ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B là một vấn đề sức khỏe và là một trong những nguyên nhân gây bệnh và tử vong phổ biến trên thế giới. Virus viêm gan B (HBV - virus hepatitis B) gây nên các rối loạn chức năng gan, làm tổn thƣơng tế bào gan và gây bệnh viêm gan virus B. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới có khoảng 2 tỷ ngƣời bị nhiễm HBV, trong đó 350 triệu ngƣời là mang HBV mạn tính. Ở những ngƣời nhiễm HBV mãn tính, nguy cơ bị ung thƣ gan cao gấp 200 lần những ngƣời không bị nhiễm, 15- 40% ngƣời trong số đó có biến chứng xơ gan và ung thƣ gan nguyên phát [49], [58].
Hàng năm, ƣớc tính trên thế giới có khoảng 1 triệu ngƣời mang HBV mạn tính chết vì ung thƣ gan nguyên phát và xơ gan. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B thay đổi theo từng khu vực địa lý, dân cƣ, tập quán sinh hoạt, ý thức ngƣời dân và điều kiện kinh tế. Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy nhiễm virus viêm gan B thƣờng có liên quan đến các yếu tố nhƣ kiến thức, hiểu biết, thái độ và nhận thức cũng nhƣ hành vi phòng chống chƣa hiệu quả tại cộng đồng. Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV.
Chính vì thế, để kiểm soát đƣợc tình trạng nhiễm HBV thì việc phát hiện sớm để điều trị ngay từ đầu rất quan trọng. Hiện nay, để chẩn đoán chính xác bệnh viêm gan B ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, ngƣời ta dựa chủ yếu vào các dấu ấn miễn dịch đƣợc phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân (HBsAg, Anti HBs, HBcAg, Anti HBc, HBeAg, Anti HBe, HBV- DNA) vì ở những giai đoạn đầu viêm gan B không có hoặc không biểu hiện rõ ràng các triệu chứng. Tuy nhiên trên thực tế chỉ 5 dấu ấn đƣợc đƣa vào chẩn đoán. Riêng HBsAg dƣơng tính đủ để chứng minh sự có mặt của HBV, Anti HBc total chứng tỏ cơ thể đã hoặc đang nhiễm HBV, HBV- DNA đánh giá sự tồn tại và nhân lên của virus.
2 Hiện nay, Viêm gan B là một nguy cơ nghề nghiệp quan trọng đối với nhân viên y tế. Theo WHO, trong 35 triệu nhân viên y tế trên toàn cầu, có 2 triệu ngƣời tiếp xúc với bệnh truyền nhiễm, mỗi năm có 40% bị nhiễm HBV. Các yếu tố gây tổn thƣơng da 28%, mảnh thủy tinh 17%, mũi kim khâu 15%, kim bƣớm 14%, mũi khoan 15%, qua thông tĩnh mạch 5%, yếu tố khác 7% [4]. Theo thống kê cho thấy chỉ 60% nhân viên y tế có nhận thức, thái độ thực hành về các biện pháp chuyên môn phòng tránh nhiễm HBV đúng qui định [30].
Tần suất HBsAg(+) thay đổi rộng khắp trên thế giới. Ba phần tƣ dân số thế giới, phần lớn là khu vực Châu Á sống trong vùng dịch tễ lƣu hành cao với tần suất HBsAg(+) ≥ 8%. Dân số còn lại sống trong vùng dịch tễ trung bình có tần suất HBsAg(+) dao động từ 2 - 7% và vùng dịch tễ thấp có tần suất < 2% [43]. Đông Nam Á là vùng dịch tễ lƣu hành cao của virus viêm gan B với tỷ lệ nhiễm từ 6,5 - 16,5% [60].
Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu tình hình nhiễm HBV, nhƣng chủ yếu là nghiên cứu về nhân viên ở bệnh viện đa khoa (điều dƣỡng, hộ sinh,cấp cứu, hồi sức…), còn nghiên cứu về tình hình nhiễm HBV ở sinh viên ngành Y còn rất ít, đặc biệt là đối tƣợng sinh viên khi mới nhập học tại Học viện Y Dƣợc học cổ truyền, nhóm đối tƣợng có nguy cơ cao do thƣờng xuyên phải tiếp xúc với ngƣời bệnh và các dịch cơ thể của họ trong quá trình thực hành lâm sàng. Nếu không hiểu rõ về tình trạng sức khỏe cũng nhƣ kiến thức, thực hành phòng chống viêm gan B không tốt, không những ảnh hƣởng trực tiếp đến bản thân sinh viên mà còn ảnh hƣởng đến cả cộng đồng. Mặt khác, chính những nhân viên y tế tƣơng lai này là nguồn cung cấp kiến thức đúng đắn cho cộng đồng, giúp mọi ngƣời hiểu rõ về bệnh viêm gan B và cách phòng tránh. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Thực trạng nhiễm virus viêm gan B và liên quan một số chứng trạng y học cổ truyền của sinh viên năm thứ nhất Học viện Y Dƣợc học cổ truyền Việt Nam‟‟ với mục tiêu nghiên cứu sau: 1.
Xác định tỷ lệ nhiễm và kiến thức, thực hành về bệnh viêm gan B ở sinh viên năm thứ nhất (2018-2019) Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam. Khảo sát một số chỉ số cận lâm sàng với mối liên quan các chứng trạng y học cổ truyền ở đối tượng nhiễm HBV. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIRUS VIÊM GAN B 1.
Vài nét lịch sử bệnh viêm gan virus B Viêm gan virus là một bệnh cũ đã đƣợc mô tả từ rất sớm. Năm 1947, Mac Callum và Bauer phân biệt viêm gan A là “Viêm gan truyền nhiễm” và viêm gan B là “Viêm gan huyết thanh” do hai bệnh khác nhau về phƣơng diện dịch tễ học. Ví dụ loại viêm gan A đƣợc xem nhƣ là lây truyền chủ yếu qua đƣờng phân-miệng, loại viêm gan B đƣợc coi nhƣ là lây truyền qua đƣờng máu. Năm 1964, Blumberg đã phát hiện ra một protein chƣa từng đƣợc biết đến trong máu của một thổ dân Australia, ông gọi protein này là kháng nguyên Australia (Au) [60].
Năm 1968 Prince chứng minh kháng nguyên này liên quan tới nhiễm HBV, 1970 Dane quan sát thấy hạt HBV trong máu bệnh nhân trên kính hiển vi điện tử [36]. Kháng nguyên này ngày nay đƣợc gọi tên là kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và liên quan với nhiễm HBV cấp và mạn. Những thử nghiệm huyết thanh học có độ nhạy và đặc hiệu cao đã sẵn sàng cho HBV và đƣa đến những hiểu biết sâu sắc hơn về lịch sử tự nhiên của bệnh. Các nghiên cứu về sinh bệnh học và dịch tễ học đã đƣa đến sự phát triển một cách an toàn và hiệu quả của Vaccin phòng chống nhiễm HBV cũng nhƣ các thuốc chống virus trong điều trị viêm gan B mạn.
Hiện nay, mối quan tâm hàng đầu và mục tiêu nghiên cứu của các phòng thí nghiệm trên toàn cầu là các vấn đề nhƣ sự kết dính và xâm nhập của virus vào tế bào chủ, các phƣơng pháp điều trị bệnh viêm gan B, nhiễm virus cấp tính và mạn tính, cơ chế gây ung thƣ của HBV. Cấu trúc của HBV Hình 1.1: Hình ảnh virus viêm gan B HBV là virus mang ADN hai sợi không khép kín, có trọng lƣợng phân tử 2 X 106 dalton, đƣợc cấu tạo bởi 3200 nucleotid, họ Hepadnaviridae [21]. Trong máu bệnh nhân, ngoài hạt virus kích thƣớc 42 nm, còn có các thành phần virus dạng cầu, dạng sợi [18]. Cấu trúc của virus gồm các thành phần cơ bản sau: - Lõi: là ADN hình tròn và có một phần sợi kép.
Một sợi dài (L) gần nhƣ khép kín và một phần sợi ngắn (S) thay đổi từ 50 – 100% độ dài so với sợi dài. Trọng lƣợng phân tử gần 2. Lớp này mang đặc trƣng kháng nguyên Hbc. - Capsit: bao quanh lõi, có đối xứng hình khối, kích thƣớc khoảng 27 nm, dày khoảng 7 nm , đƣợc cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc: + Protein nhỏ: protein này mang tính quyết định kháng nguyên bề mặt của viêm gan B.
+ Protein trung bình: protein này có tính miễn dịch cao, cảm thụ đặc biệt với albumin. 5 + Protein lớn protein này mang tính quyết định kháng nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việc liên kết, xâm nhập của virus vào tế bào gan. Trên phần capsit có cấu trúc chứa 2 kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym ADN- polymerase, proteinkinase. - Vỏ ngoài: chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg.
Các kháng nguyên của virus viêm gan B * Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) HBsAg là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B. Nó là dấu ấn miễn dịch quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đƣờng lây truyền, yếu tố nguy cơ và phân vùng HBV. Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính [50], [60]. Kháng nguyên HBsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở dạng hạt có đƣờng kính 22 nm và dạng ống rộng 22 nm, dài 200 nm.
Trình tự các acid amin của ADN đƣợc xác định ngay sau khi genom của HBV đƣợc tạo dòng. Bốn khung đọc mở (ORF) mã hóa các phần protein lớn hơn 50 acid amin đã đƣợc xác định. Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein S, M, L, ngƣời ta sử dụng các danh từ là protein bề mặt của virút viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs) và lớn (LHBs). Ngoài 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22, genom ADN của nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN- ase phiên mã ngƣợc, và một protein kết thúc nối với đầu 5‟ của sợi ADN đƣợc mã hóa cho protein.
Ngoài ra còn có một protein- kinase có mặt cùng với capsit sẽ phosphoryl hóa protenin lõi. HBsAg mang quyết định kháng nguyên a là quyết định kháng nguyên quan trọng nhất về phƣơng diện sinh miễn dịch. Quyết định nguyên a đƣợc tạo thành bởi các aa 124 đến 147, nó giữ vai trò sinh kháng thể anti-HBs và có tính 6 đặc hiệu nhóm cho HBsAg. Quyết định nguyên a cùng với một số quyết định nguyên phân týp khác nhau nhƣ d, y và w, r tạo nên các phân týp chủ yếu của HBsAg nhƣ adw, ayw, adr, ayr.
Các phân týp này phân bố khác nhau theo vùng địa lý. Ở Việt Nam theo các nghiên cứu mới đây thì phân týp ayw chiếm tỷ lệ 60%, ayr chiếm 17% và adw chiếm 8% [13], [60]. Điều tra này đã giúp các nhà nghiên cứu sản xuất vắcxin theo phân týp lƣu hành ở Việt Nam. * Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (HBcAg: Hepatitis B core antigen) Đây là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong virus viêm gan B.
HBcAg hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan. Sự có mặt của HBcAg với hàm lƣợng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 acid amin bắt đầu với một codon AUG có hiệu suất cao ở đầu 5‟ của ARN thông tin.
