Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày trong cộng đồng dân cư Hà Nội

Luận án tiến sĩ phân tích tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày tại Hà Nội, cung cấp dữ liệu quan trọng về sức khỏe cộng đồng và phòng ngừa bệnh.

• Tác giả: Phan Văn Cương
• Người hướng dẫn: GS. Trần Văn Thuấn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày trong cộng đồng dân cư Hà Nội giai đoạn 2009-2013
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm cơ bản về ung thư dạ dày
• 1.1.1. Khái niệm chung
• 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
• 1.1.3.1. Nhiễm H. Pylory và ung thư dạ dày
• 1.1.3.2. Hút thuốc lá
• 1.1.3.3. Viêm dạ dày
• 1.1.3.4. Yếu tố môi trường
• 1.1.3.5. Thói quen ăn uống
• 1.1.3.6. Tình trạng kinh tế xã hội
• 1.1.3.7. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 1.1.3.8. Phẫu thuật dạ dày
• 1.1.3.9. Tuổi và giới
• 1.1.3.10. Nhóm máu
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. MỤC LỤC
• 3.1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3.2. Một số khái niệm cơ bản về ung thư dạ dày
• 3.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.5. NHỮNG PHÁT HIỆN MỚI CỦA LUẬN ÁN
• 3.6. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• 3.7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• 3.8. PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ suất mắc ung thư dạ dày cao nhất ở các quốc gia Đông Á. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng nhẹ trong giai đoạn 2000-2010. Nghiên cứu ung thư cho thấy các yếu tố nguy cơ chính bao gồm nhiễm Helicobacter pylori, hút thuốc lá, viêm dạ dày mạn tính, và thói quen ăn uống không lành mạnh. Điều trị ung thư hiện nay tập trung vào chẩn đoán sớm và các phương pháp điều trị tiên tiến.

1.1. Khái niệm và triệu chứng

Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính xuất phát từ các tế bào trong dạ dày. Triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng, bao gồm khó tiêu, ợ chua, và chán ăn. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng như đau bụng, nôn mửa, và sụt cân xuất hiện. Dấu hiệu ung thư dạ dày thường được phát hiện muộn, khi bệnh đã di căn sang các cơ quan khác.

1.2. Yếu tố nguy cơ

Nhiễm Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư dạ dày. Các yếu tố khác bao gồm hút thuốc lá, viêm dạ dày mạn tính, và thói quen ăn uống nhiều thực phẩm chứa nitrat. Phòng ngừa ung thư dạ dày đòi hỏi sự kết hợp giữa thay đổi lối sống và sàng lọc định kỳ.

II. Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày tại Hà Nội

Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày tại Hà Nội giai đoạn 2009-2013 tập trung vào việc mô tả đặc điểm vị trí, loại mô bệnh học, và giai đoạn bệnh. Kết quả cho thấy tỷ suất mắc ung thư thô và chuẩn hóa theo tuổi tại Hà Nội có xu hướng tăng nhẹ. Luận án tiến sĩ này cung cấp dữ liệu quan trọng để xây dựng chiến lược phòng chống ung thư tại địa phương.

2.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp ghi nhận ung thư để thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày tại Hà Nội. Các thông tin về vị trí, loại mô bệnh học, và giai đoạn bệnh được phân tích chi tiết. Tỷ lệ mắc bệnh được tính toán dựa trên dân số tham chiếu.

2.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thô tại Hà Nội là 24,5/100.000 đối với nam và 12,2/100.000 đối với nữ. Tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi cũng cho thấy xu hướng tăng nhẹ. Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng để đánh giá gánh nặng bệnh tật và xây dựng chiến lược phòng ngừa.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày tại Hà Nội có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu chính xác về bệnh ung thư tại địa phương. Kết quả nghiên cứu giúp xác định các yếu tố nguy cơ và xu hướng mắc bệnh, từ đó hỗ trợ việc lập kế hoạch phòng ngừa ung thư và nâng cao chất lượng điều trị.

3.1. Đóng góp cho y tế cộng đồng

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học để xây dựng các chương trình phòng ngừa ung thư hiệu quả. Dữ liệu về tỷ suất mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ giúp các nhà hoạch định chính sách đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng.

3.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu đề xuất tiếp tục theo dõi xu hướng mắc ung thư dạ dày tại Hà Nội và mở rộng nghiên cứu sang các khu vực khác. Việc kết hợp giữa ghi nhận ung thư và các biện pháp phòng ngừa sẽ giúp giảm thiểu gánh nặng bệnh tật trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu "Nghiên cứu tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày trong cộng đồng dân cư Hà Nội giai đoạn 2009-2013" của nghiên cứu sinh Phan Văn Cương, chuyên ngành Ung thư (mã số 62720149), Trường Đại học Y Hà Nội, dưới hướng dẫn của GS. Trần Văn Thuấn, thuộc nhóm nghiên cứu dịch tễ học mô tả quần thể (population-based cancer registry — GNUT quần thể) hiếm hoi tại Việt Nam đặt trọng tâm vào một vị trí ung thư đơn lẻ.

Bối cảnh khoa học được xác lập từ gánh nặng toàn cầu: theo công bố của TCYTTG và IARC năm 2015, thế giới ghi nhận "952.000 trường hợp UTDD mới mắc chiếm 6,8% số trường hợp mới mắc ung thư và 723.000 trường hợp tử vong do UTDD và chiếm 8,8% các trường hợp chết do ung thư nói chung", với 70% số mới mắc xảy ra tại các nước đang phát triển. Trong bức tranh đó, Việt Nam thuộc nhóm nguy cơ cao — xếp hạng 18 thế giới với ASR 16,3/100.000 (GLOBOCAN 2012), và theo số liệu GNUT quốc gia, ASR nam giới tăng từ 23,7/100.000 (2000) lên 35,1/100.000 (2010), nữ giới từ 10,8 lên 12,2/100.000.

Research gap được xác định cụ thể ở ba tầng. Thứ nhất, khoảng trống địa lý-hành chính: Hà Nội "đã được mở rộng địa giới hành chính từ tháng 8/2008", nhưng chưa có nghiên cứu GNUT quần thể nào ước lượng lại tỷ suất mắc UTDD trên quần thể mới mở rộng này — số liệu ASR 30,1/100.000 (nam) và 14,9/100.000 (nữ) giai đoạn 2004-2010 phản ánh địa giới cũ. Thứ hai, khoảng trống về chiều sâu biến số: các nghiên cứu GNUT quần thể trên thế giới đều thất bại trong việc ghi nhận vị trí, mô bệnh học và giai đoạn — nghiên cứu của Babaei tại Iran có tới 38,8% ca "không xác định" được vị trí, và tại Iran lẫn Trung Quốc "việc chẩn đoán giai đoạn của ung thư dạ dày dựa trên phương pháp ghi nhận ung thư cũng rất hạn chế do không ghi nhận được T, N, M". Thứ ba, khoảng trống dự báo: chưa có mô hình dự báo xu hướng UTDD cho một quần thể đô thị Việt Nam đến năm 2030.

Hai mục tiêu nghiên cứu được phát biểu tường minh: (1) Mô tả vị trí, type mô bệnh học, giai đoạn và tính chính xác của số liệu qua phương pháp GNUT dạ dày tại Hà Nội 2009-2013; (2) Ước lượng tỷ suất mới mắc thô và chuẩn hoá theo tuổi trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009-2013 và dự báo xu hướng mắc đến năm 2030.

Khung lý thuyết vận hành gồm ba trụ: mô hình bốn mục đích của GNUT theo Jensen–Parkin (IARC) — lượng giá gánh nặng, đề xuất giả thuyết căn nguyên, hỗ trợ dịch tễ học phân tích, hỗ trợ thử nghiệm lâm sàng; mô hình tiến triển ung thư dạ dày kiểu Correa (viêm dạ dày mạn → viêm teo → dị sản → loạn sản nhẹ/vừa/nặng → ung thư) được luận án mô tả nguyên vẹn chuỗi sáu bước; và hệ phân loại TNM của AJCC ấn bản thứ 7 (2010) kết hợp phân loại mô bệnh học năm nhóm của Bosman/TCYTTG.

Phạm vi: toàn bộ ca UTDD mới mắc trong quần thể dân cư Hà Nội sau mở rộng địa giới, khung thời gian 5 năm liên tục (2009-2013), với dữ liệu dân số phân tầng theo lớp tuổi và giới cho từng năm — đáp ứng đúng điều kiện IARC về "quần thể dân cư phải có số dân đủ lớn (1-5 triệu), có ranh giới địa lý rõ ràng, có số liệu về dân cư đầy đủ cho từng lớp tuổi". Hà Nội với trên 6,5 triệu dân vượt trần khuyến nghị này, tạo ra một điều kiện biên đáng chú ý sẽ được bàn ở phần hạn chế.

Literature Review và Positioning

Tổng quan tài liệu của luận án tổ chức quanh ba dòng nghiên cứu và làm lộ rõ các mâu thuẫn giữa chúng.

Dòng thứ nhất — dịch tễ học vị trí giải phẫu — chứa mâu thuẫn sắc nét nhất. Abe và cộng sự (Tokyo, Nhật Bản, n=175 ca UTDD sớm) báo cáo phân bố đảo ngược so với hầu hết tài liệu: 1/3 giữa chiếm 73,1%, 1/3 trên 17,7%, và 1/3 dưới (hang môn vị) chỉ 9,2%. Đối lập trực tiếp, Olivera (Bồ Đào Nha) ghi nhận 1/3 dưới chiếm 72,4%, 1/3 giữa 24,1% và 1/3 trên chỉ 3,5%. Hai kết quả này gần như là ảnh phản chiếu của nhau. Feller và cộng sự (Thuỵ Sĩ) bổ sung chiều giới tính: tâm vị chiếm 29% ở nam nhưng chỉ 14,2% ở nữ — chênh lệch hơn hai lần.

Các nghiên cứu Việt Nam đứng về phía Olivera nhưng vẫn phân tán nội bộ. Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt-Đức, n=717): hang vị 58,7%, bờ cong nhỏ 23,1%, tâm vị 12,4%, thân vị và toàn bộ dạ dày mỗi loại 2,9%. Phạm Duy Hiển (Bệnh viện K): hang vị-tiền môn vị 61,9%. Vũ Quang Toản (Bệnh viện K, n=152, giai đoạn IIB-III/T4, 2009-2011): hang vị-tiền môn vị 67,8%, bờ cong nhỏ 21,7%. Lê Quý Hưng (n=58): hang môn vị 79,3%. Mai Hồng Bàng: 70,4%. Nhưng Nguyễn Cường Thịnh (Bệnh viện TWQĐ 108, n=208, 1994-2010) lại báo cáo 1/3 giữa chiếm 54,45% — cao hơn 1/3 dưới (21,4%) — tức nghiêng về mô hình Abe. Biên độ dao động 21,4%–79,3% cho cùng một chỉ số trong cùng một quốc gia là bằng chứng mạnh cho thấy sự khác biệt bắt nguồn từ định nghĩa phân vùng (hệ 4 vùng theo Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản so với hệ giải phẫu tâm vị/thân vị/hang vị/môn vị) chứ không thuần tuý từ sinh học khối u — một nhận định phương pháp luận mà luận án đưa ra và củng cố.

Dòng thứ hai — mô bệnh học — hội tụ mạnh hơn nhưng vẫn có debate về tỷ trọng. Đồng thuận: ung thư biểu mô chiếm >95%, trong đó ung thư biểu mô tuyến >60%. Nhưng Nguyễn Ngọc Hùng báo cáo ung thư biểu mô tuyến 99% (tuyến ống nhỏ 50,7%, không biệt hoá 16,7%, tuyến nhày 14%, tế bào nhẫn 12,3%, tuyến nhú 5%), Lê Quý Hưng 98,3%, trong khi Vũ Quang Toản chỉ 75,7% và Lê Văn Thành (n=43, cắt dạ dày toàn bộ triệt căn, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội) chỉ 62,9%. Khoảng cách 62,9%–99% phản ánh sự khác biệt trong việc tách ung thư biểu mô tế bào nhẫn khỏi nhóm tuyến: Lê Văn Thành tách riêng tế bào nhẫn (23,3%) và tuyến nhày (14%), Vũ Quang Toản tách tế bào nhẫn (24,3%), còn Nguyễn Ngọc Hùng gộp tất cả vào nhóm tuyến. Đây là mâu thuẫn phân loại chứ không phải mâu thuẫn thực nghiệm.

Dòng thứ ba — giai đoạn bệnh — chứa opposing view rõ rệt nhất giữa bối cảnh phát triển và đang phát triển. Bray và Engholm ghi nhận tại các nước phát triển "có đến trên 80% được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II)". Ngược lại, Nguyễn Cường Thịnh báo cáo 69% bệnh nhân Việt Nam ở giai đoạn III-IV và chỉ 31% ở giai đoạn I-II; Phạm Duy Hiển thậm chí chỉ ghi nhận giai đoạn IIIA (71,4%) và IIIB (28,6%). Chênh lệch 80% sớm so với 31% sớm là gap thực chất về phát hiện sớm, không phải artefact thống kê.

Positioning của luận án: đứng ở giao điểm chưa được lấp của ba dòng trên — sử dụng phương pháp GNUT quần thể (vốn mạnh về mẫu số và tỷ suất, yếu về biến số lâm sàng) để đồng thời tấn công vào chính điểm yếu của nó là tính đầy đủ của T, N, M và vị trí. So sánh quốc tế trực tiếp: nghiên cứu Babaei tại Ardabil (Iran, n=1.038) — 38,8% vị trí không xác định, tâm vị 32,7% — và nghiên cứu Feller tại Thuỵ Sĩ với "nhiều vị trí" chiếm 22,9% ở nam và 27,2% ở nữ, cho thấy vấn đề tính đầy đủ là phổ quát chứ không đặc thù Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng mô hình bốn mục đích GNUT của Jensen và Parkin (IARC) bằng cách chứng minh rằng mục đích thứ nhất (lượng giá gánh nặng) và mục đích thứ hai (đề xuất giả thuyết căn nguyên) không đồng biến: một hệ ghi nhận có thể đạt tỷ suất mới mắc đáng tin cậy trong khi hoàn toàn thất bại ở việc cung cấp biến số cho giả thuyết căn nguyên. Bằng chứng: tỷ suất ASR được ước lượng ổn định qua 5 năm, trong khi tỷ lệ ghi nhận được vị trí, độ xâm lấn T, di căn hạch N, di căn xa M và giai đoạn đều thấp — mỗi chỉ số được luận án dành riêng một biểu đồ để trình bày. Đây là một điều kiện biên (boundary condition) chưa được phát biểu tường minh trong khung IARC gốc.

Thứ hai, luận án thách thức luận điểm chuyển dịch dịch tễ học (epidemiologic transition) của Omran khi áp dụng cho UTDD. Lý thuyết dự đoán các nước đang phát triển sẽ theo quỹ đạo giảm của nước phát triển. Dữ liệu phản bác: các nước phát triển giảm ngoạn mục nửa sau thế kỷ 20 — Phần Lan giảm 73%, Thuỵ Điển và Đan Mạch 65%, Hoa Kỳ 66%, Canada 60% — trong khi Việt Nam tăng 1,5 lần ASR nam giới trong 10 năm 2000-2010. Luận án đề xuất rằng đây không phải "độ trễ chuyển dịch" mà là hiệu ứng kép: cải thiện năng lực chẩn đoán làm tăng ca phát hiện chồng lên tỷ lệ nhiễm H. pylori chưa được kiểm soát.

Thứ ba, khung phân tích tích hợp mô hình Correa (chuỗi tiền ung thư) với mô hình phân tầng kinh tế-xã hội: tầng lớp kinh tế xã hội thấp tại Hoa Kỳ và châu Âu có tỷ suất mắc cao gấp 2 lần, với ba cơ chế trung gian được luận án nêu tường minh — (1) khả năng tiếp cận cơ sở y tế thấp, (2) hiểu biết về UTDD hạn chế, (3) rào cản tài chính đối với dịch vụ dự phòng.

Khung phân tích độc đáo

Ba hệ lý thuyết được tích hợp: lý thuyết ghi nhận ung thư quần thể (Jensen–Parkin/IARC) cung cấp quy trình 9 bước và tiêu chí chất lượng ba thành phần; lý thuyết sinh bệnh học Correa cung cấp cơ chế nhân quả từ nhiễm H. pylori đến ung thư; hệ phân loại TNM/AJCC 7th edition (2010) cung cấp chuẩn hoá kết cục. Sự tích hợp cho phép luận án đặt câu hỏi phân tích mà từng khung riêng lẻ không đặt được: liệu mối liên quan vị trí–mô bệnh học có mang thông tin sinh học hay chỉ là nhiễu ghi nhận?

Đóng góp khái niệm cụ thể: luận án thao tác hoá "ca mới mắc" trong bối cảnh nguồn lực hạn chế bằng định nghĩa mở rộng — "những ca bệnh ung thư được ghi nhận lần đầu (có thể là mới mắc và cũng có thể mắc lâu rồi nhưng chưa được ghi nhận lần nào)", bao gồm cả ca khám điều trị ngoài vùng ghi nhận. Định nghĩa này ưu tiên độ nhạy hơn độ đặc hiệu, và luận án nêu rõ điều kiện biên: chỉ hợp lệ khi có cơ chế khử trùng lặp — ở đây là phần mềm CANREG 4 của IARC.

Bốn ma trận liên quan vị trí × mô bệnh học được thiết lập như công cụ phân tích riêng: tuyến × vị trí phổ biến, tế bào nhẫn × vị trí, tuyến nhày × vị trí, và kém biệt hoá × vị trí — cho phép kiểm định giả thuyết rằng type mô bệnh học phân bố không ngẫu nhiên theo vùng giải phẫu.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Triết lý nghiên cứu là thực chứng luận (positivism) ở cấu phần định lượng, kết hợp diễn giải luận (interpretivism) ở cấu phần định tính — luận án có riêng "Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nghiên cứu định tính" song song với tiêu chuẩn lựa chọn ca ghi nhận, xác lập thiết kế mixed methods. Lý do phối hợp: cấu phần định lượng ước lượng tỷ suất, cấu phần định tính giải thích tại sao tính đầy đủ và chính xác của số liệu bị hạn chế — một câu hỏi mà bản thân dữ liệu ghi nhận không tự trả lời được.

Thiết kế đa tầng gồm ba cấp rõ ràng: cấp cá thể (bệnh nhân với tuổi, giới, vị trí u, mô bệnh học, TNM), cấp cơ sở y tế (nguồn số liệu: hồ sơ bệnh án, sổ phòng khám, kết quả giải phẫu bệnh, sổ nội soi, huyết học, sinh hoá, X-quang, sổ bảo hiểm, cơ sở y tế tư nhân, thống kê tử vong), và cấp quần thể (dân số Hà Nội 2009-2013 phân tầng theo nhóm tuổi và giới).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình tuân thủ nghiêm ngặt 9 bước IARC: xác định nhu cầu/mục tiêu → xác định loại hình ghi nhận → xác định điều kiện cần thiết → xác định nguồn số liệu → xác định phương pháp thu thập → xác định nhóm thông tin và mã hoá → xử lý thông tin → kiểm tra chất lượng → phân tích và báo cáo.

Tiêu chuẩn lựa chọn: ca UTDD được chẩn đoán xác định tại bệnh viện bằng chẩn đoán lâm sàng và/hoặc mô bệnh học, cư trú trong địa giới Hà Nội sau mở rộng, thời điểm chẩn đoán lần đầu trong khoảng 2009-2013. Tiêu chuẩn loại trừ: ca điều trị tại cơ sở trong vùng ghi nhận nhưng cư trú ngoài vùng — luận án nhấn mạnh yêu cầu "phân biệt được các ca ung thư của các địa phương tiến hành ghi nhận với những ca tới chữa ở các cơ sở nằm trong khu vực ghi nhận nhưng sống ở ngoài khu vực ghi nhận".

Mã hoá bệnh theo ICD-10 cho vị trí và ICD-O cho hình thái học, với nguyên tắc kiểm soát sai số được phát biểu tường minh: "cần phải hạn chế tối đa các thông tin cần thu thập để tránh sai số" — một đánh đổi có ý thức giữa độ phong phú dữ liệu và độ tin cậy.

Kiểm tra chất lượng theo ba thành phần chuẩn IARC: (1) định nghĩa ca bệnh và thời điểm mắc bệnh; (2) tính đầy đủ (completeness) của số liệu; (3) tính chính xác (validity) của số liệu. Bước này được luận án xác định là "bước quan trọng nhất của quá trình ghi nhận". Tam giác hoá được thực hiện ở cả bốn chiều: tam giác hoá nguồn dữ liệu (bệnh án, giải phẫu bệnh, giấy ra viện, phiếu phẫu thuật, chứng nhận tử vong, sổ bảo hiểm, y tế tư nhân), tam giác hoá phương pháp (ghi nhận hồi cứu hồ sơ + phỏng vấn người bệnh hoặc gia đình khi bệnh nhân đã tử vong), tam giác hoá điều tra viên (mạng lưới ghi nhận viên tại nhiều cơ sở), và tam giác hoá lý thuyết (đối chiếu số liệu quần thể với số liệu bệnh viện trong nước và quốc tế).

Data và phân tích

Công cụ phân tích trung tâm là CANREG 4 — phần mềm do IARC (Lyon, Pháp) xây dựng, đảm nhiệm hai chức năng then chốt: khử trùng lặp ca bệnh ("có khả năng loại bỏ các ca bệnh trùng lặp đã được ghi nhận hoặc bệnh nhân đi khám ở nhiều cơ sở y tế khác nhau") và tính toán tỷ suất. Quần thể tham chiếu chuẩn hoá là quần thể dân số thế giới (Segi–Doll world standard population), được luận án trình bày thành bảng phân bố riêng.

Các chỉ số được tính: tỷ suất mới mắc thô (CR) chung, theo giới, theo nhóm tuổi và theo từng năm; tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi (ASR) chung, theo giới và theo nhóm tuổi cho cả 5 năm; tuổi trung bình mới mắc theo giới và theo năm. Ước lượng khoảng được báo cáo dưới dạng khoảng tin cậy (CI) — luận án đưa CI vào danh mục chữ viết tắt như một chỉ số vận hành.

Kỹ thuật dự báo: mô hình ngoại suy xu hướng theo chuỗi thời gian dựa trên dữ liệu 2009-2013, chiếu tới 2030, thực hiện riêng cho tỷ suất thô đặc trưng theo giới và cho ASR đặc trưng theo giới — hai đường dự báo song song cho phép kiểm tra chéo: nếu CR tăng nhưng ASR ổn định, phần tăng thuộc về già hoá dân số chứ không phải tăng nguy cơ thực.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Phát hiện 1 — Hà Nội là điểm nóng UTDD của Việt Nam. So sánh sáu tỉnh/thành có GNUT giai đoạn 2004-2010: Hà Nội dẫn đầu tuyệt đối với ASR nam 30,1/100.000 và nữ 14,9/100.000, cách biệt lớn với TP Hồ Chí Minh (11,8 và 5,6), Hải Phòng (16,6 và 6,9), Cần Thơ (15,2 và 5,6), Thừa Thiên-Huế (14,5 và 7,9) và Thái Nguyên (13,7 và 6,6). Tỷ số Hà Nội/TP Hồ Chí Minh là 2,55 lần ở nam và 2,66 lần ở nữ — một gradient Bắc-Nam đáng kể trong cùng một quốc gia, tương đương với gradient Iran/Iraq (Iran cao gấp gần 7 lần) và gradient Đông Á/Tây Phi toàn cầu.

Phát hiện 2 — tỷ số giới ổn định quanh 2:1 và được xác nhận lại. Dữ liệu Hà Nội cho tỷ số nam/nữ ≈ 2,02 (30,1/14,9), khớp chính xác với quy luật "tỷ suất mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo đã được công bố" và với tỷ số toàn cầu 18,0/8,0 = 2,25 (GLOBOCAN 2012). Tuy nhiên, so với tỷ số Việt Nam toàn quốc năm 2010 (35,1/12,2 = 2,88), tỷ số Hà Nội thấp hơn đáng kể — gợi ý nữ giới đô thị Hà Nội chịu gánh nặng tương đối cao hơn nữ giới toàn quốc.

Phát hiện 3 — kết quả phản trực giác về tính đầy đủ của biến số lâm sàng. Trái với kỳ vọng rằng Hà Nội — nơi tập trung Bệnh viện K, Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện Bạch Mai với năng lực chẩn đoán hàng đầu quốc gia — sẽ cho tính đầy đủ cao, tỷ lệ ghi nhận được vị trí, T, N, M và giai đoạn đều hạn chế. Giải thích lý thuyết: tính đầy đủ của GNUT quần thể bị chi phối bởi chất lượng hệ thống ghi chép chứ không phải chất lượng chẩn đoán lâm sàng — hai biến số này độc lập nhau. Bằng chứng hỗ trợ từ luận án: "Tại các khoa giải phẫu bệnh khi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh thường không có địa chỉ bệnh nhân"; "chỉ ghi ung thư chứ không ghi ung thư gì". Kết quả này tái lập phát hiện của Babaei tại Iran (38,8% vị trí không xác định) trong một bối cảnh y tế được cho là mạnh hơn.

Phát hiện 4 — mối liên quan có hệ thống giữa vị trí và type mô bệnh học. Bốn phân tích liên quan (tuyến, tế bào nhẫn, tuyến nhày, kém biệt hoá × vị trí) cho thấy phân bố mô bệnh học không đồng nhất theo vùng giải phẫu, phù hợp với quan sát kinh điển rằng ung thư typ lan toả mang đột biến E-cadherin (gen CDH1 trên nhánh 16q) — được tìm thấy ở 50% bệnh nhân UTDD di truyền — có xu hướng phân bố khác với typ ruột mang biểu hiện quá mức Her2/neu và erbB-2/erbB-3.

Phát hiện 5 — dự báo xu hướng đến 2030 theo hai chiều đối lập. Dự báo được thực hiện song song cho CR và ASR đặc trưng theo giới. Điều này cho phép phát hiện phân ly quan trọng: dự báo quốc gia cho thấy số ca nam giới giảm vào 2020 trong khi số ca nữ giới tăng từ 4.728 lên 5.512 ca — mức tăng 16,6%. Đây là kết quả counter-intuitive nhất, bởi UTDD được coi là bệnh nam giới trội, nhưng gánh nặng tuyệt đối đang dịch chuyển về phía nữ do cấu trúc dân số và tuổi thọ nữ cao hơn.

Implications đa chiều

Lý thuyết: đóng góp đồng thời cho lý thuyết GNUT (phát biểu điều kiện biên về sự độc lập giữa completeness của tỷ suất và completeness của biến số lâm sàng) và cho lý thuyết chuyển dịch dịch tễ học (phản chứng quỹ đạo giảm tuyến tính).

Phương pháp: quy trình tam giác hoá bốn chiều với CANREG 4 và cơ chế phỏng vấn gia đình cho ca tử vong có thể chuyển giao trực tiếp sang GNUT các vị trí ung thư khác — thực tế Việt Nam đã mở rộng từ 6 tỉnh/thành (2008) lên 15 (2010) rồi 37 tỉnh/thành với 18 loại ung thư phổ biến (2014).

Thực tiễn: khuyến nghị cụ thể là bắt buộc trường "địa chỉ bệnh nhân" trên phiếu giải phẫu bệnh, và bắt buộc mã ICD-O đầy đủ (topography + morphology) thay vì chỉ ghi "ung thư" — hai can thiệp chi phí thấp nhắm trực tiếp vào hai nguyên nhân gốc mà nghiên cứu định tính xác định.

Chính sách: với ASR nam 30,1/100.000, Hà Nội vượt ngưỡng mà luận án xác định là ngưỡng hiệu quả-chi phí của sàng lọc ("sàng lọc ung thư dạ dày rất có hiệu quả với các quốc gia có tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày cao như các quốc gia ở vùng Đông Á: Nhật Bản, Hàn Quốc, Mông Cổ, Trung Quốc cũng như Việt Nam"), trong khi "sàng lọc ung thư dạ dày lại không có hiệu quả cao ở các quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ do tỷ lệ hiện mắc thấp". Lộ trình triển khai: chẩn đoán hình ảnh có cản quang làm bước một (dù cảnh báo âm tính giả tới 50%, và độ nhạy dưới 14% với tiền ung thư), nội soi làm bước hai khi nghi ngờ — đúng mô hình mà luận án mô tả.

Điều kiện khái quát hoá: kết quả áp dụng được cho các đô thị lớn có hệ thống bệnh viện chuyên khoa ung bướu; không nên ngoại suy sang vùng sâu vùng xa, nơi "vẫn còn nhiều trường hợp ung thư dạ dày không đi khám chữa bệnh và ở nhà cho đến khi tử vong".

Limitations và Future Research

Hạn chế 1 — vi phạm khuyến nghị quy mô quần thể của IARC. Chuẩn IARC yêu cầu quần thể 1-5 triệu dân; Hà Nội sau mở rộng vượt trần trên. Hệ quả: gánh nặng ghi nhận trên mỗi ghi nhận viên tăng, làm giảm tính đầy đủ — chính là cơ chế mà luận án thừa nhận qua "hạn chế về nguồn lực (nhân lực, kinh phí và thời gian) cũng làm cho công tác ghi nhận ung thư bị thiếu chính xác và ít tin cậy".

Hạn chế 2 — bất ổn định mẫu số. Mở rộng địa giới tháng 8/2008 và tốc độ di dân cao vào Hà Nội tạo bất định cho cả tử số lẫn mẫu số: "Nhiều trường hợp người mắc bệnh ung thư có đủ số liệu nhưng không tìm được địa chỉ cho nên cũng gây khó khăn cho việc xác định mẫu số của tỷ suất."

Hạn chế 3 — không thu thập được biến phơi nhiễm cá thể. Thiết kế GNUT không đo trực tiếp tình trạng nhiễm H. pylori, hút thuốc, BMI, nhóm máu hay tiền sử phẫu thuật dạ dày trên từng ca. Do đó các nguy cơ tương đối trích dẫn từ y văn — nhiễm H. pylori tăng nguy cơ 32%, ăn ít rau quả tăng 36%, ăn nhiều muối tăng 32% (Torre), hút thuốc lá tăng 1,6 lần — không thể kiểm định lại trên dữ liệu Hà Nội.

Hạn chế 4 — độ tin cậy của dự báo dài hạn. Ngoại suy 17 năm (2013→2030) từ chuỗi thời gian chỉ 5 điểm quan sát có bậc tự do rất hạn chế và giả định ngầm rằng tỷ lệ nhiễm H. pylori, chế độ ăn và năng lực chẩn đoán giữ nguyên xu hướng — giả định khó bền khi chính luận án ghi nhận "trên thế giới có hơn 3,5 tỷ người nhiễm H. pylori" đang giảm nhanh nhờ tiến bộ điều trị.

Chương trình nghiên cứu tương lai gồm năm hướng: (1) nghiên cứu bệnh-chứng lồng ghép trong khung GNUT để ước lượng OR cho H. pylori, muối và thuốc lá trên chính quần thể Hà Nội; (2) nghiên cứu can thiệp kiểm định hiệu quả của việc chuẩn hoá biểu mẫu giải phẫu bệnh lên tính đầy đủ; (3) liên kết GNUT với dữ liệu bảo hiểm y tế và hộ tịch để ước lượng thời gian sống thêm; (4) mở rộng dự báo bằng mô hình age-period-cohort thay vì ngoại suy tuyến tính; (5) nghiên cứu chi phí-hiệu quả của sàng lọc nội soi cho nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, đối chiếu với mô hình quốc gia Nhật Bản và Hàn Quốc.

Tác động và ảnh hưởng

Về học thuật, luận án cung cấp bộ số liệu tham chiếu 5 năm liên tục đầu tiên cho UTDD tại Hà Nội sau mở rộng địa giới — dạng dữ liệu nền mà mọi nghiên cứu dịch tễ UTDD miền Bắc sau đó phải trích dẫn, và có khả năng được đưa vào chu kỳ xuất bản Cancer Incidence in Five Continents của IARC nếu đạt chuẩn chất lượng.

Về chuyển đổi ngành, tác động tập trung ở ba khu vực: nội soi tiêu hoá (mở rộng năng lực sàng lọc nhóm nguy cơ cao), giải phẫu bệnh (chuẩn hoá biểu mẫu và mã ICD-O), và công nghệ thông tin y tế (hệ thống bệnh án điện tử liên thông cho phép khử trùng lặp tự động thay vì thủ công qua CANREG 4).

Về chính sách, kết quả cung cấp bằng chứng ở ba cấp: cấp Bộ Y tế (ưu tiên phân bổ nguồn lực trong Chương trình phòng chống ung thư quốc gia theo bốn nội dung TCYTTG-IARC: sàng lọc phát hiện sớm, nâng cao chất lượng chẩn đoán-điều trị, chăm sóc giảm nhẹ, nâng cao chất lượng cuộc sống); cấp UBND Thành phố Hà Nội (ngân sách cho mạng lưới ghi nhận); cấp bệnh viện (quy định ghi chép bắt buộc).

Về xã hội, lợi ích định lượng được: nếu can thiệp nâng tỷ lệ phát hiện giai đoạn I-II từ mức 31% hiện tại của Việt Nam lên gần mức 80% của các nước phát triển, tác động lên thời gian sống thêm là bậc đại lượng — bởi luận án ghi nhận rằng "ung thư biểu mô dạ dày, trong giai đoạn còn khu trú ở bề mặt và có thể phẫu thuật cắt được thì thường không có triệu chứng", trong khi triệu chứng theo IARC chỉ xuất hiện muộn (62% sụt cân, 52% đau bụng, 34% buồn nôn, 32% chán ăn, 26% khó nuốt, 20% đi ngoài phân đen).

Về liên hệ quốc tế, phương pháp và bài học của luận án áp dụng trực tiếp cho các quốc gia Đông Nam Á có tỷ suất tương đương (khu vực Đông Nam Á: 8,0/100.000 nam và 5,0/100.000 nữ) và cho toàn bộ nhóm nước đang phát triển, nơi tập trung 70% ca UTDD mới mắc toàn cầu nhưng chỉ chiếm phần nhỏ trong hơn 200 tổ chức GNUT quần thể hiện có — vốn "chiếm khoảng 5% dân số thế giới" và "được thực hiện nhiều ở các nước phát triển hơn các nước đang phát triển".

Đối tượng hưởng lợi

Nghiên cứu sinh và nhà nghiên cứu trẻ: nhận được một mẫu thiết kế GNUT quần thể hoàn chỉnh với 9 bước IARC và quy trình kiểm soát chất lượng ba thành phần, cùng bốn khoảng trống nghiên cứu đã được định vị sẵn (phơi nhiễm cá thể, sống thêm, chi phí-hiệu quả sàng lọc, mô hình dự báo APC).

Nhà khoa học đầu ngành: nhận được bằng chứng thực nghiệm cho luận điểm rằng gradient nội quốc gia (Hà Nội 30,1 so với TP Hồ Chí Minh 11,8/100.000 ở nam) có thể lớn ngang gradient liên quốc gia — mở ra hướng nghiên cứu về yếu tố môi trường và tập quán ăn uống vùng miền.

R&D công nghiệp: nhà sản xuất thiết bị nội soi và hoá chất chẩn đoán có bản đồ nhu cầu theo địa bàn; các đơn vị phát triển xét nghiệm dấu ấn u có số liệu hiệu năng để cải tiến — CA 72-4 độ nhạy 28-80% (thường gặp 40-46%), tăng lên 57% khi phối hợp CA 19-9 và 51% khi phối hợp CEA, so với CEA đơn độc chỉ 20-24% và CA 19-9 32%.

Nhà hoạch định chính sách: có bằng chứng để ưu tiên Hà Nội trong bất kỳ chương trình sàng lọc thí điểm nào, dựa trên tiêu chí hiệu quả-chi phí phụ thuộc tỷ suất mắc.

Cộng đồng và người bệnh: thông điệp dự phòng cấp I được cụ thể hoá thành bốn hành động có bằng chứng — loại trừ H. pylori, thay đổi lối sống, sàng lọc phát hiện sớm và theo dõi tiền ung thư — trong đó cai thuốc lá cho lợi ích đo lường được: nguy cơ giảm sau 10 năm cai.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là gì? Việc phát biểu tường minh một điều kiện biên cho mô hình bốn mục đích GNUT của Jensen–Parkin: mục đích "lượng giá gánh nặng" và mục đích "đề xuất giả thuyết căn nguyên" có thể phân ly hoàn toàn. Một hệ ghi nhận đạt chuẩn cho mục đích thứ nhất (ASR ổn định qua 5 năm) vẫn có thể thất bại ở mục đích thứ hai vì thiếu vị trí, T, N, M. Hệ quả chuẩn tắc: đánh giá chất lượng GNUT phải dùng chỉ số phân tách theo mục đích, không dùng một chỉ số completeness tổng gộp.

2. Đổi mới phương pháp so với nghiên cứu trước? So với Babaei (Iran), luận án bổ sung cấu phần định tính để giải thích cơ chế gây thiếu dữ liệu — Babaei chỉ báo cáo 38,8% "không xác định" mà không truy nguyên nhân. So với các nghiên cứu bệnh viện Việt Nam (Đỗ Đức Vân n=717, Nguyễn Cường Thịnh n=208, Vũ Quang Toản n=152), luận án chuyển từ mẫu số bệnh viện sang mẫu số quần thể, cho phép tính tỷ suất thật thay vì chỉ tỷ lệ phân bố — khác biệt căn bản về khả năng suy luận ra cộng đồng.

3. Phát hiện gây ngạc nhiên nhất? Dự báo cho thấy số ca nữ giới tăng (4.728 → 5.512 ca, +16,6%) trong khi nam giới giảm — đảo ngược trực giác về một bệnh có tỷ số giới 2:1 nghiêng về nam.

4. Có quy trình lặp lại được không? Có, và ở mức chi tiết cao: 9 bước IARC, danh mục nguồn số liệu, bộ biến ghi nhận và mã hoá theo ICD-10, quần thể chuẩn thế giới, phần mềm CANREG 4, quy trình khử trùng lặp và ba nội dung kiểm tra chất lượng — đủ để tái lập tại bất kỳ tỉnh/thành nào trong số 37 tỉnh/thành đã triển khai GNUT.

5. Có chương trình nghiên cứu 10 năm không? Có, được phác thảo qua chân trời dự báo tới 2030 và năm hướng nghiên cứu kế tiếp đã nêu, tương ứng khoảng 2015-2030.

Kết luận

Luận án đóng góp sáu điểm có thể phát biểu tường minh. Một, xác lập bộ số liệu tỷ suất mới mắc UTDD thô và chuẩn hoá theo tuổi 5 năm liên tục (2009-2013) đầu tiên cho quần thể Hà Nội sau mở rộng địa giới hành chính tháng 8/2008. Hai, mô tả có hệ thống vị trí, type mô bệnh học theo phân loại năm nhóm của Bosman/TCYTTG và giai đoạn theo TNM/AJCC 7th edition trên nền GNUT quần thể — điều mà cả Iran lẫn Trung Quốc chưa làm được. Ba, định lượng và truy nguyên nhân các yếu tố hạn chế tính đầy đủ và chính xác của GNUT, chuyển vấn đề này từ trạng thái thừa nhận mơ hồ sang trạng thái có bằng chứng. Bốn, xây dựng dự báo xu hướng đến 2030 theo hai chỉ số song song (CR và ASR) đặc trưng theo giới, cho phép tách bạch hiệu ứng già hoá dân số khỏi hiệu ứng thay đổi nguy cơ. Năm, thiết lập bốn ma trận liên quan vị trí × type mô bệnh học như công cụ phân tích chuyển giao được. Sáu, cung cấp bằng chứng cho khuyến nghị chính sách sàng lọc có ngưỡng, dựa trên vị thế của Hà Nội là địa bàn có ASR cao nhất trong sáu tỉnh/thành có GNUT.

Về mặt tiến bộ mô thức, kết quả đặt dấu hỏi cho giả định quỹ đạo giảm tuyến tính của lý thuyết chuyển dịch dịch tễ học: trong khi Phần Lan giảm 73%, Hoa Kỳ 66% và Canada 60% suốt nửa sau thế kỷ 20, Việt Nam tăng 1,5 lần chỉ trong thập niên 2000-2010. Ba dòng nghiên cứu mới được mở ra: dịch tễ học phân tích lồng ghép GNUT, khoa học chất lượng dữ liệu ghi nhận ung thư ở nước đang phát triển, và kinh tế y tế của sàng lọc UTDD theo ngưỡng tỷ suất.

Liên hệ quốc tế được neo bằng so sánh trực tiếp: với ASR 16,3/100.000, Việt Nam xếp thứ 18 thế giới, dưới Hàn Quốc (41,8), Mông Cổ (32,5), Nhật Bản (29,9) và Trung Quốc (22,7) — nhưng riêng Hà Nội với ASR nam 30,1/100.000 đứng ngang hàng Nhật Bản, một thực tế mà số liệu quốc gia bình quân hoá đã che khuất. Chính phát hiện này là di sản đo lường được của luận án: nó dịch chuyển đơn vị hoạch định chính sách phòng chống UTDD từ cấp quốc gia xuống cấp tỉnh/thành, nơi mà sự khác biệt hơn 2,5 lần giữa các địa bàn khiến một chính sách đồng nhất trở nên kém hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề theo dõi, giám sát tổn thương sớm ở dạ dày cho những người cao tuổi [4], [28]. Có hai loại hình sàng lọc ung thư dạ dày, đó là nội soi dạ dày và chẩn đoán hình ảnh. Nội soi dạ dày cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc cũng như hình ảnh bên trong dạ dày và cho phép sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh các tổn thương ở dạ dày cũng như tổn thương tiền ung thư dạ dày. Mặc dù 8 đây là kỹ thuật xâm nhập cao và giá thành khá cao nhưng kỹ thuật này khá nhạy cho chẩn đoán các mức độ tổn thương và hướng dẫn cho việc điều trị hoặc theo dõi ung thư dạ dày [14].

Loại hình thứ hai là chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang nhằm xác định các ổ loét dạ dày liên quan đến tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên, các nghiên cứu về âm tính giả có thể lên đến 50%. Trong tiền ung thư dạ dày, độ nhạy của phương pháp này có thể thấp hơn 14% [13]. Một số quốc gia châu Á đã triển khai chương trình quốc gia sàng lọc ung thư dạ dày, đa số các quốc gia này chỉ áp dụng sàng lọc ung thư dạ dày cho nhóm có nguy cơ cao.

Mặc dù sàng lọc ung thư dạ dày bằng nội soi là có kết quả khá chính xác nhưng cần có phương tiện và kỹ năng tốt phục vụ cho nội soi. Do vậy, chẩn đoán hình ảnh vẫn được sử dụng như bước đầu tiên cho sàng lọc và khi có nghi ngờ thì nội soi sẽ là ưu tiên tiếp theo. Theo dõi tiền ung thư dạ dày Việc theo dõi và kiểm tra tiền ung thư dạ dày được thực hiện bằng các kỹ thuật nội soi hiện khá phổ biến. Hướng dẫn theo dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày đã được một số hiệp hội quốc tế xuất bản và khuyến cáo.

Hiệp hội nội soi dạ dày Hoa Kỳ không khuyến cáo theo dõi và giám sát toàn diện các đối tượng nhưng khuyến cáo giám sát theo dõi những người có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày và những người thuộc chủng tộc có tỷ suất mắc ung thư dạ dày cao [29]. Hướng dẫn của Hiệp hội nội soi dạ dày Châu Âu mới ban hành gần đây nhất khuyến cáo những người có tổn thương dạ dày sớm cần được theo dõi và giám sát ung thư dạ dày 3 năm/lần [30]. Tại Châu Á, nơi có tỷ suất mắc ung thư dạ dày cao, không áp dụng các nội dung của các hiệp hội trên mà hoạt động giám sát và theo dõi tiền ung thư dạ dày là thường xuyên và cách áp dụng các kỹ thuật khác nhau theo từng 9 quốc gia dựa trên sự sẵn có của nguồn lực và kỹ thuật. Gần đây, tại một số quốc gia, các bác sỹ thực hiện sàng lọc tiền ung thư dạ dày hàng năm bằng nội soi dạ dày cho các bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư [31].

Các nghiên cứu khác được thực hiện tại một số quốc gia châu Âu cho thấy các bác sỹ thực hiện nội soi dạ dày 2 năm/lần cho những người có nguy cơ cao và có tổn thương tiền ung thư. Tại Việt Nam hiện nay chưa có chiến lược theo dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày chính thức. Tuỳ vào hoàn cảnh và điều kiện kỹ thuật, các thầy thuốc có thể áp dụng các chiến lược theo dõi và giám sát ung thư dạ dày theo khuyến cáo của các nước thuộc khu vực Châu Á-Thái bình dương. Chẩn đoán ung thư dạ dày Để chẩn đoán ung thư dạ dày cần hỏi về tiền sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Nội soi dạ dày và sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh là phương pháp chuẩn. Phương pháp này sử dụng một camera sợi quang học đưa vào trong dạ dày để xem hình ảnh bên trong qua đó quan sát được tổn thương và sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh. Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng cũng có thể phát hiện ung thư dạ dày, nhưng được dùng nhiều hơn trong việc đánh giá mức độ xâm lấn và di căn sang các cơ quan khác, hoặc lan đến hạch bạch huyết. Ung thư biểu mô dạ dày, trong giai đoạn còn khu trú ở bề mặt và có thể phẫu thuật cắt được thì thường không có triệu chứng.

Theo IARC, triệu chứng của ung thư dạ dày khá mờ nhạt: 62% có sụt cân, 52% có đau bụng, 34% buồn nôn, 32% chán ăn, 26% khó nuốt, 20% đi ngoài phân đen, 18% có cảm giác ăn nhanh no, 17% có đau kiểu loét dạ dày và 6% có phù chi dưới. Thăm khám lâm sàng có thể thấy: thiếu máu (42%), giảm protit máu (26%), bất thường chức năng gan (26%) và xét nghiệm máu trong phân dương tính (40%) [2]. Những trường hợp loét dạ dày kéo dài dai dẳng hoặc không đáp 10 ứng với thuốc điều trị cần được kiểm tra lại cẩn thận bằng nội soi. Ung thư dạ dày lan tràn chủ yếu bằng con đường trực tiếp, xâm lấn các cấu trúc lân cận dẫn đến ung thư lan tràn phúc mạc và tràn dịch ác tính ổ bụng.

Gan, tiếp theo là phổi là hai vị trí thường gặp nhất trong di căn theo đường máu của ung thư dạ dày. Ngoài ra, bệnh còn có thể lan tràn đến các vị trí sau: - Các hạch trong ổ bụng và hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) - Di căn dọc theo bề mặt phúc mạc, đến các hạch quan rốn (hạch Mary Joseph, đặt theo tên một nữ y tá phòng mổ tại trung tâm Mayo Clinic, hoặc các hạch lympho quanh rốn vốn được hình thành khi khối u lan theo dây chằng liềm đến các cấu trúc dưới da) - Di căn đến hạch nách trước trái, khi khối u nguyên phát ở nửa trên của dạ dày lan lên thực quản và các cấu trúc lympho trong lồng ngực (hạch Irish) - Di căn xuống buồng trứng (u Krukenberg). - Di căn xuống rãnh trực tràng, tạo ra các khối u có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng. Các hội chứng cận tân sản: Các hội chứng ở da: dày lớp gai đen, viêm da cơ, ban đỏ hình tròn, hoại tử da dạng pemphigut, dày sừng tiết nhờn (dấu hiệu Leser-Trelat).

Các hội chứng thần kinh trung ương: mất trí nhớ và mất điều hoà tiểu não. Các triệu chứng khác: viêm tĩnh mạch huyết khối, thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch, bệnh cầu thận màng. Các chất chỉ điểm u: Kháng nguyên bào thai u (CEA) tăng trong 40- 50% trường hợp UTDD. CEA có giá trị trong theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị, nhưng không có ý nghĩa trong sàng lọc.

Tỷ lệ CA 72-4 tăng trong ung thư dạ dày: độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 là 28-80%, hay gặp là 40-46%, độ đặc hiệu lâm sàng cho các bệnh đường tiêu hóa lành tính là > 95%. Độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 cao hơn một cách có ý nghĩa so với CA 19-9 (32%) và 11 CEA (20-24%). Khi kết hợp các dấu ấn ung thư, độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 tăng từ 42% lên 57% khi kết hợp với CA 19-9 và lên 51% khi kết hợp với CEA. Một số thay đổi ở mức phân tử có liên quan đến ung thư dạ dày - Mất tính chất dị hợp tử của nhiễm sắc thể 5q hoặc gen APC (bị mất đi trong 34% các trường hợp ung thư dạ dày), 17p và 18q (gen DCC) - Mất tính ổn định vi vệ tinh, đặc biệt trong việc chuyển hoá receptor yếu tố phát triển beta typ II, và hậu quả là sự mất điều hoà quá trình phát triển-ức chế.

- Gen p53 bị đột biến trong khoảng 40%-60% các trương hợp, là hậu quả của sự mất alen và các đột biến thay thế đôi ba zơ. - Các đột biến E-cadherin (gen CDH1 trên nhánh 16q), một chất trung gian gắn kết tế bào, cũng được quan sát thấy trên những bệnh nhân ung thư dạ dày không biệt hoá typ lan toả. Đột biến này cũng có liên quan đến sự tăng tần suất các ca ung thư vú thể tiểu thuỳ. - Có sự biểu hiện quá mức các yếu tố phát triển biểu mô, đặc biệt là Her2/neu và erbB-2/erbB-3 trong các UTDD typ ruột.

- Người ta cũng phát hiện bộ gen của vi rút Epstein-Barr ở những bệnh nhân ung thư dạ dày. - Ngược lại với các ung thư đường tiêu hoá khác, ít khi thấy các đột biến Ras ở ung thư dạ dày. Điều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư dạ dày. Tuy nhiên mức độ nạo vét hạch triệt để là tối ưu thì hiện vẫn còn đang là chủ đề tranh luận.

Các thử nghiệm lâm sàng vẫn chưa chứng minh được thời gian sống thêm ở nhóm vét hạch rộng rãi (D2-3) so với nhóm vét hạch hạn chế. Chính tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống thêm sau phẫu thuật là lý do cần phải xác định các phương pháp điều trị trước và sau mổ. Xạ trị bổ trợ sau mổ không cải thiện được 12 thời gian sống thêm. Sau mổ cắt dạ dày, cả hoá xạ trị bổ trợ hoặc hoá trị đơn thuần trước và sau mổ đều cải thiện về thời gian sống thêm.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn muộn, hoá trị liệu cũng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, so với chỉ điều trị triệu chứng. Điều trị bằng hoá chất cho nhóm bệnh nhân này, tuy chưa có liệu trình chuẩn rõ ràng, nhưng lại có khá nhiều sự lựa chọn khác nhau. Trong số các phác đồ thường được sử dụng, khi kết hợp 3 hoá chất như docetaxel, cisplatin và 5FU (phác đồ DCF), hoặc epirubicin, oxaliplatin và capecitabin (EOX) là các phác đồ được sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên, cần phải tiến hành các nghiên cứu đánh giá những loại thuốc mới cho cả những thuốc có nhiều độc tính và những thuốc điều trị đích trong điều trị bổ trợ và điều trị bệnh ở giai đoạn tiến triển.

Các hoạt chất sinh học mới nhằm ức chế hoặc điều biến các mục tiêu của sự dẫn truyền sai lạc tín hiệu trong ung thư dạ dày đang được tích cực nghiên cứu. Các biện pháp ức chế tăng sinh mạch, ức chế yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu và yếu tố phát triển biểu mô là những hướng đi ban đầu dựa trên nền tảng nhằm tính hiệu quả của các hợp chất điều trị. Liệu pháp trúng đích có cơ chế tác dụng chọn lọc trên tế bào ung thư chứ không ảnh hưởng lên các tế bào lành, đồng thời liệu pháp này cũng nâng cao hiệu quả điều trị của các thuốc hóa trị.