Tổng quan luận án

Bệnh lý sỏi đường tiết niệu là một trong những diện bệnh phổ biến trong chuyên ngành ngoại tiết niệu, với tỷ lệ mắc trên toàn cầu ước tính dao động từ 2% đến 20% và có xu hướng gia tăng qua các thập kỷ. Trong cơ cấu sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm khoảng 20%. Hậu quả nghiêm trọng của sỏi niệu quản là gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, dẫn tới thận ứ nước, suy giảm mức lọc cầu thận, viêm thận bể thận cấp hoặc mạn tính, đồng thời có thể diễn tiến thành nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Tại Việt Nam, bệnh nhân sỏi niệu quản thường đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn hoặc đã trải qua điều trị ban đầu chưa đúng phác đồ. Khoảng trống nghiên cứu lớn trên thực tế lâm sàng trong nước là việc đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên mức lọc cầu thận của riêng từng bên thận trước can thiệp, cũng như khả năng phục hồi chức năng và hình thái thận sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu đánh giá chức năng thận chung qua xét nghiệm nồng độ ure, creatinine huyết thanh, các công thức ước đoán mức lọc cầu thận (eGFR) toàn thân, hoặc đánh giá hình thái qua siêu âm đơn thuần mà chưa sử dụng đồng bộ các phương tiện chuyên sâu như chụp cắt lớp vi tính và xạ hình thận với dược chất phóng xạ phù hợp để định lượng mức lọc cầu thận riêng rẽ từng thận.

Nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này, luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Văn Thắng, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 972 01 04), thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Đình Khánh, đã triển khai đề tài: "Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

  1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản một bên.
  2. Đánh giá sự thay đổi hình thái, mức lọc cầu thận và các yếu tố liên quan sau 3 tháng can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản một bên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 61 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản một bên có chỉ định và được thực hiện can thiệp phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Đà Nẵng phối hợp cùng Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế.
  • Phạm vi thời gian và mốc theo dõi: Bệnh nhân được đánh giá toàn diện trước can thiệp và theo dõi, tái khám đánh giá lại sau phẫu thuật 3 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về sinh lý bệnh học tắc nghẽn niệu quản, các phương tiện chẩn đoán hình thái, phương pháp đo lường chức năng lọc cầu thận và các kỹ thuật điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản.

Các hướng nghiên cứu quốc tế

  • Sinh lý bệnh và huyết động học khi tắc nghẽn niệu quản: Laird và cộng sự (1997) nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình chuột chỉ ra biến đổi nhu động và áp lực niệu quản trong quá trình sỏi di chuyển. Elena Martínez-Klimova và cộng sự (2019) mô tả chi tiết các phản ứng phân tử, tình trạng thiếu máu cục bộ, thâm nhiễm bạch cầu, chết tế bào biểu mô theo chương trình và xơ hóa ống thận mô kẽ khi tắc nghẽn niệu quản kéo dài. Craig và cộng sự (2020) cùng Al-Mashhadi và cộng sự (2018) nghiên cứu về biến đổi huyết áp và sự phát triển bù trừ chức năng của thận đối bên (được Hinman mô tả lần đầu năm 1943).
  • Nhiễm khuẩn và biến chứng: Chung V.Y và cộng sự (2014) chỉ ra 75% trường hợp viêm thận bể thận cấp có yếu tố tắc nghẽn đường tiết niệu, trong đó sỏi chiếm 51%. Pandey và cộng sự (2019), Hsiao và cộng sự (2019) ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở bệnh nhân tắc nghẽn do sỏi. Baboudjian và cộng sự (2021) xác định giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn huyết nặng của procalcitonin máu (ngưỡng 1,12 µg/L, AUC = 0,912). Ko và cộng sự (2016) chứng minh giảm tiểu cầu và tăng procalcitonin là hai yếu tố nguy cơ độc lập gây sốc nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản.
  • Chẩn đoán hình thái và chức năng: Shokeir (2001) đánh giá độ nhạy của X-quang hệ tiết niệu (KUB) đạt từ 45% đến 59%. Ludwig và cộng sự (2018), Cho và cộng sự (2019) hệ thống hóa vai trò siêu âm và phân độ ứ nước thận từ độ 0 đến độ 4. Hamm và cộng sự (2002) chứng minh chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không cản quang có độ nhạy từ 95% đến 100% và độ đặc hiệu từ 92% đến 100% trong chẩn đoán sỏi. Về xạ hình thận, các công trình của Khalaf và cộng sự (2004), Zhang và cộng sự (2015), Li và cộng sự (2018), Wimpissinger và cộng sự (2014), Marchini và cộng sự (2012, 2016), Low và cộng sự (2021), Elbaset và cộng sự (2021) đã phân tích chi tiết ứng dụng của các dược chất phóng xạ như 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3, 99mTc-DMSA trong đo lường mức lọc cầu thận và đánh giá tắc nghẽn.
  • Phục hồi chức năng thận sau giải phóng tắc nghẽn: Kelleher (1991) ghi nhận 86% bệnh nhân sỏi niệu quản có phục hồi mức lọc cầu thận. Gandolpho và cộng sự (2001) ghi nhận mức lọc cầu thận cải thiện từ 2% đến 9%. Shapiro và cộng sự (1976) cùng Graham (1962) ghi nhận khả năng hồi phục chức năng thận ngay cả sau thời gian tắc nghẽn kéo dài từ 28 ngày đến 150 ngày. Marchini và cộng sự (2012, 2016) chỉ ra rằng sỏi niệu quản không triệu chứng thường gây ứ nước nặng hơn nhưng khả năng phục hồi mức lọc cầu thận sau mổ kém hơn nhóm có triệu chứng. Kocatürk và cộng sự (2021) ghi nhận thời gian hồi phục độ ứ nước thận trung bình khoảng 4 tuần.

Các hướng nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các tác giả Vũ Hồng Thịnh (2008), Trương Minh Khoa (2012), Phạm Việt Phong (2013), Nguyễn Minh Tuấn (2021) và Nguyễn Khoa Hùng (2011) đã có những đóng góp ban đầu về khảo sát độ ứ nước thận do tắc nghẽn, sẹo thận sau tán sỏi hoặc biến đổi áp lực thẩm thấu nước tiểu. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây tồn tại điểm hạn chế là chủ yếu dùng siêu âm đánh giá độ ứ nước, dùng nồng độ creatinine huyết thanh để ước đoán mức lọc cầu thận chung cho hai thận, hoặc chưa áp dụng dược chất phóng xạ tối ưu để định lượng riêng rẽ mức lọc cầu thận từng bên.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án của Đặng Văn Thắng lựa chọn giải quyết khoảng trống về phương pháp đánh giá: kết hợp đồng thời chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có thuốc cản quang để phân loại chính xác 4 độ ứ nước và kỹ thuật xạ hình thận có lợi tiểu sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA (đo lường trực tiếp mức lọc cầu thận từng bên) trước và sau can thiệp 3 tháng trên cỡ mẫu 61 bệnh nhân sỏi niệu quản một bên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung sinh lý bệnh

Luận án dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học về biến đổi huyết động học thận qua 3 pha trong tắc nghẽn niệu quản một bên:

  • Pha cấp (1 - 2 giờ đầu): Tăng áp lực trong lòng niệu quản và ống thận; lưu lượng máu đến thận tăng do giãn tiểu động mạch đến dưới tác dụng của các chất giãn mạch nội sinh như Prostaglandin E2 (PGE2) và Nitric Oxide (NO); mức lọc cầu thận (GFR) giai đoạn này duy trì ở mức bình thường.
  • Pha giữa (2 - 5 giờ): Áp lực niệu quản tiếp tục tăng cao, lưu lượng máu đến thận bắt đầu suy giảm do co tiểu động mạch đến; mức lọc cầu thận giảm do tăng áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowman/ống thận và co mạch thận.
  • Pha sau (sau 24 giờ): Cả áp lực niệu quản và lưu lượng máu qua thận đều giảm sâu do tăng sức đề kháng của tiểu động mạch đến qua trung gian hệ Renin - Angiotensin và NO; áp lực mao mạch cầu thận giảm làm GFR suy giảm rõ rệt và dẫn đến tổn thương thiếu máu nhu mô.

Khung lý thuyết đánh giá chức năng thận phân biệt rõ:

  • Các dấu ấn sinh học nội sinh/ngoại sinh đo độ thanh thải: Inulin (tiêu chuẩn vàng), Creatinine, Cystatin C.
  • Các công thức ước đoán GFR toàn bộ: Cockcroft-Gault (1976), MDRD (1999/2006), CKD-EPI (2003).
  • Nguyên lý xạ hình thận: So sánh đặc tính dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA và 99mTc-MAG3:
Chỉ số / Đặc tính 99mTc-DTPA 99mTc-MAG3
Tỷ lệ gắn protein huyết tương < 5% > 80%
Đào thải qua lọc cầu thận 98% 2%
Đào thải qua tiết ở ống thận 0% 98%
Mục đích đánh giá ưu tiên Định lượng chính xác mức lọc cầu thận (GFR) Đánh giá lưu lượng tưới máu và bài tiết ống thận

Luận án lựa chọn 99mTc-DTPA vì mục tiêu cốt lõi là định lượng trực tiếp mức lọc cầu thận của từng bên thận riêng biệt.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trước và sau can thiệp ngoại khoa 3 tháng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Gồm 61 bệnh nhân (n=61) được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản một bên, điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp sỏi niệu quản có biến chứng viêm thận bể thận cấp nặng, sốc nhiễm khuẩn huyết, hoặc có bệnh lý thận mạn tính đối bên từ trước.
  • Công cụ và phương tiện thu thập dữ liệu:
    1. Lâm sàng và cận lâm sàng thường quy: Triệu chứng cơ năng (cơn đau quặn thận, sốt, rối loạn tiểu tiện), xét nghiệm công thức máu (bạch cầu), sinh hóa máu (creatinine, ure), xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy khuẩn.
    2. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy có thuốc cản quang: Xác định vị trí, kích thước, độ bám dính sỏi và phân loại độ ứ nước thận thành 4 độ (từ độ 1 đến độ 4).
    3. Xạ hình thận có thuốc lợi tiểu (SPECT / Gamma camera): Sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA kết hợp tiêm Furosemid, ghi nhận đồ thị thận đồ 3 pha (pha mạch, pha tiết, pha bài xuất) và các chỉ số Tmax, T1/2; xác định mức độ tắc nghẽn (không tắc nghẽn, tắc nghẽn một phần, tắc nghẽn hoàn toàn), đo GFR từng bên (ml/phút/1,73 m²) và tỷ lệ chức năng tương đối (%) của thận mang sỏi.
    4. Can thiệp phẫu thuật: Áp dụng các kỹ thuật theo chỉ định (nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng/xuôi dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, mổ mở lấy sỏi, đặt thông JJ).
    5. Đánh giá sau 3 tháng: Tái khám lâm sàng, thực hiện lại chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và xạ hình thận 99mTc-DTPA có lợi tiểu theo quy trình chuẩn trước mổ.
  • Kỹ thuật phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, so sánh các chỉ số định lượng trước và sau phẫu thuật (kiểm định t ghép cặp hoặc phi tham số tương đương), phân tích mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ hồi phục GFR và độ ứ nước, phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định điểm cắt (cutoff) của tuổi và thời gian tắc nghẽn.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế và Bệnh viện Đà Nẵng; bảo đảm quyền lợi, sự tự nguyện và bảo mật dữ liệu của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở lý thuyết gồm 6 phần chính:

  1. Giải phẫu và sinh lý bài xuất nước tiểu của đường tiết niệu trên: Phôi thai học hệ tiết niệu hình thành từ dải trung bì trung gian (tuần thứ 3), hậu thận phát triển thành thận vĩnh viễn từ tuần thứ 4,5 và có chức năng từ tuần thứ 10; cấu trúc giải phẫu vỏ thận, tủy thận, hệ thống động mạch thận phân nhánh tận cùng; đặc điểm tế bào cơ trơn niệu quản (đường kính 5-7 µm, dài 250-400 µm) và sinh lý sóng nhu động dẫn truyền từ đài bể thận xuống bàng quang.
  2. Tắc nghẽn niệu quản: Cơ chế bệnh sinh và huyết động học qua 3 pha trong tắc nghẽn niệu quản một bên so sánh với tắc nghẽn niệu quản hai bên/thận độc nhất; vai trò của NO, PGE2 và Peptide lợi niệu tâm nhĩ (ANP); hậu quả biến đổi hình thái, teo ống thận và xơ hóa mô kẽ.
  3. Sỏi niệu quản: Dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng thể có triệu chứng và thể tiềm tàng không triệu chứng; các biến chứng nhiễm khuẩn; các phương tiện chẩn đoán hình ảnh từ X-quang KUB, siêu âm (phân độ 0-4 theo Cho 2019, chỉ số trở kháng Doppler RI với ngưỡng 0,7), chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU), chụp cộng hưởng từ (MRI) đến chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.
  4. Đánh giá chức năng lọc cầu thận: Các dấu ấn nội sinh (Creatinine, Cystatin C), dấu ấn ngoại sinh (Inulin, Iohexol, 99mTc-DTPA); các công thức Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI; nguyên lý xạ hình thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3, 99mTc-DMSA và quy trình thực hiện xạ hình thận có lợi tiểu.
  5. Điều trị sỏi niệu quản: Điều trị nội khoa tống sỏi (vai trò của Tamsulosin 0,4 mg cho sỏi 5-10 mm); dẫn lưu cấp cứu giải áp thận (đặt JJ, mở thận ra da); các kỹ thuật ngoại khoa (tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng tán sỏi laser, tán sỏi qua da, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và mổ mở) dựa theo hướng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU 2020).
  6. Các nghiên cứu liên quan: Tổng thuật các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về sự thay đổi hình thái và phục hồi mức lọc cầu thận sau giải phóng tắc nghẽn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chi tiết quy trình thực hiện đề tài:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên 61 bệnh nhân sỏi niệu quản một bên tại Bệnh viện Đà Nẵng.
  • Quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy có tiêm thuốc cản quang để phân loại 4 độ ứ nước thận trước mổ và sau mổ 3 tháng.
  • Quy trình xạ hình thận động có sử dụng Furosemid với dược chất 99mTc-DTPA: tiêm tĩnh mạch, ghi hình SPECT/Gamma camera, xử lý đường cong thận đồ 3 pha, đo lường GFR riêng rẽ từng thận (ml/phút/1,73 m²) và phần trăm chức năng tương đối trước mổ và sau mổ 3 tháng.
  • Quy trình can thiệp phẫu thuật, kỹ thuật đặt thông niệu quản JJ, theo dõi biến chứng chu phẫu và thời gian sạch sỏi.
  • Thiết kế sơ đồ nghiên cứu và các biến số thống kê phục vụ phân tích đa biến, đơn biến và xây dựng đường cong ROC.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ số liệu thu thập trên 61 bệnh nhân nghiên cứu qua hệ thống 37 bảng số liệu, 7 biểu đồ và 8 hình ảnh y học:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, thời gian tắc nghẽn, đặc điểm nước tiểu, số lượng bạch cầu máu, vị trí và kích thước sỏi, tính chất sỏi bám dính niêm mạc niệu quản.
  • Hình thái và chức năng thận trước mổ: Tỷ lệ phân bố 4 độ ứ nước trên chụp cắt lớp vi tính; mức độ tắc nghẽn (không tắc nghẽn, tắc nghẽn một phần, tắc nghẽn hoàn toàn) trên xạ hình thận 99mTc-DTPA; mức lọc cầu thận trung bình và chức năng tương đối của thận bệnh trước can thiệp; mối liên quan có ý nghĩa giữa độ ứ nước trên cắt lớp vi tính với mức độ tắc nghẽn trên xạ hình và tính chất bám dính của sỏi.
  • Kết quả can thiệp phẫu thuật: Cơ cấu phương pháp can thiệp (tán sỏi nội soi ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, mổ mở), tỷ lệ đặt thông JJ, thời gian mổ, thời gian rút thông tiểu/dẫn lưu, thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến - biến chứng và tỷ lệ sạch sỏi.
  • Biến đổi sau 3 tháng can thiệp:
    • Cải thiện hình thái: Giảm rõ rệt độ ứ nước của thận trên chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy.
    • Cải thiện tắc nghẽn: Tỷ lệ thận giải phóng tắc nghẽn hoàn toàn và một phần trên xạ hình thận có lợi tiểu.
    • Cải thiện mức lọc cầu thận: Tăng mức lọc cầu thận trung bình (GFR) của thận bệnh và cải thiện tỷ lệ chức năng tương đối của thận mang sỏi.
    • Biến đổi các chỉ số sinh hóa, huyết học và nước tiểu sau can thiệp.
  • Phân tích mối liên quan và điểm cắt (Cutoff): Mối liên quan giữa tuổi, thời gian tắc nghẽn, phương pháp phẫu thuật, đặc điểm cận lâm sàng ban đầu với mức độ cải thiện GFR và độ ứ nước; xác định diện tích dưới đường cong (AUC) và điểm cắt của tuổi cùng thời gian tắc nghẽn đối với khả năng hồi phục mức lọc cầu thận.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và xạ hình thận 99mTc-DTPA trước can thiệp.
  • Phân tích hiệu quả sạch sỏi, tính an toàn và biến chứng của các phương pháp can thiệp phẫu thuật được áp dụng trong mẫu nghiên cứu.
  • Lý giải cơ chế phục hồi hình thái (giảm độ ứ nước) và phục hồi mức lọc cầu thận riêng rẽ sau khi loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn sau 3 tháng.
  • Bàn luận sâu về các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thận: phân tích vai trò của tuổi bệnh nhân, thời gian tắc nghẽn trước mổ, mức độ ứ nước ban đầu và tình trạng bám dính niêm mạc của sỏi.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

  1. Khảo sát trên 61 bệnh nhân sỏi niệu quản một bên cho thấy sự phối hợp giữa chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có cản quang và xạ hình thận có lợi tiểu bằng 99mTc-DTPA phản ánh chính xác tương quan giữa mức độ ứ nước hình thái với mức độ tắc nghẽn và suy giảm chức năng lọc cầu thận thực tế của từng bên thận.
  2. Can thiệp phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn sỏi niệu quản mang lại tỷ lệ sạch sỏi cao, an toàn và giúp cải thiện rõ rệt cả về hình thái (giảm độ ứ nước trên chụp cắt lớp vi tính) lẫn chức năng thận (tăng GFR và tỷ lệ chức năng tương đối của thận bệnh trên xạ hình thận 99mTc-DTPA) sau mốc thời gian 3 tháng.
  3. Nghiên cứu xác lập được mối liên quan giữa khả năng hồi phục mức lọc cầu thận sau phẫu thuật với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, đồng thời xác định các điểm cắt về tuổi và thời gian tắc nghẽn có giá trị tiên lượng mức độ cải thiện GFR sau can thiệp.

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  • Về lý luận khoa học: Luận án cung cấp hệ thống dẫn liệu định lượng chuẩn xác tại Việt Nam về sự thay đổi mức lọc cầu thận riêng rẽ từng bên ở bệnh nhân sỏi niệu quản trước và sau can thiệp phẫu thuật 3 tháng, sử dụng phương pháp chuẩn là xạ hình thận có lợi tiểu với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA.
  • Về giá trị thực tiễn lâm sàng: Cung cấp cơ sở khoa học giúp các bác sĩ ngoại tiết niệu đánh giá tiên lượng chính xác khả năng phục hồi chức năng của thận bị tắc nghẽn dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính, xạ hình thận và các yếu tố lâm sàng (tuổi, thời gian tắc nghẽn, độ bám dính của sỏi), từ đó hỗ trợ đưa ra quyết định lựa chọn thời điểm và phương pháp can thiệp phẫu thuật tối ưu cho người bệnh.

Kiến nghị rút ra từ luận án

  • Nên áp dụng chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kết hợp xạ hình thận 99mTc-DTPA có lợi tiểu như một quy trình đánh giá chuẩn mực ở các trường hợp sỏi niệu quản tắc nghẽn có nguy cơ ảnh hưởng chức năng thận để có kế hoạch điều trị và tiên lượng chuẩn xác.
  • Cần phát hiện và can thiệp ngoại khoa giải phóng tắc nghẽn sỏi niệu quản sớm nhằm bảo tồn tối đa mức lọc cầu thận, tránh để tắc nghẽn kéo dài dẫn đến xơ hóa mô kẽ thận không hồi phục.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

  1. Cỡ mẫu và địa bàn nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên cỡ mẫu 61 bệnh nhân tại một trung tâm y tế (Bệnh viện Đà Nẵng), chưa đại diện cho quần thể đa trung tâm trên toàn quốc.
  2. Thời gian theo dõi: Mốc thời gian đánh giá sau phẫu thuật dừng lại ở thời điểm 3 tháng; chưa theo dõi dài hạn hơn (6 tháng, 12 tháng hoặc nhiều năm) để đánh giá sự ổn định bền vững của mức lọc cầu thận và hình thái thận.
  3. Đặc tính dược chất phóng xạ: Dược chất 99mTc-DTPA tuy tối ưu để định lượng mức lọc cầu thận nhưng cho độ phân giải hình ảnh giải phẫu không nét bằng 99mTc-MAG3, và khi mức lọc cầu thận giảm quá nặng thì độ chính xác trong đánh giá tắc nghẽn trên xạ hình có thể bị ảnh hưởng.
  4. Đối tượng nghiên cứu: Đề tài chủ động không thu nhận nhóm bệnh nhân có biến chứng viêm thận bể thận cấp nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản, đồng thời chưa tiến hành đánh giá sâu chức năng bài tiết/tái hấp thu của ống thận (như đo phân số thải natri hoặc áp lực thẩm thấu nước tiểu).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi sau phẫu thuật (sau 6 tháng, 1 năm).
  • Kết hợp đánh giá đồng thời cả chức năng cầu thận và chức năng ống thận thông qua các chỉ số sinh học chuyên biệt.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Thận học: Tham khảo quy trình chẩn đoán hình thái kết hợp định lượng chức năng thận từng bên, nắm bắt các yếu tố tiên lượng (điểm cắt tuổi, thời gian tắc nghẽn) để tối ưu hóa quyết định can thiệp ngoại khoa.
  • Bác sĩ Y học hạt nhân và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo phương pháp thực hiện và phân tích kết quả xạ hình thận có lợi tiểu sử dụng 99mTc-DTPA kết hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc tiến cứu, phương pháp phân tích số liệu y học và đánh giá đường cong ROC trong nghiên cứu ngoại khoa tiết niệu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tác giả sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA thay vì 99mTc-MAG3 trong nghiên cứu này?

Tác giả lựa chọn 99mTc-DTPA vì mục tiêu trọng tâm của đề tài là định lượng chính xác mức lọc cầu thận (GFR) của từng bên thận. 99mTc-DTPA có đặc tính đào thải 98% qua lọc cầu thận, tỷ lệ gắn protein huyết tương dưới 5%, không bị tái hấp thu hay bài tiết qua ống thận. Trong khi đó, 99mTc-MAG3 đào thải 98% qua bài tiết ở ống thận và gắn protein trên 80%, tuy cho hình ảnh giải phẫu đường niệu rõ nét hơn nhưng không phản ánh trực tiếp và chính xác mức lọc cầu thận bằng 99mTc-DTPA.

2. Sự biến đổi huyết động học thận diễn ra như thế nào trong các pha tắc nghẽn niệu quản một bên?

Biến đổi huyết động học trải qua 3 pha:

  • Pha cấp (1 - 2 giờ đầu): Lưu lượng máu đến thận tăng do giãn tiểu động mạch đến (nhờ PGE2 và NO); GFR duy trì bình thường.
  • Pha giữa (2 - 5 giờ): Lưu lượng máu giảm do tăng sức cản tiểu động mạch đến; GFR giảm do tăng áp lực trong lòng ống thận.
  • Pha sau (sau 24 giờ): Cả lưu lượng máu thận và GFR đều suy giảm kéo dài do tăng co thắt tiểu động mạch đến qua trung gian hệ Renin - Angiotensin và NO.

3. Phương tiện nào được luận án sử dụng để phân loại độ ứ nước thận và có bao nhiêu mức độ?

Luận án sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hệ tiết niệu 64 dãy có tiêm thuốc cản quang để đánh giá hình thái và phân loại độ ứ nước của thận thành 4 mức độ (từ độ 1 đến độ 4), thay vì chỉ dựa vào siêu âm 3 mức độ như các nghiên cứu trước đây.

4. Tại sao xét nghiệm nồng độ creatinine huyết thanh đơn thuần không phản ánh chính xác tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân sỏi niệu quản một bên?

Ở bệnh nhân sỏi niệu quản một bên, thận đối bên không bị tắc nghẽn vẫn hoạt động bình thường và có khả năng phì đại tăng cường chức năng bù trừ. Do đó, nồng độ creatinine huyết thanh toàn phần và các công thức ước đoán GFR chung (MDRD, CKD-EPI) thường vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, che lấp tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận nghiêm trọng đang diễn ra tại chính bên thận bị tắc nghẽn. Xạ hình thận 99mTc-DTPA là phương tiện cần thiết để đo lường riêng rẽ GFR của từng bên thận.

5. Khả năng hồi phục chức năng thận sau can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản chịu ảnh hưởng bởi những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào?

Khả năng phục hồi mức lọc cầu thận sau mổ 3 tháng có mối liên quan chặt chẽ với: độ tuổi của người bệnh, thời gian tắc nghẽn trước khi can thiệp, mức độ ứ nước trên chụp cắt lớp vi tính, mức độ tắc nghẽn trên xạ hình trước mổ, tính chất sỏi bám dính niêm mạc niệu quản và tiền sử biểu hiện lâm sàng có triệu chứng hay không triệu chứng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Văn Thắng là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, định lượng rõ nét sự thay đổi hình thái và mức lọc cầu thận riêng rẽ sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên trên 61 bệnh nhân tại Bệnh viện Đà Nẵng. Thông qua việc ứng dụng đồng bộ chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có cản quang và xạ hình thận 99mTc-DTPA có lợi tiểu trước và sau can thiệp 3 tháng, luận án đã chứng minh hiệu quả phục hồi hình thái (giảm độ ứ nước) và cải thiện mức lọc cầu thận sau khi giải phóng tắc nghẽn. Đồng thời, công trình đã xác lập các mối liên quan và điểm cắt có ý nghĩa tiên lượng giữa tuổi, thời gian tắc nghẽn với khả năng phục hồi GFR, mang lại nguồn dẫn liệu khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu tại Việt Nam.