CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN 1. Tỷ lệ mắc ung thư hạ họng thanh quản Ung thư (UT) biểu mô hạ họng thanh quản trên thế giới ước tính khoảng 1,7% tổng số mới mắc [13]. Tỷ lệ mắc có sự khác biệt ở các vùng địa lý, đa số mắc ở nam giới.
Ở Pháp, Ý, Ba Lan và Tây Ban Nha, tỷ lệ khoảng 18/100. Ở nữ giới, tỷ lệ mắc khác nhau dao động từ 0,1- 2,9/100. Bệnh có xu hướng gia tăng ở một số khu vực và gặp ở cả 2 giới nam và nữ [16],[17],[18]. Tại Việt Nam, báo cáo của dự án quốc gia về phòng chống UT giai đoạn 2008-2010: tỷ lệ mắc của các UT ở Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.
Trong đó UT vòm, UT khoang miệng và UT hạ họng thanh quản là 3 loại UT hay gặp ở nam giới. Theo Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc UT hạ họng thanh quản của Hà Nội giai đoạn 2001-2005 như sau: UT hạ họng: Nam: 2,8/100 000/năm, Nữ: 0,3/100 000/năm UT thanh quản: Nam: 2,3/100 000/năm, Nữ: 0,4/100 000/năm[2] Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi [18],[19],[20]. Ở nữ giới thường gặp ở nhóm tuổi trẻ [21]. Nhìn chung nam và nữ tỷ lệ 20/1 [22],[23].
UT hạ họng, theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới nam/nữ: 3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan đến thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson). Tiên lượng bệnh ở nữ thường tốt hơn. Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi.
Kéo dài thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh UT sẽ thúc đẩy quá trình mất điều chỉnh tế bào. Nguyên nhân là thay đổi gen ức chế sinh ung như P53; khuếch đại tiền gen Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều chỉnh như: TGF (Transforming growth factor beta) [24],[25]. Yếu tố nguy cơ Uống rượu và hút thuốc: Uống rượu, hút thuốc là những yếu tố nguy cơ gây ra UT HHTQ đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [21],[29] Rượu có ảnh hưởng nhiều đến nguy cơ UT vùng trên thanh môn, mức độ tác động của rượu phụ thuộc vào liều lượng [30]. Không có bằng chứng về tác động độc lập giữa các loại đồ uống có cồn đến UT HHTQ (IARC 1988) [28].
Hầu hết nghiên cứu kết luận rằng có sự tác động kết hợp của rượu và thuốc lá và là cấp số nhân [17],[33],[34]. Yếu tố nguy cơ khác: Các yếu tố nguy cơ khác đã được tìm thấy trong một số nghiên cứu như: hút thuốc lá [30],[31]; khẩu phần ăn như hoa quả và rau [35],[37]; thiếu dinh dưỡng và tiêu thụ thịt muối và cá muối [36],[38]; nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel [32],[39],[40]; gỗ [41], bụi bẩn, acid sulphuric [39], nhiễm HPV [40], [41] và trào ngược dạ dày [45],[47]. Mặc dù vậy, vai trò của các yếu tố còn chưa được rõ ràng [45], [46]. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN 1.
Chẩn đoán lâm sàng Triệu chứng cơ năng - Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, điều trị chống viêm không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ gọi là giọng gỗ. - Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, khi khối u to che lấp dần thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. - Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau ho có thể có đờm hay lẫn máu. 5 - Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: các dấu hiệu này thường có sớm, sau tăng lên.
Có thể đau nhói lên tai do phản xạ với UT vùng hạ họng - Hơi thở hôi: thường có giai đoạn muộn [47] Triệu chứng thực thể - Khám hạch cổ: khám tỉ mỉ từng bên xem có hạch hay không; đánh giá các đặc tính về vị trí hạch theo nhóm, ở một hay hai bên cổ; số lượng hạch, kích thước hạch, mật độ mềm hay chắc, hạch còn di động hay đã cố định… - Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu) [48][49]. - Hình ảnh nội soi hạ họng - thanh quản: giúp quan sát, đánh giá trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản), kích thước, hình thái đại thể u (sùi, loét, thâm nhiễm.), u khu trú ở một vị trí hay lan rộng sang các vị trí khác, xâm lấn dây thanh và gây cố định dây thanh.
Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. - Khám nội soi + Soi họng miệng và thanh quản gián tiếp: Kỹ thuật này sử dụng đèn Clar, gương nhỏ đặt ở mặt sau của miệng để nhìn vào cổ họng, đáy lưỡi, và một phần của thanh quản. + Soi hạ họng thanh quản trực tiếp: Dụng cụ sợi phát quang gắn thấu kính và camera để quan sát các khu vực không thấy qua gương gián tiếp. + Bộ nội soi đồng bộ Panendoscopy: Nội soi kép đồng bộ cho phép xác định các khối u ác tính ở cả thanh quản, thực quản và phế quản, các tổn thương tiền UT, các yếu tố nguy cơ và sinh thiết khối u làm mô bệnh học[49].
- Nội soi đường hô hấp- tiêu hoá trên tìm vị trí UT thứ hai, do tế bào UT rơi vào đường hô hấp và tiêu hóa trên, khoảng 10-15% bệnh nhân. 6 Toàn thân Bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do bệnh nhân không ăn uống được dẫn tới gầy sút nhanh. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh Những kỹ thuật tiên tiến về chẩn đoán hình ảnh mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán khối u vùng hạ họng thanh quản một cách chính xác, khách quan, trung thực. Đặc biệt là CLVT xoắn ốc và chụp cộng hưởng từ MRI cho phép việc chẩn đoán rõ nét và chính xác.
Chụp CLVT và MRI có nhiều giá trị trong đánh giá u nguyên phát và hạch vùng, cung cấp thông tin chính xác các tổn thương tại chỗ và lan tràn của khối u như xâm lấn mô mềm xung quanh, cấu trúc sụn, mạch máu, tuyến giáp.đặc biệt là khi kích thước của khối u lớn, khó đánh giá bằng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán khác. Từ đó cho phép quyết định phương pháp điều trị và lập kế hoạch [50]. MRI có độ nhạy tốt hơn khi phát hiện bất thường dưới niêm hay sụn. Quan sát những thay đổi bất thường ở hạ họng - thanh quản, đánh giá chính xác giai đoạn u, khả năng lan rộng.
Tuy nhiên, không thích hợp trong đánh giá u tái phát hoặc sau xạ trị do ảnh hưởng của chất phóng xạ. Những tiêu chí đánh giá tổn thương trên phim gồm: Với khối u: dầy lên phần mềm ở vị trí khối u gây mất đối xứng 2 bên; mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên CLVT khoảng mỡ có tối) ở các khoang trước thanh thiệt, cạnh thanh môn, vùng ngoài thanh quản; sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp. Đánh giá xâm lấn sụn: sụn bị tiêu huỷ; tăng phản ứng xơ; khoang tuỷ ở cánh sụn giáp bị thu hẹp. Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch (trên CLVT hình hạch di căn có kích thước trên 10mm); tính chất hạch: hoại tử trung tâm, phá vỡ vỏ [51].
Hình ảnh trên CLVT chụp có 1. Dựng hình theo cắt đứng dọc cản quang của một BN có khối u lớn (coronal): khối u phá huỷ cánh sụn vùng thanh môn bên trái. Khối u lớn giáp trái, lan ra ngoài thanh quản. xâm lấn và phá huỷ cánh sụn giáp Xâm lấn ra ngoài xuất hiện qua bên trái, phát triển ra mô mềm ngoài màng giáp nhẫn bên.
Cắt qua thanh môn: Khối u 1. Cắt qua hạ thanh môn: Khối u thanh môn phá huỷ sụn giáp, lan ra tiêu huỷ sụn nhẫn, lan ra ngoài mô ngoài phần mềm trước bên thanh mềm phía trước thanh quản, xâm lấn quản, phía sau lan vào hạ họng. cả 2 thuỳ tuyến giáp. Vùng sau nhẫn hạ họng bên phải Hình 1.
Một vài hình ảnh tổn thương không mổ được trên CLVT [52] PET 8 Chụp PET giúp phát hiện tổn thương lan rộng và di căn xa. Tuy nhiên một số trường hợp có thể dương tính giả hoặc âm tính giả [53]. PET xác định tốt giai đoạn UT nhờ việc xác định di căn hạch lympho, phát hiện u di căn xa hơn và các khối u xuất hiện đồng thời với khối u nguyên phát [54]. PET/CLVT: Cung cấp những thông tin bổ sung về hình ảnh liên quan đến chẩn đoán khối u nguyên phát ở bệnh nhân có hạch lympho di căn [55].
Chụp PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao do xác định đặc tính cấu trúc, hình thái bệnh. Đặc biệt trong việc đánh giá BN có u tái phát, từng được điều trị tia trước đó và phân biệt những thay đổi liên quan đến xạ trị với UT tái phát [56],[57]. - Xạ hình xương: phát hiện di căn xương - XQ phổi, siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn phổi, di căn gan. Chụp nhấp nháy (Scintigraphy) chức năng của bạch mạch Dẫn lưu hạch bạch huyết ở cổ phụ thuộc sự xâm lấn, lan tràn của u nguyên phát.
Bằng kỹ thuật này có thể xác minh sự di căn lan rộng với hướng bạch huyết chiếm ưu thế hoặc nếu khu vực hạch bạch huyết khác và/hoặc đối bên để có thái độ điều trị [58],[59]. - Chẩn đoán mô bệnh học Đa số (95%) UT hạ họng thanh quản là UT biểu mô tế bào vẩy không sừng hóa. Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hoá, UT mô liên kết rất hiếm gặp. Đặc trưng bởi sự biệt hóa vảy dưới hình ảnh sừng hóa hay hạt trai sừng.
Phát triển xâm nhập là một đặc tính của u này. Người ta có thể phân chia thành ba nhóm: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa. + Biệt hóa cao: các tế bào u có hình thái gần giống biểu mô vảy bình thường. + Biệt hóa vừa: cho thấy tính đa hình thái của nhân, có hoạt động nhân chia, bao gồm cả nhân chia bất thường, tuy nhiên vẫn thấy những ổ nhỏ sừng hóa.
9 + Biệt hóa kém: các tế bào không điển hình chiếm ưu thế với nhân chia điển hình và không điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu.