Chương 1 - TỔNG QUAN 1. Căn nguyên bệnh sâu răng, viêm lợi 1. Căn nguyên bệnh sâu răng Sâu răng là quá trình bệnh lý xuất hiện sau khi răng đã mọc, đặc trưng bởi sự khử khoáng làm tiêu dần các chất vô cơ, hữu cơ ở men răng, ngà răng tạo thành lỗ sâu. Trước năm 1970, bệnh căn của sâu răng là do nhiều nguyên nhân với sự tác động của 3 yếu tố.
Vi khuẩn trong miệng (chủ yếu là Streptococcus Mutans) lên men các chất bột và đường còn dính lại răng tạo thành acid, acid này phá hủy tổ chức cứng của răng tạo thành lỗ sâu. Sự phối hợp của các yếu tố này gây sâu răng được thể hiện bằng sơ đồ Keys [13], [24]. Thức ăn Vi khuẩn Sâu răng Răng Hình 1. Căn nguyên bệnh sâu răng theo sơ đồ Keys [13] Với sơ đồ Keys, người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn Streptococcus Mutans do đó việc dự phòng cũng chú ý quan tâm đến chế độ ăn hạn chế đường và vệ sinh răng miệng (VSRM).
Khi áp dụng vào thực tế phòng bệnh sâu răng thấy kết quả đạt được không cao, tỷ lệ sâu răng giảm xuống không đáng kể. Sau năm 1975, người ta đã làm sáng tỏ hơn căn nguyên 17 gây bệnh sâu răng và đưa ra sơ đồ White thay thế một vòng tròn trong sơ đồ Keys. - Thức ăn được thay thế bằng chất nền. - Nhấn mạnh vai trò của nước bọt và pH của dòng chảy môi trường xung quanh răng.
- Người ta cũng làm sáng tỏ tác dụng của Fluor làm cho tổ chức của răng cứng chắc hơn chống được sự phân huỷ của acid tạo thành tổn thương sâu răng. Dòng chảy, pH quanh răng Chất nền Vi khuẩn Răng Nước bọt Hình 1. Căn nguyên bệnh sâu răng theo sơ đồ White [44] Cơ chế sinh bệnh học của sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình tái khoáng và huỷ khoáng. Mỗi quá trình đều có một số yếu tố thúc đẩy, nếu quá trình huỷ khoáng lớn hơn quá trình tái khoáng thì sẽ dẫn đến sâu răng.
18 Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng + Mảng bám vi khuẩn + Chế độ ăn đường nhiều lần + Thiếu nước bọt hay nước bọt acid + Acid từ dạ dày tràn lên miệng + pH < 5 Các yếu tố bảo vệ + Nước bọt + Khả năng kháng acid của men + F- có ở bề mặt men răng + Trám bít hố rãnh + Độ Ca++, NPO4- quanh răng + pH > 5,5 Hình 1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế sâu răng [44] Có nhiều cách phân loại sâu răng: Phân loại theo vị trí của lỗ sâu trên răng của Black được chia thành 5 loại; phân loại theo diễn biến của sâu răng chia thành sâu răng cấp tính và sâu răng mãn tính. Cách phân loại thông thường được nhiều người ứng dụng là phân loại theo mức độ tổn thương. Sâu men (S1): Tổn thương mới phần men chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ, theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới đường men ngà.
Trên lâm sàng, chúng ta thường khám và phát hiện sâu ngà, khi nhìn thấy lỗ sâu trên lâm sàng thì chắc chắn là sâu ngà. Người ta chia sâu ngà làm 2 loại là sâu ngà nông (S2) và sâu ngà sâu (S3) [13], [44], [45]. Căn nguyên bệnh viêm lợi Viêm lợi là viêm khư trú ở lợi (bờ, nhú lợi, lợi dính) nhưng không ảnh hưởng tới xương ổ răng. Nguyên nhân chủ yếu là do vi khuẩn ở mảng bám răng lợi thường là các loại cầu khuẩn và trực khuẩn, vi khuẩn sợi, do virus, do sang chấn và các tác nhân lý học, do mọc răng, do sâu răng không được chữa.
Cặn bám răng hình thành trên bề mặt răng ngay sau khi ăn thức ăn. Cặn bám răng được hình thành và phát triển khi môi trường trong miệng giàu chất dinh dưỡng, nhất là đường Saccharose. Lúc đầu cặn bám răng là vô khuẩn, sau vi khuẩn xâm nhập vào và phát triển thành mảng bám vi khuẩn sau 2 giờ. Ở giai đoạn này, các mảng bám dễ dàng được làm sạch bằng cách chải răng đúng cách.
Thành phần trong mảng bám chủ yếu là vi khuẩn chiếm đến 70% trọng lượng, 30% trọng lượng còn lại là chất tựa hữu cơ. Hai ngày đầu chủ yếu là vi khuẩn Gram dương, hai ngày tiếp theo là vi khuẩn hình sợi và hình thoi phát triển và ngày thứ tư đến ngày thứ chín có xoắn khuẩn. Chiều dày mảng bám răng thay đổi từ 100 - 200μm. Các vi khuẩn xâm nhập vùng quanh răng gây viêm, phá hủy tổ chức, tác động của chúng có thể là trực tiếp do hoạt động của vi khuẩn sản sinh ra các men, nội độc tố, các sản phẩm đào thải.
và cũng có thể là gián tiếp do vai trò kháng nguyên của chúng. Viêm lợi xuất hiện rất sớm khi cặn bám răng hình thành được 7 ngày. Bệnh biểu hiện rất đa dạng, viêm phá hủy nhú lợi, viền lợi và lợi bám dính, lợi có thể viêm đỏ, viêm thanh dịch, viêm loét, viêm phì đại và có các thể viêm đặc hiệu do lao và giang mai. Viêm lợi nặng thường đau và dễ chảy máu khi ăn, khi chải răng, mút chíp và chảy máu tự nhiên, người bệnh thường ngại VSRM, đặc biệt là viêm lợi miệng Herpes.
Ngoài nguyên nhân chính do vi khuẩn còn có các nguyên nhân khác như do yếu tố vật lý, cơ học, hóa học, sang chấn ở lợi… 20 Có nhiều loại bệnh viêm lợi, nhưng về mặt tiến triển, người ta chia làm 2 loại là viêm lợi cấp tính và viêm lợi mãn tính. Viêm lợi cấp tính với các đặc điểm lợi phù nề, mạch máu xung huyết và tăng sinh làm bờ lợi phồng lên, đôi khi quá sản màu đỏ và bề mặt lợi căng, nhẵn, không thấy sần lấm tấm như vỏ cam, trương lực giảm, mất độ săn chắc. Đau tại vùng viêm và đau lan, đau nhức. Chảy máu khi thăm khám, đôi khi chảy máu tự nhiên khi mút chíp.
Viêm lợi mãn tính xảy ra khi viêm cấp không được điều trị triệt để, bệnh chuyển sang mãn tính. Lợi phù nề ít, màu đỏ tươi ở đường viền quanh răng hoặc tái nhạt, trương lực kém, bờ lợi bong, có khi lợi phì đại. Có dịch rỉ viêm đặc hoặc mủ, miệng hôi. Đau ít hoặc không.
Thăm túi lợi có chảy máu và chảy máu khi mút chíp, không chảy máu tự nhiên [44], [45]. Tình hình bệnh sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi trên thế giới và tại Việt Nam 1. Tình hình bệnh sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi trên thế giới 1. Tình hình bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi trên thế giới Bệnh sâu răng và bệnh viêm lợi là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh răng miệng.
Sâu răng vẫn còn là một vấn đề sức khỏe ở các nước công nghiệp vì nó ảnh hưởng đến 60% - 90% trẻ em trong độ tuổi đi học và đa số các thanh thiếu niên. WHO đã xây dựng hệ thống giám sát bệnh răng miệng trên toàn thế giới, đặc biệt quan tâm đến sâu răng ở trẻ em [107], [108]. Bản đồ phân bố mức độ sâu răng trẻ em lứa tuổi 12 trên thế giới đầu tiên được công bố vào năm 1969 với chỉ số đánh giá là SMT cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh sâu răng ở các nước công nghiệp hóa cao và thấp hơn ở các nước đang phát triển. Cơ sở dữ liệu đó tiếp tục được cập nhật trong các năm tiếp theo (1980, 1985, 2001, 2004, 2011 và 2015) với dữ liệu ngày càng lớn từ các nghiên cứu dịch tễ học về sự thay đổi tỷ lệ sâu răng, tức là tăng bệnh sâu răng ở một số nước phát triển và giảm ở nhiều nước công nghiệp hóa.
Bản đồ phân bố mức độ sâu răng trẻ em 12 tuổi trên thế giới năm 2015 [110] Ghi chú: Very low Rất thấp < 1,2 Low Thấp 1,2 – 2,6 Moderate Trung bình 2,7 – 4,4 High Cao > 4,4 No data available Không có số liệu hiện có Hình 1.4 cho thấy phân bố mức độ sâu răng trẻ em lứa tuổi 12 trên thế giới được WHO cập nhật và công bố năm 2015 với số liệu của 209 quốc gia và vũng lãnh thổ. Đối với các nước phát triển tình trạng sâu răng ngày càng giảm, các nước đang phát triển biến động theo từng năm. Sự giảm này là do kết quả của việc thực hiện một số biện pháp y tế công cộng, hiệu quả của việc sử dụng Fluor cùng với việc thay đổi điều kiện sống, lối sống và tự thực hành chăm sóc vệ sinh cá nhân được cải thiện [108].5 0 AFRO AMRO EMRO EURO SEARO WPRO Global Năm 2004 Năm 2011 Năm 2015 Hình 1. Chỉ số SMT của trẻ em 12 tuổi trên thế giới năm 2004 - 2015 [108] Ghi chú: AFRO African region Khu vực Châu Phi AMRO Region of the Americas Khu vực Châu Mỹ EMRO Eastern mediterrean region Khu vực Địa Trung Hải EURO European region Khu vực Châu Âu SEARO South-east asia region Khu vực Đông Nam Á WPRO Western pacific region Khu vực Tây Thái Bình Dương GLOBAL Tất cả các khu vực Hình 1.5 cho thấy tỷ lệ sâu răng (đánh giá bằng chỉ số SMT) ở các khu vực trên thế giới trong các năm 2004, 2011 và 2015.
Đối với các nước phát triển, chỉ số SMT tương đối cao nhưng xu hướng giảm như Châu Mỹ là 2,76, 2,35, 2,08 tương ứng các năm 2004, 2011 và 2015; khu vực Châu Âu là 2,57, 1,95, 1,81 tương ứng các năm 2004, 2011 và 2015. Chỉ số SMT ở trẻ em 12 tuổi khu vực Đông Nam Á có xu hướng tăng trong các năm, cụ thể là 1,61 (năm 2004), 1,87 (năm 2011) và 2,97 (năm 2015) [108]. 23 Rất cao (>6,6) Các nước đang phát triển Các nước phát triển Cao (4,5-6,5) Trung bình (2,7-4,4) Thấp (1,2-2,6) Rất thấp (0-1,1) Hình 1. Khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng [108] Hình 1.6 cho thấy khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng, hiện nay có hai khuynh hướng rõ rệt.
Ở các nước phát triển, tình trạng sâu răng có khuynh hướng giảm như Mỹ, Đức. Có được điều này là do nước này đã tích cực sử dụng Fluor dưới nhiều hình thức để phòng sâu răng. Ở các nước đang phát triển, sâu răng có chiều hướng tăng lên trừ một số nước như Hồng Kông, Singapore, Malayxia, Thái Lan là những nước đang phát triển nhưng sâu răng lại giảm do đã sử dụng Fluor để phòng sâu răng, như Singapore đã Fluor hóa nước máy 100% [106], [108]. Theo nghiên cứu về tình trạng bệnh sâu răng ở một số nước trên thế giới cũng đã cho thấy tỷ lệ sâu răng của trẻ em 12 tuổi khá cao.
Santa Maria, Brazil (2016) tỷ lệ sâu răng là 49,9%, chỉ số SMT là 1,15 [65].
