ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thường gặp của van hai lá là: hẹp van, hở van, hẹp kết hợp hở van. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim, ngoài ra có thể do nhiễm khuẩn, thoái hóa, bệnh hệ thống…gây các biến đổi thực thể của các lá van và bộ máy dưới van (các dây chằng và cơ nhú tương ứng) như xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại…. Điều trị nội khoa là khâu điều trị đầu tiên, rất quan trọng nhằm làm giảm các triệu chứng và tiến triển bệnh. Nhưng để giải quyết triệt để các tổn thương thực thể tại van hai lá thì cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa như sửa hoặc thay van.
Sửa van là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên nhưng khi các tổn thương thực thể tại van quá nặng, không thể sửa được thì phải chỉ định thay VHL bằng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học [2]. Van cơ học có độ bền cao nhưng luôn có nguy cơ tạo cục máu đông nên phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời sau mổ; còn van sinh học ít gây cục máu đông nhưng luôn có nguy cơ tổ chức van bị thoái hóa dần nên sau mổ một thời gian (8 - 15 năm) bệnh nhân phải mổ lại để thay van mới. Do đó van cơ học là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân trẻ (dưới 60 - 65 tuổi) và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông [3], [4]. Ca phẫu thuật thay VHL nhân tạo cơ học thành công đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện bởi Nina S.
ngày 11 tháng 3 năm 1960 với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ cả 2 lá van cùng các dây chằng dưới van [5]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy: việc bảo tồn lá van cùng bộ máy dưới van sẽ giúp cải thiện tốt hơn chức năng thất trái sau phẫu thuật [6], [7], [8], [9]… Tùy theo tổn thương cụ thể và kinh nghiệm mà phẫu thuật viên có thể ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc kỹ thuật bảo tồn lá sau. Trong kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van việc bảo tồn lá trước có thể ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van cơ học và cản trở đường ra thất trái sau mổ. Kỹ thuật bảo tồn lá sau hạn chế 2 được các bất lợi đó, nhất là ở các trường hợp lá trước và bộ máy dưới van của nó bị các tổn thương xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại… nặng.
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay VHL đã được thực hiện từ năm 1971, trong đó kỹ thuật thay VHL có bảo tồn bộ máy dưới van cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật tim, nhưng còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [10]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nhiều năm qua đã sử dụng phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van với kỹ thuật bảo tồn lá sau [11]. Việc sử dụng kỹ thuật này dựa trên nhận định: Đa số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay VHL đều do bệnh lý VHL hậu thấp với thời gian bệnh đã kéo dài, thương tổn tại van thường là xơ dày, co rút, vôi hóa, phì đại… Vì vậy thường gây hẹp VHL, kèm theo là kích thước thất trái nhỏ. Nếu dùng kỹ thuật bảo tồn toàn bộ cả hai lá van và dây chằng thì sau mổ phần bảo tồn của lá trước có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học và nhất là gây hội chứng hẹp đường ra thất trái, có thể dẫn đến biến chứng “đờ thất trái”, thậm trí vỡ thất trái do quá tải thất trái ngay sau mổ.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về việc ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá van sau và dây chằng trong phẫu thuật thay VHL cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá” nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ - thất trái vì nó nằm phân cách giữa NT và TT. Hoạt động chức năng chủ yếu của nó là đảm bảo cho dòng máu đi theo một chiều từ NT xuống TT trong thì tâm trương và không cho dòng máu đi ngược lại từ TT lên NT trong thì tâm thu (Hình 1. VHL là một chỉnh thể giải phẫu gồm: vòng van, các lá van và bộ máy dưới van hay hệ thống treo van (gồm các dây chằng và các cơ nhú) được liên kết chặt chẽ với nhau cả về hình thái giải phẫu lẫn chức năng, giúp VHL hoạt động chức năng một cách tối ưu, góp phần đảm bảo hoạt động bình thường của tim [12]. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương *Nguồn: theo Frank H.
Vòng van hai lá Vòng VHL là một tổ chức có khả năng đàn hồi và di động tốt, là một phần của khung sợi tim bao quanh lỗ nhĩ thất trái, sát với vòng van động mạch chủ (ĐMC) - vùng nối giữa cơ NT và cơ TT, có các lá VHL bám vào [12]. Cấu tạo vòng van Vòng VHL có bản chất là các sợi collagen gồm tam giác xơ phải, tam giác xơ trái và các mô xơ nối giữa chúng (từ tam giác xơ phải sang tam giác xơ trái theo chiều kim đồng hồ). 4 Thực chất vòng VHL là một dải mô sợi liên kết không liên tục: Mô sợi liên kết chỉ có ở vùng bám của lá sau VHL và không thấy ở chỗ bám của lá trước VHL, nơi lá trước có mô van là sự liên tục của màn VHL – van ĐMC, trải dài từ vòng van ĐMC đến nền của lá trước VHL. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van, vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác xơ: Tam giác xơ trái hay tam giác xơ trước ngoài và tam giác xơ phải hay tam giác xơ sau trong (Hình 1.
Hình ảnh vòng xơ VHL *Nguồn: theo Alain C. Hình thái vòng van hai lá Trên hình ảnh hai chiều thì vòng VHL có dạng gần như hình bầu dục, còn trên hình ảnh ba chiều thì có dạng như hình yên ngựa với 2 điểm thấp nhất là ở vùng 2 tam giác xơ trước và sau, còn 2 điểm cao nhất là hai điểm giữa của phần vòng van trước và vòng van sau (Hình 1. Vòng VHL không nhìn thấy được từ phía NT, nó nằm sâu hơn và cách đường lề bám có thể nhìn thấy được của các lá van khoảng 2 mm về phía ngoài [14]. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL *Nguồn: theo Alain C.
Lá van hai lá Van hai lá có lá trước và lá sau, tách biệt nhau bởi 2 mép van. Các lá van bám vào toàn bộ chu vi vòng van. Hai lá van có kích thước và vị trí bám khác nhau: lá trước có chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lớn hơn nhưng chỗ chân bám vào vùng nối van – nhĩ lại ngắn hơn so với lá sau (chỉ chiếm 1/3 chu vi vòng van). Lá sau có chỗ chân bám chiếm tới 2/3 chu vi vòng van nhưng chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lại nhỏ hơn lá trước (Hình 1.
Lá van trước đóng vai trò chính trong việc đóng kín lỗ van. Hình thái van hai lá Về hình thái, một số tác giả mô tả lá van có hình tam giác, có tác giả lại mô tả như hình bán nguyệt, hình tứ giác hoặc hình thang, tuy nhiên tất cả đều thống nhất nhận định là có sự khác biệt rõ ràng về hình thái của hai lá van. Các lá van được treo giữa vòng van phía trên và cơ nhú phía dưới. Mỗi lá van có hai mặt, mặt trên hướng về phía tâm nhĩ nên còn được gọi là mặt nhĩ, mặt dưới hướng về phía tâm thất nên còn gọi là mặt thất.
Cách gọi này chỉ mang tính tương đối vì khi van hai lá mở, lá van nằm chếch trong khoang tâm thất trái nên có tác giả phân biệt hai mặt VHL là mặt trong và mặt ngoài. Mỗi van có một bờ buông tự do trong buồng tâm thất trái, có nhiều khe lõm, độ sâu của các khe lõm khác nhau tuỳ theo từng vị trí và ở đây có các dây chằng van tới bám vào. Bờ lá van ở phía ngoài bám vào vòng van. Lá van trước Lá van trước (còn gọi là lá van phải, lá van lớn, lá van trong hoặc lá động mạch chủ) có dạng hình thang hay hình tam giác, đáy dính với màn VHL – van ĐMC, bám vào vách liên thất và van ĐMC, ở phần trước - trong của vòng van khi tim giãn [15] chia thành 2 vùng (Hình 1.4): + Vùng thô: còn gọi là phần diện áp, dài khoảng 7 – 9 mm.
Vùng này áp vào phần tương ứng với nó trên lá van sau, đảm bảo van được đóng kín trong quá trình hoạt động chức năng. Đây là vùng có các dây chằng đến bám vào. + Vùng nhẵn: là vùng nằm giữa vùng thô và vòng van. Vùng này còn gọi 6 là phần nhĩ, mỏng đều và trong suốt, không có dây chằng bám vào.
Trong mổ có thể qua đó nhìn thấy các sợi dây chằng chạy dài từ chỗ bám của chúng trên vùng thô tới vùng chân van. Phần thô và phần nhẵn của các lá van *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận máu và buồng tống máu (Hình 1. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương *Nguồn: theo Alain C.
Lá van sau Lá van sau còn được gọi là lá van trái, lá van nhỏ hoặc lá thành vì nó nằm sát với thành của tâm TT. Lá van sau bám vào phần sau ngoài của vòng VHL, tương ứng với thành sau tâm TT [15]. Bề mặt của lá van sau cũng thường chia làm hai vùng: Vùng nhẵn (tổ chức van nhẵn, mỏng và trong suốt) nằm giữa vòng van và vùng thô; Vùng thô (tổ chức van thô, dày hơn do có các dây chằng đến bám vào) nằm giữa vùng nhẵn và mép tự do của lá van.