vạt có chiều dài lớn.
• Về ứng dụng lâm sàng:
  • Cơ sở chọn vạt và độ tin cậy của vạt thượng đòn mở rộng nối vi phẫu đầu xa.
  • Kinh nghiệm phẫu tích vạt, kiểm soát và bảo tồn bó mạch thượng đòn và bó mạch xuyên động mạch cùng vai ngực.
  • Lựa chọn nguồn mạch nhận tại vùng cằm cổ và kỹ thuật khâu nối vi phẫu mạch máu có đường kính nhỏ.
  • Kỹ thuật xử trí vùng khuyết hổng nơi lấy vạt bằng ghép da xẻ đôi đảm bảo liền vết thương thì đầu.
  • Bàn luận về kết quả cải thiện chức năng vận động (góc $\alpha$), kết quả thẩm mỹ (tái lập góc cằm cổ, độ hòa đồng màu sắc) và các biện pháp dự phòng, xử trí biến chứng hoại tử vạt, ứ trệ tĩnh mạch, sẹo phì đại nơi cho vạt.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận giải phẫu

• Cung cấp dữ liệu giải phẫu học chi tiết, chuẩn xác trên người Việt Nam trưởng thành về nguyên ủy, đường kính, chiều dài cuống mạch và đường đi của động mạch thượng đòn cũng như các nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực.
• Xác lập cơ sở hình ảnh học thông qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) 640 lát cắt trong việc định vị không gian 3 chiều, đo đạc kích thước và khảo sát đường đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc xương (mỏm cùng vai, xương đòn), tạo cơ sở tin cậy cho việc lập kế hoạch phẫu thuật trước mổ.
• Chứng minh bằng chụp mạch cản quang chọn lọc sự tồn tại và khả năng lưu thông của mạng lưới mạch nối thông (giao thoa mạng mạch) giữa hệ thống động mạch thượng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực, củng cố cơ sở lý thuyết về việc mở rộng vùng cấp máu cho vạt da.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và ngoại khoa tạo hình

• Luận án đã quy trình hóa kỹ thuật phẫu thuật vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực tại đầu xa trong điều trị sẹo co kéo cằm cổ diện rộng.
• Kỹ thuật "supercharge" này cho phép bóc tách và chuyển an toàn vạt da cân thượng đòn có chiều dài và diện tích vượt trội (vượt qua giới hạn 22 cm kinh điển) mà không xảy ra tình trạng thiếu máu hay hoại tử đầu xa của vạt.
• Vạt sau chuyển sống tốt, đạt độ mỏng và mềm mại tự nhiên, giúp tái tạo hoàn hảo góc cằm cổ và giải phóng triệt để co kéo, phục hồi biên độ vận động cổ (cải thiện rõ rệt góc vận động $\alpha$), đồng thời đạt tính thẩm mỹ cao nhờ màu sắc đồng nhất với vùng da mặt cổ lân cận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung được tác giả trình bày trong luận án:

• Hạn chế về mặt kỹ thuật và điều kiện áp dụng: Phẫu thuật lấy vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch đầu xa là một phẫu thuật chuyên sâu phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị vi phẫu chuyên dụng (kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ và chỉ vi phẫu kích thước nhỏ 9/0 - 10/0) cùng kíp phẫu thuật viên được đào tạo bài bản về kỹ thuật vi phẫu mạch máu.
• Hạn chế về cỡ mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu giải phẫu thực hiện trên 15 xác tươi (30 tiêu bản vai), nghiên cứu MDCT trên 21 tiêu bản và nghiên cứu lâm sàng trên 30 bệnh nhân; đây là quy mô mẫu nghiên cứu đơn trung tâm tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục theo dõi, đánh giá kết quả dài hạn trên số lượng bệnh nhân lớn hơn; mở rộng ứng dụng kỹ thuật vạt da cân thượng đòn mở rộng nối mạch vi phẫu đầu xa cho các tổn khuyết phần mềm phức tạp khác ở vùng mặt, đầu và thành ngực trước.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo, Phẫu thuật Bỏng, Phẫu thuật Hàm mặt và Tai Mũi Họng: Cung cấp quy trình từng bước từ khâu lập kế hoạch, định vị mạch máu trên MDCT, thiết kế vạt đến kỹ thuật phẫu tích và khâu nối vi phẫu đầu xa để che phủ an toàn các tổn khuyết da rộng vùng cằm cổ.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp tư liệu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa giải phẫu học thực nghiệm trên xác tươi, chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao (MDCT đa dãy) và theo dõi can thiệp lâm sàng chuyên sâu.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình và thông số chụp, dựng hình mạch máu nhánh xuyên da vùng cổ - vai - ngực bằng MDCT.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vạt da cân thượng đòn kinh điển lại bị giới hạn về kích thước và cần phải nối mạch tăng cường đầu xa?

Vạt da cân thượng đòn kinh điển chỉ được nuôi dưỡng bởi một cuống mạch duy nhất ở đầu trung tâm là động mạch thượng đòn. Vùng cấp máu giải phẫu của nhánh mạch này chỉ đảm bảo an toàn cho vạt có chiều dài giới hạn. Khi thiết kế vạt có chiều dài lớn (đặc biệt khi vượt quá 22 cm) để che phủ tổn khuyết toàn bộ vùng cằm cổ, vùng mô ở đầu xa rơi vào "vùng tiềm tàng", tưới máu qua hệ thống mạch nối (choke vessels) không đủ áp lực, dẫn đến nguy cơ hoại tử đầu xa rất cao. Việc nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực (kỹ thuật supercharge) giúp cấp máu trực tiếp cho vùng xa, đảm bảo toàn bộ vạt sống hoàn toàn.

2. Kỹ thuật "microcharge" hay "supercharge" trong luận án được phát triển dựa trên cơ sở khoa học nào?

Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý khí động và huyết động học mạch máu mô mềm được Hyakusoku H. và cộng sự đề xuất năm 1994. Khi nối thêm một cuống mạch phụ ở đầu xa của vạt da có trục mạch chính, áp lực tưới máu nội mạch được tăng cường trực tiếp tại chỗ, làm giãn các mạch nối và chuyển vùng tiềm tàng thành vùng động lực được cấp máu đầy đủ, giúp tăng kích thước và chiều dài vạt lên nhiều lần mà vẫn duy trì tỷ lệ sống tối đa của tổ chức da chuyển.

3. Nghiên cứu đã ứng dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào để khảo sát nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trước mổ?

Luận án sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) với hệ thống máy Toshiba Aquilion 640 lát cắt. Kỹ thuật này cho phép tái tạo thể tích dữ liệu không gian 3 chiều với lát cắt mỏng 0,5 - 1 mm, giúp xác định chính xác vị trí nguyên ủy, chiều dài, đường kính của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực, tương quan khoảng cách so với mỏm cùng vai và xương đòn, cũng như đường đi của nhánh mạch trong da.

4. Quy mô các nhóm đối tượng nghiên cứu trong luận án được phân bổ như thế nào?

Luận án được triển khai trên 3 nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu giải phẫu trên 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành (30 tiêu bản vùng vai phải và trái) tại Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM (2015 - 2020).
• Nghiên cứu hình ảnh học trên 21 tiêu bản MDCT vùng vai tại Trung tâm Y tế Hòa Hảo TPHCM (2019 - 2020).
• Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng trên 30 bệnh nhân có sẹo co kéo cằm cổ diện rộng được phẫu thuật bằng vạt thượng đòn mở rộng có nối mạch đầu xa tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác (2014 - 2021).

5. Động mạch cùng vai ngực phân chia thành những nhánh nào và nhánh xuyên được bóc tách từ đâu?

Động mạch cùng vai ngực xuất phát từ động mạch nách (phía dưới điểm nối 1/3 giữa và ngoài xương đòn), phân chia thành 4 nhánh: nhánh ngực, nhánh delta, nhánh cùng vai và nhánh đòn. Các nhánh xuyên nuôi da có khẩu kính lớn (>0,5 mm) dùng để cấp máu cho đầu xa của vạt thượng đòn thường xuất phát chủ yếu từ nhánh delta hoặc nhánh đòn của động mạch cùng vai ngực.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Tống Thanh Hải đã giải quyết trọn vẹn yêu cầu cấp thiết trong phẫu thuật tái tạo di chứng bỏng sẹo co kéo cằm cổ diện rộng bằng việc kết hợp đồng bộ giữa nghiên cứu giải phẫu xác tươi, chẩn đoán hình ảnh MDCT 640 lát cắt và thực hành ngoại khoa lâm sàng. Việc ứng dụng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực đã mở rộng an toàn diện tích vạt da cân thượng đòn, khắc phục triệt để nguy cơ hoại tử đầu xa của vạt kinh điển. Kết quả lâm sàng trên 30 bệnh nhân khẳng định vạt sau phẫu thuật sống hoàn toàn, mang lại hiệu quả vượt trội trong việc phục hồi biên độ vận động cổ và tái tạo đường nét thẩm mỹ tự nhiên của góc cằm cổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đảm bảo các tiêu chí: đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đủ mỏng, mềm mại để tái tạo các đƣờng nét tự nhiên vùng cằm cổ, hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh. Với các yêu cầu đó, các vạt da lân cận vùng cằm cổ luôn là những lựa chọn đƣợc ƣu tiên hàng đầu trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ [2], [3].

Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ: vạt cổ nông [4], vạt da cơ lƣng to [5], vạt da cơ ngực lớn [6]. Mặc dù các vạt này có thể đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Vạt da cân thƣợng đòn do Lamberty B. công bố lần đầu tiên năm 1979 [7] là một lựa chọn hiếm hoi đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ bởi nó đạt đƣợc độ mỏng phù hợp, mang lại tính mềm mại, hòa đồng với da lành lân cận vùng cằm cổ.

Một ƣu điểm rõ rệt của vạt da cân thƣợng đòn so với các vạt da lân cận khác khi tạo hình vùng cằm cổ đó là vạt này có thể tái tạo lại toàn bộ chiều cao của cổ trong phạm vi vận động. Tuy nhiên, hạn chế của loại vạt này kích thƣớc của vạt da còn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chƣa thể đáp ứng đƣợc những tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ. Ở Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác đã đƣợc ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn khá nhiều trong điều trị tạo hình vùng cằm cổ. Cùng với sự 2 phát triển và nghiên cứu đầy đủ về nhánh xuyên trong hai thập kỷ vừa qua, trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới và xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ý tƣởng mới là sử dụng nhánh xuyên tại đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đâu xa nhằm tăng kích thƣớc của vạt để đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ.

Phƣơng pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt ―microcharge‖ của Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 [8] cho các vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ thì chƣa có thông báo nào trong nƣớc và thế giới. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài : ―Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ‖ Nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).

Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ Về giải phẫu định khu: vùng cằm cổ có thể đƣợc phân chia làm ba vùng - Vùng dƣới cằm- vùng dƣới hàm hai bên đƣợc xác định bởi giới hạn trên là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bờ dƣới là giới hạn trên của vùng cổ trƣớc, giới hạn bên là phía trƣớc cơ ức đòn chũm [3].

- Vùng cổ trƣớc: Giới hạn trên là xƣơng móng, ở dƣới là bờ trên xƣơng ức và xƣơng đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm. - Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang. Về cấu trúc giải phẫu + Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trƣớc [3]. Dƣới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ.

+ Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang. Lớp giữa gồm 4 cơ dƣới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trƣớc cột sống. Các cơ vùng dƣới hàm- dƣới cằm, gồm các cơ trên móng [3].

+ Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [3]. + Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dƣới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dƣới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [3]. + Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lƣu Pirôgôp.

Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với 4 bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [3]. + Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII, XI, dây cổ II. Chức năng sinh lý vùng cằm cổ Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [3]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da.

Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): - Khi đầu ở tƣ thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm. - Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º. - Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º. Nhƣ vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º.

Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên. TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 1. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hƣởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, 5 có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hƣởng của nó tới chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trƣờng hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [9].

Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh. Rất nhiều trƣờng hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, ngƣời thân. Nhiều ngƣời phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh. Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2].

Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trƣớc tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng trong không gian ba chiều. Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thƣớc nhỏ nhƣng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hƣớng của mép da lành xung quanh làm cho kích thƣớc của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thƣớc tổn khuyết ban đầu. Nên không thể căn cứ vào kích thƣớc của sẹo ban đầu mà xác định đƣợc ngay kích thƣớc của chất liệu tạo hình đƣợc sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đƣờng khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý ngƣời bệnh.

Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đƣờng nét tự nhiên tạo bởi xƣơng hàm dƣới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên. Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ. Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1. Cắt - khâu trực tiếp Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2].

Ghép da tự do Đƣợc áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio. Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ. - Ghép da mỏng: Đƣợc Brown đề xuất vào năm 1929 nhƣng phải đến năm 1939 việc ghép da tự do mới đƣợc áp dụng vào vùng cổ.