Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan tôn thất tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 2.1.1. Giải phẫu gan
• 2.1.2. Phân chia gan
• 2.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 2.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 2.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 2.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 2.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 2.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 2.3.3. Tai biến trong mổ
• 2.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 2.4.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 2.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2.5.1. Trên thế giới
• 2.5.2. Tại Việt Nam
• 2.5.3. Tại Nghệ An
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 3.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 3.4.5. Phương tiện phẫu thuật
• 3.4.6. Quy trình phẫu thuật
• 3.4.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.4.8. Xử lý số liệu
• 3.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 4.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 4.2.3. Kích thước và số lượng u
• 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 4.2.5. Giai đoạn bệnh
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 4.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.4.1. Kết quả trong mổ
• 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Gan

Ung thư gan nguyên phát, đặc biệt là ung thư tế bào gan (HCC), là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam và trên toàn thế giới. Theo Globocan 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca ung thư gan mới mỗi năm, đứng đầu ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm phẫu thuật cắt gan, ghép gan, và đốt nhiệt cao tần. Trong đó, phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Kỹ thuật cắt gan đã có nhiều tiến bộ, từ cắt gan không theo giải phẫu với nhiều rủi ro đến cắt gan theo giải phẫu an toàn và hiệu quả hơn. Hiểu biết về cấu trúc mạch máu và chức năng gan là yếu tố then chốt. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá ứng dụng và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

1.1. Tầm quan trọng của phẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC

Phẫu thuật cắt gan đóng vai trò then chốt trong điều trị ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Phương pháp này mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh cao hơn so với các phương pháp khác như hóa trị hay xạ trị. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật cắt gan phù hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, vị trí, chức năng gan và giai đoạn bệnh cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật. Theo nghiên cứu, cắt gan có thể cải thiện đáng kể thời gian sống sót sau cắt gan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Giới thiệu phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, được cải tiến từ năm 1963, tập trung vào việc tìm và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật nhanh và giảm thiểu tai biến do bất thường giải phẫu. Tuy nhiên, nó đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thể gây thiếu máu toàn bộ gan. Phương pháp Takasaki, giới thiệu năm 1986, kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp cắt gan theo đúng giải phẫu và hạn chế thiếu máu nhu mô gan còn lại. Sự kết hợp hai phương pháp này giúp khắc phục nhược điểm của từng phương pháp riêng lẻ, mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị ung thư gan.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư tế bào gan, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi các phương pháp điều trị ít hiệu quả hơn. Tình trạng xơ gan và các bệnh lý gan mạn tính khác cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có chức năng gan kém, là một vấn đề nan giải. Các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu, rò mật và tái phát ung thư gan cũng là những thách thức lớn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong việc giải quyết những thách thức này.

2.1. Phát hiện muộn và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Phần lớn bệnh nhân ung thư tế bào gan được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lớn hoặc di căn. Điều này làm giảm đáng kể khả năng điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt gan hoặc các phương pháp khác. Việc tầm soát ung thư gan định kỳ ở những người có nguy cơ cao, như bệnh nhân viêm gan B, viêm gan C và xơ gan, là rất quan trọng để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và cải thiện tiên lượng. Các xét nghiệm như AFP (Alpha-fetoprotein) và siêu âm gan có thể giúp phát hiện sớm các khối u gan.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật và nguy cơ tái phát ung thư

Phẫu thuật cắt gan có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm chảy máu, rò mật, nhiễm trùng và suy gan. Các biến chứng này có thể kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng nguy cơ tử vong. Ngoài ra, tái phát ung thư gan là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và chức năng gan có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật và áp dụng các biện pháp điều trị bổ trợ như hóa trị hoặc xạ trị có thể giúp giảm nguy cơ tái phát.

III. Phương Pháp Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Ưu Điểm

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp cắt gan truyền thống. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên kiểm soát tốt hơn các mạch máu và đường mật trong gan, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp xác định rõ diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối đa thiếu máu nhu mô gan còn lại và tránh phát tán tế bào ung thư. Sự kết hợp này cũng giúp giảm thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá chi tiết các ưu điểm của phương pháp này trong điều trị ung thư tế bào gan.

3.1. Kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả

Một trong những ưu điểm lớn nhất của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki là khả năng kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp phẫu thuật viên xác định rõ các mạch máu và đường mật cần thắt, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Kỹ thuật Tôn Thất Tùng cho phép phẫu thuật viên tìm và buộc các cuống mạch nhỏ trong nhu mô gan, giúp giảm thiểu mất máu trong quá trình phẫu thuật.

3.2. Giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan và nguy cơ tái phát

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki giúp giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan còn lại, một yếu tố quan trọng để đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu, hạn chế tối đa việc cắt bỏ các mạch máu nuôi dưỡng nhu mô gan còn lại. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng giúp tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy khác trong mổ, giảm nguy cơ tái phát ung thư gan.

IV. Ứng Dụng Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Tại Nghệ An

Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng đã được áp dụng từ năm 2010 trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki. Nghiên cứu này sẽ đánh giá đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki, cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị ung thư gan tại Nghệ An và các tỉnh lân cận.

4.1. Kinh nghiệm ban đầu và sự phát triển kỹ thuật

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã có kinh nghiệm ban đầu trong việc áp dụng phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, việc kết hợp với kỹ thuật Takasaki là một bước tiến mới, giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá quá trình phát triển kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại bệnh viện, từ những ca phẫu thuật đầu tiên đến những ca phẫu thuật phức tạp hơn.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng

Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và thời gian sống sót sau cắt gan. Nghiên cứu cũng sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, như kích thước khối u, giai đoạn bệnh, chức năng gan và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

V. Kết Luận Triển Vọng Của Cắt Gan Trong Tương Lai

Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan tại bệnh viện và các cơ sở y tế khác. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp này so với các phương pháp điều trị khác, cũng như để phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn. Việc ứng dụng các công nghệ mới như cắt gan nội soi và robot cũng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị ung thư gan.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này sẽ tóm tắt các kết quả chính về đặc điểm tổn thương bệnh lý, kỹ thuật cắt gan và kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Nghiên cứu cũng sẽ thảo luận về ý nghĩa thực tiễn của các kết quả này, bao gồm việc cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân phù hợp và xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và ứng dụng công nghệ mới

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki so với các phương pháp điều trị khác, như ghép gan, đốt nhiệt cao tần và hóa trị. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn, như cắt gan nội soi và robot, để giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Việc ứng dụng các công nghệ mới như trí tuệ nhân tạo (AI) và học máy (machine learning) cũng có thể giúp dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở 4 (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), sử dụng số Ả-rập thay cho số La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn Thất Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy.

Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải.

Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái.

Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi 5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16].

Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8.

Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [19]. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính.

Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa 6 (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng.

Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Takasaki Các thành phần trong gan của cuống Glisson liên tục với phần ngoài gan vì về mặt giải phẫu chúng có cùng cấu trúc. Cấu trúc này bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, được bọc bằng mô liên kết và sau đó được bao bọc bởi phúc mạc để tạo thành một bó xơ (gọi là bao Glisson). Do đó, dây chằng gan tá tràng có thể được coi là thân chính của cuống Glisson, mở rộng thành hai nhánh tại rốn gan; các nhánh chính phải và trái.

Nhánh bên phải được chia thành hai nhánh thứ cấp, trong khi nhánh bên trái tiếp tục là một phần ngang với nhánh thứ cấp [7]. Phân chia gan theo Takasaki * Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20] Việc cung cấp máu của gan có nguồn gốc từ ba nhánh thứ cấp của cuống Glisson, và mỗi nhánh đóng góp vào một phân thùy gan. Do đó, gan có thể 7 được tách thành ba phân thùy: phải, giữa và trái. Khu vực bổ sung, được gọi là thùy đuôi, được cung cấp trực tiếp từ nhánh chính.

Ba phân thùy có cùng kích thước và mỗi phần đóng góp khoảng 30% tổng khối lượng. 10% còn lại của tổng khối lượng là thùy đuôi [7],[8]. Takasaki đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7). Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng Phẫu thuật cắt gan chỉ được phát triển và hoàn thiện nhờ những khám phá cấu trúc giải phẫu gan, đặc biệt là phân chia gan và những biến đổi bất thường các cấu trúc trong gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật.

Nắm được giải phẫu bất thường gan là bước quan trọng đầu tiên trong phẫu thuật gan nói chung và cắt gan theo giải phẫu nói riêng, tránh được sai lầm cũng như biến chứng sau mổ. Mảng rốn gan Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654. Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vào nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan.

Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan. Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, khe rốn và khe dây chằng TM. Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưng đường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này [13].

Mảng rốn gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21] 1. Biến đổi giải phẫu động mạch gan Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi nhất trong cuống gan. Qua nhiều nghiên cứu bằng phẫu tích, bơm chất chỉ thị màu, làm tiêu bản ăn mòn, chụp động mạch gan của các tác giả châu Âu, châu Á nhưng phân loại theo Hiatt 1994 được sử dụng khá phổ biến. * Phân loại theo Hiatt (1994): Phẫu tích gan trên 1000 trường hợp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan [22].

Phân loại động mạch theo Hiatt * Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22] 9 * Ứng dụng: Giải phẫu động mạch gan có biến đổi phong phú. Nắm vững các dạng biến đổi này giúp ích trong can thiệp mạch và phẫu thuật. Chụp mạch can thiệp: do động mạch gan phải có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên nên khi tiến hành chụp mạch để chẩn đoán và can thiệp chảy máu đường mật, nút mạch hoá chất nên thực hiện chụp động mạch gan qua động mạch thân tạng kết hợp với chụp động mạch mạc treo tràng trên để tránh bỏ sót nhánh gan phải tách từ động mạch này nhằm đạt kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật: nắm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên có thể nhanh chóng nhận biết được nhánh mạch trong quá trình phẫu tích.

Trong phẫu thuật cắt gan có cặp kiểm soát mạch máu chọn lọc thì hiểu được các dạng biến đổi động mạch gan giúp việc kiểm soát mạch an toàn và hiệu quả. Biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa TM cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu TM cửa có thể là: biến đổi về nguyên ủy, biến đổi về liên quan, biến đổi về ngành cùng. Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật. Tại rốn gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thông thường TM cửa trái ít biến đổi [19]: * Phân loại theo Torres Alonso-Torres và cộng sự phân loại TM cửa làm 5 dạng [23]: - Dạng A (dạng bình thường - chiếm đa số 92,5%): có TM cửa phải và trái - Dạng B (trifurcation - 2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay TM phải chia sớm tại rốn gan.

- Dạng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở ngoài gan. 10 - Dạng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở trong gan. - Dạng E (0,8%): Không phân chia từ thân TM cửa cho hai gan.