Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tình hình mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng mạn tính Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu do thiếu hụt về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu kéo dài gây nên những tổn thương, rối loạn chức năng và suy giảm các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. Trên thế giới: ĐTĐ là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới, năm 2003 mới có 194 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2015 đã tăng lên 415 triệu người và được dự báo sẽ tăng nhanh đến 642 triệu người vào năm 2040.
ĐTĐ và biến chứng của nó là những nguyên nhân chính gây tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia. Năm 2015, khoảng 5 triệu người tuổi từ 20 - 79 chết do ĐTĐ, cứ mỗi 6 giây có một người chết do ĐTĐ [6], [14]. Tại Việt Nam: tốc độ phát triển ĐTĐ cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ đã tăng gấp hơn 2 lần sau 10 năm, từ 2,7% (năm 2002) lên 5,42% (năm 2012), tỷ lệ này cao hơn ở các thành phố [7]. Theo IDF, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [6].
Biến chứng tim mạch: bệnh ĐTĐ thường đi kèm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng tim mạch như bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não. Theo thống kê của IDF năm 2017, hàng năm có khoàng 14 - 47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi sống tại các nước có thu nhập trung bình - cao mắc một biến cố về tim mạch. Trong đó, 2 - 16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, 2 - 18/ 1000 người 5 bị nhồi 4 máu não. Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp 2 tử vong vì biến chứng tim mạch [6].
Biến chứng mắt do bệnh ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 20- 65 tuổi. Thống kê của IDF năm 2017, cứ 3 người mắc bệnh ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân mắc biến chứng về mắt, 1/10 trong số những bệnh nhân này bị mất thị lực rất nặng [6]. Biến chứng thận: theo một kết quả nghiên cứu tại Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn. Trong số những bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn 3.
Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, hơn 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được gây ra bởi bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai [6], [11]. Đối với biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV) và biến chứng bàn chân do ĐTĐ, theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ mắc BCTKNV. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ [6] ,[11]. Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện của biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi , khoảng 82% các trường hợp loét bàn chân do ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đi kèm.
Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúc hoặc tì đè quá mức. Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất. Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [6] ,[11]. Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu và teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, từ đó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp.
Tình trạng teo cơ có thể xuất 6 hiện trước khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của biến chứng thần kinh ngoại vi và tiến triển tăng dần cùng với tình trạng nặng của bệnh. Sự tăng thâm nhập mỡ vào trong cơ, tăng các sản phẩm chuyển hóa cuối của glycat, giảm nồng độ neurotrophin - 3 trong khối cơ …gây giảm khối cơ và cơ lực tứ chi ở người bệnh [15]. Mất cơ làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt, gia tăng nguy cơ ngã, tàn tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [11],[15]. Mất cơ và các yếu tố liên quan 1.
Khái niệm về mất cơ Năm 1989, Irwin Rosenberg đã đưa ra khái niệm mất cơ (“sarcopenia”, xuất phát từ Hy Lạp “sarx” nghĩa là cơ và “penia” nghĩa là mất), lần đầu tiên mô tả sự giảm khối cơ và chức năng của cơ liên quan đến tuổi [1]. Sau đó, các tổ chức và hiệp hội đã dần hoàn thiện hơn về tiêu chuẩn chẩn đoán. Năm 2009, sáu tổ chức quốc tế đã đạt được sự đồng thuận để đánh giá khối lượng cơ và điểm cut off giúp xác định sự giảm khối lượng cơ. Và, mất cơ được định nghĩa là giảm khối lượng cơ, kết hợp với giảm cơ lực và hoặc giảm chức năng vận động cơ [16].
Tùy theo định nghĩa, các tổ chức đánh giá khác nhau theo tiêu chuẩn khối cơ tứ chi/ chiều cao 2, hoặc khối cơ tứ chi/ BMI, đều cho rằng tốc độ đi bộ là phương pháp hiệu quả và dễ sử dụng trong lâm sàng nhất để đánh giá sức mạnh cơ. Tuy nhiên, hiện tại vẫn còn chưa thống nhất về điểm cut off tốt nhất cho tốc độ đi bộ, thường sử dụng là hoặc thấp hơn 0,8 m/s hoặc thấp hơn 1 m/s. Dịch tễ học Quá trình mất cơ xảy ra từ 40 tuổi, ước tính mất khoảng 0,8% trọng lượng cơ thể mỗi năm. Sau 70 tuổi tốc độ mất cơ tăng thêm 1,5% mỗi năm và sau 80 tuổi sự mất cơ xảy ra nhanh hơn, dao động từ 2,5% đến 4,0% mỗi năm [17].
7 Ở Châu Âu tỷ lệ mất cơ ở người cao tuổi từ 10 – 20,2% năm 2016, dự tính tăng lên 64% vào năm 2045. Ở Mĩ, tỷ lệ này là 12 -14% ở người trên 65 tuổi và dự báo tăng gấp đôi vào năm 2050. Mất cơ ảnh hưởng tới 33% dân số trên 60 tuổi và trên 50% dân số trên 80 tuổi [18]. Tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ ở Châu Á thì tỷ lệ mất cơ là 5,5% - 25,7%, ở nam là 5,1% - 21,0%, ở nữ là 4,1% - 16,3% [19].
Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc mất cơ dao động từ 2,5 đến 28,0% ở nam giới và 2,3 đến 11,7% ở phụ nữ (chẩn đoán bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép - DXA) và 7,1 - 98,0% ở nam và 19,8 - 88,0% ở nữ (chẩn đoán bằng phân tích kháng trở điện sinh học - BIA) [20]. Nghiên cứu ở Đài Loan trên người cao tuổi sống trong cộng đồng (tuổi > 65 tuổi) cho tỷ lệ mất cơ ở nữ là 6,5%, ở nam là 8,5% và với nam 75 tuổi trở lên là 13,6% [21]. Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đối tượng nghiên cứu mà tỷ mất cơ khác nhau giữa các nghiên cứu. Sinh lý bệnh Cơ xương gồm 2 loại sợi: loại I và loại II, trong đó sợi loại II (sợi co cơ nhanh) đáp ứng nhanh hơn so với sợi loại I (sợi co cơ chậm).
Sợi loại I có mật độ ty thể, mao mạch, hàm lượng myoglobin lớn hơn. Trong hoạt động cường độ thấp, hầu hết cơ lực được tạo ra từ các sợi loại I, trong khi cường độ luyện tập cao thì cơ lực được tạo ra từ sợi loại I và II. Hiện tượng lão hoá thường gây mất cơ thường liên quan nhiều tới các sợi loại II, do đó người cao tuổi thường giảm gắng sức và độ bền khi hoạt động thể lực. Nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của mất cơ đó là thoái hoá neuron, giảm sản xuất hormon, rối loạn chức năng tiết cytokin, thay đổi trạng thái viêm và lối sống ít vận động.
Lối sống tĩnh tại Lối sống tĩnh tại là nguy cơ hàng đầu đối với chứng mất cơ. Sự suy giảm dần dần số lượng sợi cơ bắt đầu khoảng 40 tuổi. Sự suy giảm khối cơ và cơ lực rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có lối sống ít vận động so với những bệnh 8 nhân hoạt động thể chất nhiều hơn. Các vận động viên chuyên nghiệp như vận động viên marathon và vận động viên cử tạ cũng có sự lão hóa khối cơ, giảm dần về tốc độ và sức mạnh, tuy nhiên chậm hơn so với những người bình thường [22].
Thoái hoá tế bào thần kinh Tổn thương thần kinh là một quá trình diễn tiến, không thể đảo ngược và tăng lên theo độ tuổi [23]. Nhiều cấp độ của hệ thần kinh bị ảnh hưởng theo tuổi bao gồm vỏ não, tuỷ sống, số lượng neuron vận động alpha giảm đáng kể và có thể có tổn thương đặc biệt trong các neuron này [16]. Thay đổi nồng độ hormon ở người cao tuổi Để duy trì khối cơ cần cân bằng giữa tổng hợp và thoái hoá. Ở người cao tuổi, sự giảm sút các hormon như hormon tăng trưởng (growth hormon - GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (insulin-like growth factor-1 - IGF-1), corticosteroid, androgen, estrogen, testosteron, insulin.
Những hormon này ảnh hưởng đến quá trình đồng hoá và dị hoá trong chuyển hoá protein. Sự sụt giảm hormon GH, IGF làm thay đổi cấu trúc của cơ thể, làm tăng mỡ nội tạng, giảm khối cơ của toàn thân [24]. Mức GH giảm dần sau 30 tuổi với tỷ lệ ~ 1% mỗi năm, nhưng quan trọng hơn là sự tiết GH hàng ngày thấp hơn 5 - 20 lần so với ở người trưởng thành trẻ tuổi. Tình trạng kháng insulin làm giảm chức năng vận động của cơ và làm giảm cơ lực [25].
Hiện nay các nghiên cứu cho thấy nồng độ vitamin D huyết thanh thấp có liên quan đến giảm cơ lực, gia tăng nguy cơ ngã nhưng hiệu quả của quá trình bổ sung vitamin D vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu thêm [26], [27]. Sự tổng hợp và thoái hoá protein Sự suy giảm khả năng tổng hợp protein của cơ thể, kết hợp với lượng calo và/ hoặc protein không đủ để duy trì khối lượng cơ bắp, là điều phổ biến trong mất cơ ở người cao tuổi.