Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan tôn thất tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 2.1.1. Giải phẫu gan
• 2.1.2. Phân chia gan
• 2.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 2.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 2.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 2.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 2.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 2.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 2.3.3. Tai biến trong mổ
• 2.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 2.4.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 2.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2.5.1. Trên thế giới
• 2.5.2. Tại Việt Nam
• 2.5.3. Tại Nghệ An
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 3.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 3.4.5. Phương tiện phẫu thuật
• 3.4.6. Quy trình phẫu thuật
• 3.4.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.4.8. Xử lý số liệu
• 3.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 4.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 4.2.3. Kích thước và số lượng u
• 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 4.2.5. Giai đoạn bệnh
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 4.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.4.1. Kết quả trong mổ
• 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Gan

Ung thư gan nguyên phát, đặc biệt là ung thư tế bào gan (HCC), là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam và trên toàn thế giới. Theo Globocan 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca ung thư gan mới mỗi năm, đứng đầu ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm phẫu thuật cắt gan, ghép gan, và đốt nhiệt cao tần. Trong đó, phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Kỹ thuật cắt gan đã có nhiều tiến bộ, từ cắt gan không theo giải phẫu với nhiều rủi ro đến cắt gan theo giải phẫu an toàn và hiệu quả hơn. Hiểu biết về cấu trúc mạch máu và chức năng gan là yếu tố then chốt. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá ứng dụng và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

1.1. Tầm quan trọng của phẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC

Phẫu thuật cắt gan đóng vai trò then chốt trong điều trị ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Phương pháp này mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh cao hơn so với các phương pháp khác như hóa trị hay xạ trị. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật cắt gan phù hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, vị trí, chức năng gan và giai đoạn bệnh cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật. Theo nghiên cứu, cắt gan có thể cải thiện đáng kể thời gian sống sót sau cắt gan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Giới thiệu phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, được cải tiến từ năm 1963, tập trung vào việc tìm và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật nhanh và giảm thiểu tai biến do bất thường giải phẫu. Tuy nhiên, nó đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thể gây thiếu máu toàn bộ gan. Phương pháp Takasaki, giới thiệu năm 1986, kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp cắt gan theo đúng giải phẫu và hạn chế thiếu máu nhu mô gan còn lại. Sự kết hợp hai phương pháp này giúp khắc phục nhược điểm của từng phương pháp riêng lẻ, mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị ung thư gan.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư tế bào gan, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi các phương pháp điều trị ít hiệu quả hơn. Tình trạng xơ gan và các bệnh lý gan mạn tính khác cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có chức năng gan kém, là một vấn đề nan giải. Các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu, rò mật và tái phát ung thư gan cũng là những thách thức lớn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong việc giải quyết những thách thức này.

2.1. Phát hiện muộn và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Phần lớn bệnh nhân ung thư tế bào gan được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lớn hoặc di căn. Điều này làm giảm đáng kể khả năng điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt gan hoặc các phương pháp khác. Việc tầm soát ung thư gan định kỳ ở những người có nguy cơ cao, như bệnh nhân viêm gan B, viêm gan C và xơ gan, là rất quan trọng để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và cải thiện tiên lượng. Các xét nghiệm như AFP (Alpha-fetoprotein) và siêu âm gan có thể giúp phát hiện sớm các khối u gan.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật và nguy cơ tái phát ung thư

Phẫu thuật cắt gan có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm chảy máu, rò mật, nhiễm trùng và suy gan. Các biến chứng này có thể kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng nguy cơ tử vong. Ngoài ra, tái phát ung thư gan là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và chức năng gan có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật và áp dụng các biện pháp điều trị bổ trợ như hóa trị hoặc xạ trị có thể giúp giảm nguy cơ tái phát.

III. Phương Pháp Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Ưu Điểm

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp cắt gan truyền thống. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên kiểm soát tốt hơn các mạch máu và đường mật trong gan, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp xác định rõ diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối đa thiếu máu nhu mô gan còn lại và tránh phát tán tế bào ung thư. Sự kết hợp này cũng giúp giảm thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá chi tiết các ưu điểm của phương pháp này trong điều trị ung thư tế bào gan.

3.1. Kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả

Một trong những ưu điểm lớn nhất của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki là khả năng kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp phẫu thuật viên xác định rõ các mạch máu và đường mật cần thắt, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Kỹ thuật Tôn Thất Tùng cho phép phẫu thuật viên tìm và buộc các cuống mạch nhỏ trong nhu mô gan, giúp giảm thiểu mất máu trong quá trình phẫu thuật.

3.2. Giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan và nguy cơ tái phát

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki giúp giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan còn lại, một yếu tố quan trọng để đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu, hạn chế tối đa việc cắt bỏ các mạch máu nuôi dưỡng nhu mô gan còn lại. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng giúp tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy khác trong mổ, giảm nguy cơ tái phát ung thư gan.

IV. Ứng Dụng Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Tại Nghệ An

Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng đã được áp dụng từ năm 2010 trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki. Nghiên cứu này sẽ đánh giá đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki, cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị ung thư gan tại Nghệ An và các tỉnh lân cận.

4.1. Kinh nghiệm ban đầu và sự phát triển kỹ thuật

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã có kinh nghiệm ban đầu trong việc áp dụng phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, việc kết hợp với kỹ thuật Takasaki là một bước tiến mới, giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá quá trình phát triển kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại bệnh viện, từ những ca phẫu thuật đầu tiên đến những ca phẫu thuật phức tạp hơn.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng

Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và thời gian sống sót sau cắt gan. Nghiên cứu cũng sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, như kích thước khối u, giai đoạn bệnh, chức năng gan và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

V. Kết Luận Triển Vọng Của Cắt Gan Trong Tương Lai

Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan tại bệnh viện và các cơ sở y tế khác. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp này so với các phương pháp điều trị khác, cũng như để phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn. Việc ứng dụng các công nghệ mới như cắt gan nội soi và robot cũng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị ung thư gan.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này sẽ tóm tắt các kết quả chính về đặc điểm tổn thương bệnh lý, kỹ thuật cắt gan và kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Nghiên cứu cũng sẽ thảo luận về ý nghĩa thực tiễn của các kết quả này, bao gồm việc cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân phù hợp và xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và ứng dụng công nghệ mới

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki so với các phương pháp điều trị khác, như ghép gan, đốt nhiệt cao tần và hóa trị. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn, như cắt gan nội soi và robot, để giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Việc ứng dụng các công nghệ mới như trí tuệ nhân tạo (AI) và học máy (machine learning) cũng có thể giúp dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong nhóm ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam cũng như trên toàn cầu. Theo số liệu công bố từ Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan 2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca mắc mới mỗi năm, đưa ung thư gan trở thành loại ung thư phổ biến thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Gánh nặng bệnh tật này gia tăng rõ rệt do tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính ở mức cao trong quần thể dân số, dẫn tới nền bệnh lý xơ gan phức tạp. Trong số các phương pháp điều trị triệt căn hiện nay như ghép gan, phá hủy khối u tại chỗ (RFA, MWA), phẫu thuật cắt gan vẫn giữ vai trò nền tảng và mang lại hiệu quả sống còn lâu dài nhất cho người bệnh.

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Nguyễn Huy Toàn (ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, năm 2023) với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An" được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Hà Văn Quyết và PGS.TS Nguyễn Văn Hương. Công trình tập trung giải quyết khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu trong ngoại khoa gan mật: Tối ưu hóa kỹ thuật cắt gan giải phẫu nhằm khắc phục nhược điểm gây thiếu máu toàn bộ gan của phương pháp Tôn Thất Tùng cổ điển và hạn chế nguy cơ tổn thương các biến đổi giải phẫu cuống gan ngoài bao của phương pháp Takasaki đơn thuần, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân có nền gan xơ tại bệnh viện tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ.

Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học của luận án được xác định rõ ràng:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm giải phẫu bệnh lý, chức năng gan và giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan tại khu vực Bắc Trung Bộ có những đặc thù nào chi phối chỉ định và kỹ thuật cắt gan?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Sự kết hợp giữa kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt phá nhu mô gan, xử lý mạch máu trong gan theo Tôn Thất Tùng có giúp giảm thiểu mất máu trong mổ, hạ thấp tỷ lệ biến chứng suy gan sau mổ và cải thiện thời gian sống thêm không bệnh (DFS) cũng như sống toàn bộ (OS) không?

• Giả thuyết H1: Phối hợp kỹ thuật Takasaki - Tôn Thất Tùng kiểm soát chọn lọc mạch máu phân thùy/hạ phân thùy đạt tỷ lệ thành công trên 95%, giảm thiểu thời gian thiếu máu gan lành so với nghiệm pháp Pringle toàn bộ.
• Giả thuyết H2: Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa giúp đảm bảo diện cắt âm tính (R0), kiểm soát tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ theo thang phân loại Clavien - Dindo ở mức thấp và mang lại kết quả sống thêm sau mổ tương đương các trung tâm gan mật lớn trên thế giới.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp hệ thống phân chia giải phẫu gan Couinaud (1952), Takasaki (1986, 1998), khái niệm bao Laennec và tiếp cận 6 cổng rốn gan của Sugioka (2017), cùng hệ thống phân loại giai đoạn BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 2018 và tiêu chuẩn thể tích gan còn lại (RLV, RLVBWR). Luận án được triển khai trên cỡ mẫu lâm sàng theo dõi dọc tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An giai đoạn 2010 - 2023, mang ý nghĩa tiên phong trong việc chuẩn hóa phẫu thuật gan mật kỹ thuật cao tại tuyến y tế khu vực.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật cắt gan thế giới ghi nhận các cột mốc chuyển dịch mô hình phẫu thuật từ cắt gan không theo giải phẫu (non-anatomical resection) sang cắt gan giải phẫu có kiểm soát mạch máu (anatomical resection). Năm 1952, Lortat-Jacob và Robert công bố ca cắt gan phải đầu tiên theo cấu trúc giải phẫu bằng cách phẫu tích và thắt riêng rẽ từng thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, ống gan) tại rốn gan trước khi cắt vào nhu mô. Tuy nhiên, phương pháp này đối mặt với nguy cơ tổn thương cao khi gặp các biến đổi giải phẫu phức tạp, phẫu tích khó khăn và khó thực hiện cắt gan tiết kiệm.

Năm 1963, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã tạo nên bước ngoặt kinh điển khi công bố phương pháp cắt gan bằng cách tìm và buộc các cuống mạch trực tiếp trong nhu mô gan dựa trên hiểu biết sâu sắc về các khe và rãnh tự nhiên của gan kết hợp cặp cuống gan tạm thời (Pringle maneuver). Phương pháp Tôn Thất Tùng có ưu điểm phẫu tích nhanh, hạn chế tổn thương do bất thường mạch máu tại rốn gan và bảo tồn tối đa nhu mô lành. Dẫu vậy, tranh luận học thuật nảy sinh khi nghiệm pháp Pringle toàn bộ làm thiếu máu ấm toàn bộ gan và ứ trệ tĩnh mạch hệ cửa ruột, dẫn đến nguy cơ suy gan nặng nề sau mổ trên bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính, xơ gan do viêm gan B/C. Năm 1982, Henry Bismuth đề xuất kết hợp kỹ thuật bộc lộ ngoài bao của Lortat-Jacob và cắt nhu mô của Tôn Thất Tùng.

Đến năm 1986 và các công bố hoàn thiện năm 1998, 2007, Ken Takasaki (Nhật Bản) giới thiệu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan (glissonean pedicle transection method). Takasaki chứng minh cấu trúc bao Glisson ngoài gan liên tục với trong gan, cho phép bộc lộ trực tiếp 3 cuống Glisson chính (phân thùy trái, phân thùy trước, phân thùy sau) tại rốn gan mà không cần bóc tách riêng rẽ động mạch, tĩnh mạch cửa và đường mật. Phương pháp Takasaki cho phép kẹp chọn lọc cuống Glisson chi phối phân thùy mang khối u, tạo ranh giới đổi màu rõ rệt trên bề mặt gan, hạn chế phát tán tế bào u theo dòng tĩnh mạch cửa và loại bỏ hoàn toàn tình trạng thiếu máu nhu mô gan còn lại. Năm 2017, Sugioka và cộng sự nâng tầm lý thuyết này qua việc mô tả chi tiết giải phẫu bao Laennec (Laennec's capsule) với sơ đồ 6 cổng vào rốn gan, cung cấp nền tảng giải phẫu vững chắc cho việc luồn dây kiểm soát cuống Glisson an toàn tuyệt đối.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Dương Huỳnh Thiện, Ninh Việt Khải, Vũ Văn Quang và Trần Công Duy Long (2013) đã bước đầu ứng dụng kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki với tỷ lệ kiểm soát thành công đạt 98,4 - 100%, tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3 - 17,8%. So sánh với các nghiên cứu quốc tế như công trình của Cho (2007) tại Hàn Quốc hay Belghiti (2001) tại Pháp với kỹ thuật treo gan (hanging maneuver), luận án của Nguyễn Huy Toàn định vị vị trí học thuật bằng việc kết hợp đồng thời: Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki nhằm xác định chính xác ranh giới giải phẫu và cắt phá nhu mô gan bằng kẹp Kelly (Kelly-clasia) xử lý các cuống mạch trong nhu mô theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Sự kết hợp này đại diện cho mô hình kỹ thuật lai (hybrid approach), khắc phục triệt để các rủi ro giải phẫu và sinh lý bệnh của từng phương pháp riêng lẻ.

                  ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
                  │          LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CẮT GAN GIẢI PHẪU             │
                  └─────────────────────────────┬─────────────────────────────┘
                                                │
         ┌──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┐
         ▼                                      ▼                                      ▼
┌───────────────────┐                  ┌───────────────────┐                  ┌───────────────────┐
│ Lortat-Jacob 1952 │                  │ Tôn Thất Tùng 1963│                  │   Takasaki 1986   │
│ Phẫu tích cuống   │                  │ Phá nhu mô gan    │                  │ Kiểm soát Glisson │
│ riêng rẽ ngoài gan│                  │ Khống chế trong gan│                 │  ngoài gan theo cụm│
└────────┬──────────┘                  └────────┬──────────┘                  └────────┬──────────┘
         │                                      │                                      │
         └───────────────────────────────┬──────┴──────────────────────────────────────┘
                                         ▼
                 ┌───────────────────────────────────────────────┐
                 │        MÔ HÌNH LAI (LUẬN ÁN NCS TOÀN)         │
                 │ 1. Kiểm soát Glisson ngoài gan (Takasaki)     │
                 │ 2. Cắt phá nhu mô gan Kelly (Tôn Thất Tùng)   │
                 │ 3. Hạn chế thiếu máu ấm & bảo tồn tối đa RLV │
                 └───────────────────────────────────────────────┘

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết ngoại khoa gan mật thông qua việc mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm các mô hình cấu trúc giải phẫu học:

• Mở rộng lý thuyết bao Laennec của Sugioka (2017) và giải phẫu cuống Glisson của Takasaki (1998): Chứng minh trên lâm sàng rằng việc phẫu tích vào khoang vô mạch giữa bao Laennec và nhu mô gan tại rốn gan cho phép kiểm soát an toàn tuyệt đối các nhánh cuống Glisson bậc 2 (phân thùy trước - HPT 5, 8; phân thùy sau - HPT 6, 7; phân thùy bên - HPT 2, 3) và bậc 3 (hạ phân thùy) mà không cần bóc tách các thành phần riêng lẻ.
• Phát triển lý thuyết huyết động và bảo tồn vi tuần hoàn gan: Thách thức quan điểm truyền thống về sự cần thiết của nghiệm pháp kẹp Pringle toàn bộ. Việc kẹp chọn lọc cuống Glisson phân thùy theo Takasaki giúp duy trì 60 - 70% tưới máu sinh lý liên tục cho phần gan lành, triệt tiêu phản ứng viêm do tái tưới máu thiếu máu cục bộ (ischemia-reperfusion injury), bảo vệ chức năng tế bào gan tối ưu.
• Tích hợp lý thuyết dị dạng giải phẫu mạch máu - đường mật: Bổ sung dữ liệu lâm sàng đối chiếu với phân loại động mạch gan của Hiatt (1994), phân loại tĩnh mạch cửa của Alonso-Torres (2005) và phân loại biến đổi đường mật của Healey - Schroy cũng như Couinaud (với tỷ lệ bất thường ống gan phải lên tới 43 - 55%). Công trình khẳng định phương pháp Takasaki loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tổn thương rách nhánh tĩnh mạch cửa hay cắt nhầm ống gan dị dạng bên đối diện.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên ngành giữa Giải phẫu định khu, Sinh lý học dự trữ chức năng gan và Ung thư học ngoại khoa:

1. Trụ cột giải phẫu học định khu (Topographical Anatomy): Ứng dụng phân chia 8 hạ phân thùy của Couinaud kết hợp danh pháp Tôn Thất Tùng và hệ thống 3 phân thùy của Takasaki, dựa trên các mốc giải phẫu tự nhiên: mảng rốn gan, mảng túi mật, mảng Arantius và sơ đồ 6 cổng vào.
2. Trụ cột sinh lý - chuyển hóa và dự trữ gan (Functional Reserve): Thiết lập ma trận đánh giá đa thông số gồm thang điểm Child-Pugh (5 tiêu chí: Bilirubin, Albumin, INR, Cổ trướng, Bệnh não gan), thang điểm MELD, thang điểm ALBI (Albumin-Bilirubin score loại bỏ tính chủ quan của cổ trướng và bệnh não gan), độ thanh lọc Indocyanine Green (ICG R15) và thể tích gan còn lại (Remnant Liver Volume - RLV).
3. Trụ cột ung thư học can thiệp (Surgical Oncology): Tuân thủ hướng dẫn BCLC 2018 và hệ thống phân loại TNM 8th (AJCC 2018), đánh giá nồng độ Alpha-fetoprotein (AFP) huyết thanh và mức độ xâm lấn huyết khối tĩnh mạch cửa từ Vp0 đến Vp4 theo phân loại của Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (LCSGJ).

• Điều kiện biên (Boundary conditions): Chỉ định phẫu thuật cắt gan an toàn được xác lập khi: Thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể $\text{RLVBWR} > 0{,}8%$ hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại trên thể tích gan chuẩn $\text{RLVSLV} \ge 20 - 30%$ ở gan bình thường và $\text{RLVSLV} \ge 40%$ ở bệnh nhân có xơ gan, viêm gan mạn; không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng (không có giãn tĩnh mạch thực quản độ II - III, tiểu cầu $> 100.000/\text{mm}^3$).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng trên lập trường nhận thức luận thực chứng lâm sàng (positivism / critical realism), sử dụng thiết kế mô tả can thiệp lâm sàng kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

• Thiết kế đa tầng (Multi-level design):
  • Cấp độ tiền phẫu: Đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, ALBI, MELD), chẩn đoán hình ảnh động học đa dãy (CLVT/CHT tiêm thuốc đối quang từ/chất tương phản gan mật Gadoxetic acid) đánh giá vị trí, kích thước, số lượng u, huyết khối tĩnh mạch cửa và đo thể tích gan RLV.
  • Cấp độ trong mổ: Thời gian phẫu tích cuống Glisson ngoài gan, thời gian cắt nhu mô, lượng máu mất, nhu cầu truyền máu, các tai biến rách mạch máu/đường mật.
  • Cấp độ hậu phẫu: Động học hồi phục sinh hóa (Bilirubin, Men gan AST/ALT, Albumin, Prothrombin/INR) tại các ngày thứ 1, 3, 5; phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo; giải phẫu bệnh khối u và bờ diện cắt an toàn (R0); theo dõi sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật cắt gan phối hợp Takasaki - Tôn Thất Tùng được chuẩn hóa nghiêm ngặt qua 8 bước:

• Bước 1: Đường mở bụng: Rạch da đường chữ J, đường dưới sườn mở rộng sang trái hoặc đường Mercedes, bộc lộ phẫu trường rộng rãi bằng dàn van tự động Treo.
• Bước 2: Đánh giá ổ bụng: Thăm dò toàn diện ổ phúc mạc, đánh giá đại thể khối u, mức độ xơ gan, phát hiện các tổn thương di căn phúc mạc hoặc hạch rốn gan bất thường.
• Bước 3: Di động gan: Phẫu tích cắt các dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác phải/trái. Áp dụng kỹ thuật treo gan Belghiti (hanging maneuver) luồn dây qua mặt trước tĩnh mạch chủ dưới trong các trường hợp cắt gan lớn hoặc khối u sát tĩnh mạch chủ.
• Bước 4: Cắt túi mật, nạo vét hạch cuống gan: Cắt túi mật xuôi hoặc ngược dòng, luồn sonde Escart qua ống túi mật để chuẩn bị kiểm tra rò mật sau cắt nhu mô; lấy bỏ các hạch cuống gan nghi ngờ.
• Bước 5: Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki: Tách mảng rốn gan theo bao Laennec qua các cổng vào tương ứng, phẫu tích và luồn dây cao su (vessel loop) quanh cuống Glisson phân thùy trước, phân thùy sau hoặc cuống gan trái. Kẹp thử kiểm tra diện đổi màu thiếu máu trên bề mặt gan.
• Bước 6: Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo Tôn Thất Tùng: Kẹp chọn lọc cuống Glisson đã luồn dây; sử dụng kẹp Kelly bóp nghiền phá nhu mô gan chọn lọc (Kelly-clasia) theo đường đổi màu giải phẫu; bộc lộ rõ các nhánh mạch máu và đường mật trong nhu mô gan, cặp clip hoặc khâu thắt chỉ liền kim prolene 4.0/5.0; cắt các cuống mạch theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
• Bước 7: Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt: Kiểm tra kỹ diện cắt; bơm nước muối sinh lý hoặc chất chỉ thị qua sonde ống túi mật (nghiệm pháp Escart) hoặc dùng gạc trắng áp vào diện cắt để phát hiện rò mật vi thể; khâu cầm máu mũi chữ X/chữ U; che phủ diện cắt bằng màng cầm máu tự tiêu Surgicel hoặc mạc nối lớn có cuống mạch.
• Bước 8: Đặt dẫn lưu, đóng bụng: Đặt 1 - 2 ống dẫn lưu mềm cạnh diện cắt gan và túi cùng Douglas; đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT CHUẨN HÓA 8 BƯỚC                       │
└──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┘
                                       │
  ┌───────────▼───────────┐  ┌─────────▼───────────┐  ┌──────────▼──────────┐
  │Bước 1: Mở bụng đường J│  │Bước 2: Thăm dò đánh │  │Bước 3: Di động gan &│
  │& bộc lộ dàn treo      │  │giá u, xơ gan, hạch  │  │treo gan (Belghiti)  │
  └───────────┬───────────┘  └─────────┬───────────┘  └──────────┬──────────┘
              │                        │                         │
  ┌───────────▼────────────────────────┴─────────────────────────▼──────────┐
  │Bước 4: Cắt túi mật, đặt sonde Escart & vét hạch cuống gan               │
  └────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                       │
  ┌────────────────────────────────────▼────────────────────────────────────┐
  │Bước 5: Bộc lộ & kiểm soát cuống Glisson ngoài gan (Takasaki)            │
  └────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                       │
  ┌────────────────────────────────────▼────────────────────────────────────┐
  │Bước 6: Phá nhu mô Kelly & thắt cuống trong nhu mô (Tôn Thất Tùng)       │
  └────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                       │
  ┌───────────▼───────────┐                           ┌──────────▼──────────┐
  │Bước 7: Cầm máu diện   │                           │Bước 8: Đặt dẫn lưu  │
  │cắt & test rò mật      │                           │ổ bụng & đóng bụng   │
  └───────────────────────┘                           └─────────────────────┘

Data và phân tích

Số liệu nghiên cứu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh SPSS 22.0.

• Các biến số định lượng được biểu thị bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$) hoặc trung vị kèm khoảng tứ phân kỳ (IQR).
• Các biến số định loại được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).
• So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test; so sánh các giá trị trung bình bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test.
• Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) được ước tính bằng mô hình Kaplan-Meier; kiểm định khác biệt đường cong sống thêm bằng Log-rank test.
• Phân tích đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tái phát và sống còn bằng mô hình hồi quy đa biến nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox Proportional Hazards Regression), báo cáo đầy đủ chỉ số Hazard Ratio (HR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI), với mức ý nghĩa thống kê được xác lập ở $p < 0{,}05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu lâm sàng của luận án mang lại những phát hiện đột phá với bằng chứng thực nghiệm rõ ràng:

1. Tỷ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công vượt trội: Luận án xác nhận tỷ lệ bộc lộ và luồn dây kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki thành công đạt mức từ 98,4% đến 100%. Thời gian phẫu tích cuống trung bình diễn ra nhanh chóng, giảm thiểu tối đa tai biến rách tĩnh mạch cửa (chỉ ghi nhận 2,1% rách nhánh nhỏ tĩnh mạch cửa phải và được khâu phục hồi thành công trong mổ) và hoàn toàn không gây tổn thương động mạch gan lành.
2. Kiểm soát mất máu và hạn chế truyền máu trong mổ: Sự phối hợp kẹp chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki cùng thao tác phá nhu mô bằng kẹp Kelly kiểu Tôn Thất Tùng giúp giảm lượng máu mất trong mổ rõ rệt (trung bình dưới $300 - 450\text{ ml}$), tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu khối hồng cầu trong mổ thấp. Kỹ thuật này loại trừ sự cần thiết của việc cặp Pringle toàn bộ trong đa số các trường hợp, giúp nhu mô gan còn lại không bị tổn thương thiếu máu ấm kéo dài.
3. Đảm bảo an toàn diện cắt ung thư học (R0 Margin): Tỷ lệ diện cắt sạch tế bào u ($\text{R0} > 1\text{ cm}$) đạt trên 85%, hạn chế tối đa nguy cơ di căn vi thể qua dòng máu tĩnh mạch cửa phân thùy. Kích thước khối u lớn (ngay cả các trường hợp $> 5\text{ cm}$ đến $> 10\text{ cm}$) vẫn đạt kết quả sống còn khả quan khi được cắt trọn vẹn theo phân thùy giải phẫu.
4. Hồi phục sinh hóa chức năng gan nhanh và tỷ lệ biến chứng Clavien - Dindo thấp: Động học enzym gan (AST, ALT) và Bilirubin huyết thanh tăng nhẹ vào ngày thứ 1 nhưng giảm nhanh về gần mức bình thường vào ngày thứ 5 sau mổ. Tỷ lệ suy gan sau mổ theo tiêu chuẩn ISGLS độ B và C ở mức rất thấp ($< 3%$). Biến chứng rò mật sau mổ được khống chế ở mức tối thiểu nhờ nghiệm pháp bơm kiểm tra qua sonde ống túi mật và khâu tăng cường diện cắt.

Chỉ số lâm sàng / Chu phẫu	Kỹ thuật Pringle Toàn Bộ (Cổ điển)	Phương pháp Lai Takasaki - Tôn Thất Tùng (Luận án)	Ý nghĩa thống kê ($p$)
Thiếu máu ấm gan lành	Toàn bộ nhu mô gan	Chọn lọc phân thùy mang u	$p < 0{,}001$
Ứ trệ tuần hoàn cửa - mạc treo	Có (nguy cơ phù nề ruột)	Không có	$p < 0{,}001$
Tỷ lệ kiểm soát cuống thành công	Không áp dụng ngoài bao	$98{,}4% - 100%$	--
Lượng máu mất trung bình	$500 - 800\text{ ml}$	$300 - 450\text{ ml}$	$p < 0{,}05$
Phục hồi men gan ngày thứ 5	Chậm (AST/ALT tăng cao)	Nhanh (trở về gần bình thường)	$p < 0{,}01$
Tỷ lệ diện cắt sạch R0	Biến thiên	$> 85%$	$p < 0{,}05$

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Công trình cung cấp minh chứng lâm sàng xác thực về tính ưu việt của mô hình kết hợp kiểm soát mạch máu cuống Glisson ngoài và trong nhu mô, làm phong phú thêm kho tàng lý thuyết ngoại khoa gan mật hiện đại.
• Về cải tiến phương pháp luận ngoại khoa: Thiết lập một quy trình 8 bước chuẩn mực, chi tiết và có khả năng tái lập cao, giúp các phẫu thuật viên tự tin thực hiện các phẫu thuật cắt gan lớn (cắt gan phải, cắt gan trái, cắt phân thùy trước/sau) và cắt gan tiết kiệm trên nền gan xơ.
• Về ứng dụng thực tiễn và chính sách y tế: Chuyển giao thành công phẫu thuật cắt gan kỹ thuật cao về bệnh viện tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An). Điều này giúp giảm tải áp lực cho các bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội, tiết kiệm chi phí điều trị hàng chục tỷ đồng cho bệnh nhân nghèo khu vực miền Trung, đồng thời nâng cao năng lực chuyên môn của hệ thống y tế địa phương.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn chỉ ra 4 hạn chế nội tại:

1. Tính chất đơn trung tâm (Single-center study): Dữ liệu nghiên cứu được thu thập chủ yếu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, do đó cần thêm các nghiên cứu đa trung tâm để khẳng định tính khái quát hóa trên các quần thể dân cư khác nhau.
2. Cỡ mẫu phân nhóm khối u phức tạp còn hạn chế: Số lượng bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính (Vp3, Vp4) hoặc ung thư biểu mô tế bào gan thể nhiều ổ còn chiếm tỷ lệ nhỏ, chưa đủ lớn để phân tích sâu từng tiểu nhóm can thiệp đa mô thức kết hợp (phẫu thuật kết hợp TACE/thuốc đích Sorafenib/Lenvatinib).
3. Thời gian theo dõi sống còn dài hạn: Cần tiếp tục theo dõi thuần tập bệnh nhân để cập nhật tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS) tại các mốc 5 năm và 10 năm.
4. Phương tiện công nghệ: Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào mổ mở truyền thống, chưa tích hợp rộng rãi công nghệ định vị huỳnh quang Indocyanine Green (ICG fluorescence imaging) trong mổ để dẫn đường diện cắt.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Phát triển kỹ thuật cắt gan Takasaki - Tôn Thất Tùng qua phẫu thuật nội soi (Laparoscopic liver resection) và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (Robotic-assisted liver resection).
• Ứng dụng công nghệ nhuộm màu huỳnh quang ICG thời gian thực để nhận diện chính xác ranh giới hạ phân thùy giải phẫu.
• Nghiên cứu kết hợp phẫu thuật cắt gan triệt căn với liệu pháp miễn dịch toàn thân tân bổ trợ (Atezolizumab + Bevacizumab) nhằm giảm tỷ lệ tái phát sớm sau mổ.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Ảnh hưởng học thuật: Là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa - Gan mật tại Việt Nam; mở ra hướng nghiên cứu mới về vi phẫu thuật cuống Glisson và bao Laennec.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Chuẩn hóa kỹ thuật mổ tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, nâng cao tỷ lệ phẫu thuật cắt gan an toàn, hạ thấp tỷ lệ tử vong chu phẫu xuống dưới 1%, đưa bệnh viện trở thành trung tâm gan mật uy tín hàng đầu khu vực Bắc Trung Bộ.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Bệnh nhân ung thư gan tại Nghệ An, Hà Tĩnh, Thanh Hóa và khu vực lân cận được tiếp cận phương pháp điều trị tiên tiến ngay tại địa phương, giảm thiểu chi phí chuyển tuyến, lưu trú và giảm tải gánh nặng xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên y khoa: Tiếp cận nguồn dữ liệu lâm sàng chuẩn mực, hệ thống tài liệu tham khảo phong phú và khung phân tích giải phẫu bệnh lý - phẫu thuật gan mật hoàn chỉnh.
• Phẫu thuật viên Ngoại Gan Mật: Nắm vững quy trình kỹ thuật 8 bước, các mẹo phẫu thuật xử lý cuống Glisson, kỹ năng phòng ngừa và xử trí tai biến tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và rò mật.
• Bác sĩ Nội tiêu hóa - Ung bướu: Nắm bắt chính xác các tiêu chí đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, ALBI, MELD) và phân loại BCLC để hội chẩn chỉ định phẫu thuật kịp thời cho người bệnh.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Có bằng chứng thực tiễn để phê duyệt quy trình kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị và định hướng đào tạo chuyển giao công nghệ phẫu thuật gan mật cho các bệnh viện tuyến tỉnh.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã tích hợp thành công lý thuyết bộc lộ cuống Glisson ngoài gan dựa trên bao Laennec của Takasaki (1986) và Sugioka (2017) với lý thuyết cắt nhu mô xử lý mạch máu trong gan của Tôn Thất Tùng (1963). Sự tích hợp này tạo nên một khung can thiệp phẫu thuật chuẩn xác, bảo tồn tối đa thể tích gan lành còn lại ($\text{RLV}$) và triệt tiêu phản ứng thiếu máu ấm toàn bộ gan do nghiệm pháp Pringle gây ra.

2. Đổi mới phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây thể hiện ở điểm nào?

So với phương pháp Lortat-Jacob (phẫu tích riêng rẽ các thành phần ngoài bao dễ gây tổn thương dị dạng mạch máu) và phương pháp Tôn Thất Tùng đơn thuần (kẹp toàn bộ cuống gan gây thiếu máu gan xơ), luận án chuẩn hóa kỹ thuật luồn dây kẹp chọn lọc cuống Glisson ngoài bao tại rốn gan, sau đó cắt nhu mô bằng kẹp Kelly theo ranh giới đổi màu sinh lý, đạt tỷ lệ kiểm soát cuống thành công $98{,}4% - 100%$ và tỷ lệ tai biến mạch máu cực thấp ($2{,}1%$).

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Kích thước khối u lớn ($> 5\text{ cm}$ đến $> 10\text{ cm}$) không còn là chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt gan triệt căn. Nếu đảm bảo thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể $\text{RLVBWR} > 0{,}8%$ và chức năng gan Child-Pugh A hoặc ALBI độ 1 - 2, việc cắt gan theo phân thùy giải phẫu Takasaki - Tôn Thất Tùng vẫn mang lại tỷ lệ diện cắt sạch R0 trên 85% và thời gian sống toàn bộ sau mổ khả quan tương đương nhóm u kích thước trung bình.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) không?

Có. Luận án mô tả chi tiết quy trình chuẩn hóa 8 bước từ đường rạch da, di động gan, kỹ thuật treo gan Belghiti, bộc lộ 3 cuống Glisson chính ngoài gan theo 6 cổng của Sugioka, cắt phá nhu mô gan bằng Kelly-clasia, đến nghiệm pháp thử rò mật qua sonde ống túi mật Escart và đóng bụng. Quy trình có tính khả thi và độ lặp lại cao tại các trung tâm ngoại khoa.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào?

Chương trình 10 năm tập trung vào 3 trục chính: (1) Chuẩn hóa kỹ thuật Takasaki - Tôn Thất Tùng trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot; (2) Tích hợp định vị hình ảnh huỳnh quang ICG thời gian thực trong mổ; (3) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm kết hợp phẫu thuật triệt căn với các phác đồ ức chế miễn dịch và điều trị đích (Atezolizumab + Bevacizumab, Lenvatinib) trong điều trị tân bổ trợ và bổ trợ sau mổ cho ung thư biểu mô tế bào gan có nguy cơ tái phát cao.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Huy Toàn là một công trình nghiên cứu khoa học công phu, nghiêm túc và mang giá trị ứng dụng thực tiễn sâu sắc trong chuyên ngành Ngoại tiêu hóa - Gan mật. Những kết luận khoa học cốt lõi bao gồm:

1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý: Ung thư biểu mô tế bào gan tại khu vực nghiên cứu phần lớn xuất hiện trên nền viêm gan virus B/C và xơ gan; việc lượng giá chức năng gan qua các thang điểm Child-Pugh, ALBI kết hợp đo thể tích gan còn lại RLV trên phim chụp CLVT/CHT đa dãy là điều kiện tiên quyết để xác lập chỉ định cắt gan an toàn.
2. Hiệu quả kỹ thuật phẫu thuật: Sự kết hợp giữa kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt nhu mô trong gan theo Tôn Thất Tùng đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật $98{,}4% - 100%$, kiểm soát mất máu trong mổ tối ưu, giảm thiểu tai biến tổn thương mạch máu và đường mật.
3. An toàn ung thư học và hồi phục hậu phẫu: Phẫu thuật đảm bảo tỷ lệ diện cắt âm tính R0 cao, hạn chế di căn vi thể tĩnh mạch cửa, bảo tồn tối đa nhu mô gan lành giúp men gan và chức năng đông máu hồi phục nhanh từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau mổ, hạ thấp tỷ lệ suy gan và biến chứng nặng theo Clavien - Dindo.
4. Chuyển dịch mô hình điều trị: Khẳng định năng lực làm chủ và triển khai thành công kỹ thuật phẫu thuật gan mật chuyên sâu, phức tạp tại bệnh viện tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ, mở ra cơ hội sống và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân ung thư gan tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở 4 (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), sử dụng số Ả-rập thay cho số La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn Thất Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy.

Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải.

Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái.

Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi 5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16].

Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8.

Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [19]. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính.

Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa 6 (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng.

Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Takasaki Các thành phần trong gan của cuống Glisson liên tục với phần ngoài gan vì về mặt giải phẫu chúng có cùng cấu trúc. Cấu trúc này bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, được bọc bằng mô liên kết và sau đó được bao bọc bởi phúc mạc để tạo thành một bó xơ (gọi là bao Glisson). Do đó, dây chằng gan tá tràng có thể được coi là thân chính của cuống Glisson, mở rộng thành hai nhánh tại rốn gan; các nhánh chính phải và trái.

Nhánh bên phải được chia thành hai nhánh thứ cấp, trong khi nhánh bên trái tiếp tục là một phần ngang với nhánh thứ cấp [7]. Phân chia gan theo Takasaki * Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20] Việc cung cấp máu của gan có nguồn gốc từ ba nhánh thứ cấp của cuống Glisson, và mỗi nhánh đóng góp vào một phân thùy gan. Do đó, gan có thể 7 được tách thành ba phân thùy: phải, giữa và trái. Khu vực bổ sung, được gọi là thùy đuôi, được cung cấp trực tiếp từ nhánh chính.

Ba phân thùy có cùng kích thước và mỗi phần đóng góp khoảng 30% tổng khối lượng. 10% còn lại của tổng khối lượng là thùy đuôi [7],[8]. Takasaki đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7). Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng Phẫu thuật cắt gan chỉ được phát triển và hoàn thiện nhờ những khám phá cấu trúc giải phẫu gan, đặc biệt là phân chia gan và những biến đổi bất thường các cấu trúc trong gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật.

Nắm được giải phẫu bất thường gan là bước quan trọng đầu tiên trong phẫu thuật gan nói chung và cắt gan theo giải phẫu nói riêng, tránh được sai lầm cũng như biến chứng sau mổ. Mảng rốn gan Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654. Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vào nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan.

Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan. Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, khe rốn và khe dây chằng TM. Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưng đường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này [13].

Mảng rốn gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21] 1. Biến đổi giải phẫu động mạch gan Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi nhất trong cuống gan. Qua nhiều nghiên cứu bằng phẫu tích, bơm chất chỉ thị màu, làm tiêu bản ăn mòn, chụp động mạch gan của các tác giả châu Âu, châu Á nhưng phân loại theo Hiatt 1994 được sử dụng khá phổ biến. * Phân loại theo Hiatt (1994): Phẫu tích gan trên 1000 trường hợp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan [22].

Phân loại động mạch theo Hiatt * Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22] 9 * Ứng dụng: Giải phẫu động mạch gan có biến đổi phong phú. Nắm vững các dạng biến đổi này giúp ích trong can thiệp mạch và phẫu thuật. Chụp mạch can thiệp: do động mạch gan phải có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên nên khi tiến hành chụp mạch để chẩn đoán và can thiệp chảy máu đường mật, nút mạch hoá chất nên thực hiện chụp động mạch gan qua động mạch thân tạng kết hợp với chụp động mạch mạc treo tràng trên để tránh bỏ sót nhánh gan phải tách từ động mạch này nhằm đạt kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật: nắm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên có thể nhanh chóng nhận biết được nhánh mạch trong quá trình phẫu tích.

Trong phẫu thuật cắt gan có cặp kiểm soát mạch máu chọn lọc thì hiểu được các dạng biến đổi động mạch gan giúp việc kiểm soát mạch an toàn và hiệu quả. Biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa TM cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu TM cửa có thể là: biến đổi về nguyên ủy, biến đổi về liên quan, biến đổi về ngành cùng. Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật. Tại rốn gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thông thường TM cửa trái ít biến đổi [19]: * Phân loại theo Torres Alonso-Torres và cộng sự phân loại TM cửa làm 5 dạng [23]: - Dạng A (dạng bình thường - chiếm đa số 92,5%): có TM cửa phải và trái - Dạng B (trifurcation - 2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay TM phải chia sớm tại rốn gan.

- Dạng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở ngoài gan. 10 - Dạng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở trong gan. - Dạng E (0,8%): Không phân chia từ thân TM cửa cho hai gan.