Tổng quan luận án

Tắc ống lệ mũi (TOLM) là bệnh lý tắc nghẽn ở đoạn xa của hệ thống dẫn lưu nước mắt, chiếm khoảng 30% tổng số các trường hợp chảy nước mắt trên lâm sàng, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và người cao tuổi. Khi dòng lưu thông nước mắt bị cản trở, sự ứ đọng dịch và chất tiết dẫn đến các bệnh cảnh nhiễm trùng mạn tính hoặc cấp tính như viêm túi lệ mạn tính, viêm túi lệ cấp tính, u nhầy túi lệ, áp-xe túi lệ, rò lệ đạo qua da, viêm tổ chức hốc mắt và nguy hiểm nhất là biến chứng huyết khối xoang hang. Ngoài ra, bệnh lý này còn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn khi bệnh nhân phải thực hiện các phẫu thuật can thiệp ở mắt.

Về phương pháp phẫu thuật, mở thông túi lệ - mũi (MTTLM) kinh điển qua đường rạch ngoài da được Toti mô tả từ năm 1904, sau đó được Dupuy-Dutemps và Bourguet hoàn thiện. Dù mang lại tỷ lệ thông suốt giải phẫu nhất định, kỹ thuật đường ngoài bộc lộ nhiều điểm hạn chế: để lại sẹo ngoài da ở vùng góc trong mắt, can thiệp cắt qua các cấu trúc cơ vòng mi và dây chằng mi trong gây ảnh hưởng đến chức năng bơm chủ động của lệ đạo, nguy cơ chảy máu phẫu trường và kéo dài thời gian hồi phục hậu phẫu. Năm 1989, McDonogh và Meiring đưa kỹ thuật nội soi qua đường mũi vào phẫu thuật MTTLM, mở ra hướng tiếp cận ít xâm lấn, triệt tiêu nguy cơ sẹo da mặt và bảo tồn sinh lý hệ cơ mi. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, phẫu thuật nội soi MTTLM được triển khai thường quy từ năm 2015 với hơn 500 ca thực hiện. Tuy nhiên, các báo cáo trong nước trước đó đa phần có thời gian theo dõi ngắn (dưới 6 tháng) hoặc cỡ mẫu hạn chế, chưa có nghiên cứu theo dõi dọc toàn diện đánh giá cả kết quả giải phẫu, chức năng và phân tích các yếu tố liên quan đa chiều từ trước, trong đến sau phẫu thuật.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hà Huy Thiên Thanh tập trung giải quyết khoảng trống này với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Đối tượng nghiên cứu là 84 mắt của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TOLM nguyên phát mắc phải và được thực hiện phẫu thuật nội soi MTTLM lần đầu. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Chấn thương Mắt, Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2021, với thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài 12 tháng cho từng bệnh nhân.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển kỹ thuật và phân tích các nghiên cứu liên quan trên thế giới và tại Việt Nam:

Giai đoạn / Tác giả Năm công bố Kỹ thuật / Phương pháp can thiệp Kết quả và phát hiện chính ghi nhận
Woolhouse Thế kỷ 18 Phẫu thuật cắt túi lệ Một trong những can thiệp ngoại khoa lệ đạo sớm nhất trong lịch sử
Caldwell; Halle; Bumsted 1893 MTTLM đường mũi không nội soi Hạn chế do phẫu trường tối, hẹp, khó thao tác
Toti; Dupuy-Dutemps & Bourguet 1904 MTTLM đường ngoài qua da Tạo cầu nối lệ đạo - mũi, để lại sẹo da và tổn thương cơ vòng mi
McDonogh & Meiring 1989 Nội soi MTTLM qua đường mũi Kỹ thuật nội soi đầu tiên; cắt bỏ vạt niêm mạc mũi
Wormald 2002 Mở xương cơ học và khoan điện Bộc lộ toàn bộ túi lệ, tạo nền tảng kỹ thuật bảo tồn niêm mạc
Silkiss và cộng sự 1992 Laser mở xương Ứng dụng năng lượng ánh sáng mở cửa sổ xương qua lệ quản
Javate và cộng sự 1995 Sóng cao tần hỗ trợ Hỗ trợ bộc lộ xương trong phẫu thuật nội soi
Sivak-Callcott và cộng sự 2005 Sóng siêu âm mở xương Hỗ trợ cắt xương hạn chế chấn thương nhiệt
Ceylan và cộng sự 2019 Dán mép niêm mạc bằng keo fibrin Tỷ lệ thành công giải phẫu đạt 95,5%
Huang và cộng sự 2014 Phân tích gộp nội soi vs đường ngoài Tỷ lệ thành công đồng đều ở mức 87% cho cả hai nhóm
Vinciguerra và cộng sự 2020 Tổng quan hệ thống / Phân tích gộp Tỷ lệ thành công 90% (dụng cụ cơ học) và 91% (khoan điện), khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,43$)
Phạm Thị Khánh Vân và cộng sự 2004 Nội soi MTTLM tại BV Tai Mũi Họng TW Báo cáo đầu tiên tại Việt Nam; tỷ lệ thành công 80% sau 3 tháng
Ngô Thị Anh Tài 2005 Nghiên cứu trên 46 bệnh nhân viêm túi lệ mạn Tỷ lệ thành công đạt 82,6% sau 6 tháng theo dõi tại Huế
Nguyễn Hữu Chức 2008 Nghiên cứu mốc giải phẫu trên xác, CT và lâm sàng Mỏm móc tiếp giáp máng lệ 93%; khoảng cách cổ cuốn giữa - đáy túi lệ là 7,8 mm
Phạm Thị Bích Đào và cộng sự 2014 Nội soi MTTLM trên 20 bệnh nhân sau chấn thương Tỷ lệ thành công đạt 60%
Đặng Xuân Mai và cộng sự 2018 MTTLM bằng laser qua lệ quản Tỷ lệ thành công đạt 79,2% sau 3 - 6 tháng theo dõi

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định: Dù kỹ thuật nội soi MTTLM đã phát triển rộng rãi trên thế giới và được bắt đầu ứng dụng tại Việt Nam, các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu dừng lại ở việc đánh giá kết quả sớm (thời gian theo dõi từ 3 đến 6 tháng), quy mô mẫu nhỏ, thiếu các công cụ định lượng khách quan để theo dõi tình trạng hình thái và sinh lý của miệng mở thông. Luận án định vị là nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc 12 tháng, áp dụng thang điểm DOS (Dacryocystorhinostomy ostium scoring) gồm 10 chỉ số đánh giá lỗ thông và đo đạc chiều cao liềm nước mắt bằng thước tích hợp trên sinh hiển vi để lượng hóa kết quả.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học định khu vùng lệ đạo và thành ngoài hốc mũi:

  • Giải phẫu hệ dẫn lưu lệ đạo: Bắt đầu từ hai điểm lệ đường kính 0,3 mm ở bờ mi; hai lệ quản đứng (cao 2 mm, đường kính 0,5 mm) tiếp nối hai lệ quản ngang (dài 8 - 10 mm, đường kính 0,5 - 1,0 mm) rồi hợp nhất thành lệ quản chung xuyên qua cân lệ đổ vào túi lệ tại vị trí thấp hơn đỉnh túi lệ khoảng 5 mm. Van Rosenmüller nằm tại chỗ tiếp giáp lệ quản chung - túi lệ ngăn trào ngược. Túi lệ nằm trong máng lệ, có chiều cao trung bình 10 mm, rộng 4 - 6 mm; ống lệ mũi dài 17 mm (gồm đoạn trong xương 12 mm và đoạn niêm mạc 5 mm, đường kính ngang trung bình 4,6 mm) tận hết tại ngách mũi dưới dưới sự che chắn của van niêm mạc Hasner.
  • Máng lệ và các mốc giải phẫu thành ngoài mũi: Kích thước máng lệ ở người Việt Nam là $11,4 \times 4,7$ mm ở nam và $10,3 \times 4,3$ mm ở nữ. Các mốc bề mặt nội soi chính gồm: cổ cuốn mũi giữa (axilla of the middle turbinate - giới hạn trên túi lệ cao hơn cổ cuốn mũi giữa 7,8 - 10 mm theo Wormald và Nguyễn Hữu Chức); đường hàm trên (maxillary line - trùng khớp với vị trí túi lệ ở 90% trường hợp theo Orhan 2009); mỏm móc (uncinate process - tiếp giáp máng lệ ở 93% người Việt Nam theo Nguyễn Hữu Chức và 94,8% theo Fayet 2014); xoang sàng trước trong đê mũi (agger nasi air cells - xuất hiện ở 80 - 98,5% dân số, nằm xen giữa máng lệ và hốc mũi ở 93% trường hợp theo Blaylock 1990).
  • Khung lý thuyết phân tích yếu tố liên quan: Phân loại các yếu tố ảnh hưởng thành ba nhóm:
    1. Yếu tố trước phẫu thuật: Tuổi, giới, tiền sử viêm nhiễm lệ đạo/kết mạc, thói quen đi bơi, bên mắc bệnh, thời gian mắc bệnh, mức độ triệu chứng, hình thái bệnh lý và kích thước/tình trạng dãn của túi lệ.
    2. Yếu tố trong phẫu thuật: Thời gian mổ, kích thước cửa sổ xương, dụng cụ mở xương (dụng cụ cơ học lạnh so với khoan điện), kỹ thuật xử lý vạt niêm mạc, tình trạng chảy máu, độ dày và di động của vạt túi lệ, sự di động của lỗ mở lệ quản chung.
    3. Yếu tố sau phẫu thuật: Mức độ giảm triệu chứng sớm, đặc điểm hình thể và chức năng lỗ thông (vị trí, hình dạng, kích thước, xơ sẹo, cầu dính, u hạt, kiểm tra thuốc nhuộm dưới nội soi), biến chứng hậu phẫu và việc đặt/lưu ống silicon.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng theo dõi dọc, không nhóm đối chứng.
  • Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ thành công tham khảo $p = 0,89$ (dựa trên nghiên cứu của Leong và cộng sự năm 2010), sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,07$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 77 mắt. Dự phòng mất dấu theo dõi 10%, cỡ mẫu chính thức được xác định là 84 mắt.
  • Chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện liên tục tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn từ số thứ tự 1 đến 84. Toàn bộ các ca phẫu thuật do một phẫu thuật viên duy nhất thực hiện thống nhất kỹ thuật.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán xác định TOLM nguyên phát mắc phải; phẫu thuật MTTLM lần đầu; đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Có tiền sử chấn thương hàm mặt hoặc bệnh lý mũi xoang ảnh hưởng lệ đạo; tắc trước túi lệ (hẹp điểm lệ, viêm tắc lệ quản); đang có bệnh lý nhãn cầu cấp tính hoặc bất thường giải phẫu mi mắt gây chảy nước mắt (quặm, ngửa mi, ngửa điểm lệ); bệnh toàn thân nặng chưa kiểm soát hoặc đang dùng thuốc chống đông máu; dị tật/bệnh mũi xoang cản trở phẫu trường nội soi chưa xử trí; không tuân thủ theo dõi đủ 12 tháng.
  • Dụng cụ và trang thiết bị: Sinh hiển vi khám bệnh có thước chia độ chính xác 0,1 mm; bộ thông thăm dò và bơm rửa lệ đạo; hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang cứng; kẹp Blakesley gắp mô; kìm gặm xương Kerrison nội soi; dao vi phẫu lưỡi liềm; ống silicon hai đầu dẫn kim loại dành cho người trưởng thành (mã hiệu S1.1000, hãng FCI, Pháp).
  • Công cụ lượng hóa và tiêu chí đánh giá:
    • Phân độ chảy nước mắt theo Munk: Từ độ 0 (không chảy nước mắt) đến độ 4 (lau nước mắt trên 10 lần/ngày hoặc liên tục).
    • Đo chiều cao liềm nước mắt (mm) trên sinh hiển vi trước và sau mổ.
    • Thang điểm DOS (Ali và cộng sự, 2014): Chấm điểm 10 chỉ số hình thái và cơ năng của lỗ thông qua nội soi mũi (gồm vị trí, hình dạng, kích thước, mức độ xơ sẹo, cầu dính, lỗ mở lệ quản chung, ống silicon, u hạt, nghiệm pháp bài tiết fluorescein 2% và bất thường khác).
    • Kiểm tra bơm rửa lệ đạo và nghiệm pháp thông dò (phân biệt chạm cứng trong TOLM và chạm mềm trong tắc trước túi lệ).
  • Quy trình theo dõi: Tái khám định kỳ tại các mốc 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Thực hiện khám nội soi mũi đánh giá chi tiết lỗ thông ở mốc 6 tháng và 12 tháng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện 4 phân mục lý thuyết và y văn chuyên ngành:

  • Mô tả chi tiết giải phẫu học định khu hệ thống lệ đạo từ điểm lệ, các đoạn lệ quản, túi lệ, ống lệ mũi và các van sinh lý (Rosenmüller, Hasner). Khảo sát mối tương quan hình thái học trên thành ngoài mũi: mối liên quan giữa máng lệ với cổ cuốn mũi giữa (đáy túi lệ cao hơn mốc này 7,8 - 10 mm), đường hàm trên (tương ứng túi lệ 90%), mỏm móc (bám tiếp giáp máng lệ 93%) và các tế bào sàng trước trong đê mũi (xen giữa máng lệ và hốc mũi 93%).
  • Phân tích bệnh sinh và hình thái lâm sàng của TOLM nguyên phát mắc phải: Viêm túi lệ mạn tính chia thành 3 thể (thể thoát dịch, thể viêm mủ mạn tính và thể túi nhầy lệ kín); viêm túi lệ cấp tính (chiếm 2,4% bệnh lý lệ đạo, biểu hiện sưng nề 84%, đau 83%, đỏ da 48%, xuất tiết 40%, nguy cơ áp-xe 25%, rò mủ qua da 6% và viêm tổ chức hốc mắt 3%).
  • Lịch sử và kỹ thuật phẫu thuật nội soi MTTLM: Quá trình chuyển biến từ kỹ thuật cắt vạt niêm mạc sang kỹ thuật bảo tồn vạt niêm mạc mũi và vạt túi lệ. Tổng kết các phương tiện mở xương (kìm cơ học lạnh, khoan điện cao tốc, laser, sóng siêu âm); vai trò và các tranh luận về việc đặt ống thông silicon; ứng dụng nội soi xử trí thì sớm viêm túi lệ cấp.
  • Tổng hợp khung lý thuyết về các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật: Tuổi tác, giới tính, tiền sử viêm nhiễm, kích thước dãn của túi lệ (túi lệ giãn có tỷ lệ thành công 82% so với 29% ở túi lệ teo nhỏ theo Mannor và Millman 1992); kích thước cửa sổ xương; các biến đổi hình thái lỗ thông sau mổ (quá trình liền sẹo, hình thành giả sẹo, u hạt 2,6 - 20,7%, cầu dính niêm mạc 4 - 13,8%) và biến chứng hậu phẫu.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy chuẩn thực nghiệm lâm sàng trên 84 mắt:

  • Thiết lập cụ thể tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TOLM qua nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo (trào nước sạch hoặc dịch nhầy mủ qua điểm lệ đối diện) kết hợp nghiệm pháp thăm dò que thông đạt cảm giác "chạm cứng" (que kim loại đi vào lòng túi lệ chạm trực tiếp vào thành xương máng lệ, loại trừ tắc lệ quản chung).
  • Quy trình phẫu thuật nội soi chuẩn hóa:
    1. Gây tê/mê, đặt gạc co mạch niêm mạc mũi bằng bấc tẩm thuốc co mạch.
    2. Rạch vạt niêm mạc mũi: Đường rạch ngang trên cách cổ cuốn mũi giữa 8 - 10 mm kéo ra trước 10 mm; đường rạch ngang dưới từ chỗ bám mỏm móc ra trước; đường rạch dọc nối bờ trước hai đường ngang.
    3. Bóc tách vạt niêm mạc mũi lật ra sau bộc lộ ngành trán xương hàm trên và xương lệ.
    4. Mở cửa sổ xương bằng kìm gặm xương Kerrison (hoặc kết hợp khoan điện) bộc lộ toàn bộ thành trong túi lệ, mở rộng lên trên vượt qua lỗ mở của lệ quản chung từ 3 đến 5 mm.
    5. Đưa que thông nong căng thành túi lệ, rạch dọc thành túi tạo vạt túi lệ phía sau rộng rãi, cắt bỏ vạt trước. Trải mép vạt túi lệ sau áp sát vạt niêm mạc mũi sau.
    6. Luồn ống silicon FCI qua hai lệ quản vào hốc mũi, buộc cố định đầu ống và cắt ngắn trong hốc mũi.
  • Xây dựng hệ thống bảng biến số theo dõi: Ghi nhận các biến số trước phẫu thuật (tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, mức độ Munk, hình thái túi lệ trên chụp cắt lớp vi tính); biến số trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kích thước cửa sổ xương tính theo mm, tai biến phẫu thuật); biến số sau mổ (thay đổi chiều cao liềm nước mắt, điểm DOS ở 6 và 12 tháng, kết quả thông suốt giải phẫu khi bơm rửa và kết quả chức năng sạch triệu chứng chảy nước mắt).

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập từ 84 mắt nghiên cứu theo hệ thống bảng và biểu đồ danh mục của luận án:

  • Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu: Báo cáo phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (ghi nhận đặc trưng dịch tễ ưu thế ở nữ giới và độ tuổi trung niên/cao tuổi); phân loại lý do đến khám bệnh, phân bố các triệu chứng cơ năng trước mổ, tỷ lệ các mức độ chảy nước mắt theo thang Munk; phân loại các hình thái bệnh TOLM (thể chảy nước mắt đơn thuần, thể viêm mủ mạn tính, túi nhầy lệ); đánh giá mức độ giãn túi lệ trên phim chụp cắt lớp vi tính.
  • Thông số kỹ thuật và can thiệp trong mổ: Thống kê thời gian phẫu thuật trung bình (phút), kích thước cửa sổ xương tạo lập (chiều cao và chiều rộng đo bằng mm), phân loại các mức độ chảy máu phẫu trường trong phẫu thuật.
  • Đánh giá kết quả giải phẫu: Đo lường động học chiều cao liềm nước mắt trung bình tại các mốc 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng; xác định tỷ lệ thông thoát lệ đạo khi bơm rửa qua các thời điểm; mô tả các đặc điểm hình thể lỗ thông (vị trí, hình dạng, kích thước co rút theo thời gian) và phân bố tổng điểm lỗ thông theo thang điểm DOS tại mốc 6 tháng và 12 tháng. Phân tích nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát (xơ sẹo bít tắc, u hạt, cầu dính).
  • Đánh giá kết quả chức năng: Tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng chảy nước mắt theo thang điểm Munk ở từng thời điểm theo dõi hậu phẫu; phân loại tỷ lệ thành công chức năng cuối cùng ở mốc 12 tháng; phân tích mối liên quan đồng thuận hoặc sai biệt giữa kết quả phục hồi chức năng và kết quả thông suốt giải phẫu.
  • Biến chứng can thiệp: Thống kê tỷ lệ các tai biến trong phẫu thuật (chảy máu nhiều, tổn thương rách niêm mạc, rách điểm lệ, thủng màng xương hốc mắt hoặc lộ mỡ hốc mắt); tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (chảy máu mũi thứ phát, nhiễm trùng mũi xoang, tuột/kẹt ống silicon, hình thành u hạt quanh miệng mở thông, xơ dính niêm mạc).
  • Phân tích các yếu tố liên quan:
    • So sánh tương quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật (nhóm tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, hình thái viêm túi lệ, tình trạng giãn túi lệ) với tỷ lệ thành công về giải phẫu và chức năng.
    • So sánh mối liên quan giữa các yếu tố kỹ thuật trong mổ (kích thước cửa sổ xương ban đầu, thời gian phẫu thuật, phương tiện mở xương) với kết quả giải phẫu và chức năng.
    • Đánh giá mối liên quan giữa các thông số lỗ thông hậu phẫu (điểm DOS, kích thước lỗ thông cuối cùng, tình trạng tạo sẹo) với kết quả giải phẫu và chức năng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu kết quả lâm sàng của 84 bệnh nhân với các công bố y văn trong nước và quốc tế:

  • Về dịch tễ học và lâm sàng: Bàn luận về sự tương đồng trong phân bố tuổi và giới tính; lý giải cơ chế giải phẫu khiến nữ giới chiếm tỷ lệ mắc TOLM cao hơn nam giới do phần dưới máng lệ và ống lệ mũi xương ở nữ hẹp hơn.
  • Về kỹ thuật phẫu thuật: Bàn luận ưu thế của đường rạch tạo vạt niêm mạc bảo tồn giúp giảm diện lộ xương, hạn chế mô hạt viêm so với kỹ thuật cắt vạt kinh điển của McDonogh; phân tích so sánh giữa phương pháp mở xương bằng kìm gặm xương Kerrison cơ học và mở xương bằng máy khoan điện cao tốc (đánh giá về thời gian thao tác, nguy cơ chấn thương nhiệt mô mềm và độ rộng cửa sổ xương tạo được).
  • Về kết quả giải phẫu và chức năng: Phân tích sự co rút diện tích lỗ thông diễn ra mạnh nhất trong 4 tuần đầu sau mổ và dần ổn định sau tháng thứ 3; giải thích hiện tượng tỷ lệ thành công chức năng thường thấp hơn tỷ lệ thông suốt giải phẫu (do ảnh hưởng của suy giảm trương lực cơ vòng mi, rối loạn bề mặt nhãn cầu và chức năng bơm hút nước mắt ở người cao tuổi).
  • Về chẩn đoán hình thái lỗ thông: Đánh giá giá trị thực tiễn của thang điểm DOS trong việc phân loại lỗ thông; phân tích hiện tượng "giả sẹo" (màng xơ che phủ một phần nhưng vẫn đảm bảo dẫn lưu nước mắt bình thường) cần phân biệt với sẹo xơ bít tắc hoàn toàn để tránh can thiệp phẫu thuật lại không cần thiết.
  • Về biến chứng và hướng xử trí: Đánh giá nguyên nhân hình thành u hạt, cầu dính niêm mạc và các biện pháp dự phòng; phân tích tính an toàn của kỹ thuật nội soi bảo tồn cấu trúc lân cận.
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và hạn chế nghiên cứu: Tổng kết các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng; nêu rõ các giới hạn về mặt phương pháp học của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án tổng hợp các đóng góp khoa học và thực tiễn lâm sàng:

  • Về mặt lý luận và phương pháp học:
    • Chuẩn hóa quy trình ứng dụng hệ thống thang điểm DOS (Dacryocystorhinostomy ostium scoring) gồm 10 chỉ số trong đánh giá hình thái và chức năng lỗ mở thông qua nội soi mũi tại Việt Nam, cung cấp công cụ lượng hóa khách quan thay thế cho việc chỉ quan sát định tính đơn thuần.
    • Ứng dụng phương pháp đo chiều cao liềm nước mắt bằng thước tích hợp trên sinh hiển vi khám bệnh như một chỉ số định lượng khách quan đánh giá tình trạng ứ đọng nước mắt trước và sau phẫu thuật lệ đạo.
  • Về mặt thực tiễn điều trị:
    • Khẳng định tính an toàn, hiệu quả dẫn lưu của kỹ thuật phẫu thuật nội soi MTTLM bảo tồn vạt niêm mạc kết hợp đặt ống silicon hai lệ quản trong điều trị TOLM nguyên phát mắc phải ở người trưởng thành tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
    • Chỉ rõ các mốc giải phẫu nội soi ổn định trên người Việt Nam (đặc biệt là mối liên quan giữa cổ cuốn mũi giữa, đường hàm trên, mỏm móc và xoang sàng trước trong đê mũi với máng lệ) giúp phẫu thuật viên định vị chính xác vị trí túi lệ, mở rộng cửa sổ xương đúng mức qua lỗ mở lệ quản chung 3 - 5 mm, hạn chế nguy cơ tổn thương thành trong hốc mắt và nền sọ.
    • Phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại phẫu thuật (như tình trạng xơ teo túi lệ, biến chứng tạo mô hạt viêm, cầu dính tại lỗ thông), làm cơ sở cho việc cải tiến kỹ thuật phẫu tích ít sang chấn và thiết lập quy trình chăm sóc, vệ sinh hốc mũi định kỳ sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế:

  • Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm can thiệp lâm sàng theo dõi dọc không có nhóm đối chứng song song (chẳng hạn không so sánh đối đầu ngẫu nhiên với phẫu thuật MTTLM đường ngoài kinh điển hoặc giữa kỹ thuật dùng khoan điện với kìm gặm cơ học).
  • Toàn bộ cỡ mẫu 84 mắt được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện Mắt Trung ương) bởi một phẫu thuật viên, chưa đánh giá sự biến thiên kết quả giữa các phẫu thuật viên có mức độ kinh nghiệm khác nhau.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn tập trung vào TOLM nguyên phát mắc phải được mổ lần đầu; các trường hợp phức tạp (tắc lệ đạo sau chấn thương hàm mặt, viêm dính sau phẫu thuật xoang, mổ lại sau thất bại) đã bị loại trừ nên kết quả chưa đại diện cho toàn bộ phổ bệnh lý lệ đạo can thiệp nội soi.

Về hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp giữa các kỹ thuật mở xương khác nhau (khoan điện cao tốc, sóng siêu âm, kìm gặm cơ học) hoặc so sánh giữa nhóm có đặt ống và không đặt ống silicon.
  • Nghiên cứu mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi MTTLM trên các nhóm bệnh lý phức tạp như: điều trị thì sớm trong viêm túi lệ cấp tính có áp-xe, tắc lệ đạo do chấn thương đụng dập tầng giữa mặt, phẫu thuật chỉnh sửa lại các trường hợp MTTLM thất bại do xơ sẹo.
  • Đánh giá kết quả chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật bằng các bộ câu hỏi chuyên biệt đã được chuẩn hóa quốc tế (như thang đo Glasgow, bảng câu hỏi Laq-Q).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo cho các đối tượng và lĩnh vực sau:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh): Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết giải phẫu học định khu hệ thống lệ đạo người Việt Nam, các thông số kích thước máng lệ, độ dày xương ngành trán xương hàm trên và kỹ thuật phẫu tích bảo tồn vạt niêm mạc từng bước.
  • Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng: Hữu ích trong phối hợp liên chuyên khoa Mắt - Tai Mũi Họng trong can thiệp các bệnh lý vùng ranh giới mũi - xoang - lệ đạo, nhận diện các cấu trúc mỏm móc, tế bào đê mũi và kiểm soát biến chứng chảy máu mũi, tổn thương thành trong hốc mắt.
  • Các nhà quản lý y tế và phẫu thuật viên tạo hình nhãn khoa: Cung cấp bằng chứng thực tế về quy trình kỹ thuật, danh mục trang thiết bị dụng cụ cần thiết (hệ thống nội soi, kìm Kerrison, que thông, ống silicon FCI) để triển khai phẫu thuật nội soi MTTLM thường quy tại các bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến tỉnh và trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Kích thước máng lệ và độ dày ngành trán xương hàm trên ở người Việt Nam có đặc điểm gì cần lưu ý trong phẫu thuật nội soi MTTLM?
Theo các số liệu giải phẫu được luận án điểm lại, kích thước trung bình của máng lệ ở người Việt Nam là $11,4 \times 4,7$ mm ở nam giới và $10,3 \times 4,3$ mm ở nữ giới. Ngành trán xương hàm trên chiếm ưu thế ở thành trước ngoài máng lệ với độ dày giảm dần từ trên xuống dưới (trung bình 3,3 mm ở phần trên; 2,6 mm ở phần giữa và 2,0 mm ở phần dưới theo Woo và cộng sự). Do người châu Á thường có gốc mũi thấp, xương vùng trên máng lệ dày nên việc mở xương lên phía trên đòi hỏi tác dụng lực cơ học lớn hoặc sử dụng mũi khoan điện để bộc lộ hoàn toàn phần đáy túi lệ.

2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu bao gồm những yếu tố nào?
Luận án quy định các tiêu chuẩn loại trừ cụ thể: bệnh nhân có tiền sử chấn thương hàm mặt; có bệnh lý mũi xoang liên quan đến lệ đạo; có bệnh lý tắc nghẽn ở đoạn trước túi lệ (chít hẹp điểm lệ, viêm tắc lệ quản); đang mắc bệnh cấp tính tại nhãn cầu hoặc bất thường vị trí mi gây chảy nước mắt (quặm mi, ngửa mi, ngửa điểm lệ); có bệnh lý toàn thân nặng chưa kiểm soát hoặc đang sử dụng thuốc chống đông; giải phẫu hốc mũi có bất thường cản trở tiếp cận nội soi chưa xử trí; và các trường hợp không tuân thủ theo dõi đủ 12 tháng sau mổ.

3. Thang điểm DOS (Dacryocystorhinostomy ostium scoring) được cấu thành từ những chỉ số nào?
Thang điểm DOS do Ali và cộng sự đề xuất năm 2014 gồm 10 chỉ số hình thái và chức năng được đánh giá qua nội soi hốc mũi, mỗi chỉ số chấm từ 1 đến 4 điểm, bao gồm: vị trí lỗ thông, hình dạng lỗ thông, kích thước lỗ thông, tình trạng xơ sẹo, hiện tượng cầu dính niêm mạc, tình trạng lỗ mở lệ quản chung, tình trạng ống silicon, sự xuất hiện của mô hạt viêm, nghiệm pháp bài tiết thuốc nhuộm fluorescein qua lỗ thông và các bất thường khác tại chỗ.

4. Dấu hiệu "chạm cứng" và "chạm mềm" khi thông thăm dò lệ đạo có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt như thế nào?
Khi đưa que thông qua lệ quản vào trong: dấu hiệu "chạm cứng" xuất hiện khi đầu que đi hết lệ quản vào lòng túi lệ và chạm trực tiếp vào thành xương máng lệ cứng chắc phía trong; dấu hiệu này kết hợp với bơm rửa trào nước sạch ở điểm lệ đối diện giúp chẩn đoán xác định tắc ống lệ mũi đơn thuần. Ngược lại, dấu hiệu "chạm mềm" xuất hiện khi đầu que bị cản lại bởi điểm tắc nằm trước túi lệ hoặc ngay tại lệ quản chung, que đẩy vào thành ngoài túi lệ tạo cảm giác xốp, đàn hồi và thấy góc trong mắt bị kéo di động; trường hợp này chỉ ra tắc trước túi lệ và là chống chỉ định của kỹ thuật MTTLM thông thường.

5. Khái niệm "giả sẹo" (pseudo-cicatrization) của lỗ thông sau mổ được văn bản định nghĩa như thế nào?
Theo nghiên cứu của Ali và cộng sự (2015) được luận án trích dẫn, giả sẹo là hiện tượng trên nội soi quan sát thấy một lớp màng xơ mỏng xuất hiện ở phía trong lòng lỗ thông, tuy nhiên lỗ thông bên dưới vẫn duy trì chức năng dẫn lưu tốt: bệnh nhân hoàn toàn hết triệu chứng chảy nước mắt, nghiệm pháp bài tiết thuốc nhuộm fluorescein dương tính và bơm rửa lệ đạo hoàn toàn thông suốt vào mũi. Cần phân biệt chính xác hiện tượng này với sẹo xơ bít tắc thực sự để tránh chỉ định phẫu thuật can thiệp lại không cần thiết.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hà Huy Thiên Thanh đã hoàn thành việc đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi bảo tồn vạt niêm mạc kết hợp đặt ống silicon trên 84 mắt bệnh nhân tắc ống lệ mũi nguyên phát mắc phải tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật nội soi qua đường mũi với ưu thế không để lại sẹo ngoài da, bảo tồn giải phẫu sinh lý bơm lệ đạo và độ an toàn cao trong can thiệp ngoại khoa. Công trình đóng góp quy trình định lượng khách quan theo dõi hậu phẫu kéo dài 12 tháng thông qua đo chiều cao liềm nước mắt và thang điểm nội soi DOS 10 chỉ số, đồng thời xác lập các cơ sở dữ liệu quan trọng về mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu lỗ mở thông với kết quả phục hồi chức năng của người bệnh.