ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn và tốn kém, nhiều trƣờng hợp nếu không đƣợc cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3]. Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 - 31% [4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5]. Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20%.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7]. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lƣu ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều năm, cho đến nay đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả và tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở về hoạt động bình thường…).
Đã có một số tác giả trong nƣớc báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9]. 2 Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của ngƣời dân còn hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh trính độ chuyên môn còn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm về lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng còn thiếu và lỗi thời.
Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn công bố kết quả đề tài khoa học cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phái Bắc” đã xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị chín bệnh tiêu hóa thƣờng gặp (trong đó có bệnh viêm ruột thừa cấp) cho y tế 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa trong đó có phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 tỉnh nêu trên đang đƣợc thực hiện theo qui trình của đề tài này. Tuy nhiên việc ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở các tỉnh cũng chƣa có sự đồng nhất. Nhằm đánh giá đúng thực trạng, để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc, góp phần đƣa phẫu thuật nội soi trở thành thƣờng quy và thống nhất, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu: 1.
Nhận xét thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc giai đoạn 2015-2017. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc 1.
Giải phẫu và sinh lý * Giải phẫu ruột thừa Hình 1. Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10] Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dƣới góc hồi manh tràng 2 - 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hính nón cân đối, đỉnh hình nón ở dƣới điểm gốc ruột thừa. Ở ngƣời lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dƣới sƣờn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dƣới sƣờn phải vào tháng thứ tƣ và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải.
Quá trính đó có thể dừng lại bất thƣờng ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại ruột thừa ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [10]. 4 RT dƣới gan RT vùng hố chậu trái RT vùng hạ sƣờn phải RT vùng hố chậu RT sau manh phải tràng RT vùng hạ vị RT vùng tiểu khung Hình 1. Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10] + Vị trí ruột thừa so với manh tràng: - Vị trì bính thƣờng: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dƣới góc hồi manh tràng 2 - 3cm.
- Vị trí bất thƣờng: nằm dƣới manh tràng, dƣới hồi tràng, nằm trƣớc hồi tràng và sát thành bụng trƣớc, nằm sau hồi tràng, trong tiểu khung, ruột thừa sau phúc mạc, ruột thừa ở trong thanh mạc manh đại tràng, ruột thừa ở hố chậu trái trong những trƣờng hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể ở thƣợng vị, cạnh dạ dày hay dƣới gan phải trong trƣờng hợp ruột xoay không hoàn toàn [11]. Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10] + Cấu tạo RT: RT có thành dày, lòng RT nhỏ không đều, dung tích 0,5 - 1ml thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach. RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dƣới niêm mạc và niêm mạc. - Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhƣng khi RT viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống nhƣ ở đại tràng. - Lớp dƣới niêm mạc: đƣợc tạo bởi mô liên kết tƣơng đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ. - Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12]. * Sinh lý ruột thừa Cho đến nay ngƣời ta đã biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và dự trữ bảo vệ hệ vi khuẩn chí bình thƣờng giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm khuẩn [13].
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh 1. Giải phẫu bệnh Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]: + VPM do ruột thừa viêm thủng: - Đại thể: RT căng, đỏ sẫm, thành viêm dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ, mặt ngoài có giả mạc, trong lòng RT có mủ, có phần hoại tử của RT thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú, vị trí lỗ thủng có thể ở gốc, thân hay đầu ruột thừa, vị trí thủng thƣờng là vị trí sỏi phân trong lòng ruột thừa. - Vi thể: xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dƣới niêm mạc, nhiều vùng hoại tử lớp cơ và lớp niêm mạc, vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa. + VPM do ruột thừa hoại tử: - Đại thể: Tổn thƣơng hoại tử có thể toàn bộ hay một phần RT.
Khi hoại tử phần đầu hay thân còn gốc ruột thừa, có khi hoại tử toàn bộ ruột thừa sát gốc, có những vùng chảy máu, tìm đen, trong lòng có mủ nhày. Nhiều khi ruột thừa mủn nát chỉ còn vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa - Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14]. Sinh lý bệnh Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu. * Tắc lòng ruột thừa Sự tắc nghẽn lòng RT khoảng 60% là liên quan tới sự phí đại của các nang lympho ở lớp dƣới niêm mạc, 38% là do ứ trệ phân hay sỏi phân, 4% là do các dị vật khác (giun đũa, giun kim… chui vào), 1% do co thắt hay do bị gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính.
7 Phí đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay gặp ở trẻ em. Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm khuẩn, có thể là một nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hay là một nhiễm khuẩn tại ruột… Tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân hay gặp [9]. * Nhiễm khuẩn ruột thừa Sau tắc lòng ruột thừa, áp lực lòng ruột thừa ngày càng tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, vi khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa tiến triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch ruột thừa (phần bờ tự do) bị hoại tử trƣớc tiên. Viêm ruột thừa hoại tử sẽ dẫn đến giai đoạn tiếp theo là viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc [15].
Các vi khuẩn đã phân lập đƣợc từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng E. coli, vi khuẩn gram dƣơng có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, liên cầu , , tụ cầu vàng, phế cầu.
