CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan tới Ung thư cổ tử cung và khám sàng lọc 1. Ung thư cổ tử cung 1.Định nghĩa Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của đường sinh dục nữ, chiếm khoảng 13% toàn bộ số ca ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ tại các quốc gia đang phát triển [43]. Khoảng 80-90% các trường hợp UTCTC gặp ở những phụ nữ từ 35 tuổi trở lên [27].
Cụ thể, tỷ lệ mắc UTCTC tương ứng với các độ tuổi như sau: UTCTC ít gặp ở độ tuổi 20-30; từ 35-55 tuổi là 60%; từ 55-65 tuổi là 20% và từ 65-75 tuổi là 8% [17]. Nguyên nhân Ung thư cổ tử cung là do nhiễm Human Papilloma virus (HPV). Đặ c biệ t các HPV típ 16, 18 là nguyên nhân chính. Độ tuổ i thư ờ ng gặ p là 40-60, tuổ i trung bình 48-52.
Bên cạ nh đó việ c nhiễ m Herpes Simplex Virus týp 2 (HSV- 2): cũng làm tăng cao khả năng bệnh nhân bị nhiễm HPV sau đó[19]. Các nguyên nhân nhiễ m HPV có nhiề u. Tuy nhiên chủ yế u bao gồ m hai nguyên nhân Nhóm có thể phòng ngừ a đư ợ c và nhóm không thể phòng ngừ a đư ợ c [37]. Nhóm không thể phòng ngừa được - Yếu tố tuổi: Thống kê cho thấy UTCTC khác nhau ở các nhóm tuổi.
Theo WHO cho biết UTCTC ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi, độ tuổi mắc phổ biến nhất từ 40 tuổi trở lên và cao nhất là trong nhóm phụ nữ từ 50-60 tuổi[44]. Với những phụ nữ dưới 30 tuổi có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn nhưng tiến triển thành UTCTC sẽ phổ biến từ lứa tuổi từ 30 tuổi trở lên[13]. Tại Việt Nam, UTCTC hay gặp ở độ tuổi từ 35-55, trong đó lứa tuổi từ 35 -45 hay bị UTCTC ở giai đoạn trong biểu mô còn 45-55 tuổi thường bị UTCTC xâm 5 nhập[10]. Cụ thể, tỷ lệ mắc UTCTC tương ứng với các độ tuổi như sau: ít gặp ở độ tuổi 20-30; từ 35-55 tuổi là 60%; từ 55-65 tuổi là 20% và từ 675 tuổi là 8%[17].
- Tiền sử gia đình: Yếu tố di truyền đã được tìm hiểu xác định như là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ của một số loại ung thư bao gồm UTCTC. Theo các báo cáo cho biết, những phụ nữ có mẹ hoặc chị em bị UTCTC có nguy cơ cao hơn so với phụ nữ bình thường do có thể những phụ nữ di truyền ít có khả năng chống lại nhiễm vi rút HPV Các yếu tố có thể phòng ngừa được - Tuổi giao hợp lần đầu của người phụ nữ Đây là yếu tố làm tăng nguy cơ gây ung thư CTC và nhiễm HPV. Các nghiên cứu phụ nữ QHTD sớm và nhiều người rất dễ nhiễm HPV, virus có thể lây qua đường tình dục - Phụ nữ lập gia đình nhiều lần hoặc có số bạn tình nhiều Đây là yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC, phụ nữ có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và tổn thương ung thư CTC - Tình trạng sinh đẻ nhiều lần Phụ nữ sinh nhiều con có ung thư CTC cao hơn người không sinh con, tăng tỷ lệ nhiễm HPV nên theo y văn độc thân là yếu tố bảo vệ phụ nữ khỏi ung thư CTC - Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể, viêm nhiễm mãn tính. Phụ nữ bị suy giảm miễn dịch rất dễ bị nhiễm HPV, nhất là người có HIV dương tính.
Các thai phụ trong thời gian mang thai được xem là đối tượng thường gặp. Phụ nữ đang điều trị bệnh mạn tính nên phải sử dụng corticoide kéo dài. Ngoài ra, người cấy ghép mô- tạng, bệnh nhân bị tiểu đường, ung thư đang hóa trị, phụ nữ hút thuốc lá (do sự tích tụ nhiều chỗ nicotin ở chất nhầy CTC và tình trạng miễn dịch ở người hút thuốc kém) góp phần giảm hệ thống miễn dịch cơ thể Bên cạnh đó, viêm nhiễm đường sinh dục mãn tính có thể dẫn đến tình trạng lộ tuyến CTC, lộ tuyến ở CTC có xu hướng tự mất đi do biểu mô lát che phủ lên trên, hoặc do biểu mô trụ dị sản biến đổi thành biểu mô lát. Quá trình dị sản này có thể bị rối loạn sinh ra các biểu mô lát không bình thường hay nghịch sản.
Tỷ lệ gặp nguy cơ nghịch sản này là 3% ở phụ nữ độ tuổi 20-40 và tăng dần theo tuổi. Ngoài HPV, Herpes simplex virus và Chlamydia trachomatis được xem là nguyên nhân chính dẫn đến các viêm nhiễm 6 mãn tính ở cổ tử cung. Trong nghiên cứu của mình, F X Bosch và cộng sự đưa ra nhận xét, những người dương tính với Chlamydia trachomatis có tỷ lệ CIN III cao gấp 2,3 lần những người có kết quả âm tính [19]. - Nghiện hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố có nguy cơ gây ung thư CTC tại biểu mô trụ và có thể tác dụng ở biểu mô tuyến CTC, là yếu tố độc lập với nhiễm HPV nhưng có ảnh hưởng đến sự hình thành tiền ung thư và ung thư CTC.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTCTC cao gấp 2 lần so với người không hút thuốc. Cụ thể trong một nghiên cứu tiến hành trên 122 bệnh nhân CIN II-III và 346 phụ nữ khỏe mạnh cho thấy, có 39% bệnh nhân CIN III đã/đang hút thuốc. Nguy cơ bị CIN II- III ở người hút thuốc lá cao gấp 2,6 lần so với người không hút thuốc [46]. - Tình trạng vệ sinh sinh dục kém Viêm sinh dục kéo dài được xem là yếu tố nguy cơ bị tổn thương CTC cao.
Tình trạng viêm nhiễm CTC, âm đạo kéo dài tăng nguy cơ ung thư CTC, là do yếu tố lây nhiễm còn tồn tại trong âm đạo, CTC, tạo điều kiện thuận lợi cho tân sinh trong biểu mô CTC - Sử dụng các phương pháp tránh thai: Sử dụng dụng cụ tử cung và Sử dụng thuốc tránh thai cũng được xem là hai nguyên nhân chính dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm HPV dẫn tới ung thư CTC. Theo Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute – NCI), có những bằng chứng cho thấy viên uống hormone tránh thai có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú và cổ tử cung, song lại làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc, ung thư buồng trứng và ung thư đại tràng. Bởi, hormone progesterone và estrogen có trong thuốc tránh thai có thể là nguyên nhân kích thích sự phát triển của một vài loại tế bào ung thư, ngược lại, cũng có thể làm giảm nguy cơ phát triển của một số loại ung thư khác. Cùng ý kiến với Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society – ACS) cho rằng, những người uống viên tránh thai có khả năng mắc ung thư vú hơi cao hơn so với chị em chưa từng uống thuốc.
Nguy cơ này không còn sau khi ngưng thuốc từ 10 năm trở lên. Thêm vào đó, Hội Ung thư Hoa Kỳ cũng báo cáo rằng, sử dụng viên uống tránh thai trên 5 năm có thể gia tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung, thời gian sử dụng càng dài, nguy cơ càng tăng. Nguy cơ sẽ giảm dần khi ngưng thuốc [25]. 7 - Điều kiện sinh hoạt vật chất kém: Điều kiện sinh hoạt vật chất kém là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiềuvấn đề sức khỏe, trong đó có UTCTC.
Những người phụ nữ có điều kiện sinh hoạt vật chất kém thường không có đủ nước sạch để sử dụng trong sinh hoạt và vệ sinh cơ thể; chế độ dinh dưỡng cũng không đầy đủ, cân đối; thiếu hiểu biết về nguy cơ và các biện pháp phòng tránh UTCTC; ít có khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh phụ khoa. Tất cả những điều đó khiến họ tăng nguy cơ mắc bệnh nói chung và UTCTC nói riêng [25].Khám sàng lọc ung thư CTC 1. Khái niệm và vai trò Sàng lọc UT nói chung và UTCTC nói riêng là cách đánh giá mỗi cá thể hay cộng đồng, khỏe mạnh về mặt lâm sàng, nhằm phát hiện UT tiềm ẩn hay tổn thương tiêng UT để điều trị khỏi. Mục tiêu của chẩn đoán sàng lọc UT là phát hiện sớm UT và làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh UT đó trong số các cá thể được tầm soát.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh UT cần sàng lọc: phụ thuộc vào dịch tễ học, sinh bệnh học, chẫn đoán và điều trị bệnh UT đó. + Dịch tễ học: Bệnh UT sàng lọc phải là bệnh phổ biến và là nguyên nhân ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng. Sàng lọc phải làm giảm tỷ lệ tử vong về mặt dịch tễ. + Sinh bệnh học: UT sàng lọc phải có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài, có thể phát hiện trước khi có các triệu chứng hoặc di căn của bệnh.
+ Chẩn đoán: Bệnh UT muốn sàng lọc có thể phát hiện bằng khám sàng hoặc cận lâm sàng được gọi là test sàng lọc. + Điều trị: Việc điều trị có kết quả tốt ở giai đoạn sớm, giám tỷ lệ tử vong. - Tiêu chuẩn lựa chọn test sàng lọc: Test sàng lọc UT phải đạt các tiêu chuẩn: + Có độ nhạy, độ đặc hiệu và dự báo dương tính cao. + Ít bất tiện, ít khó chịu cho cá thể tầm soát, ít tác dụng không mong muốn.
+ Đơn giản, dễ thực hiện, được bệnh nhân và cộng đồng chấp nhận. + Chi phí thấp [10]. UTCTC là một trong số ít các loại UT đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt về sàng lọc nói trên vì UTCTC là một bệnh thường gặp, có tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao 8 nhưng lại là bệnh tiến triển lâu dài, việc điều trị cho kết quả tốt nếu bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm. Mặt khác, có một xét nghiệm rất có giá trị đã được chấp nhận rộng rãi trên khắp thế giới và được sử dụng để phát hiện sớm UT trong cộng đồng Việc sàng lọc ung thư là rất quan trọng.
Các phương pháp sàng lọc ung thư hiện nay gồm có xét nghiệm tế bào học Pap smear, xét nghiệm HPV, khám cổ tử cung với test acetic [7]. Các phương pháp sàng lọc a. Xét nghiệm phiến đồ tế bào âm đạo – CTC (pap smear) Phương pháp xét nghiệm pap smear bằng cách lấy tế bào CTC được thu nhập bằng que gòn, que gỗ (que Ayre), bàn chải tế bào, chải tế bào, chải mỏng trên lam kính rồi được cố định bằng cồn 950 hoặc phun keo rồi gửi về phòng thí nghiệm để nhuộm theo phương pháp Papanicolaou. Những mẫu bệnh phẩm lấy được cả trong buồng và mặt ngoài CTC rất có giá trị để chẩn đoán [11] b.