ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo hiện nay là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe phụ nữ do bệnh có tỷ lệ mắc cao, là nguyên nhân hàng đầu để ngƣời phụ nữ đến khám phụ khoa[9],[11]. Tuy nhiên gần một nửa số trƣờng hợp viêm âm đạo không có biểu hiện lâm sàng. Trong đa số trƣờng hợp chẩn đoán và điều trị dễ dàng nhƣng vẫn có những trƣờng hợp viêm âm đạo kéo dài, tái phát nhiều lần hoặc điều trị không hiệu quả[59]. Viêm âm đạo không phải bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng nhƣng gây khó chịu, ảnh hƣởng đến sinh hoạt hàng ngày và làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời phụ nữ.
Viêm âm đạo không đƣợc điều trị kịp thời sẽ dẫn tới viêm phần phụ, áp xe phần phụ, viêm nội mạc tử cung, viêm phúc mạc chậu…[24],[40]. Trong thai kỳ, viêm âm đạo làm gia tăng các nguy cơ, biến chứng cho cả mẹ và thai nhƣ vỡ ối non, sẩy thai, chuyển dạ sinh non, nhiễm khuẩn ối, trẻ sơ sinh nhẹ cân, nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai[27],[42],[43]. Những thay đổi giải phẫu sinh lý của hệ sinh dục trong thai kỳ tạo điều kiện thuận lợi cho các tác nhân gây viêm âm đạo phát triển[47]. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo trong thai kỳ thay đổi từ 7 - 38%[49].
Các yếu tố nhƣ tình trạng kinh tế khó khăn, học vấn thấp, tiền căn mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục, hút thuốc lá… làm tăng nguy cơ viêm âm đạo [39],[41],[54],[60]. Tại Việt Nam, tần suất viêm âm đạo ở thai phụ đƣợc ghi nhận là 3 - 14,8%[10],[12],[13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hoa[4], tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ mang thai tại Bệnh Viện Từ Dũ năm 2002 là 14,8%. Tại Bệnh viện H ng Vƣơng, tỷ lệ viêm âm đạo trong ba tháng cuối thai kỳ đƣợc ghi nhận là 10,5%[12].
Một nghiên cứu tiến hành trong cộng đồng năm 2006 tại Gia Lai cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo trong thai kỳ là 47,9%[10]. 2 Việt Nam là nƣớc có khí hậu nóng ẩm, nhiệt đới nên hệ vi sinh vật rất phát triển. Hơn thế nữa, nƣớc ta thuộc nhóm nƣớc đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội, điều kiện vệ sinh cũng nhƣ chăm sóc sức khỏe còn thấp nên tỷ lệ viêm âm đạo khá cao. Trình độ dân trí còn hạn chế nên vấn đề viêm âm đạo chƣa đƣợc ngƣời phụ nữ quan tâm đúng mức.
Đặc biệt những thai phụ bị viêm âm đạo khoảng 50% không có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nghèo nàn nhƣ ra khí hƣ nên thai phụ thƣờng không đi khám và điều trị tại các cơ sở y tế[2],[8]. Vì vậy việc khám thai định kỳ, kiểm tra sức khỏe mẹ và thai đồng thời phát hiện viêm âm đạo là cần thiết. Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ đƣợc thành lập từ tháng 09/2014, tiếp nhận khám và điều trị cho các phụ nữ ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Hàng ngày Khoa khám bệnh khám trung bình khoảng 90 - 100 thai phụ.
Trong đó số thai phụ ba tháng cuối thai kỳ chiếm khoảng 50 - 60 trƣờng hợp, có nhiều thai phụ than phiền về tình trạng ngứa rát âm đạo và ra khí hƣ nhiều. Vì vậy việc tầm soát viêm âm đạo là cần thiết để có thể phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt là ở nhóm thai phụ ba tháng cuối thai kỳ nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhƣ vỡ ối non, sinh non, nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn sơ sinh. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình, xác định tỷ lệ và đánh giá kết quả điều trị viêm âm đạo ở thai phụ 3 tháng cuối khám tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ năm 2018-2019”, với mục tiêu: 1/ Xác định tỷ lệ viêm âm đạo do một số tác nhân thường gặp ở thai phụ 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ năm 2018 - 2019. 2/ Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo ở thai phụ 3 tháng cuối.
3/ Đánh giá kết quả điều trị viêm âm đạo ở thai phụ 3 tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ năm 2018 - 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô học – sinh lý môi trƣờng âm đạo 1.1 Biểu mô âm đạo Âm đạo có cấu trúc là ống cơ – sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa. Các tế bào bề mặt của biểu mô có chứa nhiều glycogen. Lớp biểu mô chịu ảnh hƣởng bởi tình trạng nội tiết sinh dục[59].
Biểu mô âm đạo dày từ 2 - 5mm, đƣợc cấu tạo bởi các tế bào lát tầng không sừng hóa, từ 5 - 50 hàng tế bào xếp thành 4 lớp từ nông đến sâu: tế bào bề mặt, tế bào trung gian, tế bào cận đáy và tế bào đáy[44]. Biểu mô lát tầng không sừng hóa ở âm đạo là một trong những cơ quan đích của các hormone sinh dục nhƣ estrogen, progesterone, đồng thời chịu tác động của các chất nhƣ androgen, corticoids, gonadotropin. Các hormone sinh dục ảnh hƣởng lên cấu trúc và độ dày của biểu mô lát ở âm đạo. Thành phần cấu tạo và mức độ hoạt động của các hormone này phụ thuộc vào độ tuổi của ngƣời phụ nữ, tình trạng mang thai hoặc cho con bú, liệu pháp thay thế hormone[44].
Ở thời kỳ trƣớc khi dậy thì hoặc ở tuổi mãn kinh, lƣợng estrogen ít, do đó biểu mô âm đạo mỏng, đƣợc cấu tạo hầu nhƣ toàn bộ gồm các tế bào đáy. Ở tuổi sinh sản, buồng trứng sản xuất estrogen làm cho nhiều lớp tế bào biểu mô âm đạo đƣợc hình thành và phát triển. Phết tế bào âm đạo – cổ tử cung ở thời kỳ này sẽ cho thấy một số lƣợng lớn các tế bào bong tróc, từ đó nhận diện đƣợc các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt thông qua hình dạng và khả năng bắt màu của tế bào khi nhuộm Gram[51],[59].1: Tế bào biểu mô âm đạo[3] Nguồn: Dƣơng Thị Cƣơng (2014) 1.2 Tính acid của môi trƣờng âm đạo Môi trƣờng âm đạo bình thƣờng của phụ nữ trong tuổi sinh đẻ thƣờng có tính acid, với độ pH trong khoảng 3,8 - 4,5. Nguyên nhân của tính acid này là do sự có mặt của vi khuẩn Lactobacilli thƣờng trú trong âm đạo, có khả năng phân giải glycogen trong các tế bào trung gian của biểu mô âm đạo thành acid lactic, dẫn đến pH âm đạo có tính acid[3].
Độ pH âm đạo không hằng định mà chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố: tuổi, tác động của estrogen, nồng độ glycogen trong biểu mô âm đạo, sự có mặt của vi khuẩn Lactobacilli, giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Lúc trẻ mới đƣợc sinh ra, âm đạo vô tr ng, pH âm đạo có tính kiềm do ảnh hƣởng của nƣớc ối. Khoảng 12 giờ sau sinh, vi khuẩn Lactobacilli có nguồn gốc từ mẹ bắt đầu xuất hiện trong âm đạo, đồng thời dƣới sự kích thích của estrogen từ nhau thai nên biểu mô âm đạo lúc này có độ dày xấp xỉ nhƣ ngƣời trƣởng thành, nồng độ glycogen ở mức trung bình, pH âm đạo dần chuyển sang có tính acid khoảng 4 - 5. Tuy nhiên, ở trẻ từ 1 tháng tuổi trở đi, biểu mô âm đạo rất mỏng, không có glycogen do không có tác dụng của estrogen, không sinh acid lactic nên pH = 7[3],[11].
Khi dậy thì, dƣới ảnh hƣởng của estrogen, biểu mô trở nên dày hơn, 5 nồng độ glycogen tăng dần, pH âm đạo dần dần trở nên có tính acid. Đến tuổi sinh sản, nồng độ estrogen ở mức cao nhất trong cuộc đời ngƣời phụ nữ, độ dày của biểu mô âm đạo lúc này là cực đại, có thể đạt tới mức 20 – 40 lớp tế bào trong biểu mô, lƣợng glycogen tích lũy trong các tế bào trung gian cũng đạt mức cao nhất, vi khuẩn Lactobacilli hiện diện nhiều trong âm đạo, kết quả là pH âm đạo khoảng 3,8 - 4,5. Ngoài ra, pH âm đạo còn biến thiên theo giai đoạn của chu kỳ kinh. Vào đầu chu kỳ kinh, lúc hành kinh, pH âm đạo thƣờng cao hơn, thậm chí có thể là trung tính, sau đó giảm dần trong những ngày tiếp theo, đạt mức thấp nhất vào thời điểm rụng trứng, pH tiếp tục duy trì ở mức dƣới 4 trong khoảng 1 tuần, rồi tăng dần lên đến cuối chu kỳ kinh.
Trong lúc có thai, pH âm đạo thƣờng duy trì ở mức pH <4. Khi mãn kinh, pH âm đạo ở mức trung tính hoặc kiềm, tƣơng tự nhƣ ở giai đoạn trẻ khoảng 1 tháng tuổi đến trƣớc khi dậy thì[44].3 Dịch tiết âm đạo Lƣợng dịch tiết âm đạo bình thƣờng của một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khoảng 1 - 3 gam/ngày, bao gồm chất nhầy từ cổ tử cung, dịch từ niêm mạc tử cung và vòi trứng, dịch thấm từ thành âm đạo, các tế bào âm đạo bong tróc, vi sinh vật, một số ít bạch cầu, các chất tiết từ các tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skene. Dịch tiết âm đạo chứa các hoạt chất[52],[59]. -Protein hoặc glycoprotein: mucin, albumin, các kháng thể IgG, IgA, IgM, transferrin, α2-haptoglobin, α1-antitrypsin, α2-macroglobulin.
-Carbohydrate: glycogen chiếm nhiều nhất, glucose, oligosaccharides, mannose, glucosamine, fucose. -Lipid: các chất béo trung tính và phospholipid. -Các hợp chất hữu cơ trọng lƣợng phân tử thấp: ure, acid lactic, acid acetic, acid butanoic, acid propanoic. 6 -Các acid amin: có 14 loại acid amin đã đƣợc xác định trong dịch âm đạo nhƣ alanin, glycine, histidine, leucine, tryptophan.
-Các ion vô cơ: ion Natri, ion Clo, ion Kali … 1.4 Vi sinh vật âm đạo Môi trƣờng âm đạo luôn có sự hiện diện của một quần thể vi sinh vật thƣờng trú, chiếm nhiều nhất là vi khuẩn Lactobacilli với khoảng 108 - 109 vi khuẩn Lactobacilli/1ml dịch tiết âm đạo, chiếm 90 - 95% trên tổng số lƣợng vi sinh vật có mặt trong âm đạo. Đây là loại vi khuẩn có ích trong việc duy trì một môi trƣờng âm đạo khỏe mạnh[9],[48]. Ngoài Lactobacilli còn có nhiều chủng vi khuẩn khác đƣợc tìm thấy trong âm đạo: các trực khuẩn Gram dƣơng nhƣ Corynebacteria, Propionibacteria, Clostridium, Eubacteria, Bifidobacteria; các trực khuẩn Gram âm gồm Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacteria, Fusobacterium; các cầu khuẩn Gram dƣơng nhƣ Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Micrococcus, Peptostreptococcus; cầu khuẩn Gram âm nhƣ Veillonella[18]. Ngoài ra còn có một số vi sinh vật khác có thể gây bệnh nhƣ lậu cầu, nhóm Streptococcus kỵ khí, Enterococcus faecalis, Bacteroides, Ureplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida spp.
Trong điều kiện bình thƣờng, Lactobacillus spp. chiếm ƣu thế trong âm đạo, ức chế sự phát triển quá mức của các vi sinh vật khác.