Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6], [39].
Phân loại Đái tháo đường được phân thành 2 loại cơ bản: - Đái tháo đường type 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối - Đái tháo đường type 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin [43]. Ngoài ra còn có các thể khác như: - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ.
Thể 4 bệnh này bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Mốt số bệnh nhân ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt thời gian mắc bệnh, bệnh nhân ĐTĐ type 2 không cần insulin để duy trì mạng sống [6]. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ type 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào: BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to.
Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường. Yếu tố nguy cơ đái tháo đường type 2 - Béo phì: đây là nguy cơ hàng đầu của đái tháo đường type 2.
Béo phì cũng là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh lý [34], [46]. - Lối sống ít vận động: Hoạt động nhiều giảm nồng độ đường trong máu, giúp insulin có hiệu quả hơn [30]. - Có những thói quen không lành mạnh: Ăn uống hợp lý có thể thay đổi, đảo ngược hay phòng ngừa được bệnh đái tháo đường [25]. - Yếu tố gia đình: người có người thân trong gia đình bị đái tháo đường type 2 thì chính họ cũng có nguy cơ cao hơn bị bệnh này.
- Tuổi cao >45 tuổi - Cao huyết áp, cholesterol cao và bệnh tim - Tiền sử bị đái tháo đường khi có thai hoặc có buồng trứng đa nang 5 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo Bộ Y tế năm 2017 và theo ADA 2020) [6], [7], [29] BYT 2017 ADA 2020 ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8h không ≥7,0 mmol/L ≥7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo)*. (126 mg/dL) (126 mg/dL) ĐH 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥11,1 mmol/L ≥11,1 mmol/L huyết (uống 75 gram glucose khan hòa (200 mg/dL) (200 mg/dL) tan trong nước) * ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥11,1 mmol/L ≥11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp (200 mg/dL) (200 mg/dL) tính) HbA1c xét nghiệm này phải được chuẩn ≥6,5 % ≥6,5 % hóa* Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán (*) ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Điều trị đái tháo đường type 2 1.
Điều trị không dùng thuốc: Các khuyến cáo bao gồm chế độ dinh dưỡng, luyện tập, giảm cân (nếu quá cân) và ngừng hút thuốc uống rượu 6 - Chế độ dinh dưỡng: Kiểm soát chế độ ăn là một phần quan trọng trong điều trị đái tháo đường type 2. Khuyến cáo về chế độ ăn đã có nhiều thay đổi trong những năm gần đây với cố gắng thiết kế chế độ ăn dành cho người bị ĐTĐ gần với chế độ ăn dành cho người khỏe mạnh để đảm bảo chất lượng sống. Với những đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai, người cao tuổi…cần lưu ý điều chỉnh nhu cầu năng lượng cho phù hợp. Chế độ ăn kiêng cho người bị đái tháo đường [13] Thực phẩm Lời khuyên Chọn loại nhiều thành phần xơ và có chỉ số đường huyết thấp.
Bột - đường Hạn chế đường và thực phẩm nhiều đường (bánh, kẹo, đồ uống có đường…) Cố gắng hạn chế, đặc biệt là chất béo bão hòa (mỡ động vật, Chất béo bơ, dầu dừa, dầu lạc…), thay bằng chất béo không bão hòa (dầu olive, dầu đậu nành…) Lượng protein cho người ĐTĐ không bị bệnh thận nên <1g/kg thể trọng tương ứng với khoảng 20% tổng năng lượng cung Đạm cấp. Với người ĐTĐ có bệnh thận, hạn chế đưa protein và phải theo hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng Rau quả Tăng tỷ lệ rau quả để đảm bảo chất xơ và protein Muối Tránh ăn mặn vì có thể gây tăng đường huyết Nên uống vừa phải. Không nên uống khi đói vì alcol có thể gây Bia - rượu tăng đường huyết trầm trọng - Chế độ tập luyện Khoảng 80% bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 bị quá cân tại thời điểm chẩn đoán và được biết có kháng insulin. Lời khuyên giảm cân, tăng tập thể dục và hạn chế lượng calo cung cấp là cần thiết.
Cân nặng nên được kiểm soát theo 7 chỉ số khối của cơ thể (BMI): bảo đảm mức 18-22,9kg/m2 (theo tiêu chuẩn Châu Á). Tăng cường vận động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch. Việc duy trì tập luyện đều đặn cũng có vai trò quan trọng trong việc giảm trọng lượng cơ thể lâu dài. Bệnh nhân cần phải luyện tập ở mức độ trung bình (đạp xe, làm vườn, đi bộ nhanh…) ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không được nghỉ tập luyện 2 ngày liên tiếp và thời gian luyện tập mỗi tuần không được ít hơn 150 phút.
Tập luyện với các hoạt động thể lực ở mức nặng hơn như chạy, aerobic, đạp xe lên dốc, bơi nhanh …sẽ làm tăng hiệu quả hơn nữa. Điều trị bằng thuốc [14] Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ type 2 [35], trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán đái tháo đường type 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%). Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị liệu không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm: - BTMXV: BMV, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên - Suy tim - Bệnh thận mạn Đối với người bệnh ĐTĐ type 2 có BTMXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid) [41], [42]. Đối với người bệnh ĐTĐ type 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, 8 khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng các loại thuốc ức chế SGLT2.
Đối với người bệnh ĐTĐ type 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèm theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận (empagliflozin, canagliflozin) [2]. Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận [38]. Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ type 2 không có BTMXV hoặc BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị. - Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ type 2 cần giảm cân.
Nhóm thuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân [18]. - Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc thiazolidinedion (TZD). - Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị. Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết.
Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều trị hơn. Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ type 2 mà người bệnh có HbA1c >1,5% so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c dưới 1%. 9 Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1c >86 mmol/mol (10%) và/hoặc >23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường hợp không có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin.
Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c lớn hơn 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ type 1. Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.