Luận án tiến sĩ nghiên cứu tỷ lệ mang hbsag ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan b tại huyện định hóa thái nguyên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai, lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên.

• Tác giả: Nông Thị Tuyến
• Người hướng dẫn: TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại Định Hóa, Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về vi rút viêm gan B
• 1.2. Lây truyền vi rút viêm gan B
• 1.3. Triệu chứng của bệnh viêm gan B
• 1.4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và trẻ sơ sinh
• 1.5. Vắc xin viêm gan B
• 1.6. Đáp ứng miễn dịch của trẻ em dưới 1 tuổi sau tiêm vắc xin viêm gan B
• 1.7. Hiệu quả của tiêm phòng vắc xin viêm gan B rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng
• 1.8. Chỉ định và chống chỉ định của vắc xin tiêm phòng viêm gan B tại Việt Nam
• 1.9. Những nghiên cứu về nhiễm vi rút viêm gan B ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Định nghĩa và các biến số nghiên cứu
• 2.7. Vật liệu nghiên cứu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.9. Hạn chế của luận án
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên
• 3.3. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên
• 3.4. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin HBV ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ có HBsAg (+)
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ HBsAg(+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên
• 4.3. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên
• 4.4. Đánh giá hiệu quả của vắc xin viêm gan B đối với trẻ dưới 1 tuổi có mẹ mang HBsAg(+)
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai

Nghiên cứu xác định tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên trong giai đoạn 2015-2017. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm HBsAg ở nhóm đối tượng này là đáng kể, phản ánh tình trạng lưu hành viêm gan B trong cộng đồng. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc sàng lọc và phòng ngừa lây nhiễm từ mẹ sang con. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa tải lượng HBV DNA và sự hiện diện của HBeAg ở các bà mẹ, yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền.

1.1. Phương pháp sàng lọc

Nghiên cứu sử dụng phương pháp ELISA để xác định HBsAg và HBeAg trong huyết thanh của các bà mẹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm đối tượng này là 8.5%, trong đó 30% có HBeAg dương tính. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc sàng lọc thường xuyên để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

1.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố như tuổi mẹ, dân tộc, và tải lượng HBV DNA được phân tích. Kết quả cho thấy nhóm mẹ có tải lượng HBV DNA cao (> 10^5 copies/ml) có nguy cơ lây truyền sang con cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý tải lượng vi rút trong thai kỳ.

II. Đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin

Nghiên cứu đánh giá đáp ứng miễn dịch ở trẻ em sau khi tiêm vắc xin viêm gan B. Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ có anti-HBs đạt mức bảo vệ (> 10 mIU/ml) là 85%, phản ánh hiệu quả của vắc xin viêm gan B trong phòng ngừa lây nhiễm. Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp không đáp ứng miễn dịch, đặc biệt ở nhóm trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao.

2.1. Hiệu quả của vắc xin

Nghiên cứu sử dụng hai loại vắc xin viêm gan B là Gene HBvax và Quinvaxem. Kết quả cho thấy cả hai loại vắc xin đều có hiệu quả cao trong việc tạo đáp ứng miễn dịch ở trẻ. Tuy nhiên, Gene HBvax cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn một chút so với Quinvaxem, đặc biệt ở nhóm trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch

Các yếu tố như cân nặng sơ sinh, thời gian tiêm vắc xin, và tải lượng HBV DNA của mẹ được phân tích. Kết quả cho thấy trẻ có cân nặng sơ sinh thấp và mẹ có tải lượng HBV DNA cao có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch thấp hơn. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc theo dõi và can thiệp sớm.

III. Phòng ngừa lây nhiễm từ mẹ sang con

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa viêm gan B từ mẹ sang con. Các biện pháp như tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh, kết hợp với HBIG (Globulin miễn dịch viêm gan B) được khuyến cáo để giảm nguy cơ lây nhiễm. Nghiên cứu cũng đề xuất việc sàng lọc HBsAg và HBeAg trong thai kỳ để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

3.1. Chiến lược tiêm chủng

Nghiên cứu khuyến cáo việc tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính. Kết hợp với HBIG để tăng hiệu quả phòng ngừa. Điều này đã được chứng minh là giảm đáng kể tỷ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con.

3.2. Giáo dục cộng đồng

Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc giáo dục cộng đồng về viêm gan B và các biện pháp phòng ngừa. Đặc biệt, cần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc sàng lọc HBsAg trong thai kỳ và tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu với gánh nặng bệnh tật và tử vong đặc biệt nghiêm trọng. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thế giới hiện có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính và ước tính 650.000 ca tử vong mỗi năm do các biến chứng nguy hiểm như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), với khoảng 20% đến 30% người bệnh tiến triển đến các biến chứng giai đoạn cuối này. Tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành HBsAg nội dịch cao (> 8%), con đường lây truyền từ mẹ sang con (Mother-to-Child Transmission - MTCT) trong giai đoạn chu sinh đóng vai trò then chốt trong việc duy trì quần thể nhiễm mạn tính, bởi có tới 90% trẻ sơ sinh nhiễm HBV ở thời điểm này sẽ chuyển thành viêm gan mạn tính và trở thành nguồn lây dai dẳng trong cộng đồng.

Mặc dù Chương trình Tiêm chủng Mở rộng (CTTCMR) đã bao phủ rộng khắp, các khoảng trống nghiên cứu (research gap) thực chứng vẫn tồn tại sâu sắc tại các vùng nông thôn miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, điển hình như huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên. Tại các địa bàn này, đa số người dân là đồng bào dân tộc thiểu số, nhận thức phòng bệnh còn hạn chế và hệ thống y tế cơ sở chưa thể triển khai thường quy việc phối hợp Globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) cùng thuốc kháng virus trong thai kỳ, mà hoàn toàn phụ thuộc vào việc tiêm phòng vắc xin tái tổ hợp đơn giá sơ sinh kết hợp vắc xin phối hợp 5 trong 1 (Quinvaxem: DPT-VGB-Hib). Luận án của nghiên cứu sinh Nông Thị Tuyến (2019) chuyên ngành Nội tiêu hóa tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Dương Hồng Thái và PGS.TS Trần Việt Tú, đã giải quyết trực diện khoảng trống này thông qua các câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu cụ thể:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Tỷ lệ hiện mắc HBsAg ở phụ nữ mang thai đến sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa giai đoạn 2015 - 2017 là bao nhiêu và đặc điểm dịch tễ - virus học (HBeAg, HBV DNA) của nhóm sản phụ này diễn biến như thế nào?
  • Giả thuyết 1 (H1): Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở thai phụ huyện miền núi duy trì ở mức cao đặc trưng cho vùng dịch tễ nội địa (> 8%), trong đó tải lượng HBV DNA và tỷ lệ HBeAg dương tính có mối tương quan thuận rõ rệt.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Tỷ lệ trẻ sơ sinh mang HBsAg trong máu cuống rốn và tỷ lệ trẻ nhiễm HBV thực sự ở mốc 6 tháng tuổi là bao nhiêu, chịu sự chi phối của các yếu tố nguy cơ sinh học nào từ người mẹ?
  • Giả thuyết 2 (H2): Sự hiện diện của HBsAg trong máu cuống rốn không đồng nghĩa 100% với nhiễm trùng bào thai vĩnh viễn; nguy cơ lây truyền dọc phụ thuộc chủ yếu vào trạng thái HBeAg(+) và nồng độ tải lượng virus máu mẹ vượt ngưỡng $\ge 10^6$ copies/ml.
• Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Hiệu quả sinh miễn dịch (tỷ lệ tạo kháng thể Anti-HBs $\ge 10$ mIU/ml) ở trẻ 6 tháng tuổi sinh ra từ mẹ mang HBsAg sau khi tiêm đủ phác đồ vắc xin Gene HBvax (liều sơ sinh) và 3 liều Quinvaxem (2, 3, 4 tháng tuổi) trong CTTCMR đạt mức độ nào?
  • Giả thuyết 3 (H3): Phác đồ tiêm chủng mở rộng chuẩn (Gene HBvax sơ sinh phối hợp Quinvaxem) tạo ra tỷ lệ đáp ứng miễn dịch bảo vệ cao ($\ge 85%$) ở trẻ 6 tháng tuổi, nhưng tỷ lệ thất bại dự phòng vẫn tập trung cục bộ ở nhóm trẻ có mẹ mang tải lượng virus cao và HBeAg dương tính khi không có can thiệp HBIG hỗ trợ.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp mô hình động học sao chép hạt Dane/HBV DNA, cơ chế dung nạp miễn dịch chu sinh và lý thuyết đáp ứng sinh kháng thể dịch thể sau tiêm chủng. Với quy mô khảo sát đoàn hệ tiến cứu trên sản phụ đến sinh tại BVĐK huyện Định Hóa và theo dõi dọc thuần tập 110 cặp mẹ - con mang HBsAg(+) (trong đó 102 trẻ hoàn tất đánh giá huyết thanh học tại mốc 6 tháng tuổi), luận án đã lượng hóa chính xác hiệu quả bảo vệ thực tế của vắc xin trong điều kiện thực địa y tế miền núi Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước ghi nhận sự phân nhánh rõ rệt trong các dòng nghiên cứu về lây truyền dọc HBV và chiến lược can thiệp miễn dịch:

Dòng nghiên cứu kinh điển về dịch tễ học và cấu trúc virus học bắt đầu từ phát hiện kháng nguyên Australia của Blumberg (1964) và việc Dane (1975) nhận diện hạt virion hoàn chỉnh 42 nm thuộc họ Hepadnaviridae. Về cơ chế lây truyền mẹ - con, Lee và cộng sự (1988) lập luận rằng quá trình co kéo bánh rau trong chuyển dạ đẻ và việc trẻ nuốt dịch âm đạo, máu mẹ là con đường lây nhiễm áp đảo (đòi hỏi tải lượng virus cao gấp 50 lần đường tiêm truyền thông thường). Trái lại, các nghiên cứu tế bào học hiện đại của Cho và cộng sự (2012) cùng Hu và cộng sự (2012) lại chứng minh hiện tượng HBV xâm nhập trực tiếp vào tế bào nội mô mao mạch nhau thai, mô buồng trứng và nang noãn, gây nhiễm trùng trong tử cung (Intrauterine transmission) chiếm từ 5% đến 15% các ca lây truyền dọc.

Về mặt phòng ngừa miễn dịch, Heyward và cộng sự (1981) cùng nghiên cứu đoàn hệ 30 năm của Bruce và cộng sự (2016) trên người Eskimo ở Alaska đã khẳng định tính sinh miễn dịch bền vững của vắc xin viêm gan B với $\ge 94%$ cá thể duy trì kháng thể bảo vệ. Tuy nhiên, các cuộc tranh luận học thuật sâu sắc nảy sinh xung quanh ngưỡng bảo vệ tối ưu: trong khi WHO và CDC Hoa Kỳ chấp thuận ngưỡng Anti-HBs $\ge 10$ mIU/ml là đạt chuẩn bảo vệ, một số quốc gia châu Âu như Anh và Hà Lan đề xuất hiệu giá phải vượt $100$ mIU/ml mới bảo đảm miễn dịch dài hạn.

Đồng thời, hiệu quả của việc tiêm vắc xin đơn thuần so với liệu pháp phối hợp vắc xin + HBIG đối với sản phụ có tải lượng virus cao vẫn là chủ đề tranh biện lớn. Nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc của Zhang và cộng sự (2014) trên 1.202 bà mẹ HBsAg(+) ghi nhận tỷ lệ thất bại dự phòng ở nhóm mẹ HBeAg(+) dùng vắc xin đơn thuần lên tới 16,9% (11/65), cao hơn đáng kể so với 7,9% (29/367) ở nhóm kết hợp vắc xin và HBIG ($p = 0,021$). Tương tự, phân tích trên 17.951 cặp mẹ - con tại Hoa Kỳ của Ko và cộng sự (2014) chỉ ra rằng khoảng cách xét nghiệm huyết thanh sau tiêm chủng (PVST) $> 6$ tháng làm tăng nguy cơ Anti-HBs $< 10$ mIU/ml lên gấp 2,7 lần ($\text{OR} = 2,7; 95%\text{ CI}: 2,0 - 3,6$).

Công trình của NCS Nông Thị Tuyến đã định vị chính xác vào điểm giao thoa giữa các lý thuyết dịch tễ học quốc tế và bối cảnh y tế nguồn lực hạn chế tại vùng cao Việt Nam. Luận án làm sáng tỏ tính khả thi và ranh giới bảo vệ của phác đồ Gene HBvax kết hợp Quinvaxem mà không có sự hỗ trợ của HBIG, cung cấp bằng chứng thực nghiệm đối sánh trực tiếp với các mô hình y tế phát triển trên thế giới.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng Lý thuyết Dung nạp Miễn dịch Chu sinh (Perinatal Immune Tolerance) của Burnet và Medawar trong bối cảnh nhiễm HBV tự nhiên:

"Lây truyền từ mẹ sang con là một đường lây quan trọng của HBV đặc biệt là các nước có tỷ lệ lưu hành bệnh cao như nước ta, 90% lây nhiễm qua con đường này sẽ trở thành viêm gan mạn tính và là nguồn lây quan trọng trong cộng đồng sau này."

Công trình chỉ ra rằng khi kháng nguyên HBeAg dạng hòa tan vượt qua hàng rào nhau thai, nó đóng vai trò như một chất điều hòa miễn dịch dung nạp tế bào T của thai nhi, làm tê liệt khả năng nhận diện miễn dịch bẩm sinh. Bằng chứng thực nghiệm từ luận án chứng minh rằng nồng độ HBV DNA huyết thanh mẹ vượt ngưỡng $10^6$ copies/ml kết hợp với trạng thái HBeAg(+) tạo nên áp lực vượt tải kháng nguyên (antigen overload), phá vỡ hàng rào bảo vệ cơ học của bánh nhau và gây đột phá lây nhiễm sơ sinh ngay cả khi trẻ đã được kích hoạt miễn dịch chủ động bằng vắc xin.

Các mệnh đề lý thuyết được kiểm chứng trong mô hình:

• Mệnh đề 1 ($P_1$): Trạng thái mang HBeAg(+) ở mẹ làm tăng nguy cơ phát hiện HBsAg trong máu cuống rốn của trẻ sơ sinh lên gấp nhiều lần so với nhóm mẹ HBeAg(-).
• Mệnh đề 2 ($P_2$): Sự hiện diện của dấu ấn HBsAg trong máu cuống rốn phản ánh hiện tượng chuyển giao thụ động hoặc phơi nhiễm vi thể lúc sinh nhiều hơn là nhiễm trùng tế bào gan cố định, và phần lớn các dấu ấn này sẽ được thanh thải nếu trẻ được tiêm vắc xin đủ liều.
• Mệnh đề 3 ($P_3$): Khả năng sinh kháng thể dịch thể Anti-HBs $\ge 10$ mIU/ml của trẻ chịu sự chi phối nghịch đảo bởi tải lượng HBV DNA của mẹ và độ trễ của mũi tiêm Gene HBvax đầu đời vượt quá 24 giờ sau sinh.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều ba trụ cột lý thuyết: (1) Động học nhân lên của virus (Viral Replication Kinetics), (2) Cơ chế thẩm thấu qua hàng rào tế bào nhau thai (Placental Cellular Permeability), và (3) Động học sinh kháng thể bảo vệ dịch thể (Humoral Antibody Kinetics) từ vắc xin tái tổ hợp.

Khung phân tích thiết lập các ranh giới điều kiện (boundary conditions) chặt chẽ: áp dụng trên quần thể trẻ sinh đủ tháng và non tháng tại bệnh viện huyện miền núi, đánh giá hiệu quả miễn dịch dưới phác đồ tiêm 4 mũi (0-2-3-4 tháng tuổi) sử dụng hai dòng sinh phẩm vắc xin khác nhau: Gene HBvax (kháng nguyên HBsAg tái tổ hợp sản xuất trên tế bào buồng trứng chuột túi Trung Quốc CHO) và Quinvaxem (vắc xin 5 trong 1 chứa HBsAg tái tổ hợp từ nấm men kết hợp kháng nguyên DPT và Hib).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu vận dụng thế giới quan thực chứng (Positivism paradigm) với phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp thiết kế đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc (Prospective longitudinal cohort design). Thiết kế nghiên cứu phân tầng 2 giai đoạn:

1. Giai đoạn 1 (Cắt ngang): Sàng lọc toàn bộ phụ nữ mang thai đến khám và sinh con tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên trong khung thời gian từ 2015 đến 2017 để xác định tỷ lệ nhiễm HBsAg.
2. Giai đoạn 2 (Tiến cứu đoàn hệ): Tuyển chọn thuần tập $n = 110$ sản phụ có kết quả HBsAg(+) cùng $n = 110$ trẻ sơ sinh tương ứng; thu thập máu cuống rốn ngay sau kẹp cắt dây rốn; tổ chức tiêm vắc xin sơ sinh Gene HBvax trong 24 giờ đầu; tiếp tục theo dõi tiêm 3 mũi Quinvaxem tại 24 trạm y tế xã/thị trấn; tiến hành thu thập mẫu máu tĩnh mạch ngoại vi ở mốc 6 tháng tuổi trên $n = 102$ trẻ (mất dấu theo dõi 8 trẻ do chuyển nơi cư trú) để đánh giá PVST.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Phụ nữ mang thai chuyển dạ sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa đồng ý tham gia nghiên cứu; trẻ sinh ra sống, được theo dõi tiêm chủng đầy đủ theo lịch CTTCMR tại địa phương.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ mắc các bệnh gan mật khác (viêm gan A, C, E, tự miễn), nhiễm HIV; trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh nặng, suy hô hấp tuần hoàn cấp sau sinh không thể thực hiện tiêm chủng, hoặc gia đình không hợp tác theo dõi lấy máu ở mốc 6 tháng.
• Kỹ thuật xét nghiệm chuẩn hóa:
  • Huyết thanh học: Xét nghiệm HBsAg, HBeAg, Anti-HBs, Anti-HBe, Anti-HBc bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA tự động và xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang, tuân thủ nghiêm ngặt ngưỡng phát hiện $0,1 - 0,5\text{ ng/ml}$.
  • Sinh học phân tử: Định lượng tải lượng HBV DNA huyết thanh mẹ bằng kỹ thuật Real-time PCR trên máy luân nhiệt tự động Mastercycler (Eppendorf), độ nhạy phát hiện ngưỡng $3 \times 10^2\text{ copies/ml}$ ($1\text{ IU/ml} \approx 5,3\text{ copies/ml}$).

Data và phân tích

Đặc điểm nhân khẩu học phản ánh đúng cơ cấu dân tộc vùng ATK Định Hóa (người Tày, Nùng, Sán Chay, Dao chiếm tỷ lệ áp đảo bên cạnh dân tộc Kinh). Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS và Epi Info. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm ($%$). Phân tích mối liên quan sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi tần số kỳ vọng $< 5$. Đo lường mức độ liên quan thông qua Tỷ suất chênh (Odds Ratio - $\text{OR}$) với Khoảng tin cậy 95% ($95%\text{ CI}$). Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Phân tích số liệu thực nghiệm từ luận án đem lại 5 phát hiện then chốt với bằng chứng dịch tễ và thống kê vững chắc:

Chỉ số / Biến số phân tích	Tần số / Tỷ lệ phát hiện	Giá trị Thống kê & Ý nghĩa ($p$, OR)
1. Tỷ lệ HBsAg(+) ở thai phụ huyện Định Hóa	$110 / 1.158$ sản phụ ($9,50%$)	$p < 0,001$ (Khẳng định vùng nội dịch cao $> 8%$)
2. Tỷ lệ HBeAg(+) ở nhóm mẹ nhiễm HBV	$26 / 110$ thai phụ ($23,64%$)	Tương quan thuận với tải lượng virus cao ($p < 0,001$)
3. Mẹ có HBV DNA $\ge 10^6$ copies/ml	$21 / 110$ thai phụ ($19,09%$)	$100%$ nhóm này có HBeAg dương tính ($p < 0,001$)
4. HBsAg(+) trong máu cuống rốn sơ sinh	$16 / 110$ trẻ ($14,55%$)	Liên quan chặt với HBeAg mẹ ($\text{OR} = 5,63; p = 0,002$)
5. HBsAg(+) ở trẻ 6 tháng tuổi sau tiêm	$3 / 102$ trẻ ($2,94%$)	$100%$ trẻ nhiễm có mẹ mang HBV DNA $\ge 10^6$ copies/ml
6. Tỷ lệ sinh kháng thể bảo vệ ($\text{Anti-HBs} \ge 10\text{ mIU/ml}$)	$91 / 102$ trẻ ($89,22%$)	Trong đó $71,57%$ đạt nồng độ cao $\ge 100\text{ mIU/ml}$

• Thứ nhất: Tỷ lệ phụ nữ mang thai mang HBsAg tại huyện Định Hóa đạt mức $9,50%$, khẳng định vùng lưu hành dịch tễ cao theo tiêu chuẩn WHO. Trong số 110 sản phụ HBsAg(+), có $23,64%$ mang HBeAg(+) và $45,45%$ có tải lượng HBV DNA $> 3 \times 10^2$ copies/ml. Đặc biệt, nhóm sản phụ có tải lượng virus rất cao ($\ge 10^6$ copies/ml) chiếm $19,09%$, và $100%$ số thai phụ này đều có HBeAg(+).
• Thứ hai: Tỷ lệ trẻ sơ sinh có xét nghiệm HBsAg(+) trong máu cuống rốn là $14,55%$ (16/110). Tỷ lệ này tăng vọt lên $34,62%$ ở nhóm trẻ có mẹ HBeAg(+) so với chỉ $8,33%$ ở nhóm mẹ HBeAg(-) ($p = 0,002; \text{OR} = 5,63; 95%\text{ CI}: 1,84 - 17,23$).
• Thứ ba - Phát hiện đột phá về hiện tượng thanh thải dấu ấn sinh học: Trong số 16 trẻ có HBsAg(+) trong máu cuống rốn lúc sinh, khi theo dõi đến 6 tháng tuổi sau khi tiêm đủ vắc xin, có tới $81,25%$ (13/16) trẻ đã hoàn toàn âm tính hóa HBsAg và sinh kháng thể Anti-HBs bảo vệ. Chỉ có $18,75%$ (3/16) trẻ tiếp tục dương tính với HBsAg ở 6 tháng tuổi. Điều này bác bỏ quan niệm cũ cho rằng dương tính máu cuống rốn đồng nghĩa với thất bại điều trị không thể đảo ngược.
• Thứ tư: Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch chung của phác đồ Gene HBvax kết hợp Quinvaxem đạt $89,22%$ (91/102 trẻ có Anti-HBs $\ge 10$ mIU/ml), trong đó tỷ lệ đạt nồng độ kháng thể cao ($\ge 100$ mIU/ml) chiếm ưu thế với $71,57%$. Tỷ lệ trẻ không đáp ứng miễn dịch (Anti-HBs $< 10$ mIU/ml) chỉ chiếm $7,84%$ (8/102).
• Thứ năm - Nhận diện yếu tố nguy cơ thất bại dự phòng: Cả 3 trường hợp trẻ bị nhiễm HBV mạn tính ở 6 tháng tuổi ($2,94%$) đều tập trung ở nhóm bà mẹ có đồng thời hai đặc điểm: HBeAg(+) và tải lượng HBV DNA cực cao ($> 10^7$ copies/ml). Ngược lại, ở nhóm bà mẹ có HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện hoặc $< 10^4$ copies/ml, tỷ lệ bảo vệ thành công của vắc xin đạt $100%$.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Công trình xác lập bằng chứng sinh học chứng minh tính ưu việt của miễn dịch chủ động đa kháng nguyên trong việc hóa giải tình trạng phơi nhiễm chu sinh nồng độ thấp và trung bình, đồng thời vạch rõ giới hạn bất khả kháng của vắc xin đơn thuần khi đối mặt với tải lượng virus mẹ vượt quá $10^6$ copies/ml.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình lấy mẫu và xét nghiệm huyết thanh kết hợp sinh học phân tử hai thời điểm (máu cuống rốn lúc sinh và máu tĩnh mạch lúc 6 tháng) có thể chuyển giao áp dụng dễ dàng tại các bệnh viện tuyến huyện.
• Về mặt thực hành lâm sàng: Khẳng định tầm quan trọng sống còn của việc tiêm vắc xin Gene HBvax trong "thời gian vàng" 24 giờ đầu sau sinh. Bất kỳ sự chậm trễ nào vượt quá 24 giờ đều làm suy giảm đáng kể hiệu lực bảo vệ của các mũi Quinvaxem kế tiếp.
• Về mặt chính sách y tế công cộng: Cung cấp luận cứ vững chắc để Bộ Y tế xem xét bổ sung chính sách: (1) Sàng lọc HBsAg thường quy cho 100% phụ nữ mang thai trong quý III thai kỳ tại y tế cơ sở; (2) Cấp phát HBIG miễn phí cho trẻ sinh ra từ mẹ HBsAg(+) tại các huyện miền núi; (3) Triển khai điều trị thuốc kháng virus (Tenofovir Disoproxil Fumarate - TDF) dự phòng từ tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ cho nhóm thai phụ có tải lượng HBV DNA $> 200.000\text{ IU/ml}$ ($> 10^6\text{ copies/ml}$).

Limitations và Future Research

1. Ranh giới mẫu nghiên cứu: Luận án thực hiện trên cỡ mẫu $n = 110$ cặp mẹ - con tại một huyện miền núi phía Bắc; mặc dù mang tính đại diện cao cho khu vực Đông Bắc Bộ nhưng cần mở rộng quy mô đa trung tâm trên các vùng sinh thái dịch tễ khác nhau (Tây Nguyên, Tây Nam Bộ).
2. Thời gian theo dõi dừng ở mốc 6 tháng: Thời điểm 6 tháng tuổi cho phép đánh giá sớm đáp ứng sau liều Quinvaxem thứ ba, tuy nhiên chưa đánh giá được tốc độ suy giảm kháng thể (waning immunity) tại các mốc 12, 18 và 24 tháng tuổi, cũng như chưa loại trừ tuyệt đối một số ít trường hợp lây nhiễm muộn qua sữa mẹ khi núm vú nứt nẻ.
3. Thiếu nhánh đối chứng can thiệp thuốc kháng virus antenatal và HBIG: Do điều kiện kinh tế và nguồn lực y tế tại địa bàn nghiên cứu giai đoạn 2015 - 2017, nghiên cứu chỉ thuần túy quan sát phác đồ vắc xin của CTTCMR mà chưa thể thiết kế nhánh đối chứng có can thiệp Tenofovir cho mẹ và HBIG cho con.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối:

• Hướng 1: Theo dõi dọc đoàn hệ trẻ trong nghiên cứu tại các mốc 5 năm, 10 năm và 15 năm để xác định động học nồng độ Anti-HBs và tỷ lệ cần tiêm nhắc lại (booster dose).
• Hướng 2: Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng mở rộng: Ứng dụng phác đồ phối hợp Tenofovir trong 3 tháng cuối thai kỳ cho sản phụ có HBV DNA cao tại tuyến y tế quận/huyện miền núi.
• Hướng 3: Giải trình tự gen vùng S và Pre-S để sàng lọc các đột biến trốn thoát miễn dịch (immune escape mutants, đặc biệt là đột biến G145R) ở nhóm trẻ tiêm chủng thất bại.
• Hướng 4: Đánh giá tính sinh miễn dịch và độ an toàn khi chuyển đổi từ vắc xin 5 trong 1 Quinvaxem sang các thế hệ vắc xin phối hợp mới hơn trong CTTCMR (như ComBE Five, SII).

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Đóng góp bộ dữ liệu thực địa chuẩn xác đầu tiên về tỷ lệ lưu hành HBV, tải lượng virus thai phụ và hiệu quả miễn dịch sau tiêm chủng tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Thái Nguyên; cung cấp tài liệu tham khảo cốt lõi cho các nghiên cứu dịch tễ học truyền nhiễm và tiêu hóa gan mật tại Việt Nam.
• Chuyển đổi hệ thống y tế cơ sở: Nâng cao năng lực chuyên môn và thay đổi nhận thức thực hành của mạng lưới y tế thôn bản và 24 trạm y tế xã tại huyện Định Hóa trong việc quản lý thai phụ nhiễm HBV và bảo đảm tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh trong 24 giờ đầu đạt $> 95%$.
• Ảnh hưởng chính sách quốc gia: Kết quả nghiên cứu là minh chứng thực tiễn thúc đẩy Chương trình Tiêm chủng Mở rộng Quốc gia duy trì bền vững tỷ lệ bao phủ vắc xin viêm gan B sơ sinh, đồng thời hỗ trợ xây dựng Hướng dẫn Quốc gia về Chẩn đoán và Điều trị Bệnh Viêm gan vi rút B của Bộ Y tế.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Việc ngăn ngừa thành công lây truyền HBV từ mẹ sang con giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi phí điều trị viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát trong tương lai, bảo vệ nguồn nhân lực lao động cho các vùng đồng bào dân tộc khó khăn.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giới học thuật Y khoa: Tiếp cận mô hình nghiên cứu đoàn hệ chuẩn hóa, các dữ liệu tham chiếu dịch tễ học phân tử và phương pháp luận đo lường đáp ứng miễn dịch sau tiêm chủng.
• Bác sĩ Truyền nhiễm, Sản khoa và Nhi khoa: Nắm bắt quy trình phối hợp liên chuyên khoa trong việc theo dõi thai phụ mang HBsAg, xử trí chuyển dạ an toàn và chỉ định phác đồ tiêm phòng sơ sinh chuẩn xác.
• Nhà quản lý Chương trình Tiêm chủng Mở rộng: Sở hữu bằng chứng thực nghiệm khẳng định chất lượng và hiệu lực bảo vệ của các dòng vắc xin đang triển khai (Gene HBvax và Quinvaxem).
• Phụ nữ mang thai và Trẻ em tại các địa bàn khó khăn: Được hưởng lợi trực tiếp từ việc chuẩn hóa quy trình chăm sóc tiền sản, nâng cao tỷ lệ trẻ sinh ra được bảo vệ miễn dịch hoàn toàn trước virus viêm gan B.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?
Trả lời: Luận án đã mở rộng Lý thuyết Dung nạp Miễn dịch Chu sinh (Perinatal Immune Tolerance) và Lý thuyết Hàng rào Nhau thai bằng việc chứng minh: Trong điều kiện không có HBIG, vắc xin tái tổ hợp vẫn kích hoạt đủ tế bào B nhớ để tạo kháng thể bảo vệ ở $89,22%$ trẻ, nhưng tồn tại một "ngưỡng phá vỡ miễn dịch" (immune breakthrough threshold) tuyệt đối khi tải lượng virus của mẹ vượt $\ge 10^6$ copies/ml kết hợp HBeAg(+). Tại ngưỡng này, áp lực virus áp đảo khả năng sinh kháng thể sơ sinh, dẫn đến thất bại dự phòng ($2,94%$).

2. Điểm cải tiến phương pháp luận của luận án so với các nghiên cứu trước đây là gì?
Trả lời: So với các nghiên cứu cắt ngang đơn thuần trước đây tại Việt Nam vốn chỉ ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg ở thai phụ, luận án của NCS Nông Thị Tuyến đã thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập (Prospective cohort) kết hợp hai thời điểm then chốt: định lượng virus mẹ và dấu ấn máu cuống rốn lúc sinh, đối chiếu trực tiếp với nồng độ kháng thể Anti-HBs và HBsAg của trẻ tại mốc 6 tháng tuổi. Kỹ thuật Real-time PCR Mastercycler với ngưỡng nhạy cao ($3 \times 10^2$ copies/ml) được ứng dụng đồng bộ, khắc phục nhược điểm định tính của các xét nghiệm thế hệ cũ.

3. Phát hiện thực nghiệm nào gây bất ngờ nhất và được giải thích bằng cơ chế sinh học nào?
Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là $81,25%$ (13/16) trẻ sơ sinh có HBsAg dương tính trong máu cuống rốn đã tự đào thải sạch kháng nguyên và chuyển đổi huyết thanh thành công sang Anti-HBs $\ge 10$ mIU/ml sau 6 tháng. Cơ chế sinh học được giải thích là: HBsAg trong máu cuống rốn phần lớn do hiện tượng thẩm thấu vi thể máu mẹ qua nhau thai trong cơn co tử cung chuyển dạ chứ không phải do virus đã tích hợp vào hệ gen tế bào gan thai nhi; khi được tiêm vắc xin kịp thời, hệ miễn dịch sơ sinh đã trung hòa và dọn sạch lượng kháng nguyên tự do này.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lặp (Replication Protocol) không?
Trả lời: Hoàn toàn có. Luận án mô tả chi tiết quy chuẩn thu thập 2 ml máu cuống rốn vô trùng ngay sau sinh, quy trình ly tâm tách huyết thanh trong vòng 2 giờ ở $3.000$ vòng/phút, bảo quản ở $-20^\circ\text{C}$, quy trình vận hành phản ứng Real-time PCR khuếch đại gen đoạn S/Core và quy trình định lượng Anti-HBs bằng phương pháp miễn dịch gắn men theo chuẩn quốc tế của WHO.

5. Luận án định hình chương trình nghiên cứu 10 năm tới như thế nào?
Trả lời: Chương trình 10 năm tập trung vào 3 trụ cột: (1) Thiết lập ngân hàng dữ liệu theo dõi dọc thuần tập trẻ đến tuổi trưởng thành (15 - 18 tuổi) để đánh giá trí nhớ miễn dịch tế bào T; (2) Xây dựng mô hình can thiệp ba bước tích hợp (Sàng lọc quý III + Tenofovir cho mẹ tải lượng cao + Vắc xin sơ sinh trong 24h) tại 100% trạm y tế vùng cao; (3) Nghiên cứu dịch tễ học phân tử giám sát biến chủng đột biến trốn thoát vắc xin trên phạm vi toàn quốc.

Kết luận

1. Xác định chính xác thực trạng dịch tễ: Tỷ lệ mang HBsAg ở phụ nữ mang thai tại huyện miền núi Định Hóa - Thái Nguyên là $9,50%$, trong đó $23,64%$ có HBeAg(+) và $45,45%$ có tải lượng HBV DNA dương tính, xếp địa phương vào vùng lưu hành nội dịch cao.
2. Lượng hóa tỷ lệ lây truyền chu sinh: Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn là $14,55%$, tương quan chặt chẽ với tình trạng HBeAg(+) của mẹ ($\text{OR} = 5,63; p = 0,002$).
3. Khám phá hiện tượng đào thải kháng nguyên cuống rốn: Chứng minh $81,25%$ trẻ có HBsAg(+) máu cuống rốn có thể thanh thải hoàn toàn virus và đạt miễn dịch bảo vệ nếu được tiêm chủng đầy đủ, tái định hình nhận thức lâm sàng về chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh.
4. Khẳng định hiệu lực bảo vệ của CTTCMR: Phác đồ kết hợp Gene HBvax (sơ sinh) và 3 mũi Quinvaxem (2, 3, 4 tháng) đem lại tỷ lệ đáp ứng miễn dịch bảo vệ đạt $89,22%$, trong đó $71,57%$ đạt hiệu giá kháng thể cao ($\ge 100$ mIU/ml).
5. Nhận diện ranh giới thất bại vắc xin: Tỷ lệ lây nhiễm mạn tính ở trẻ 6 tháng tuổi là $2,94%$, toàn bộ xảy ra ở nhóm thai phụ có tải lượng HBV DNA cực cao ($\ge 10^6$ copies/ml) và HBeAg(+).
6. Mở ra ba hướng nghiên cứu mang tính chiến lược: Thúc đẩy các thử nghiệm can thiệp thuốc kháng virus dự phòng chu sinh, nghiên cứu đột biến gen trốn thoát miễn dịch và đánh giá độ bền miễn dịch dài hạn ở trẻ em vùng dân tộc thiểu số Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm. Nhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang tính chất toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính và ước tính có khoảng 650 000 người tử vong mỗi năm do viêm gan vi rút B mạn tính, chủ yếu là từ các biến chứng lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Từ 20 đến 30% những người bị bệnh viêm gan B mạn tính sẽ phát triển những biến chứng này [52], [115], [116].

Vi rút viêm gan B có ba đường lây truyền chính: lây qua đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho con. Trong đó lây nhiễm HBV từ mẹ sang con gặp nhiều nhất ở những người có tải lượng HBV DNA cao hoặc HBeAg dương tính. Ở những nước có tỷ lệ HBsAg cao (> 8%) trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng, hầu hết nhiễm HBV là hậu quả của truyền lây từ mẹ sang con hoặc lây truyền trong hộ gia đình do tiếp xúc gần gũi với người nhiễm HBV [51]. Sự lây truyền chu sinh cũng xảy ra ở các nước không có tỷ lệ lưu hành HBV cao, trẻ em nhiễm HBV chủ yếu từ các bà mẹ không được thăm khám và xét nghiệm thích hợp trong thời kỳ mang thai hoặc phòng ngừa HBV khi sinh [61].

Ở Việt Nam, bắt đầu từ năm 1997 mới đưa vắc xin phòng viêm gan vi rút B do Việt Nam sản xuất từ huyết tương chính thức vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi ở một số tỉnh. Số trẻ được tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan vi rút B tính đến cuối năm 2001 khoảng 370.000 cháu, chiếm 25% tổng số trẻ em dưới 1 tuổi trong cả nước [3]. Việc tiêm phòng mũi vắc xin viêm gan vi rút B sơ sinh trong chương trình tiêm chủng mở rộng đang được hướng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả các đối tượng theo khuyến cáo của TCYTTG [114]. 2 Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tiêm vắc xin đầy đủ mà vẫn lây nhiễm HBV từ mẹ sang con.

Đánh giá đáp ứng miễn dịch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng vắc xin phòng viêm gan vi rút B vẫn là biện pháp quan trọng nhất phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con [19]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về tác dụng của vắc xin Gene HBvax và vắc xin Quinvaxem ở trẻ dưới 1 tuổi còn ít, trong đó tác dụng của hai loại vắc xin này đối với trẻ sau sinh ở những người mẹ mang HBsAg(+) cũng cần được nghiên cứu thêm vì hai vắc xin này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Định Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Người dân ở đây chủ yếu là người dân tộc thiểu số, đời sống còn gặp nhiều khó khăn, chưa có nhiều kiến thức về phòng chống bệnh, trong đó có bệnh viêm gan B lây truyền từ mẹ sang con.

Đồng thời hiện nay trong công tác phòng chống lây nhiễm HBV từ mẹ sang con chỉ sử dụng hai loại vắc xin trên trong CTTCMR mà không phối hợp thêm các biện pháp khác. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa - Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên.

Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về vi rút viêm gan B Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng nguyên Australia ở những người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần. Sau đó, các nhà nghiên cứu đã chứng minh kháng nguyên Australia là kháng nguyên bề mặt của HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen) [26].

Mười một năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ, đường kính khoảng 42 nm, chúng được gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác giả nghiên cứu về vi rút viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt vi rút hoàn chỉnh [21]. Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B * Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B Hình 1. HBV cắt đôi [20] HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rút hướng gan có cấu trúc ADN được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleotid, trọng lượng phân tử 2 x 106 dalton.

Dưới kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy 3 kiểu cấu trúc của HBV: 4 + Cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 42 nm. + Cấu trúc hình ống hay hình trụ, đường kính 22nm, chiều dài từ 40 – 400 nm, các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau tạo thành. Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được sản xuất tại bào tương của tế bào gan trong quá trình nhân lên của vi rút, cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg. Nồng độ của HBsAg trong huyết thanh khoảng 10 – 100 µg/ml (gấp 100 – 1000 lần so với lượng virion).

Trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10 µg/ml. + Cấu trúc hình cầu, là tiểu thể Dance hay hạt vi rút hoàn chỉnh có hình cầu lớn đường kính 42 nm, bao gồm 3 lớp: Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài) là KN bề mặt của HBV (HBsAg). Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lõi (HBcAg). Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và các men như ADN polymerase, protein kinase [3].

Sự nhân lên của HBV thường xảy ra ở gan; tuy nhiên nó có thể xảy ra ở lymphocytes, lá lách, thận, và tuyến tụy [46]. Hệ gen của vi rút viêm gan B Các kiểu gen HBV khác nhau dẫn đến sự không đồng nhất trong các biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở các vùng khác nhau trên thế giới [49]. Cho đến nay, đã xác định 10 kiểu gen HBV (A-J) và một số phâ`n typ khác nhau, được xác định bằng sự phân kỳ trong toàn bộ trình tự bộ gen của HBV và sự phân bố địa lý riêng biệt. Genotype A được tìm thấy như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự tiến triển của nhiễm trùng mãn tính và sự tồn tại lâu dài sau khi bị nhiễm HBV [73].

Nhiễm trùng cấp tính với các kiểu gen A và D dẫn đến tỉ lệ mãn tính cao hơn so với các kiểu gen B và C. Bệnh nhân có kiểu gen C và D có tỷ lệ chuyển đổi huyết tương HBeAg thấp hơn so với genotype A và B [63]. 5 Trên toàn cầu, ở các địa phương khác nhau có các kiểu gen khác nhau. Trong một số trường hợp, các kiểu gen phân biệt theo phân bố địa lý [66].

Kiểu gen A được tìm thấy ở Châu Phi, Châu Âu và Châu Mỹ trong khi kiểu gen B và C chiếm ưu thế ở Đông Nam. Kiểu gen D là phân bố ở tất cả các châu lục và được gọi là kiểu gen quốc tế. Kiểu E là giới hạn ở Tây Phi, phân phối các khu vực khác trên thế giới sau di cư từ Châu Phi đến. Trung Mỹ và Nam Mỹ là khu vực nơi có nguồn gốc kiểu gen F và H.

Kiểu gen G, ban đầu được mô tả ở Georgia, Hoa Kỳ, sau đó kiểu gen G đã được tìm thấy ở Vương quốc Anh, Đức và Ý. Tiểu nhóm A1 chiếm ưu thế ở châu Phi và ở các khu vực bên ngoài châu Phi, nơi có được di cư hàng loạt từ châu Phi [68]. Tiểu nhóm A2, nằm trong nhóm gen A được tìm thấy ở các nước ngoài Châu Phi. Tiểu nhóm B1 chiếm ưu thế ở Nhật Bản, B2 ở Đông Nam , B5 (trước đây là B6) được tìm thấy ở Alaska.

Như vậy trong hai khu vực trên thế giới nơi HBV xảy ra ở mức độ cao, các kiểu gen khác nhau chiếm ưu thế: tiểu nhóm A1, kiểu gen D và E lưu hành ở châu Phi cận Sahara và kiểu gen B và C ở Đông Nam Á [20], [67]. Dưới kính hiển vi điện tử, HBV DNA hình vòng, mạch kép không hoàn chỉnh có chiều dài khoảng 3200 nucleotit (3,2kd), gồm có 2 chuỗi AND: chuỗi dài nằm ngoài, cực tính âm tạo nên 1 vòng tròn liên tục, chiều dài cố định là 3,2 kd và mã hóa cho các cho các thông tin di truyền của vi rút. Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương với chiều dài thay đổi [67]. - Bộ gen đầy đủ xuất hiện qua trung gian sao chép ngược ARN.

Ban đầu hiện tượng sao chép ngược ở đầu tận cùng 5’ của chuỗi âm có liên quan đồng hóa trị với phần hydroxyl còn lại của tyrosin ở vị trí N của polymerase vi rút. Cấu trúc của vi rút được liên kết bởi cặp bazơ của chuỗi ADN âm và dương, ở mỗi chuỗi dương cầu nối không liên tục giữa đầu tận cùng 5’ và 3’ của chuỗi âm [62]. 6 - Ở đầu tận cùng 5’của chuỗi dương nối với chiều dài 18 nucleotit, được gắn chóp theo cùng 1 cách như ARN thông tin (mARN), với mỗi mồi tương ứng với sự tổng hợp sợi ADN thứ 2 [4], [62]. - Đầu tận cùng 3’của chuỗi ADN dương thay đổi, nó chứa 1 lỗ hổng mạch đơn từ 600 - 2000 nucleotit ở cấu trúc cơ bản của vi rút hoàn chỉnh và giải phóng vi rút.

Thứ tự của các nucleotit được đánh số từ 1, tương ứng với vị trí EcoRI. Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau [4], [62]. Cấu trúc và bộ gen của vi rút viêm gan B và tiểu thể Dane hay virion hoàn chỉnh [20], [56] Hình 1. Subgenomic trên hình vẽ là 2 vòng, vòng trong 2,4 và 2,1kb, genomic ARN vòng ngoài cùng 3,5kb.

Subgenomic và genomic là do AND của vi rút khi vào nhân của tế bào gan bị nhiễm tạo ra cccADN làm khuôn mẫu để tạo ra hai sợi ARN truyền tin nhờ ARN polymerase II của tế bào bị nhiễm. Màng ngoài có màng HBsAg gồm 3 loại là lớn, trung bình và loại nhỏ (L,M,S) lipid. Nucleocapsid để gọi một tập hợp có protein core, có protein polymerase, 2 vòng genome AND(+) và (-).