Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về HIV/AIDS 1.1 Định nghĩa HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus” là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh. AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Acquired Immune Deficiency Syndrome” (SIDA là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Pháp Syndrom d’Immuno Déficience Acquise): là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong. Suy giảm miễn dịch mắc phải: Suy giảm chức năng bảo vệ cơ thể chống lại sự tấn công của các mầm bệnh (vi trùng, virus, vi nấm. Khi xâm nhập vào cơ thể con người, HIV tìm cách tấn công vào bạch cầu gây tàn phá hệ miễn dịch.
Sau một thời gian, khi các bạch cầu bị tiêu diệt nhiều, khả năng chống đỡ với mầm bệnh bị giảm. Cơ thể sẽ bị mầm bệnh tấn công sinh ra nhiều chứng bệnh nguy hiểm dẫn đến cái chết [4], [5].2 Đường lây truyền HIV HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ. Tuy nhiên chỉ có 3 phương thức lây được xác định là: Lây truyền qua đường tình dục: tính chung trên thế giới, tỷ lệ lây truyền HIV qua đường tình dục qua tình dục khác giới chiếm 71%, qua tình dục đồng giới (nam) chiếm 15%. Nguy cơ lây nhiễm HIV tăng lên khi có bệnh lý 4 gây nên nhiễm ở bộ phận sinh dục, có vết sây sát xảy ra khi giao hợp hoặc có quan hệ tình dục với nhiều người… Lây truyền qua đường máu: Do truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép tạng… không kiểm soát được HIV, do dùng chung bơm tiêm kim tiêm (nguy cơ cao đối với người tiêm chích ma tuý), do dùng chung kim châm cứu, kim xăm trên da v.
Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa). Ngoài các phương thức lây truyền như trên, hiện nay chưa xác định được các phương thức lây khác như đường hô hấp, qua muỗi hoặc côn trùng đốt, hôn, dùng chung bát đũa… [4], [5], [35].3 Điều trị và vaccine Hiện tại chưa có vaccine phòng ngừa lây nhiễm HIV và cũng chưa có một liệu pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn virus HIV ra khỏi cơ thể. Tuy nhiên, những người sống chung với AIDS hiện nay có thể kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống bằng liệu pháp điều trị kháng virus, hay còn gọi là ART (viết tắt của Anti- Retroviral Therapy), là liệu pháp điều trị sử dụng các thuốc kháng virus, hay còn gọi là thuốc ARV (Anti-retrovirus). Các thuốc ARV này có tác dụng làm chậm sự nhân lên của HIV trong cơ thể, do đó tăng khả năng miễn dịch và ít mắc các nhiễm trùng cơ hội [35].4 Dịch tễ học Năm 1981, Trung tâm Phòng và Kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ đã báo cáo các trường hợp viêm phổi do Pneumocystis Carinii và bệnh khối u Sarcoma Kaposi ở những thanh niên đồng tính luyến ái tại Los Angeles.
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội này thường chỉ gặp ở những người suy giảm miễn dịch. 5 Năm 1983, Montagnier và cộng sự (Viện Pasteur Paris) phát hiện ở những người mắc bệnh hạch bạch huyết có liên quan tới một loại virus mới và đặt tên là Lymphoadenopathy Associated Virus (LAV). Tuy nhiên, đến tận năm 1984, HIV mới được công nhận là căn nguyên gây bệnh. Năm 1986, Hội nghị định danh quốc tế đã thống nhất tên gọi cho virus này là HIV.
Năm 1986, Montagnier và cộng sự phân lập được một loại virus nữa cũng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người, chủ yếu gặp ở Tây Phi và đặt tên là HIV-2. Năm 1987, lần đầu tiên Zidovudine (AZT) được FDA cho phép sử dụng để điều trị AIDS [5]. Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem như là đại dịch, việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây bệnh. Kể từ đầu năm 1980, số ca nhiễm HIV được thông báo trên toàn cầu ngày càng tăng và đạt đỉnh cao vào năm 1997.
Tuy nhiên nhờ những biện pháp can thiệp chăm sóc và điều trị, từ năm 2001, số trường hợp nhiễm mới HIV đã giảm hơn 20%, đặc biệt ở những nước có thu nhập thấp. Mặc dù vậy, tỷ lệ nhiễm HIV đang gia tăng ở Đông Âu và Trung Á, Trung Đông và Bắc Phi. Nhờ quỹ Hỗ trợ Phòng chống AIDS khẩn cấp của tổng thống Hoa kỳ (PEPFAR) và các sáng kiến toàn cầu khác, tính đến năm 2011, gần 8 triệu người (54% số người đủ tiêu chuẩn điều trị) tại các nước có thu nhập thấp nhận được điều trị ARV (tăng 20 so với năm 2003). Thành tựu này đã làm giảm đáng kể số người chết vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS ở châu Phi [5].
Theo báo cáo của UNAIDS về tình hình dịch HIV/AIDS trên toàn cầu năm 2017, có khoảng 36,9 triệu người sống chung với HIV; 1,8 triệu người nhiễm mới và 0,9 triệu người đã chết vì các nguyên nhân liên quan đến HIV [44]. Khu vực Châu Phi là khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất, với 25,6 triệu 6 người sống chung với HIV. Khu vực châu Phi cũng chiếm gần 2/3 tổng số nhiễm HIV toàn cầu [40]. Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện vào tháng 12/1990, đến năm 2017 dịch HIV/AIDS đã được báo cáo ở 100% tỉnh, huyện, thành phố.
Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang AIDS 3.484, số bệnh nhân tử vong 1.260 trường hợp. So với số liệu cùng kỳ năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS giảm 39% và người nhiễm HIV tử vong giảm 15% [3]. Lũy tích từ năm 1993 đến 31/12/2018 số người nhiễm HIV được phát hiện trong toàn tỉnh Bến Tre là 2.784 người, số người chuyển sang AIDS là 1.590 và tử vong 998 người [26].2 Điều trị HIV bằng thuốc kháng Retrovirus (ARV) 1.1 Mục đích và lợi ích của điều trị ARV Ức chế tối đa và lâu dài sự nhân lên của virus tới mức dưới ngưỡng phát hiện, từ đó làm giảm số lượng bản sao của HIV nhân lên dẫn đến giảm tải lượng virus trong máu. Phục hồi chức năng miễn dịch: giảm tải lượng virus sẽ tạo cơ hội cho hệ thống miễn dịch của người bệnh được phục hồi, số lượng tế bào T CD4 tăng lên.
Giảm các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong liên quan đến HIV, do đó làm kéo dài tuổi thọ người bệnh [18]. Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/ bạn chích), dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Cải thiện chất lượng cuộc sống: cải thiện khả năng sinh hoạt hàng ngày, giúp người bệnh tái hòa nhập với cộng đồng, lao động để có thu nhập, tự lập và tự tin trong cuộc sống từ đó giảm kỳ thị và phân biệt đối xử với người có HIV/AIDS[5], [6], [48].2 Cơ chế tác dụng của thuốc ARV lên vòng đời HIV Hình 1. Cơ chế tác dụng của thuốc ARV lên vòng đời HIV (Nguồn: Bộ Y tế, năm 2015 [5]) - Ức chế hòa màng (giai đoạn 1) Ngăn cản sự hòa màng của HIV với tế bào T CD4.
- Ức chế men sao chép ngược (giai đoạn 2) Men sao chép ngược (RT) sao chép ARN của virus thành ADN sợi kép. Thuốc trong nhóm này ngăn chặn được quá trình chuyển ARN thành virus ADN sợi kép. Có hai nhóm thuốc có tác dụng ức chế men sao chép ngược là NRTI (thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside) và NNRTI (thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside). Nhóm thuốc này đang được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
- Ức chế sự tích hợp của virus (giai đoạn 3) Nhờ men intergrase của virus mà ADN sợi kép mới tổ hợp được tích hợp vào ADN của tế bào T CD4 để rồi nhờ chính tế bào T CD4 sản xuất ra các ARN của virus mới. Thuốc trong nhóm này có tác dụng ức chế men intergrase, nhờ đó ức chế được quá trình tổ hợp ARN sợi kép của virus vào ADN của tế bào T CD4. 8 - Ức chế sự lắp ráp và nảy chồi của virus (giai đoạn 4) Nhờ men protease cắt các sợi protein dài, sau đó các thành phần của virus (provirus) được tổ hợp lại, nảy chồi để tạo thành virus mới. Nhóm này có tên thuốc ức chế men protease (PI).3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Căn cứ Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV trong “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/ADS”: Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào T CD4 [6], [48].4 Tình hình điều trị ARV Ước tính có khoảng 17 triệu người sử dụng thuốc kháng vi-rút vào cuối năm 2015 [40], và cuối năm 2017, có 21,7 triệu người đã được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (tăng hơn 4 triệu người) [44], [49], như vậy hơn một nữa số người sống với HIV đang điều trị bằng thuốc ARV [40], [43].
Theo báo cáo của UNAIDS điều trị bằng thuốc ARV là nguyên nhân chính làm giảm 48% tử vong do các nguyên nhân liên quan đến AIDS từ mức cao nhất là 1,9 triệu người tử vong (1,7 triệu USD - 2,2 triệu) năm 2005 xuống 940. Tại Việt Nam, điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, đến năm 2017 đã điều trị cho khoảng 122.439 bệnh nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016, tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế đạt trên 90% [3].3 Tuân thủ điều trị thuốc ARV 1.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị ARV Theo Tổ chức Y tế Thế giới tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y 9 tế [46]. Tuân thủ điều trị ARV là việc người bệnh uống thuốc theo chỉ định, làm xét nghiệm theo chỉ định và tái khám theo hẹn của nhân viên y tế [5], [6]. Uống thuốc hàng ngày theo đúng chỉ định: Đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều, đúng đường, đúng cách - Đúng thuốc: Thuốc ARV, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội cotrimoxazole, hoặc thuốc chữa bệnh nhiễm trùng cơ hội, thuốc lao….
- Đúng liều: Liều thuốc tính đầy đủ theo cân nặng, thể trạng người bệnh.