Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan tôn thất tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 2.1.1. Giải phẫu gan
• 2.1.2. Phân chia gan
• 2.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 2.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 2.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 2.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 2.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 2.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 2.3.3. Tai biến trong mổ
• 2.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 2.4.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 2.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2.5.1. Trên thế giới
• 2.5.2. Tại Việt Nam
• 2.5.3. Tại Nghệ An
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 3.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 3.4.5. Phương tiện phẫu thuật
• 3.4.6. Quy trình phẫu thuật
• 3.4.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.4.8. Xử lý số liệu
• 3.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 4.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 4.2.3. Kích thước và số lượng u
• 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 4.2.5. Giai đoạn bệnh
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 4.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.4.1. Kết quả trong mổ
• 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Gan

Ung thư gan nguyên phát, đặc biệt là ung thư tế bào gan (HCC), là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam và trên toàn thế giới. Theo Globocan 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca ung thư gan mới mỗi năm, đứng đầu ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm phẫu thuật cắt gan, ghép gan, và đốt nhiệt cao tần. Trong đó, phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Kỹ thuật cắt gan đã có nhiều tiến bộ, từ cắt gan không theo giải phẫu với nhiều rủi ro đến cắt gan theo giải phẫu an toàn và hiệu quả hơn. Hiểu biết về cấu trúc mạch máu và chức năng gan là yếu tố then chốt. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá ứng dụng và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

1.1. Tầm quan trọng của phẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC

Phẫu thuật cắt gan đóng vai trò then chốt trong điều trị ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Phương pháp này mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh cao hơn so với các phương pháp khác như hóa trị hay xạ trị. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật cắt gan phù hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, vị trí, chức năng gan và giai đoạn bệnh cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật. Theo nghiên cứu, cắt gan có thể cải thiện đáng kể thời gian sống sót sau cắt gan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Giới thiệu phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, được cải tiến từ năm 1963, tập trung vào việc tìm và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật nhanh và giảm thiểu tai biến do bất thường giải phẫu. Tuy nhiên, nó đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thể gây thiếu máu toàn bộ gan. Phương pháp Takasaki, giới thiệu năm 1986, kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp cắt gan theo đúng giải phẫu và hạn chế thiếu máu nhu mô gan còn lại. Sự kết hợp hai phương pháp này giúp khắc phục nhược điểm của từng phương pháp riêng lẻ, mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị ung thư gan.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư tế bào gan, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi các phương pháp điều trị ít hiệu quả hơn. Tình trạng xơ gan và các bệnh lý gan mạn tính khác cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có chức năng gan kém, là một vấn đề nan giải. Các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu, rò mật và tái phát ung thư gan cũng là những thách thức lớn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong việc giải quyết những thách thức này.

2.1. Phát hiện muộn và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Phần lớn bệnh nhân ung thư tế bào gan được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lớn hoặc di căn. Điều này làm giảm đáng kể khả năng điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt gan hoặc các phương pháp khác. Việc tầm soát ung thư gan định kỳ ở những người có nguy cơ cao, như bệnh nhân viêm gan B, viêm gan C và xơ gan, là rất quan trọng để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và cải thiện tiên lượng. Các xét nghiệm như AFP (Alpha-fetoprotein) và siêu âm gan có thể giúp phát hiện sớm các khối u gan.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật và nguy cơ tái phát ung thư

Phẫu thuật cắt gan có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm chảy máu, rò mật, nhiễm trùng và suy gan. Các biến chứng này có thể kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng nguy cơ tử vong. Ngoài ra, tái phát ung thư gan là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và chức năng gan có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật và áp dụng các biện pháp điều trị bổ trợ như hóa trị hoặc xạ trị có thể giúp giảm nguy cơ tái phát.

III. Phương Pháp Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Ưu Điểm

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp cắt gan truyền thống. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên kiểm soát tốt hơn các mạch máu và đường mật trong gan, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp xác định rõ diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối đa thiếu máu nhu mô gan còn lại và tránh phát tán tế bào ung thư. Sự kết hợp này cũng giúp giảm thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá chi tiết các ưu điểm của phương pháp này trong điều trị ung thư tế bào gan.

3.1. Kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả

Một trong những ưu điểm lớn nhất của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki là khả năng kiểm soát mạch máu và đường mật hiệu quả. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki giúp phẫu thuật viên xác định rõ các mạch máu và đường mật cần thắt, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rò mật. Kỹ thuật Tôn Thất Tùng cho phép phẫu thuật viên tìm và buộc các cuống mạch nhỏ trong nhu mô gan, giúp giảm thiểu mất máu trong quá trình phẫu thuật.

3.2. Giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan và nguy cơ tái phát

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki giúp giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan còn lại, một yếu tố quan trọng để đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật. Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu, hạn chế tối đa việc cắt bỏ các mạch máu nuôi dưỡng nhu mô gan còn lại. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng giúp tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy khác trong mổ, giảm nguy cơ tái phát ung thư gan.

IV. Ứng Dụng Cắt Gan Tôn Thất Tùng Takasaki Tại Nghệ An

Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng đã được áp dụng từ năm 2010 trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki. Nghiên cứu này sẽ đánh giá đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki, cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị ung thư gan tại Nghệ An và các tỉnh lân cận.

4.1. Kinh nghiệm ban đầu và sự phát triển kỹ thuật

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã có kinh nghiệm ban đầu trong việc áp dụng phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng trong điều trị ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, việc kết hợp với kỹ thuật Takasaki là một bước tiến mới, giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá quá trình phát triển kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại bệnh viện, từ những ca phẫu thuật đầu tiên đến những ca phẫu thuật phức tạp hơn.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng

Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và thời gian sống sót sau cắt gan. Nghiên cứu cũng sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, như kích thước khối u, giai đoạn bệnh, chức năng gan và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

V. Kết Luận Triển Vọng Của Cắt Gan Trong Tương Lai

Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan tại bệnh viện và các cơ sở y tế khác. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp này so với các phương pháp điều trị khác, cũng như để phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn. Việc ứng dụng các công nghệ mới như cắt gan nội soi và robot cũng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị ung thư gan.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này sẽ tóm tắt các kết quả chính về đặc điểm tổn thương bệnh lý, kỹ thuật cắt gan và kết quả phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Nghiên cứu cũng sẽ thảo luận về ý nghĩa thực tiễn của các kết quả này, bao gồm việc cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân phù hợp và xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho ung thư gan.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và ứng dụng công nghệ mới

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki so với các phương pháp điều trị khác, như ghép gan, đốt nhiệt cao tần và hóa trị. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật cắt gan tiên tiến hơn, như cắt gan nội soi và robot, để giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Việc ứng dụng các công nghệ mới như trí tuệ nhân tạo (AI) và học máy (machine learning) cũng có thể giúp dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư gan nguyên phát, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới. Theo số liệu thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (GLOBOCAN 2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca mắc mới mỗi năm; đây là loại ung thư phổ biến thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc cao này có liên quan trực tiếp đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV). Trong các biện pháp can thiệp, phẫu thuật cắt gan được xác định là phương pháp điều trị cơ bản và mang lại hiệu quả triệt căn.

Lịch sử phẫu thuật cắt gan đã phát triển từ cắt gan không theo giải phẫu sang cắt gan theo giải phẫu dựa trên cấu trúc phân nhánh mạch máu - đường mật. Năm 1952, Jean-Louis Lortat-Jacob và Robert công bố kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu bằng cách kiểm soát các thành phần cuống gan ngoài nhu mô. Năm 1963, Giáo sư Tôn Thất Tùng cải tiến phương pháp bằng cách tìm và thắt các cuống mạch trực tiếp trong nhu mô gan sau khi bộc lộ rãnh tự nhiên và phá nhu mô, kết hợp nghiệm pháp cặp cuống gan toàn bộ (thủ thuật Pringle). Phương pháp Tôn Thất Tùng có ưu điểm là thực hiện nhanh, giảm thiểu tai biến do bất thường giải phẫu cuống gan ngoài gan, nhưng việc cặp cuống gan toàn bộ gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa - mạc treo, gây bất lợi trên nền gan xơ mạn tính. Năm 1986, Ken Takasaki giới thiệu phương pháp kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan, cho phép thắt chọn lọc các nhánh cuống phân thùy hoặc hạ phân thùy trước khi cắt nhu mô. Kỹ thuật này giúp phân định ranh giới thiếu máu rõ ràng giữa các phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan lành còn lại và giảm nguy cơ phát tán tế bào u.

Việc kết hợp kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan của Takasaki với kỹ thuật phá nhu mô và xử lý cuống mạch trong nhu mô của Tôn Thất Tùng nhằm dung hòa ưu điểm và hạn chế nhược điểm của từng phương pháp. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu bước đầu của các tác giả như Ninh Việt Khải, Dương Huỳnh Thiện, Vũ Văn Quang ghi nhận tỷ lệ kiểm soát cuống thành công đạt từ 98,4% đến 100%, tỷ lệ tai biến dao động 1,3% - 17,8%. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là bệnh viện tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ đã triển khai phẫu thuật cắt gan theo Tôn Thất Tùng từ năm 2010, song chưa có công trình nào đánh giá toàn diện kỹ thuật và kết quả của phương pháp phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Huy Toàn (chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, năm 2023, do GS.TS Hà Văn Quyết và PGS.TS Nguyễn Văn Hương hướng dẫn) được thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được chỉ định và phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp phối hợp tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về cơ sở giải phẫu và phân chia gan, luận án điểm lại các hệ thống phân loại chính:

• Hệ thống Couinaud (1954, 1998): Phân chia gan dựa trên trục tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan thành 4 khu và 8 hạ phân thùy (được đánh số từ 1 đến 8 theo chiều kim đồng hồ), bổ sung hạ phân thùy 9 thuộc thùy đuôi bên phải tĩnh mạch gan giữa.
• Hệ thống Tôn Thất Tùng (1963): Sử dụng danh pháp phân chia gan thành 2 nửa (phải, trái) qua khe chính; nửa gan phải gồm phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8) và phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7); nửa gan trái gồm phân thùy giữa (hạ phân thùy 4) và phân thùy bên (hạ phân thùy 2, 3); thùy đuôi tương ứng phân thùy lưng (hạ phân thùy 1).
• Hệ thống Takasaki (1986, 1998) và Yamamoto (2012): Phân chia gan dựa trên 3 nhánh cuống Glisson thứ cấp ngoài gan thành 3 phân thùy có thể tích tương đương nhau (khoảng 30% mỗi phần): phân thùy phải (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy giữa (hạ phân thùy 5, 8), phân thùy trái (hạ phân thùy 2, 3, 4) và thùy đuôi chiếm 10% thể tích còn lại.

Về biến đổi giải phẫu cuống gan và màng rốn gan:

• Mảng rốn gan (theo Blumgart 2017 và Kikuchi 2019) bao phủ rốn gan, giường túi mật và rãnh tĩnh mạch, liên quan mật thiết với đường mật.
• Phân loại biến đổi động mạch gan theo Hiatt (1994) gồm 6 nhóm biến đổi giải phẫu thường gặp.
• Phân loại biến đổi tĩnh mạch cửa theo Alonso-Torres (2005) gồm 5 dạng: Dạng A (bình thường, chiếm 92,5%), Dạng B (chia ba - trifurcation, chiếm 2,5%), Dạng C (nhánh phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái ngoài gan, chiếm 2,5%), Dạng D (nhánh phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái trong gan, chiếm 1,7%), Dạng E (không phân chia thân chính, chiếm 0,8%).
• Phân loại đường mật theo Couinaud và Healey - Schroy (1953) ghi nhận tỷ lệ biến đổi phân nhánh ống gan phải đổ vào ống gan chung (16% khu trước, 4% khu sau) hoặc đổ vào ống gan trái (5% khu sau, 1% khu trước).
• Cấu trúc bao Laennec và sơ đồ 6 cổng theo Sugioka (2017) qua 4 vùng giải phẫu (mảng Arantius, mảng túi mật, mảng rốn gan, cuống phân thùy đuôi S1C và S1L) làm cơ sở cho việc bộc lộ cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki.

Về chẩn đoán và phân loại ung thư tế bào gan:

• Hướng dẫn của EASL-EORTC (2012, 2018), AASLD (2011) và Bộ Y tế Việt Nam (2020) xác định chẩn đoán dựa trên hình ảnh học động học (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ/chất cản quang) và nồng độ AFP huyết thanh.
• Phân loại giai đoạn theo TNM AJCC ấn bản thứ 8 (2018) và hệ thống phân loại Barcelona (BCLC 2018) từ giai đoạn rất sớm (0), sớm (A), trung gian (B), tiến triển (C) đến giai đoạn cuối (D).
• Lượng giá chức năng gan và thể tích gan dự kiến còn lại (RLV): thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, thang điểm ALBI (Johnson và cộng sự 2015), chỉ số RLVBWR (>0,8%) và RLVSLV (>20-30% trên gan bình thường, >40% trên gan xơ/viêm gan mạn).
• Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa theo Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (Vp0: không có huyết khối; Vp1: huyết khối nhánh hạ phân thùy; Vp2: nhánh phân thùy; Vp3: nhánh tĩnh mạch cửa phải/trái; Vp4: thân chính tĩnh mạch cửa).

Về các phương pháp phẫu thuật và tai biến:

• Kỹ thuật Lortat-Jacob (1952), Tôn Thất Tùng (1963), Henry Bismuth (1982), Takasaki (1986), kỹ thuật treo gan Belghiti (2001) và cắt gan nội soi.
• Các tai biến trong mổ được tổng kết từ các nghiên cứu của Tôn Thất Bách, Tôn Thất Tùng (1986), Lê Lộc, Nguyễn Cường Thịnh, Trần Công Duy Long (2013) gồm tổn thương tĩnh mạch gan, rách tĩnh mạch chủ dưới, tổn thương động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật.
• Biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ theo định nghĩa của ISGLS và nghiên cứu của Li; rò mật; tràn dịch màng phổi; suy gan sau mổ theo tiêu chuẩn ISGLS (độ A, B, C); nhiễm khuẩn vết mổ.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá kết quả ứng dụng quy trình kết hợp kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan (Takasaki) và cắt nhu mô xử lý cuống trong gan (Tôn Thất Tùng) trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên nhóm bệnh nhân tại khu vực Bắc Trung Bộ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng khung phân tích dựa trên sự tích hợp giữa giải phẫu học ứng dụng (phân thùy Takasaki, bao Laennec của Sugioka, cấu trúc trong nhu mô của Tôn Thất Tùng) và các tiêu chuẩn ung thư học, chức năng gan quốc tế:

Khung lý thuyết / Tiêu chuẩn	Nội dung đánh giá	Ứng dụng trong luận án
Thang điểm Child-Pugh	Bilirubin, Albumin, INR, Cổ trướng, Bệnh não gan	Đánh giá chức năng gan trước mổ (Child-Pugh A, B)
Thang điểm ALBI	Tính toán dựa trên Albumin và Bilirubin huyết thanh	Lượng giá nguy cơ suy gan khách quan
Thang điểm MELD	Đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối dựa trên Creatinine, Bilirubin, INR	Tiên lượng nguy cơ tử vong sau mổ
Phân loại BCLC 2018	Kích thước/số lượng u, chức năng gan, toàn trạng PS (0-4)	Xác định chỉ định phẫu thuật và tiên lượng
Phân loại TNM AJCC 8th	Khối u (T1a, T1b, T2, T3, T4), Hạch (N0, N1), Di căn (M0, M1)	Đánh giá giai đoạn bệnh học sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn ISGLS	Suy gan sau mổ (độ A, B, C), Chảy máu sau mổ, Rò mật	Đánh giá biến chứng sớm sau phẫu thuật
Phân độ Clavien - Dindo	Phân loại mức độ nghiêm trọng của biến chứng ngoại khoa	Đánh giá mức độ nặng của biến chứng chu phẫu

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có hồi cứu.
• Đối tượng nghiên cứu:
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTBG theo tiêu chuẩn AASLD hoặc Bộ Y tế Việt Nam; chức năng gan Child-Pugh A hoặc Child-Pugh B có chỉ định can thiệp; thể tích gan còn lại dự kiến đủ an toàn (>40% trên gan xơ/viêm gan mạn); toàn trạng PS 0 - 2; được phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u giai đoạn muộn BCLC D; suy gan nặng Child-Pugh C; có di căn xa ngoài gan (M1); bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
• Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 8 bước:
  1. Bước 1 - Đường mở bụng: Mở bụng theo đường dưới sườn phải mở rộng sang trái, đường chữ J hoặc đường Mercedes; bộc lộ phẫu trường bằng dàn treo van tự động.
  2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng: Thăm dò ổ bụng, đánh giá mức độ xơ gan, dịch cổ trướng, hạch cuống gan, di căn phúc mạc và đánh giá đại thể khối u.
  3. Bước 3 - Di động gan: Giải phóng các dây chằng treo gan (dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác) tùy theo vị trí hạ phân thùy cần cắt.
  4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan: Cắt túi mật, bộc lộ ống túi mật để chuẩn bị kiểm tra rò mật sau cắt gan; lấy bỏ hoặc vét hạch nghi ngờ tại cuống gan.
  5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki: Phẫu tích tại rốn gan, mở bao Laennec, luồn sonde cao su hoặc chỉ kiểm soát chọn lọc cuống Glisson chính (phải/trái) hoặc cuống phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau). Cặp thử cuống mạch để xác định đường đổi màu phân định ranh giới thiếu máu trên bề mặt gan.
  6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: Cắt bao gan dọc theo đường đổi màu giải phẫu; sử dụng kẹp Kelly phá vỡ nhu mô gan (Kelly-clasia); bộc lộ, cặp, cắt và khâu buộc các cuống Glisson nhánh và tĩnh mạch gan trực tiếp trong nhu mô.
  7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt: Khâu cầm máu diện cắt bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm; kiểm tra rò mật bằng gạc trắng áp vào diện cắt hoặc bơm dung dịch qua sonde ống túi mật; che phủ diện cắt bằng Surgicel hoặc mạc nối lớn có cuống mạch.
  8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng: Đặt ống dẫn lưu tại vị trí dưới hoành/diện cắt gan và đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.

Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng các thuật toán kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), phép kiểm chính xác Fisher; phân tích đường cong sống thêm không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS) theo phương pháp Kaplan-Meier; phân tích đa biến theo mô hình hồi quy Cox để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận và y văn liên quan đến đề tài:

• Hệ thống hóa giải phẫu gan theo Couinaud, Tôn Thất Tùng, Takasaki và cấu trúc bao Laennec theo Sugioka (2017) với 4 vùng và 6 cổng vào tại rốn gan.
• Phân tích các dạng biến đổi giải phẫu cuống gan theo Hiatt (động mạch gan), Alonso-Torres (tĩnh mạch cửa), Healey-Schroy (đường mật) và nhấn mạnh vai trò của phương pháp kiểm soát toàn bộ cuống Glisson trong việc giảm thiểu tai biến khi gặp bất thường giải phẫu mạch máu.
• Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD, EASL và Bộ Y tế Việt Nam (2020), chỉ rõ giá trị chẩn đoán của hình ảnh học động học và nồng độ AFP.
• So sánh các hệ thống phân giai đoạn bệnh (TNM AJCC 8th, BCLC 2018) và các phương pháp điều trị UTTBG từ can thiệp tại chỗ (tiêm cồn, RFA, MWA), nút mạch (TACE, SIRT), điều trị toàn thân (Sorafenib, Lenvatinib, kháng thể đơn dòng) đến phẫu thuật triệt căn (cắt gan, ghép gan).
• Đánh giá các phương pháp cắt gan: Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Bismuth, Takasaki, treo gan Belghiti và cắt gan nội soi; phân tích chi tiết cơ chế các tai biến trong mổ (tổn thương tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật) và biến chứng sau mổ (chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, suy gan theo ISGLS, nhiễm khuẩn vết mổ).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và quy trình can thiệp lâm sàng:

• Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh nhân UTTBG có chỉ định cắt gan và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
• Mô tả chi tiết trang thiết bị, phương tiện phẫu thuật (dàn treo thành bụng, máy cắt đốt, kẹp Kelly, vật liệu cầm máu Surgicel, ống thông kiểm tra đường mật).
• Chi tiết hóa quy trình 8 bước phẫu thuật phối hợp giữa kỹ thuật Takasaki (bộc lộ cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan) và kỹ thuật Tôn Thất Tùng (phá nhu mô bằng kẹp Kelly và thắt cuống mạch trong nhu mô).
• Quy định các chỉ tiêu nghiên cứu: chỉ tiêu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và đông máu chu phẫu (trước mổ và ngày 1, 3, 5 sau mổ), đặc điểm giải phẫu bệnh khối u, đánh giá bờ an toàn diện cắt, theo dõi tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo, đánh giá thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và thời gian sống toàn bộ (OS).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu thực chứng:

• Đặc điểm chung và tổn thương bệnh lý:
  • Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử điều trị u gan (TACE, RFA...).
  • Đánh giá chức năng gan trước mổ: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child-Pugh, thang điểm ALBI, điểm MELD và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi.
  • Dấu ấn sinh học và đặc điểm u: Tỷ lệ nồng độ AFP trước mổ; kích thước u trung bình và số lượng khối u trên cắt lớp vi tính; tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch cửa (Vp1, Vp2, Vp3); phân loại giai đoạn bệnh trước mổ theo BCLC và sau mổ theo TNM AJCC 8th.
• Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật:
  • Tỷ lệ sử dụng các đường mở bụng và phương tiện bộc lộ phẫu trường; mức độ khó khăn khi di động gan và giải phóng dính.
  • Tỷ lệ phẫu tích và kiểm soát thành công cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki (cuống gan phải, cuống gan trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau) và thời gian phẫu tích cuống.
  • Hình thái cắt gan: Tỷ lệ cắt gan lớn (cắt thùy gan, cắt 3 phân thùy) và cắt gan nhỏ (cắt phân thùy, cắt hạ phân thùy, cắt gan trung tâm).
  • Thời gian phẫu thuật toàn bộ và thời gian cắt nhu mô gan theo từng hình thái cắt gan; lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu trong mổ.
  • Đánh giá bờ an toàn diện cắt trên vi thể (R0) và đặc điểm vi thể khối u (tính chất vỏ u, độ biệt hóa tế bào, tình trạng xâm lấn vi mạch, di căn hạch cuống gan).
• Kết quả sớm và biến chứng sau mổ:
  • Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Bilirubin, Albumin) và đông máu (INR, Prothrombin) tại thời điểm ngày 1, 3, 5 sau phẫu thuật.
  • Biến chứng sớm: Tỷ lệ biến chứng chung và phân loại mức độ theo thang điểm Clavien - Dindo; tỷ lệ suy gan sau mổ theo tiêu chuẩn ISGLS; tỷ lệ rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, chảy máu diện cắt và nhiễm khuẩn vết mổ.
  • Thời gian hồi phục nhu động ruột, thời gian rút dẫn lưu và thời gian nằm viện sau mổ.
• Kết quả xa và thời gian sống thêm:
  • Tỷ lệ tái phát u gan và tỷ lệ tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
  • Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và thời gian sống toàn bộ (OS) phân tích theo Kaplan-Meier.
  • Kết quả phân tích đơn biến và đa biến về mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố: nồng độ AFP, kích thước khối u, tính chất vỏ u, di căn hạch, điểm Child-Pugh, bờ an toàn diện cắt, huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC và tình trạng u vỡ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn:

• Phân tích tính hợp lý của các chỉ định cắt gan trên bệnh nhân UTTBG tại Nghệ An, đặc biệt là việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên thang điểm Child-Pugh, ALBI và thể tích gan còn lại.
• Thảo luận về ưu thế của kỹ thuật phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki: Việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan giúp xác định chính xác ranh giới đổi màu giải phẫu trên bề mặt gan, không cần cặp cuống gan toàn bộ (Pringle) kéo dài, nhờ đó tránh được tổn thương thiếu máu - tái tưới máu trên phần gan lành và giảm thiểu nguy cơ suy gan cấp sau mổ.
• Bàn luận về tính hiệu quả của kỹ thuật phá nhu mô bằng kẹp Kelly (Kelly-clasia) theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong việc bộc lộ rõ các nhánh mạch máu và đường mật trong nhu mô, giúp khâu buộc chắc chắn, hạn chế tối đa chảy máu và rò mật diện cắt.
• Phân tích các tai biến trong mổ, yếu tố kỹ thuật gây khó khăn (u kích thước lớn, dính rốn gan, biến đổi giải phẫu) và các biện pháp xử lý.
• Phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống thêm sau mổ (bờ diện cắt R0, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC, tình trạng di căn hạch), đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu rõ các đóng góp mới về mặt khoa học lý thuyết và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về lý luận và phương pháp:
  • Chuẩn hóa và hoàn thiện quy trình kỹ thuật 8 bước phẫu thuật cắt gan phối hợp giữa phương pháp kiểm soát cuống Glisson ngoài gan kiểu Takasaki và phá nhu mô, xử lý cuống trong gan kiểu Tôn Thất Tùng.
  • Cung cấp bằng chứng thực chứng về tính khả thi của việc tiếp cận cuống Glisson ngoài gan dựa trên bao Laennec và mảng rốn gan theo phân loại Takasaki - Sugioka tại Việt Nam.
• Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:
  • Chứng minh phương pháp phối hợp giúp phẫu thuật viên kiểm soát mạch máu chọn lọc an toàn, giảm lượng máu mất trong mổ, giảm thời gian thiếu máu gan lành, hạn chế biến chứng suy gan cấp tính sau mổ trên bệnh nhân có nền bệnh lý xơ gan hoặc viêm gan mạn.
  • Đạt được kết quả ung thư học với tỷ lệ bờ cắt sạch tế bào u (R0) cao, kiểm soát tốt các biến chứng rò mật và chảy máu diện cắt.
  • Đưa ra các dữ liệu tiên lượng thực tế (dựa trên phân tích đa biến về kích thước u, bờ an toàn, huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC) hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị và theo dõi tái phát sau mổ.
• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
  • Đề xuất áp dụng quy trình cắt gan phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki như một kỹ thuật thường quy trong điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô tế bào gan tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/khu vực có đủ điều kiện phẫu thuật gan mật.
  • Khuyến cáo đánh giá đa thông số chức năng gan (Child-Pugh, ALBI, thể tích gan dự kiến còn lại) và chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu trước mổ để lập kế hoạch cắt gan an toàn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An), chưa phản ánh toàn diện dữ liệu đa trung tâm.
  • Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki gặp khó khăn trong các trường hợp có tiền sử can thiệp phẫu thuật vùng rốn gan gây dính nhiều hoặc khối u gan nằm sát rốn gan chèn ép/xâm lấn bao Glisson.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm và 10 năm.
  • Nghiên cứu ứng dụng nguyên lý phối hợp kiểm soát cuống Glisson ngoài gan Takasaki và xử lý cuống trong gan Tôn Thất Tùng trong phẫu thuật cắt gan nội soi và phẫu thuật ít xâm lấn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành có giá trị đối với:

• Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa - gan mật, phẫu thuật viên ung bướu: Tham khảo chi tiết quy trình 8 bước phẫu thuật cắt gan phối hợp, kỹ thuật bộc lộ cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan và kỹ thuật xử lý nhu mô gan bằng kẹp Kelly.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp ngoại khoa, cách áp dụng các thang điểm đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, MELD, ALBI) và hệ thống phân loại giai đoạn ung thư gan (BCLC, TNM 8th).
• Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo các bệnh viện tuyến tỉnh: Làm căn cứ tham khảo để đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực và triển khai kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu tại các trung tâm ngoại khoa khu vực.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý cơ bản của việc phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và phương pháp Takasaki trong luận án là gì?
   Trả lời: Phương pháp phối hợp sử dụng kỹ thuật Takasaki để bộc lộ và kiểm soát chọn lọc các nhánh cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan nhằm xác định chính xác ranh giới phân thùy giải phẫu và tránh thiếu máu toàn bộ gan; sau đó sử dụng kỹ thuật Tôn Thất Tùng để phá nhu mô gan bằng kẹp Kelly (Kelly-clasia) và cặp, cắt, khâu buộc các nhánh mạch - mật trực tiếp trong nhu mô gan.

2. Hệ thống phân loại BCLC 2018 được ứng dụng như thế nào trong việc lựa chọn chỉ định cắt gan của nghiên cứu?
   Trả lời: Luận án áp dụng phân loại BCLC 2018 để đánh giá toàn diện 3 yếu tố: đặc điểm khối u, chức năng gan (Child-Pugh, ALBI) và toàn trạng thể chất (PS). Phẫu thuật cắt gan được ưu tiên chỉ định ở giai đoạn 0 (rất sớm: 1 u $\le$ 2 cm, PS 0) và giai đoạn A (sớm: 1 u > 2 cm hoặc 2-3 u $\le$ 3 cm, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Bilirubin bình thường), đồng thời xem xét mở rộng có chọn lọc ở một số trường hợp giai đoạn B hoặc C có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy/hạ phân thùy.

3. Quy trình phẫu thuật cắt gan trong luận án gồm những bước nào?
   Trả lời: Quy trình gồm 8 bước chuẩn hóa: (1) Đường mở bụng; (2) Đánh giá ổ bụng; (3) Di động gan; (4) Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan; (5) Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki; (6) Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng; (7) Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt; (8) Đặt dẫn lưu, đóng bụng.

4. Luận án đã sử dụng những công cụ và thang điểm nào để đánh giá chức năng gan và nguy cơ suy gan trước mổ?
   Trả lời: Nghiên cứu sử dụng thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, thang điểm ALBI, đánh giá dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa qua nội soi thực quản và lượng giá thể tích gan dự kiến còn lại (RLV, RLVBWR, RLVSLV) trên phim chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Huy Toàn đã nghiên cứu và hoàn thiện quy trình phẫu thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Công trình đã chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả ung thư học của kỹ thuật thông qua việc kiểm soát cuống Glisson chọn lọc ngoài gan kết hợp xử lý nhu mô gan chuẩn xác trong mổ. Các phát hiện và số liệu theo dõi trong luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho việc phát triển phẫu thuật gan mật chuyên sâu tại các bệnh viện đa khoa tuyến khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở 4 (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), sử dụng số Ả-rập thay cho số La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn Thất Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy.

Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải.

Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái.

Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi 5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16].

Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).