Luận án tiến sĩ nghiên cứu tỷ lệ mang hbsag ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan b tại huyện định hóa thái nguyên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai, lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên.

• Tác giả: Nông Thị Tuyến
• Người hướng dẫn: TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại Định Hóa, Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về vi rút viêm gan B
• 1.2. Lây truyền vi rút viêm gan B
• 1.3. Triệu chứng của bệnh viêm gan B
• 1.4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và trẻ sơ sinh
• 1.5. Vắc xin viêm gan B
• 1.6. Đáp ứng miễn dịch của trẻ em dưới 1 tuổi sau tiêm vắc xin viêm gan B
• 1.7. Hiệu quả của tiêm phòng vắc xin viêm gan B rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng
• 1.8. Chỉ định và chống chỉ định của vắc xin tiêm phòng viêm gan B tại Việt Nam
• 1.9. Những nghiên cứu về nhiễm vi rút viêm gan B ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Định nghĩa và các biến số nghiên cứu
• 2.7. Vật liệu nghiên cứu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.9. Hạn chế của luận án
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên
• 3.3. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên
• 3.4. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin HBV ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ có HBsAg (+)
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ HBsAg(+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên
• 4.3. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên
• 4.4. Đánh giá hiệu quả của vắc xin viêm gan B đối với trẻ dưới 1 tuổi có mẹ mang HBsAg(+)
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai

Nghiên cứu xác định tỷ lệ HBsAg ở mẹ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên trong giai đoạn 2015-2017. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm HBsAg ở nhóm đối tượng này là đáng kể, phản ánh tình trạng lưu hành viêm gan B trong cộng đồng. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc sàng lọc và phòng ngừa lây nhiễm từ mẹ sang con. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa tải lượng HBV DNA và sự hiện diện của HBeAg ở các bà mẹ, yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền.

1.1. Phương pháp sàng lọc

Nghiên cứu sử dụng phương pháp ELISA để xác định HBsAg và HBeAg trong huyết thanh của các bà mẹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm đối tượng này là 8.5%, trong đó 30% có HBeAg dương tính. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc sàng lọc thường xuyên để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

1.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố như tuổi mẹ, dân tộc, và tải lượng HBV DNA được phân tích. Kết quả cho thấy nhóm mẹ có tải lượng HBV DNA cao (> 10^5 copies/ml) có nguy cơ lây truyền sang con cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý tải lượng vi rút trong thai kỳ.

II. Đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin

Nghiên cứu đánh giá đáp ứng miễn dịch ở trẻ em sau khi tiêm vắc xin viêm gan B. Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ có anti-HBs đạt mức bảo vệ (> 10 mIU/ml) là 85%, phản ánh hiệu quả của vắc xin viêm gan B trong phòng ngừa lây nhiễm. Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp không đáp ứng miễn dịch, đặc biệt ở nhóm trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao.

2.1. Hiệu quả của vắc xin

Nghiên cứu sử dụng hai loại vắc xin viêm gan B là Gene HBvax và Quinvaxem. Kết quả cho thấy cả hai loại vắc xin đều có hiệu quả cao trong việc tạo đáp ứng miễn dịch ở trẻ. Tuy nhiên, Gene HBvax cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn một chút so với Quinvaxem, đặc biệt ở nhóm trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch

Các yếu tố như cân nặng sơ sinh, thời gian tiêm vắc xin, và tải lượng HBV DNA của mẹ được phân tích. Kết quả cho thấy trẻ có cân nặng sơ sinh thấp và mẹ có tải lượng HBV DNA cao có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch thấp hơn. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc theo dõi và can thiệp sớm.

III. Phòng ngừa lây nhiễm từ mẹ sang con

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa viêm gan B từ mẹ sang con. Các biện pháp như tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh, kết hợp với HBIG (Globulin miễn dịch viêm gan B) được khuyến cáo để giảm nguy cơ lây nhiễm. Nghiên cứu cũng đề xuất việc sàng lọc HBsAg và HBeAg trong thai kỳ để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

3.1. Chiến lược tiêm chủng

Nghiên cứu khuyến cáo việc tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính. Kết hợp với HBIG để tăng hiệu quả phòng ngừa. Điều này đã được chứng minh là giảm đáng kể tỷ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con.

3.2. Giáo dục cộng đồng

Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc giáo dục cộng đồng về viêm gan B và các biện pháp phòng ngừa. Đặc biệt, cần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc sàng lọc HBsAg trong thai kỳ và tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là một vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được trích dẫn trong luận án, toàn cầu có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính và ước tính 650.000 người tử vong mỗi năm do các biến chứng lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), với khoảng 20% đến 30% bệnh nhân viêm gan B mạn tính sẽ tiến triển thành các biến chứng này. Vi rút lây truyền qua ba con đường chính: đường máu, quan hệ tình dục và truyền dọc từ mẹ sang con. Tại các quốc gia có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao (> 8%), lây truyền chu sinh từ mẹ sang con là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến nhiễm HBV mạn tính, với 90% trẻ bị lây nhiễm chu sinh chuyển sang giai đoạn mạn tính và trở thành nguồn lây nhiễm trong cộng đồng. Nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con phụ thuộc chặt chẽ vào tình trạng HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA trong huyết thanh của người mẹ.

Tại Việt Nam, vắc xin phòng viêm gan B sản xuất từ huyết tương được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) thí điểm từ năm 1997 cho trẻ dưới 1 tuổi tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Đến cuối năm 2001, chương trình bao phủ khoảng 370.000 trẻ (đạt 25% trẻ dưới 1 tuổi). Mũi vắc xin viêm gan B sơ sinh được khuyến cáo triển khai trong 24 giờ đầu sau sinh. Mặc dù đã tiêm chủng đầy đủ, thực tế vẫn ghi nhận các trường hợp lây nhiễm thất bại từ mẹ sang con. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của vắc xin Gene HBvax (liều sơ sinh) phối hợp với vắc xin Quinvaxem (DPT-VGB-Hib) ở nhóm trẻ có mẹ mang HBsAg tại các khu vực miền núi còn hạn chế. Định Hóa là một huyện miền núi thuộc tỉnh Thái Nguyên, nơi đồng bào dân tộc thiểu số chiếm đa số, điều kiện kinh tế khó khăn, nhận thức phòng bệnh còn hạn chế, và công tác dự phòng lây truyền mẹ con tại địa phương chỉ áp dụng hai loại vắc xin trong CTTCMR mà không có điều kiện phối hợp globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG). Xuất phát từ thực tiễn đó, nghiên cứu sinh Nông Thị Tuyến đã thực hiện luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội tiêu hóa với đề tài: "Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa - Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017.
2. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên.
3. Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai đến khám và sinh con tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa; trẻ sơ sinh sinh ra từ các bà mẹ có xét nghiệm HBsAg (+) được lấy máu cuống rốn ngay sau sinh; và nhóm trẻ này khi đạt 6 tháng tuổi sau khi đã hoàn thành lịch tiêm vắc xin viêm gan B theo quy định.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa, Trung tâm Y tế huyện Định Hóa và 24 Trạm Y tế xã, thị trấn thuộc huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên.
• Phạm vi thời gian: Số liệu nghiên cứu được thu thập trong giai đoạn từ năm 2015 đến năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc lịch sử phát hiện và nghiên cứu về vi rút viêm gan B:

• Năm 1964, Blumberg S.M. phát hiện kháng nguyên Australia ở những người thổ dân Australia nhận truyền máu nhiều lần, sau đó được xác định là kháng nguyên bề mặt HBsAg.
• Năm 1975, Dane phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt vi rút hoàn chỉnh đường kính 42 nm (tiểu thể Dane).
• Về đường lây truyền từ mẹ sang con và cơ chế lây nhiễm trong tử cung: Yu và cộng sự ghi nhận HBsAg dương tính ở 15/33 mẫu mô nhau thai (45%), trong đó có 4 mẫu phát hiện HBsAg ở nội mô mao mạch (26%) với 3 trẻ dương tính khi còn nằm trong tử cung (75%); ở mô buồng trứng có 7/33 mẫu dương tính (21%), với 2 trường hợp dương tính tại nang buồng trứng dẫn đến 100% trẻ sinh ra bị nhiễm HBV.
• Zhang L. chứng minh con đường lây truyền chính của HBV từ mẹ sang con trong tử cung là qua bánh rau ở những tháng cuối thai kỳ.
• Ye phát hiện HBV DNA, HBsAg, HBcAg tại nang noãn phụ nữ nhiễm HBV mạn tính ở tất cả các giai đoạn.
• Hu L. và cộng sự nghiên cứu trên 250 tế bào noãn và 578 bào thai, phát hiện HBV DNA ở 9,6% nang noãn và 14,9% bào thai; tỷ lệ HBV DNA (+) ở các nhóm cha hoặc mẹ mang HBsAg là 13,1%, cả hai cùng mang là 21,3%.
• Zhu Y. theo dõi 198 trẻ sinh từ mẹ mang HBsAg, ghi nhận 6 trẻ nhiễm HBV lúc 12 tháng tuổi dù đã được tiêm HBIG và vắc xin; cả 6 trường hợp đều có mẹ mang HBeAg (+) và HBV DNA > 10^8 copies/ml. Trong nhóm khác gồm 252 trẻ có mẹ mang HBV, 6 trẻ HBsAg (+) có mẹ mang tải lượng vi rút < 10^4 copies/ml.
• Cho J. và cộng sự xét nghiệm máu tĩnh mạch cuống rốn và mô nhau thai của 171 sản phụ nhiễm HBV, chỉ ra tuổi, nơi cư trú, tuần thai và phương thức sinh không tương quan với lây nhiễm trong tử cung, trong khi tình trạng mẹ mang đồng thời HBsAg (+) và HBeAg (+), hoặc HBV DNA ≥ 10^6 copies/ml làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
• Lee và cộng sự (1988) nghiên cứu lây truyền khi chuyển dạ do áp lực buồng tử cung và phơi nhiễm máu mẹ.
• Lin và cộng sự (1993, Đài Loan) ghi nhận nồng độ HBsAg, HBeAg trong sữa mẹ nhưng không thấy sự khác biệt về tỷ lệ lây nhiễm giữa trẻ bú mẹ và ăn nhân tạo. Ting Wang và cộng sự (Bệnh viện Nhi Trịnh Châu) cũng khẳng định bú mẹ không làm tăng nguy cơ lây truyền nếu trẻ được dự phòng đầy đủ.
• Lei Zhang và cộng sự (2008–2012 tại Hồ Bắc và Sơn Tây, Trung Quốc) nghiên cứu trên 428 cặp mẹ con và 385 trẻ sơ sinh, kết luận các marker viêm gan B trong máu tĩnh mạch đùi hoặc máu cuống rốn không phải là bằng chứng khẳng định chắc chắn nhiễm trùng tử cung.
• Về dịch tễ gia đình: Hà Thị Minh Thi và cộng sự ghi nhận 47,8% người mang HBsAg có ít nhất một thành viên trong gia đình nhiễm HBV. Yusuke Shimakawa (2014, Gambia) chỉ ra mối liên quan giữa thứ tự sinh của anh chị em ruột với nguy cơ lây nhiễm.
• Tại Việt Nam: Đinh Thị Bình chỉ ra nguy cơ lây truyền dọc mẹ con là 66,7% khi mẹ có cả HBsAg (+) và HBeAg (+), với 85% trẻ chuyển thành người mang mạn tính.
• Lịch sử vắc xin: Vắc xin huyết tương được sử dụng từ năm 1981 (HEPTA VAX B). Heyward W.L. và cộng sự (1981) tiêm chủng cho 1.693 người Eskimos ở Alaska, đạt tỷ lệ kháng thể bảo vệ 97,4%. Bruce và cộng sự theo dõi đoàn hệ tại Alaska suốt 30 năm, xác định ≥ 94% người được tiêm có nồng độ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml hoặc đáp ứng với liều nhắc lại.
• Các nghiên cứu về thất bại tiêm chủng: Ko C. và cộng sự phân tích 17.951 cặp mẹ con tại Hoa Kỳ, chỉ ra các yếu tố liên quan đến nồng độ anti-HBs < 10 mIU/ml gồm tuổi thai < 37 tuần, tiêm vắc xin sơ sinh > 12 giờ sau sinh, khoảng cách xét nghiệm huyết thanh sau tiêm liều cuối > 6 tháng (OR = 2,7; CI = 2,0–3,6). Zhang L. và cộng sự (2008–2013 tại 15 trung tâm ở Trung Quốc) theo dõi 1.202 bà mẹ HBsAg (+), ghi nhận 40 trẻ thất bại tiêm chủng (3,3%), tập trung ở nhóm mẹ HBeAg (+) và HBV DNA ≥ 10^6 copies/ml; tỷ lệ thất bại ở nhóm chỉ tiêm vắc xin đơn thuần là 16,9% (11/65), cao hơn nhóm dùng vắc xin phối hợp HBIG là 7,9% (29/367) với p = 0,021.

Khoảng trống nghiên cứu được lựa chọn: Tại Việt Nam, các công trình khảo sát tính sinh miễn dịch của vắc xin tái tổ hợp Gene HBvax (liều sơ sinh) kết hợp vắc xin Quinvaxem (5 trong 1) trong điều kiện thực địa y tế tuyến huyện miền núi, đặc biệt tại cộng đồng dân tộc thiểu số không có điều kiện tiếp cận HBIG, chưa được thực hiện đầy đủ. Luận án tập trung giải quyết khoảng trống này bằng số liệu thực tế tại huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Vi rút học: HBV thuộc họ Hepadnaviridae, chứa bộ gen ADN chuỗi đôi không hoàn chỉnh dài khoảng 3.200 đôi nucleotide (3,2 kb). Hệ gen gồm chuỗi dài (cực tính âm) và chuỗi ngắn (cực tính dương). HBV có 10 kiểu gen từ A đến J; khu vực Đông Nam Á lưu hành chủ yếu kiểu gen B và C.
• Các dấu ấn huyết thanh học và phân tử:
  • HBsAg: Kháng nguyên bề mặt, chỉ điểm nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính (khi tồn tại > 6 tháng).
  • HBeAg: Kháng nguyên e, chỉ điểm vi rút đang nhân lên mạnh và có khả năng lây truyền cao.
  • Anti-HBs: Kháng thể kháng HBsAg; nồng độ ≥ 10 mIU/ml được WHO và CDC Hoa Kỳ quy ước là đạt mức đáp ứng miễn dịch bảo vệ.
  • Anti-HBe: Kháng thể kháng HBeAg, xuất hiện khi vi rút giảm hoặc ngừng nhân đôi.
  • Anti-HBc: Kháng thể kháng kháng nguyên lõi, tồn tại sau nhiễm trùng tự nhiên.
  • HBV DNA: Đo lường trực tiếp tải lượng vi rút trong huyết thanh bằng kỹ thuật sinh học phân tử (1 IU/ml tương đương khoảng 5,3 copies/ml).
• Vắc xin học: Vắc xin thế hệ hai Gene HBvax được sản xuất tái tổ hợp từ tế bào buồng trứng chuột đất vàng Trung Quốc (CHO); vắc xin Quinvaxem là vắc xin phối hợp DPT-VGB-Hib phòng ngừa 5 bệnh truyền nhiễm.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên đoàn hệ mẹ con từ khi sinh đến khi trẻ được 6 tháng tuổi.
• Cỡ mẫu và đối tượng thực tế:
  • Giai đoạn 1: Sàng lọc huyết thanh phụ nữ mang thai đến sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa để xác định tỷ lệ mang HBsAg.
  • Giai đoạn 2: Theo dõi n = 110 sản phụ có HBsAg (+) được định lượng HBV DNA và xét nghiệm HBeAg; đồng thời thu thập 110 mẫu máu cuống rốn của trẻ sơ sinh ngay sau đẻ để xét nghiệm HBsAg.
  • Giai đoạn 3: Đánh giá đáp ứng miễn dịch và tình trạng nhiễm HBsAg ở n = 102 trẻ tại thời điểm 6 tháng tuổi sau khi tiêm đủ 1 mũi Gene HBvax sơ sinh và 3 mũi Quinvaxem theo lịch tiêm chủng mở rộng (8 trường hợp mất dấu hoặc không tham gia đầy đủ).
• Phương pháp thu thập và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Xét nghiệm sàng lọc nhanh và khẳng định HBsAg, HBeAg bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) và điện hóa phát quang.
  • Định lượng nồng độ kháng thể anti-HBs tại thời điểm trẻ 6 tháng tuổi bằng kỹ thuật ELISA, phân loại thành hai nhóm: < 10 mIU/ml (không đạt miễn dịch bảo vệ) và ≥ 10 mIU/ml (đáp ứng miễn dịch bảo vệ).
  • Định lượng tải lượng HBV DNA huyết thanh ở sản phụ bằng kỹ thuật Realtime PCR trên hệ thống máy luân nhiệt Mastercycler, sử dụng ngưỡng phát hiện 3x10^2 copies/ml (hoặc phân ngưỡng 10^5–10^6 copies/ml để đánh giá nguy cơ lây truyền).
• Nguồn tư liệu: Hồ sơ bệnh án sản khoa tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa, phiếu điều tra dịch tễ học của sản phụ, sổ theo dõi tiêm chủng mở rộng tại 24 trạm y tế xã/thị trấn và kết quả xét nghiệm huyết thanh - sinh học phân tử từ phòng xét nghiệm đạt chuẩn.
• Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức, sự đồng thuận của sản phụ và gia đình, đảm bảo bảo mật thông tin cá nhân.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống gồm 8 phần nội dung lớn:

1. Đại cương về vi rút viêm gan B: Hình thể, 3 dạng cấu trúc (cầu 42 nm, trụ 22 nm, tiểu thể Dane), bộ gen ADN 3.200 nucleotide, cơ chế sao chép ngược qua trung gian ARN, phân bố 10 kiểu gen A-J trên toàn cầu và ưu thế của kiểu gen B, C tại Đông Nam Á.
2. Lây truyền vi rút viêm gan B: Chi tiết 4 đường truyền bệnh (đường máu, lây truyền dọc mẹ con, đường tình dục, lây truyền gia đình). Cơ chế lây truyền mẹ con qua 3 giai đoạn: trong tử cung (5–15%), trong chuyển dạ đẻ (chiếm tỷ lệ cao nhất do co bóp tử cung làm tổn thương hàng rào nhau thai), và qua sữa mẹ.
3. Triệu chứng của bệnh viêm gan B: Lâm sàng qua 3 giai đoạn (tiền hoàng đản, hoàng đản, lại sức); biến đổi men gan AST/ALT, bilirubin; ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng của các dấu ấn HBsAg, HBcAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc và HBV DNA.
4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và trẻ sơ sinh: Ảnh hưởng của thai nghén gây teo gan cấp (chiếm tới 20% phụ nữ mang thai mắc thể cấp); ảnh hưởng đến thai (sảy thai, đẻ non, thai lưu); các thể viêm gan sơ sinh (tối cấp, cấp, bán cấp).
5. Vắc xin viêm gan B: Lịch sử nghiên cứu từ vắc xin huyết tương (thế hệ 1), vắc xin tái tổ hợp nấm men và tế bào CHO (thế hệ 2), vắc xin Pre S1-Pre S2 (thế hệ 3) và vắc xin phối hợp Quinvaxem (DPT-VGB-Hib).
6. Đáp ứng miễn dịch của trẻ em dưới 1 tuổi sau tiêm vắc xin viêm gan B: Tiến trình đưa vắc xin vào CTTCMR Việt Nam từ năm 1997 đến 2003; các phác đồ tiêm 0-1-6 và 0-1-2-12; tiêu chuẩn nồng độ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml; các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch (tuổi, giới tính, cân nặng sơ sinh < 2000 g, đường tiêm bắp ở đùi, nhiệt độ bảo quản 2–8°C, tải lượng vi rút của mẹ).
7. Hiệu quả của tiêm phòng vắc xin viêm gan B rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng: Thống kê của WHO/UNICEF năm 2016 trên 194 quốc gia; kinh nghiệm triển khai tại Đài Loan, Hoa Kỳ (giảm tỷ lệ mắc 9 lần ở trẻ 0-14 tuổi), Thổ Nhĩ Kỳ và Georgia.
8. Chỉ định, chống chỉ định và điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về phụ nữ mang thai nhiễm HBV.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương trình bày chi tiết về:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đối với sản phụ đến sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa và trẻ sinh ra.
• Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang và theo dõi dọc đoàn hệ.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch sản phụ, máu cuống rốn thai nhi ngay sau khi kẹp cắt rốn, và máu tĩnh mạch trẻ lúc 6 tháng tuổi.
• Trang thiết bị xét nghiệm: Hệ thống máy luân nhiệt Realtime PCR Mastercycler thực hiện kỹ thuật đo tải lượng HBV DNA, sinh phẩm ELISA chẩn đoán huyết thanh học.
• Định nghĩa biến số: Phân loại nhóm tuổi sản phụ, dân tộc, học vấn, nghề nghiệp, phương pháp sinh (đẻ thường, đẻ mổ), tuổi thai, cân nặng sơ sinh, thời gian tiêm mũi Gene HBvax đầu tiên (trong 24 giờ đầu so với sau 24 giờ), nồng độ anti-HBs huyết thanh ở trẻ 6 tháng tuổi (< 10 mIU/ml và ≥ 10 mIU/ml).
• Quy trình kiểm soát sai số, đạo đức nghiên cứu và phân tích các hạn chế phương pháp luận.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả tổng hợp qua hệ thống 25 bảng số liệu và 4 biểu đồ:

• Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, tiền sử mang thai, nghề nghiệp, dân tộc, trình độ học vấn của sản phụ; cân nặng sơ sinh, tuổi thai, giới tính và phương pháp sinh (đẻ thường đường âm đạo và mổ lấy thai).
• Tỷ lệ mang HBsAg ở sản phụ và đặc điểm vi rút học (n = 110 sản phụ nhiễm HBV):
  • Tỷ lệ phát hiện HBeAg (+) ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV.
  • Tải lượng HBV DNA huyết thanh ở sản phụ nhiễm HBV, phân loại theo ngưỡng phát hiện (> 3x10^2 copies/ml) và các mức tải lượng cao.
  • Mối liên quan giữa tải lượng HBV DNA với tình trạng HBeAg, nhóm tuổi và thành phần dân tộc của sản phụ.
• Tỷ lệ lây nhiễm HBsAg ở máu cuống rốn trẻ sơ sinh (n = 110 mẫu):
  • Tỷ lệ trẻ sơ sinh có HBsAg (+) trong máu cuống rốn.
  • Phân tích mối liên quan giữa HBsAg (+) máu cuống rốn với tình trạng HBeAg (+) của mẹ.
  • Mối liên quan giữa HBsAg (+) máu cuống rốn với tải lượng HBV DNA mẹ (> 3x10^2 copies/ml).
  • Tỷ lệ HBsAg (+) cuống rốn ở các phân nhóm kết hợp giữa HBV DNA và HBeAg của mẹ (HBV DNA dương tính kèm HBeAg dương tính so với HBV DNA âm tính).
  • Tương quan giữa nhóm tuổi của người mẹ và nguy cơ phát hiện HBsAg trong máu cuống rốn.
• Tình trạng lây nhiễm và đáp ứng miễn dịch ở trẻ 6 tháng tuổi sau tiêm vắc xin (n = 102 trẻ):
  • Tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ lúc 6 tháng tuổi sau tiêm chủng.
  • Tỷ lệ trẻ đạt nồng độ kháng thể bảo vệ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml so với nhóm không đạt (< 10 mIU/ml).
  • Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm HBsAg máu cuống rốn sơ sinh với tình trạng HBsAg (+) lúc 6 tháng tuổi.
  • Tác động của tình trạng HBeAg và tải lượng HBV DNA của mẹ tới nguy cơ HBsAg (+) và nồng độ anti-HBs của trẻ lúc 6 tháng tuổi.
  • Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và nhân khẩu học đến kết quả tiêm chủng của trẻ: Phương thức sinh, nhóm tuổi mẹ, cân nặng sơ sinh, giới tính của trẻ, thứ tự sinh, tuổi thai, thành phần dân tộc của mẹ, thời điểm phát hiện nhiễm HBV của mẹ và đặc biệt là thời gian tiêm mũi vắc xin Gene HBvax sơ sinh (trong 24 giờ đầu sau sinh).

Bảng tổng hợp các chỉ số nghiên cứu chính từ hệ thống bảng biểu của luận án:

Nhóm chỉ số nghiên cứu	Quy mô mẫu (n)	Các biến số và mối liên quan chính được ghi nhận trong văn bản
Đặc điểm sản phụ nhiễm HBV	n = 110	Nhóm tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, học vấn, đường sinh, nồng độ HBV DNA (> 3x10^2 copies/ml), tình trạng HBeAg (+/-).
Máu cuống rốn trẻ sơ sinh	n = 110	Tỷ lệ HBsAg (+); liên quan có ý nghĩa với tình trạng mẹ HBeAg (+) và tải lượng HBV DNA mẹ cao.
Trẻ 6 tháng tuổi sau tiêm vắc xin	n = 102	Tỷ lệ HBsAg (+), tỷ lệ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml và < 10 mIU/ml; tương quan với HBeAg mẹ, tải lượng HBV DNA mẹ, thời gian tiêm Gene HBvax sơ sinh.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận chuyên sâu theo 4 phần tương ứng với các mục tiêu:

1. Bàn luận về thông tin chung và tỷ lệ mang HBsAg ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa: So sánh với các nghiên cứu trong nước tại các vùng địa lý khác nhau; phân tích đặc điểm dịch tễ của vùng núi Định Hóa với đa số đồng bào dân tộc thiểu số và điều kiện chăm sóc tiền sản hạn chế.
2. Bàn luận về tình trạng HBeAg và tải lượng HBV DNA ở sản phụ: Đánh giá mối tương quan thuận giữa HBeAg (+) và mức tải lượng HBV DNA cao; ý nghĩa của chỉ số này trong tiên lượng nguy cơ lây truyền dọc.
3. Bàn luận về tỷ lệ HBsAg (+) trong máu cuống rốn: Phân tích cơ chế vượt hàng rào nhau thai; thảo luận về hiện tượng máu cuống rốn dương tính phản ánh sự phơi nhiễm hoặc truyền máu mẹ - thai trong chuyển dạ so với tình trạng nhiễm trùng thực sự trong tử cung (đối chiếu với các nghiên cứu của Cho J., Lei Zhang, Zhu Y.).
4. Bàn luận về hiệu quả bảo vệ và đáp ứng miễn dịch của vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở trẻ 6 tháng tuổi:
   • Tỷ lệ tạo kháng thể bảo vệ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml sau phác đồ tiêm chủng mở rộng.
   • Nguyên nhân của các ca thất bại tiêm phòng (trẻ có HBsAg dương tính ở 6 tháng): Mối liên hệ mật thiết với tải lượng vi rút mẹ rất cao và mẹ có HBeAg dương tính.
   • Tầm quan trọng cốt lõi của việc tiêm vắc xin Gene HBvax trong 24 giờ đầu sau sinh; phân tích khó khăn khi triển khai tiêm sớm tại các trạm y tế vùng sâu vùng xa.
   • Thảo luận về sự cần thiết phải bổ sung phối hợp HBIG và thuốc kháng vi rút cho các bà mẹ có tải lượng HBV DNA cao nhằm thu hẹp tỷ lệ thất bại của vắc xin đơn thuần.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và thực tiễn

• Về mặt dịch tễ học và lâm sàng: Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu thực nghiệm có giá trị thực tiễn về tỷ lệ lưu hành HBsAg, tỷ lệ đồng nhiễm HBeAg và phân bố tải lượng HBV DNA ở phụ nữ mang thai tại một huyện miền núi phía Bắc (Định Hóa, Thái Nguyên).
• Về cơ chế lây truyền: Làm rõ tỷ lệ HBsAg (+) trong máu cuống rốn ở trẻ sinh ra từ mẹ mang HBV và xác định mối liên quan giữa marker máu cuống rốn với tình trạng nhiễm HBeAg và tải lượng HBV DNA của mẹ trong điều kiện thực tế lâm sàng.
• Về đánh giá hiệu quả vắc xin: Luận án chứng minh trên thực địa mức độ đáp ứng miễn dịch (tỷ lệ tạo nồng độ kháng thể bảo vệ anti-HBs ≥ 10 mIU/ml) cũng như tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ 6 tháng tuổi được tiêm phòng phối hợp giữa vắc xin tái tổ hợp Gene HBvax (liều sơ sinh) và vắc xin Quinvaxem 5 trong 1 trong CTTCMR mà không sử dụng phối hợp kháng huyết thanh HBIG.
• Khẳng định vai trò của các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại tiêm phòng: Nồng độ HBV DNA của mẹ ở mức cao và mẹ có HBeAg (+) là những nguyên nhân chính khiến trẻ bị lây nhiễm dù đã được tiêm chủng theo đúng lịch.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm sàng lọc HBsAg thường quy vào quy trình khám quản lý thai nghén cho tất cả phụ nữ mang thai tại các tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là y tế tuyến huyện và xã vùng miền núi.
• Thực hiện nghiêm ngặt việc tiêm mũi vắc xin viêm gan B sơ sinh (Gene HBvax) cho trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh tại các cơ sở đỡ đẻ (bệnh viện huyện và trạm y tế xã).
• Đối với những sản phụ có xét nghiệm HBeAg (+) hoặc tải lượng HBV DNA cao, kiến nghị ngành y tế cần có chính sách hỗ trợ phối hợp tiêm globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) ngay sau sinh cho trẻ và xem xét điều trị thuốc kháng vi rút trong giai đoạn thai kỳ để ngăn chặn lây nhiễm chu sinh.
• Đẩy mạnh công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe về phòng chống lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con cho đồng bào các dân tộc thiểu số tại vùng sâu, vùng xa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi nghiên cứu mới chỉ thực hiện trên cỡ mẫu phụ nữ mang thai đến sinh con tại Bệnh viện Đa khoa huyện Định Hóa và theo dõi tại 24 xã, thị trấn trong huyện; chưa mở rộng trên quy mô toàn tỉnh Thái Nguyên hoặc các địa bàn miền núi khác.
• Cỡ mẫu theo dõi dọc trẻ đến 6 tháng tuổi có sự suy giảm (từ 110 trẻ sơ sinh lấy máu cuống rốn xuống còn 102 trẻ tham gia đánh giá miễn dịch lúc 6 tháng) do tình trạng di biến động dân cư hoặc mất liên lạc tại địa bàn vùng cao.
• Thời gian theo dõi đáp ứng kháng thể dừng lại ở mốc 6 tháng tuổi, chưa theo dõi kéo dài ở các mốc thời gian sau 12 tháng, 18 tháng hoặc giai đoạn nhiều năm sau tiêm để đánh giá sự suy giảm nồng độ kháng thể bảo vệ theo thời gian.
• Nghiên cứu được thực hiện trong bối cảnh CTTCMR thông thường nên chưa có nhóm đối chứng được sử dụng phối hợp đồng thời vắc xin và huyết thanh kháng viêm gan B (HBIG) để so sánh trực tiếp hiệu quả can thiệp trên cùng một địa bàn.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi đoàn hệ trẻ sau tiêm chủng ở các mốc 12 đến 24 tháng tuổi để khẳng định chắc chắn tình trạng nhiễm HBV mạn tính hoặc sự duy trì của nồng độ kháng thể anti-HBs.
• Triển khai nghiên cứu can thiệp có đối chứng phối hợp giữa vắc xin và HBIG hoặc sử dụng thuốc kháng vi rút cho phụ nữ mang thai nhiễm HBV có tải lượng vi rút cao tại khu vực miền núi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa, Truyền nhiễm và Sản phụ khoa: Tham khảo các dữ liệu lâm sàng, mối liên quan định lượng giữa HBeAg, tải lượng HBV DNA mẹ với nguy cơ lây truyền qua máu cuống rốn và thất bại vắc xin, từ đó xây dựng phác đồ tư vấn, theo dõi và quản lý thai phụ nhiễm HBV.
• Cán bộ y tế dự phòng và quản lý Chương trình Tiêm chủng mở rộng: Sử dụng các số liệu thực tế về tỷ lệ đáp ứng anti-HBs sau tiêm Gene HBvax và Quinvaxem để đánh giá hiệu lực bảo vệ của vắc xin tại cộng đồng miền núi; làm cơ sở xây dựng kế hoạch cung ứng và chỉ đạo tiêm mũi vắc xin sơ sinh trong 24 giờ đầu tại tuyến cơ sở.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh y học: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô tả dịch tễ học cắt ngang và nghiên cứu theo dõi tiến cứu mẹ - con, các kỹ thuật phân tích thống kê y học và quy trình thực hiện xét nghiệm sinh học phân tử (Realtime PCR) trong nghiên cứu truyền nhiễm.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu chính của luận án là gì?

Luận án tập trung vào ba mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ mang HBsAg ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên giai đoạn 2015–2017; (2) Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg (qua xét nghiệm máu cuống rốn sơ sinh và máu tĩnh mạch lúc 6 tháng); (3) Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.

2. Loại vắc xin và phác đồ tiêm chủng nào được sử dụng cho trẻ trong nghiên cứu?

Nghiên cứu đánh giá hai loại vắc xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng: vắc xin tái tổ hợp Gene HBvax (tiêm 1 mũi đơn giá trong 24 giờ đầu sau sinh tại bệnh viện) và vắc xin phối hợp Quinvaxem (DPT-VGB-Hib, tiêm 3 mũi tiếp theo khi trẻ đạt 2, 3 và 4 tháng tuổi tại trạm y tế xã). Trẻ trong nghiên cứu không được tiêm phối hợp kháng huyết thanh HBIG.

3. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng miễn dịch bảo vệ ở trẻ 6 tháng tuổi được xác định như thế nào?

Theo quy ước của WHO và các hướng dẫn y tế được luận án áp dụng, trẻ được coi là có đáp ứng miễn dịch bảo vệ chống lây nhiễm HBV khi nồng độ kháng thể bề mặt anti-HBs trong huyết thanh đạt từ 10 mIU/ml trở lên. Trẻ có nồng độ anti-HBs < 10 mIU/ml được xếp vào nhóm không có đáp ứng hoặc đáp ứng miễn dịch kém.

4. Yếu tố nào của người mẹ ảnh hưởng lớn nhất đến nguy cơ lây truyền HBV cho con và thất bại tiêm chủng?

Qua tổng quan y văn và số liệu phân tích của luận án, hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tình trạng HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA trong huyết thanh của người mẹ ở mức cao. Những trường hợp trẻ bị nhiễm HBV ở thời điểm 6 tháng tuổi dù đã tiêm chủng đầy đủ đều tập trung chủ yếu ở nhóm có mẹ mang HBeAg (+) và HBV DNA cao.

5. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để đo tải lượng vi rút của sản phụ?

Tác giả sử dụng kỹ thuật Realtime PCR chạy trên hệ thống máy luân nhiệt Mastercycler để định lượng nồng độ HBV DNA trong huyết thanh của sản phụ mang HBsAg, với ngưỡng phát hiện được thiết lập là 3x10^2 copies/ml.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Nông Thị Tuyến đã giải quyết một vấn đề thực tiễn quan trọng về dịch tễ học và phòng ngừa lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con tại địa bàn miền núi huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên. Công trình đã mô tả cụ thể tỷ lệ nhiễm HBsAg ở phụ nữ mang thai, tỷ lệ lây truyền sang máu cuống rốn sơ sinh và tỷ lệ bảo vệ của phác đồ vắc xin Gene HBvax kết hợp Quinvaxem ở trẻ 6 tháng tuổi. Kết quả nghiên cứu khẳng định hiệu lực tạo kháng thể bảo vệ của vắc xin tiêm chủng mở rộng, đồng thời chỉ rõ mối liên quan giữa tải lượng HBV DNA cao, HBeAg (+) của người mẹ với nguy cơ thất bại tiêm phòng, cung cấp cơ sở khoa học thực tế để đề xuất các giải pháp sàng lọc thai kỳ và chỉ định can thiệp miễn dịch chuyên biệt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm. Nhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang tính chất toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính và ước tính có khoảng 650 000 người tử vong mỗi năm do viêm gan vi rút B mạn tính, chủ yếu là từ các biến chứng lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Từ 20 đến 30% những người bị bệnh viêm gan B mạn tính sẽ phát triển những biến chứng này [52], [115], [116].

Vi rút viêm gan B có ba đường lây truyền chính: lây qua đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho con. Trong đó lây nhiễm HBV từ mẹ sang con gặp nhiều nhất ở những người có tải lượng HBV DNA cao hoặc HBeAg dương tính. Ở những nước có tỷ lệ HBsAg cao (> 8%) trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng, hầu hết nhiễm HBV là hậu quả của truyền lây từ mẹ sang con hoặc lây truyền trong hộ gia đình do tiếp xúc gần gũi với người nhiễm HBV [51]. Sự lây truyền chu sinh cũng xảy ra ở các nước không có tỷ lệ lưu hành HBV cao, trẻ em nhiễm HBV chủ yếu từ các bà mẹ không được thăm khám và xét nghiệm thích hợp trong thời kỳ mang thai hoặc phòng ngừa HBV khi sinh [61].

Ở Việt Nam, bắt đầu từ năm 1997 mới đưa vắc xin phòng viêm gan vi rút B do Việt Nam sản xuất từ huyết tương chính thức vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi ở một số tỉnh. Số trẻ được tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan vi rút B tính đến cuối năm 2001 khoảng 370.000 cháu, chiếm 25% tổng số trẻ em dưới 1 tuổi trong cả nước [3]. Việc tiêm phòng mũi vắc xin viêm gan vi rút B sơ sinh trong chương trình tiêm chủng mở rộng đang được hướng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả các đối tượng theo khuyến cáo của TCYTTG [114]. 2 Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tiêm vắc xin đầy đủ mà vẫn lây nhiễm HBV từ mẹ sang con.

Đánh giá đáp ứng miễn dịch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng vắc xin phòng viêm gan vi rút B vẫn là biện pháp quan trọng nhất phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con [19]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về tác dụng của vắc xin Gene HBvax và vắc xin Quinvaxem ở trẻ dưới 1 tuổi còn ít, trong đó tác dụng của hai loại vắc xin này đối với trẻ sau sinh ở những người mẹ mang HBsAg(+) cũng cần được nghiên cứu thêm vì hai vắc xin này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Định Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Người dân ở đây chủ yếu là người dân tộc thiểu số, đời sống còn gặp nhiều khó khăn, chưa có nhiều kiến thức về phòng chống bệnh, trong đó có bệnh viêm gan B lây truyền từ mẹ sang con.

Đồng thời hiện nay trong công tác phòng chống lây nhiễm HBV từ mẹ sang con chỉ sử dụng hai loại vắc xin trên trong CTTCMR mà không phối hợp thêm các biện pháp khác. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa - Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên.

Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về vi rút viêm gan B Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng nguyên Australia ở những người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần. Sau đó, các nhà nghiên cứu đã chứng minh kháng nguyên Australia là kháng nguyên bề mặt của HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen) [26].

Mười một năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ, đường kính khoảng 42 nm, chúng được gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác giả nghiên cứu về vi rút viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt vi rút hoàn chỉnh [21]. Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B * Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B Hình 1. HBV cắt đôi [20] HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rút hướng gan có cấu trúc ADN được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleotid, trọng lượng phân tử 2 x 106 dalton.

Dưới kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy 3 kiểu cấu trúc của HBV: 4 + Cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 42 nm. + Cấu trúc hình ống hay hình trụ, đường kính 22nm, chiều dài từ 40 – 400 nm, các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau tạo thành. Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được sản xuất tại bào tương của tế bào gan trong quá trình nhân lên của vi rút, cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg. Nồng độ của HBsAg trong huyết thanh khoảng 10 – 100 µg/ml (gấp 100 – 1000 lần so với lượng virion).

Trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10 µg/ml. + Cấu trúc hình cầu, là tiểu thể Dance hay hạt vi rút hoàn chỉnh có hình cầu lớn đường kính 42 nm, bao gồm 3 lớp: Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài) là KN bề mặt của HBV (HBsAg). Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lõi (HBcAg). Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và các men như ADN polymerase, protein kinase [3].

Sự nhân lên của HBV thường xảy ra ở gan; tuy nhiên nó có thể xảy ra ở lymphocytes, lá lách, thận, và tuyến tụy [46]. Hệ gen của vi rút viêm gan B Các kiểu gen HBV khác nhau dẫn đến sự không đồng nhất trong các biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở các vùng khác nhau trên thế giới [49]. Cho đến nay, đã xác định 10 kiểu gen HBV (A-J) và một số phâ`n typ khác nhau, được xác định bằng sự phân kỳ trong toàn bộ trình tự bộ gen của HBV và sự phân bố địa lý riêng biệt. Genotype A được tìm thấy như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự tiến triển của nhiễm trùng mãn tính và sự tồn tại lâu dài sau khi bị nhiễm HBV [73].

Nhiễm trùng cấp tính với các kiểu gen A và D dẫn đến tỉ lệ mãn tính cao hơn so với các kiểu gen B và C. Bệnh nhân có kiểu gen C và D có tỷ lệ chuyển đổi huyết tương HBeAg thấp hơn so với genotype A và B [63]. 5 Trên toàn cầu, ở các địa phương khác nhau có các kiểu gen khác nhau. Trong một số trường hợp, các kiểu gen phân biệt theo phân bố địa lý [66].

Kiểu gen A được tìm thấy ở Châu Phi, Châu Âu và Châu Mỹ trong khi kiểu gen B và C chiếm ưu thế ở Đông Nam. Kiểu gen D là phân bố ở tất cả các châu lục và được gọi là kiểu gen quốc tế. Kiểu E là giới hạn ở Tây Phi, phân phối các khu vực khác trên thế giới sau di cư từ Châu Phi đến. Trung Mỹ và Nam Mỹ là khu vực nơi có nguồn gốc kiểu gen F và H.

Kiểu gen G, ban đầu được mô tả ở Georgia, Hoa Kỳ, sau đó kiểu gen G đã được tìm thấy ở Vương quốc Anh, Đức và Ý. Tiểu nhóm A1 chiếm ưu thế ở châu Phi và ở các khu vực bên ngoài châu Phi, nơi có được di cư hàng loạt từ châu Phi [68]. Tiểu nhóm A2, nằm trong nhóm gen A được tìm thấy ở các nước ngoài Châu Phi. Tiểu nhóm B1 chiếm ưu thế ở Nhật Bản, B2 ở Đông Nam , B5 (trước đây là B6) được tìm thấy ở Alaska.

Như vậy trong hai khu vực trên thế giới nơi HBV xảy ra ở mức độ cao, các kiểu gen khác nhau chiếm ưu thế: tiểu nhóm A1, kiểu gen D và E lưu hành ở châu Phi cận Sahara và kiểu gen B và C ở Đông Nam Á [20], [67]. Dưới kính hiển vi điện tử, HBV DNA hình vòng, mạch kép không hoàn chỉnh có chiều dài khoảng 3200 nucleotit (3,2kd), gồm có 2 chuỗi AND: chuỗi dài nằm ngoài, cực tính âm tạo nên 1 vòng tròn liên tục, chiều dài cố định là 3,2 kd và mã hóa cho các cho các thông tin di truyền của vi rút. Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương với chiều dài thay đổi [67]. - Bộ gen đầy đủ xuất hiện qua trung gian sao chép ngược ARN.

Ban đầu hiện tượng sao chép ngược ở đầu tận cùng 5’ của chuỗi âm có liên quan đồng hóa trị với phần hydroxyl còn lại của tyrosin ở vị trí N của polymerase vi rút. Cấu trúc của vi rút được liên kết bởi cặp bazơ của chuỗi ADN âm và dương, ở mỗi chuỗi dương cầu nối không liên tục giữa đầu tận cùng 5’ và 3’ của chuỗi âm [62]. 6 - Ở đầu tận cùng 5’của chuỗi dương nối với chiều dài 18 nucleotit, được gắn chóp theo cùng 1 cách như ARN thông tin (mARN), với mỗi mồi tương ứng với sự tổng hợp sợi ADN thứ 2 [4], [62]. - Đầu tận cùng 3’của chuỗi ADN dương thay đổi, nó chứa 1 lỗ hổng mạch đơn từ 600 - 2000 nucleotit ở cấu trúc cơ bản của vi rút hoàn chỉnh và giải phóng vi rút.

Thứ tự của các nucleotit được đánh số từ 1, tương ứng với vị trí EcoRI. Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau [4], [62]. Cấu trúc và bộ gen của vi rút viêm gan B và tiểu thể Dane hay virion hoàn chỉnh [20], [56] Hình 1. Subgenomic trên hình vẽ là 2 vòng, vòng trong 2,4 và 2,1kb, genomic ARN vòng ngoài cùng 3,5kb.

Subgenomic và genomic là do AND của vi rút khi vào nhân của tế bào gan bị nhiễm tạo ra cccADN làm khuôn mẫu để tạo ra hai sợi ARN truyền tin nhờ ARN polymerase II của tế bào bị nhiễm. Màng ngoài có màng HBsAg gồm 3 loại là lớn, trung bình và loại nhỏ (L,M,S) lipid. Nucleocapsid để gọi một tập hợp có protein core, có protein polymerase, 2 vòng genome AND(+) và (-).