Nghiên Cứu Hình Thái Thận và Huyết Động Ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Xơ gan là một quá trình xơ hóa lan tỏa, hậu quả cuối cùng của các tổn thương gan mạn tính. 100 trang · Đại học Y - Dược Thái Nguyên · 2016.

• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Thái Thận và Huyết Động Ở Bệnh Nhân Xơ Gan
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• Đặt vấn đề
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về xơ gan
• 1.1.1. Định nghĩa xơ gan
• 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.1.3. Phân chia giai đoạn xơ gan
• 1.1.4. Các biến chứng của xơ gan
• 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân xơ gan
• 1.2.1. Dịch tễ học tổn thương thận ở bệnh nhân xơ gan
• 1.2.2. Định nghĩa hội chứng gan thận
• 1.2.3. Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận
• 1.2.4. Phân loại hội chứng gan thận
• 1.2.5. Chẩn đoán hội chứng gan thận
• 1.2.6. Chẩn đoán phát hiện bệnh thận
• 1.3. Đánh giá hình thái, huyết động học động mạch thận
• 1.3.1. Phương pháp thăm dò động mạch thận có xâm nhập
• 1.3.2. Phương pháp thăm dò động mạch thận không xâm nhập
• 1.3.3. Phương pháp đánh giá huyết động học động mạch thận bằng siêu âm Doppler
• 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.2. Thu thập số liệu
• 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thước thận, huyết động động mạch thận ở nhóm bệnh
• 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh và huyết học trong xơ gan
• 3.1.3. Sự thay đổi về kích thước thận và các chỉ số siêu âm Doppler động mạch thận ở nhóm nghiên cứu
• 3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái thận, huyết động động mạch thận và chức năng thận
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm về hình thái và một số chỉ số huyết động của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về kích thước thận
• 4.3. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về huyết động động mạch thận
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Xơ Gan Định Nghĩa Nguyên Nhân và Triệu Chứng

Xơ gan là một quá trình xơ hóa lan tỏa, hậu quả cuối cùng của các tổn thương gan mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi sự hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thường. Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm rượu, viêm gan virus, và các bệnh lý tự miễn. Bệnh được mô tả lần đầu tiên từ thế kỷ thứ V trước công nguyên bởi Hypocrates. Năm 1819, R.Laenec mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Từ đó bệnh được mang tên ông gọi là xơ gan Laennec. Về vi thể, tổn thương được mô tả với sự xơ cứng các tế bào liên kết của khoảng cửa, quá trình này lan rộng bóp nghẹt các hệ thống mạch máu và ống mật. Tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành nhóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của gan.

1.1. Định Nghĩa Xơ Gan và Các Giai Đoạn Phát Triển

Xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra đồng thời là hậu quả của nhiều tổn thương gan. Tổn thương tế bào gan mạn tính dẫn đến xơ hóa và cục tân tạo lan tỏa khắp gan, đồng thời làm đảo lộn tổ chức phân thùy và mạch máu của gan một cách không hồi phục. Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp: tổn thương tế bào gan, sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.

1.2. Triệu Chứng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Xơ Gan

Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh. Xơ gan giai đoạn tiềm tàng (còn bù) có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có thể một số triệu chứng như mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, giảm cân, đau nhẹ vùng hạ sườn phải. Xơ gan mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

1.3. Phân Loại Giai Đoạn Xơ Gan Theo Child Pugh Chi Tiết

Để đánh giá tiên lượng của xơ gan, năm 1964 Child và Turcotte đã đưa ra thang điểm bao gồm năm chỉ số: Bilirubin, Albumin huyết thanh, cổ trướng, tình trạng dinh dưỡng và rối loạn tâm thần kinh như là một phương tiện để dự đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật đặt shunt cửa-chủ. Trong giai đoạn này thì bảng tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của xơ gan.

II. Tổn Thương Thận Ở Bệnh Nhân Xơ Gan Dịch Tễ và Cơ Chế

Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là diễn biến thường gặp trên lâm sàng làm cho bệnh tiến triển nặng dần, khó điều trị, tiên lượng xấu dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan có liên quan ít nhiều đến rối loạn chức năng thận. Việc phát hiện những dấu hiệu sớm của hội chứng gan thận trên bệnh nhân xơ gan giúp ích nhiều cho quá trình điều trị, giúp cho bác sỹ lâm sàng tiên lượng được tiến triển của bệnh cũng như lựa chọn đúng và kịp thời các thuốc điều trị cho bệnh nhân.

2.1. Dịch Tễ Học Tổn Thương Thận Ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Xơ gan là một bệnh thường gặp không chỉ ở nước ta mà nhiều nước trên thế giới. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, gây giảm áp lực keo trong máu, làm cho khối lượng tuần hoàn giảm sút, dẫn đến máu tưới vào thận bị giảm sút và kết quả gây suy thận cấp. Suy giảm chức năng thận trong hội chứng gan thận không phải do tổn thương thực thể tại thận, là một dạng suy thận cấp chức năng, nó thường xuất hiện vào những đợt xơ gan tiến triển.

2.2. Sinh Lý Bệnh Của Hội Chứng Gan Thận HRS Phân Loại

Nguyên nhân của hiện tượng này được cho là có liên quan đến thay đổi áp lực dòng máu đến thận, sự mất cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch, và rối loạn nước điện giải. Bên cạnh đó thể tích máu động mạch lưu hành cũng giảm, mặc dù có sự tăng hiệu xuất tống máu của tim. Co động mạch thận, giảm lượng máu đến thận dẫn đến giảm tưới máu phần vỏ thận và giảm mức lọc cầu thận. Nếu không được điều trị kịp thời, những bệnh nhân này có thể xuất hiện tổn thương thực thể cầu thận và ống thận thể hiện có protein niệu trên lâm sàng.

2.3. Chẩn Đoán Hội Chứng Gan Thận Các Tiêu Chí Quan Trọng

Chẩn đoán hội chứng gan thận đòi hỏi sự kết hợp của nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Các tiêu chí quan trọng bao gồm suy giảm chức năng thận (tăng creatinine máu), không đáp ứng với bù dịch, và loại trừ các nguyên nhân khác gây suy thận. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

III. Đánh Giá Hình Thái Thận và Huyết Động Thận Phương Pháp

Việc đánh giá hình thái thận và huyết động thận đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi các biến chứng thận ở bệnh nhân xơ gan. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler thận, CT scan thận, và MRI thận được sử dụng để đánh giá kích thước, cấu trúc, và lưu lượng máu của thận. Các chỉ số huyết động như chỉ số kháng lực (RI) và vận tốc dòng máu cũng được sử dụng để đánh giá chức năng thận.

3.1. Phương Pháp Thăm Dò Động Mạch Thận Xâm Lấn và Không Xâm Lấn

Có hai phương pháp chính để thăm dò động mạch thận: xâm lấn và không xâm lấn. Phương pháp xâm lấn bao gồm chụp động mạch thận, trong khi phương pháp không xâm lấn bao gồm siêu âm Doppler thận, CT scan thận, và MRI thận. Siêu âm Doppler thận là một phương pháp an toàn, không xâm lấn, và có thể được sử dụng để đánh giá lưu lượng máu và chỉ số kháng lực của động mạch thận.

3.2. Đánh Giá Huyết Động Học Động Mạch Thận Bằng Siêu Âm Doppler

Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn, sử dụng sóng siêu âm để đánh giá lưu lượng máu trong các mạch máu. Trong đánh giá huyết động thận, siêu âm Doppler có thể được sử dụng để đo vận tốc dòng máu, chỉ số kháng lực (RI), và các chỉ số khác. Các chỉ số này có thể cung cấp thông tin quan trọng về chức năng thận và có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng thận ở bệnh nhân xơ gan.

3.3. Các Nghiên Cứu Trong và Ngoài Nước Về Hình Thái và Huyết Động Thận

Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong và ngoài nước về hình thái thận và huyết động thận ở bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng bệnh nhân xơ gan có thể có những thay đổi về kích thước thận, lưu lượng máu, và chỉ số kháng lực của động mạch thận. Các thay đổi này có thể liên quan đến mức độ xơ gan và có thể ảnh hưởng đến chức năng thận.

IV. Nghiên Cứu Sự Thay Đổi Hình Thái Thận và Huyết Động Ở Bệnh Nhân

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thước thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan. Đồng thời, phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái, huyết động động mạch thận và chức năng thận. Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân xơ gan, tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt.

4.1. Đối Tượng và Tiêu Chuẩn Lựa Chọn Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân xơ gan ở các giai đoạn khác nhau, không có các bệnh lý thận mạn tính khác. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có tiền sử bệnh thận mạn tính, sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận, hoặc có các bệnh lý tim mạch nặng.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Thiết Kế và Cỡ Mẫu Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với cỡ mẫu được tính toán dựa trên các nghiên cứu trước đó và ước tính tỷ lệ hiện mắc của các biến chứng thận ở bệnh nhân xơ gan. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái thận (kích thước, cấu trúc), và huyết động động mạch thận (vận tốc dòng máu, chỉ số kháng lực).

4.3. Chỉ Tiêu Nghiên Cứu và Phương Pháp Thu Thập Số Liệu Chi Tiết

Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm các thông số lâm sàng (tuổi, giới, tiền sử bệnh), cận lâm sàng (chức năng gan, chức năng thận, công thức máu), hình thái thận (kích thước, cấu trúc trên siêu âm), và huyết động động mạch thận (vận tốc dòng máu, chỉ số kháng lực trên siêu âm Doppler). Số liệu được thu thập thông qua bệnh án, xét nghiệm, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Thay Đổi Hình Thái và Huyết Động Thận

Nghiên cứu đã ghi nhận một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thước thận, huyết động động mạch thận ở nhóm bệnh. Các kết quả cho thấy có sự thay đổi đáng kể về kích thước thận và các chỉ số siêu âm Doppler động mạch thận ở nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái thận, huyết động động mạch thận và chức năng thận cũng được phân tích.

5.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là X năm, tỷ lệ nam/nữ là Y. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm cổ trướng, phù, và giãn tĩnh mạch thực quản. Các chỉ số cận lâm sàng cho thấy có sự suy giảm chức năng gan và thận ở các mức độ khác nhau.

5.2. Thay Đổi Kích Thước Thận và Các Chỉ Số Siêu Âm Doppler

Kết quả siêu âm cho thấy có sự thay đổi về kích thước thận ở một số bệnh nhân, với xu hướng giảm kích thước thận ở giai đoạn xơ gan nặng. Các chỉ số siêu âm Doppler động mạch thận cũng có sự thay đổi, với sự tăng chỉ số kháng lực (RI) và giảm vận tốc dòng máu ở một số bệnh nhân.

5.3. Mối Liên Quan Giữa Mức Độ Xơ Gan và Chức Năng Thận

Phân tích cho thấy có mối liên quan giữa mức độ xơ gan (theo Child-Pugh) và các chỉ số đánh giá chức năng thận (creatinine máu, ure máu). Bệnh nhân xơ gan nặng có xu hướng có chức năng thận kém hơn so với bệnh nhân xơ gan nhẹ.

VI. Bàn Luận và Kết Luận Ý Nghĩa Nghiên Cứu và Hướng Đi Mới

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về sự thay đổi hình thái thận và huyết động thận ở bệnh nhân xơ gan. Các kết quả này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của các biến chứng thận ở bệnh nhân xơ gan và có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận các kết quả này và để đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp.

6.1. Đặc Điểm Chung Của Đối Tượng Nghiên Cứu và So Sánh Với Các Nghiên Cứu Khác

Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu tương đồng với các nghiên cứu khác về bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có sự khác biệt về nguyên nhân gây xơ gan và các yếu tố nguy cơ khác giữa các nghiên cứu.

6.2. Mối Liên Quan Giữa Tình Trạng Xơ Gan và Thay Đổi Kích Thước Thận

Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và thay đổi kích thước thận có thể được giải thích bằng sự thay đổi về lưu lượng máu và áp lực trong thận. Xơ gan có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận và tăng áp lực trong tĩnh mạch thận, gây ra các thay đổi về kích thước thận.

6.3. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai và Ứng Dụng Thực Tiễn

Các hướng nghiên cứu tương lai bao gồm việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp (như sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển) trong việc cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu về vai trò của các yếu tố di truyền và môi trường trong sự phát triển của các biến chứng thận ở bệnh nhân xơ gan.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Rối loạn chức năng thận là một trong những biến chứng thứ phát phổ biến và nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, làm gia tăng nhanh chóng tỷ lệ chuyển biến nặng và tử vong trong thực hành lâm sàng. Theo ước tính từ các báo cáo y tế toàn cầu, mỗi năm có khoảng 800.000 trường hợp tử vong do biến chứng xơ gan có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng suy giảm chức năng thận. Đáng chú ý, có khoảng 8% bệnh nhân xơ gan có cổ trướng sẽ tiến triển thành hội chứng gan thận, một dạng suy giảm chức năng thận cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời.

Vấn đề cốt lõi đặt ra là các tổn thương mạch máu và suy giảm tưới máu thận thường diễn ra âm thầm từ rất sớm, trước khi các chỉ số sinh hóa truyền thống bộc lộ bất thường rõ rệt. Do đó, việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại để khảo sát huyết động học động mạch thận đóng vai trò then chốt trong quản lý bệnh nhân xơ gan. Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016 đã tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

Thứ nhất, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng sự thay đổi kích thước thận và huyết động học động mạch thận trên 69 bệnh nhân xơ gan so sánh với 30 đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh. Thứ hai, phân tích sâu sắc mối liên quan giữa mức độ suy giảm chức năng gan theo phân loại Child-Pugh với sự thay đổi hình thái thận, các chỉ số Doppler mạch thận và mức lọc cầu thận. Công trình mang lại giá trị thực tiễn to lớn, giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm nguy cơ suy thận chức năng, từ đó thiết lập chiến lược điều trị bảo vệ thận và cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các nền tảng lý thuyết kinh điển về sinh lý bệnh học mạch máu trong xơ gan và tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận quốc tế:

Thuyết giãn mạch nội tạng và giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu: Quá trình xơ hóa gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa kích thích sản sinh quá mức các chất trung gian giãn mạch nội tạng, đặc biệt là Nitric Oxide (NO). Tình trạng giãn mạch tạng ồ ạt dẫn đến ứ trệ tuần hoàn tại chỗ, làm giảm thể tích máu lưu hành hữu hiệu trong hệ động mạch toàn thân, từ đó kích hoạt mạnh mẽ các hệ thống phản xạ thần kinh - thể dịch.

Thuyết hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS): Để bù đắp sự sụt giảm áp lực tưới máu toàn thân, cơ thể phản xạ tăng tiết hormone co mạch và tăng trương lực giao cảm thận. Hậu quả trực tiếp là gây co thắt các tiểu động mạch đến của cầu thận, làm giảm lưu lượng tưới máu vỏ thận và suy giảm mức lọc cầu thận.

Khung phân loại lâm sàng và đánh giá chức năng:

• Thang điểm Child-Pugh (1973): Đánh giá giai đoạn xơ gan từ Child A (5-6 điểm), Child B (7-9 điểm) đến Child C (10-15 điểm) dựa trên 5 thông số gồm bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, cổ trướng và bệnh não gan.
• Phân loại hội chứng gan thận (HRS) theo Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế (International Ascites Club): Phân biệt HRS Type 1 tiến triển cấp tính nguy kịch (creatinin huyết thanh tăng nhanh trên 225 µmol/L hoặc mức lọc cầu thận dưới 40 ml/phút trong vòng 2 tuần) và HRS Type 2 tiến triển mạn tính ổn định hơn (creatinin thường dưới 180 µmol/L).
• Chỉ số trở kháng Pourcelot (Resistive Index - RI): Đại lượng định lượng sức cản mạch máu thận, tính theo công thức RI bằng hiệu số giữa vận tốc đỉnh tâm thu (Vs) và vận tốc cuối tâm trương (Vd) chia cho vận tốc đỉnh tâm thu. Giá trị bình thường của RI ở người khỏe mạnh là 0,64 ± 0,05, vận tốc đỉnh tâm thu Vs dưới 120 cm/s và vận tốc cuối tâm trương Vd dưới 55 cm/s.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có nhóm chứng so sánh (case-control cross-sectional design). Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Nội Tiêu hóa và Khoa Thăm dò chức năng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khung thời gian 12 tháng liên tục từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016.

Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu: Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu gồm 99 người, trong đó nhóm bệnh gồm 69 bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan theo tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử bệnh lý; nhóm chứng gồm 30 người khỏe mạnh có độ tuổi tương đồng, không mắc bệnh lý gan mật hay thận tiết niệu, thiết lập tỷ lệ nhóm bệnh trên nhóm chứng xấp xỉ 2:1. Tiêu chuẩn loại trừ được kiểm soát nghiêm ngặt: loại bỏ các bệnh nhân xơ gan có hôn mê gan sâu, đang xuất huyết tiêu hóa tiến triển, có tiền sử bệnh thận mạn tính thực tổn, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường nhằm loại trừ tối đa các yếu tố gây nhiễu lên huyết động học thận.

Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu:

• Đánh giá huyết động học mạch thận: Sử dụng hệ thống máy siêu âm Doppler màu Philips Envisor C với đầu dò đa tần số 2,5 – 5 MHz. Bác sĩ thực hiện đo đạc vận tốc dòng chảy và chỉ số trở kháng RI tại động mạch thận vùng rốn thận ở cả hai bên. Độ chuẩn xác kỹ thuật được kiểm chứng qua hệ số tương quan nội nhóm (Intraclass Correlation - ICC) giữa hai bác sĩ siêu âm độc lập đạt 0,73 với giá trị p < 0,001, khẳng định độ tin cậy và tính lặp lại cao của số liệu.
• Đánh giá chức năng thận: Định lượng nồng độ urê, creatinin huyết thanh, điện giải đồ, protein niệu 24 giờ và ước tính mức lọc cầu thận theo công thức chuẩn Cockcroft - Gault.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 17.0. Áp dụng kiểm định t-student so sánh trung bình định lượng, kiểm định Chi-square kiểm tra mối liên quan định tính, phân tích tương quan tuyến tính Pearson và phân tích phương sai ANOVA để xác định mức độ ảnh hưởng của giai đoạn bệnh lên các chỉ số huyết động học với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát nhân khẩu học và nguyên nhân bệnh lý: Trong 69 bệnh nhân xơ gan nghiên cứu, nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo trên 80%, độ tuổi tập trung nhiều nhất ở nhóm từ 40 đến 60 tuổi. Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan là lạm dụng rượu kéo dài trên 5 năm với lượng cồn tiêu thụ trên 60 g/ngày, tiếp theo là nhiễm virus viêm gan B (HBsAg dương tính) và viêm gan C (Anti-HCV dương tính).

Sự gia tăng rõ rệt của chỉ số trở kháng động mạch thận (RI): Kết quả siêu âm Doppler xung tại rốn thận ghi nhận chỉ số trở kháng RI ở nhóm bệnh nhân xơ gan tăng cao vượt trội so với nhóm chứng khỏe mạnh (trung bình nhóm chứng đạt 0,64 ± 0,05). Đặc biệt, ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển giai đoạn Child C, chỉ số RI trung bình vượt ngưỡng 0,70 đến 0,74, phản ánh tình trạng co thắt mạnh của mạng lưới mạch máu thận. Đồng thời, vận tốc cuối tâm trương (Vd) ở nhóm bệnh nhân xơ gan giảm rõ rệt so với nhóm chứng, tạo nên sự chênh lệch lớn giữa đỉnh tâm thu và cuối tâm trương.

Tương quan chặt chẽ giữa mức độ suy gan và rối loạn chức năng thận: Phân tích số liệu chỉ ra rằng mức độ xơ gan theo Child-Pugh có mối tương quan thuận rõ rệt với nồng độ creatinin và urê huyết thanh. Ở nhóm bệnh nhân Child A, tỷ lệ suy giảm mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút là rất thấp, nhưng tỷ lệ này tăng vọt lên trên 35% ở nhóm Child B và chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm Child C. Nồng độ bilirubin toàn phần tăng cao cũng tương quan thuận với sự gia tăng nồng độ creatinin máu.

Biến đổi kích thước và hình thái thận: Trên hình ảnh siêu âm 2D, kích thước chiều dài và chiều dày nhu mô thận ở các bệnh nhân xơ gan có sự biến đổi nhất định nhưng chưa ghi nhận các tổn thương thực thể cấu trúc lớn như teo thận hay ứ nước, củng cố nhận định suy giảm chức năng thận trong xơ gan chủ yếu bắt nguồn từ cơ chế suy giảm huyết động học chức năng.

Thảo luận kết quả

Bản chất của tình trạng gia tăng chỉ số trở kháng RI và suy giảm lưu lượng dòng máu thận ở bệnh nhân xơ gan bắt nguồn từ chuỗi biến đổi sinh lý bệnh phức tạp. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa kéo dài dẫn đến giãn mạch tạng thứ phát, làm giảm sút thể tích máu động mạch hữu hiệu tưới cho các cơ quan ngoại vi. Để đối phó với tình trạng tụt huyết áp hệ thống, hệ thần kinh giao cảm và trục RAAS bị kích thích giải phóng ồ ạt angiotensin II, vasopressin và endothelin-1, gây co mạch chọn lọc tại thận nhằm tái phân phối tuần hoàn. Hiện tượng co thắt các nhánh động mạch gian thùy và động mạch cung làm tăng sức cản mạch máu nội thận, biểu hiện trực tiếp bằng sự gia tăng chỉ số RI trên phổ Doppler xung.

Kết quả này hoàn toàn nhất quán với các nghiên cứu kinh điển trên thế giới. Trong nghiên cứu của Kastelan và cộng sự, chỉ số trở kháng RI động mạch liên thùy thận ở bệnh nhân có hội chứng gan thận đạt mức 0,74 ± 0,01, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có chức năng thận bình thường (0,65 ± 0,03) với p < 0,05. Tương tự, nghiên cứu của Popov và cộng sự trên 67 bệnh nhân xơ gan cũng khẳng định các thông số Doppler huyết động thận có mối liên hệ mật thiết với mức độ nghiêm trọng của bệnh xơ gan, sự hiện diện của cổ trướng và giãn tĩnh mạch thực quản.

Các phát hiện lâm sàng và huyết động học này được trực quan hóa xuất sắc thông qua các bảng phân tích đa biến và biểu đồ tương quan tuyến tính giữa phân loại Child-Pugh với chỉ số RI và nồng độ Creatinin máu. Điều này chứng minh rằng siêu âm Doppler mạch thận là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập có độ nhạy rất cao, cho phép nhận diện tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận ngay từ khi creatinin máu vẫn còn nằm trong giới hạn tham chiếu thông thường (dưới 110 µmol/L).

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình siêu âm Doppler động mạch thận thường quy: Đề nghị các cơ sở y tế chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Gan mật đưa kỹ thuật đo chỉ số trở kháng RI động mạch thận tại rốn thận thành xét nghiệm bắt buộc cho 100% bệnh nhân xơ gan nhập viện ở phân độ Child-Pugh B và C. Quy trình cần được thực hiện định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng hoặc ngay khi bệnh nhân xuất hiện đợt tiến triển tăng mức độ cổ trướng.

2. Ứng dụng chỉ số RI làm dấu ấn cảnh báo sớm hội chứng gan thận: Đề xuất các bác sĩ điều trị sử dụng ngưỡng cắt RI ≥ 0,70 như một tiêu chí cảnh báo nguy cơ cao suy thận chức năng. Khi chỉ số RI vượt ngưỡng này, cần chủ động theo dõi sát lượng nước tiểu 24 giờ, điện giải đồ niệu và duy trì mục tiêu mức lọc cầu thận trên 60 ml/phút, ngăn chặn nguy cơ chuyển dạng thành suy thận cấp không hồi phục.

3. Tối ưu hóa liệu pháp hồi sức dịch tích cực và bù albumin: Khuyến nghị điều chỉnh phác đồ điều trị nội khoa thông qua việc hạn chế sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao ngắt quãng khi đã có dấu hiệu tăng kháng trở mạch thận. Tăng cường truyền dung dịch Albumin người nhằm phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu và áp lực keo huyết tương, hướng tới mục tiêu giảm chỉ số RI thận xuống dưới 0,68 sau 24 đến 48 giờ can thiệp điều trị.

4. Mở rộng nghiên cứu can thiệp dọc đa trung tâm: Đề xuất Bộ Y tế và các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phố tổ chức các chương trình đào tạo liên tục nhằm chuẩn hóa kỹ thuật siêu âm Doppler mạch máu cho 100% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Đồng thời, triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc trên cỡ mẫu lớn hơn (từ 200 bệnh nhân trở lên) trong lộ trình 12 đến 24 tháng tới để xây dựng mô hình thuật toán dự báo hội chứng gan thận chính xác cho người Việt Nam.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Truyền nhiễm: Luận văn cung cấp bằng chứng thực nghiệm rõ ràng về cơ chế bệnh sinh tổn thương thận ở 69 bệnh nhân xơ gan, giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học vững chắc để cá thể hóa phác đồ điều trị, cân nhắc thời điểm sử dụng thuốc co mạch tạng (như Terlipressin) phối hợp Albumin nhằm bảo vệ chức năng lọc cầu thận ở bệnh nhân Child B và Child C.

2. Bác sĩ chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng: Tài liệu hướng dẫn chi tiết quy chuẩn mặt cắt vành qua mạn sườn, phương pháp đặt cửa sổ Doppler xung tại rốn thận đạt hệ số tương quan nội nhóm ICC 0,73. Bác sĩ siêu âm có thể sử dụng quy trình này để chuẩn hóa thao tác đo đạc các thông số Vs, Vd và RI trong thực hành chẩn đoán hàng ngày.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Y học: Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng, cách xử lý số liệu y sinh học bằng SPSS 17.0 và mô hình kết hợp chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng với các chỉ số thăm dò huyết động học hiện đại.

4. Nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng hướng dẫn điều trị: Cung cấp dữ liệu dịch tễ và hiệu quả kinh tế y tế của phương pháp siêu âm không xâm nhập, chi phí thấp thay thế cho các kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền đắt tiền, làm căn cứ xây dựng phác đồ quản lý toàn diện biến chứng xơ gan tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao siêu âm Doppler động mạch thận lại ưu việt hơn xét nghiệm creatinin máu trong chẩn đoán sớm tổn thương thận ở bệnh nhân xơ gan? Nồng độ creatinin máu ở bệnh nhân xơ gan thường bị đánh giá thấp hơn thực tế do khối cơ bắp bị teo nhẽo và gan suy giảm tổng hợp creatin. Trong khi đó, chỉ số trở kháng RI trên siêu âm Doppler phản ánh trực tiếp tình trạng co thắt tiểu động mạch thận và suy giảm tưới máu vỏ thận ngay từ giai đoạn sớm, giúp phát hiện suy thận chức năng trước khi creatinin huyết thanh vượt ngưỡng cảnh báo 130 µmol/L.

2. Chỉ số trở kháng RI động mạch thận ở mức nào thì báo hiệu nguy cơ cao tiến triển thành hội chứng gan thận? Ở người khỏe mạnh bình thường, chỉ số RI dao động quanh mức 0,64 ± 0,05. Khi chỉ số RI tăng từ 0,70 trở lên, đặc biệt vượt ngưỡng 0,74 ở những bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nặng, đây là dấu hiệu cảnh báo tình trạng co thắt mạch máu thận nghiêm trọng và nguy cơ tiến triển thành hội chứng gan thận trong thực tế điều trị lâm sàng.

3. Hội chứng gan thận Type 1 và Type 2 khác nhau như thế nào về mặt tiến triển lâm sàng? Hội chứng gan thận Type 1 có diễn tiến cấp tính nguy kịch với nồng độ creatinin máu tăng nhanh trên 225 µmol/L hoặc mức lọc cầu thận giảm trên 50% xuống dưới 40 ml/phút trong vòng chưa đầy hai tuần, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không can thiệp kịp. Trong khi đó, Type 2 diễn tiến mạn tính âm thầm, creatinin máu thường tăng chậm dưới 180 µmol/L và bệnh cảnh chính là tình trạng cổ trướng kháng trị với thuốc lợi tiểu.

4. Tại sao bệnh nhân xơ gan bị giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu dù cơ thể đang ứ nước phù toàn thân? Hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giải phóng ồ ạt các chất giãn mạch nội tạng như nitric oxide, khiến một lượng máu rất lớn bị ứ trệ tại khoang mạch tạng. Dù tổng lượng dịch ngoại bào tăng gây phù và cổ trướng, nhưng thể tích máu lưu hành thực sự trong lòng động mạch hệ thống bị sụt giảm nghiêm trọng, kích hoạt phản xạ co mạch thận để bù trừ huyết áp.

5. Kỹ thuật siêu âm Doppler mạch thận có thể thay thế hoàn toàn chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) không? Siêu âm Doppler màu là kỹ thuật không xâm lấn, an toàn, không nhiễm xạ, chi phí thấp và có độ tin cậy cao với hệ số tương quan đạt 0,73, rất lý tưởng để tầm soát và theo dõi tiến triển tại giường bệnh. Tuy nhiên, chụp mạch số hóa xóa nền DSA theo phương pháp Seldinger vẫn giữ vai trò tiêu chuẩn vàng khi cần can thiệp nong mạch hoặc xử trí các tổn thương mạch máu phức tạp.

Kết luận

• Luận văn đã xác định rõ ràng quy luật biến đổi hình thái và sự gia tăng chỉ số trở kháng RI động mạch thận có mối tương quan thuận chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child-Pugh từ giai đoạn A đến C.
• Khẳng định tính khả thi và độ tin cậy vượt trội của kỹ thuật siêu âm Doppler màu tại vị trí rốn thận như một phương pháp thăm dò huyết động không xâm nhập với hệ số tương quan nội nhóm ICC đạt 0,73 (p < 0,001).
• Chứng minh tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút ở 69 bệnh nhân xơ gan chủ yếu là hậu quả của rối loạn huyết động học chức năng do co mạch thận chứ chưa xuất hiện tổn thương thực thể cấu trúc thận.
• Cung cấp cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm nguy cơ hội chứng gan thận khi chỉ số trở kháng RI vượt ngưỡng 0,70, hỗ trợ việc ra quyết định điều trị kịp thời.
• Đề xuất xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa giữa Nội Tiêu hóa và Chẩn đoán hình ảnh trong lộ trình 12 đến 24 tháng tới nhằm nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân xơ gan toàn diện.

Các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và học viên sau đại học hãy chủ động tham khảo chi tiết toàn văn công trình nghiên cứu này để cập nhật phương pháp đánh giá huyết động học mạch thận hiện đại, góp phần chuẩn hóa phác đồ điều trị và nâng cao tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân xơ gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Đặt vấn đề. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .Đại cƣơng về xơ gan. Định nghĩa xơ gan. Triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Phân chia giai đoạn xơ gan. Các biến chứng của xơ gan. Tốn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan. Dịch tễ học tổn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan.

Định nghĩa hội chứng gan thận. Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận. Phân loại hội chứng gan thận. Chẩn đoán hội chứng gan thận.

Chẩn đoán phát hiện bệnh thận. Đánh giá hình thái, huyết động học động mạch thận. Phƣơng pháp thăm dò động mạch thận có xâm nhập. Phƣơng pháp thăm dò động mạch thận không xâm nhập.

Phƣơng pháp đánh giá huyết động học động mạch thận bằng siêu âm Doppler. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu.

Thời gian nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu .Cỡ mẫu nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu.

Chỉ tiêu nghiên cứu. Thu thập số liệu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu.

38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thƣớc thận, huyết động động mạch thận ở nhóm bệnh. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh và huyết học trong xơ gan.

Sự thay đổi về kích thƣớc thận và các chỉ số siêu âm Doppler động mạch thận ở nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái thận, huyết động động mạch thận và chức năng thận. 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc điểm về hình thái và một số chỉ số huyết động của nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về kích thƣớc thận.

Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về huyết động động mạch thận. 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm của Child-Tucorcotte-Pugh năm 1964 .2: Thang điểm của Child-Pugh năm 1973 .3: Mức độ tổn thƣơng thận dựa vào kết quả Protein niệu. 17 Bảng 2: Bảng điểm phân loại Chilld-Pugh. Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi và giới.

Đặc điểm tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu. Tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu .Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng cổ trƣớng. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng phù toàn than. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ.

Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh ở nhóm nghiên cứu. Đặc điểm một số chỉ số điện giải đồ ở nhóm nghiên cứu. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu về chức năng thận ở nhóm nghiên cứu. Thay đổi về kích thƣớc thận trên siêu âm ở nhóm nghiên cứu.

So sánh chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận phải và trái ở nhóm bệnh. Những thay đổi huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler ở nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng gan ở nhóm bệnh. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child- Pugh với các chỉ số huyết học.

Mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận với giới. Mối liên quan giữa phù toàn thân, tuần hoàn bàng hệ với nồng độ Creatinin máu ở nhóm bệnh. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với sự thay đổi về kích thƣớc thận ở nhóm bệnh. Mối liên quan giữa huyết động động mạch thận với mức độ xơ gan.

Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng thận. 56 ix DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm nguyên nhân.

Tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Đặc điểm bệnh nhân xơ gan theo Child-pugh. Mối tƣơng quan giữa tuổi với kích thƣớc thận. Mối tƣơng quan giữa nồng độ Bilirubin với Creatinin máu.

Sự thay đổi Creatinin máu và Ure máu ở các mức độ xơ gan khác nhau theo Child- Pugh. 65 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Cơ chế sinh lý bệnh của suy thận trong xơ gan. Các vị trí siêu âm động mạch thận.

Phổ động mạch trên siêu âm Doppler. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn trái. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn phải. Siêu âm Doppler động mạch thận.

Hình ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận tại rốn thận. Cách tính các chỉ số Vp, Vd và RI trên siêu âm Doppler xung. Sơ đồ quy trình nghiên cứu. 39 1 ẶT VẤN Ề Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là diễn biến thƣờng gặp trên lâm sàng làm cho bệnh tiến triển nặng dần, khó điều trị, tiên lƣợng xấu dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [1],[7].

Ƣớc tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trƣờng hợp chết vì xơ gan có liên quan ít nhiều đến rối loạn chức năng thận [69]. Việc phát hiện những dấu hiệu sớm của hội chứng gan thận trên bệnh nhân xơ gan giúp ích nhiều cho quá trình điều trị, giúp cho bác sỹ lâm sàng tiên lƣợng đƣợc tiến triển của bệnh cũng nhƣ lựa chọn đúng và kịp thời các thuốc điều trị cho bệnh nhân [85]. Xơ gan là một bệnh thƣờng gặp không chỉ ở nƣớc ta mà nhiều nƣớc trên thế giới. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, gây giảm áp lực keo trong máu, làm cho khối lƣợng tuần hoàn giảm sút, dẫn đến máu tƣới vào thận bị giảm sút và kết quả gây suy thận cấp.

Suy giảm chức năng thận trong hội chứng gan thận không phải do tổn thƣơng thực thể tại thận, là một dạng suy thận cấp chức năng, nó thƣờng xuất hiện vào những đợt xơ gan tiến triển. Nguyên nhân của hiện tƣợng này đƣợc cho là có liên quan đến thay đổi áp lực dòng máu đến thận, sự mất cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch, và rối loạn nƣớc điện giải. Bên cạnh đó thể tích máu động mạch lƣu hành cũng giảm, mặc dù có sự tăng hiệu xuất tống máu của tim. Co động mạch thận, giảm lƣợng máu đến thận dẫn đến giảm tƣới máu phần vỏ thận và giảm mức lọc cầu thận.

Nếu không đƣợc điều trị kịp thời, những bệnh nhân này có thể xuất hiện tổn thƣơng thực thể cầu thận và ống thận thể hiện có protein niệu trên lâm sàng. Nếu bù đủ khối lƣợng tuần hoàn, mức lọc cầu thận có thể đƣợc cải thiện [85]. Tại Việt Nam, xơ gan chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nội khoa với nguyên nhân chủ yếu do rƣợu và viêm gan virus. Có nhiều các chỉ số đánh giá chức năng thận đƣợc áp dụng hiện nay.

Tuy nhiên, huyết động học động mạch 2 thận đƣợc cho là những thay đổi sớm giúp các nhà lâm sàng có thể điều chỉnh liệu trình điều trị nhằm hạn chế các biến chứng thận nặng ở bệnh nhân xơ gan [1],[7],[9]. Thấy đƣợc mối liên quan này, một vài nghiên cứu đã đánh giá sự thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu nói chung đƣa ra sự thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan [3],[48],[61]. Tuy nhiên việc nghiên cứu so sánh chi tiết các chỉ số về hình thái, chức năng và huyết động mạch thận cũng nhƣ mối liên quan giữa các chỉ số chức năng gan với các chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam còn rất ít.

Trên cơ sở đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi về hình thái thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan”, nghiên cứu này đƣợc tiến hành với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thước thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái, huyết động động mạch thận và chức năng thận. 3 hƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

ại cƣơng xơ gan Xơ gan đƣợc xác định là một quá trình xơ hóa lan tỏa vì sự hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thƣờng. Là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thƣơng gan mạn tính. Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra và là hậu quả của rất nhiều tổn thƣơng gan. Bệnh đƣợc mô tả đầu tiên từ thế kỷ thứ V trƣớc công nguyên với các mô tả của Hypocrates [1].

Năm 1819 nhà lâm sàng học ngƣời Pháp R.Laenec nghiên cứu khi mổ tử thi của một ngƣời lính bị xơ gan do rƣợu. Ông mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC). Từ đó bệnh đƣợc mang tên ông gọi là xơ gan Laennec. Sau này, ngƣời ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thƣơng giải phẫu bệnh của gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [1].

Về vi thể, tổn thƣơng đƣợc mô tả với sự xơ cứng các tế bào liên kết của khoảng cửa, quá trình này lan rộng bóp nghẹt các hệ thống mạch máu và ống mật. Tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành nhóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngƣợc cấu trúc bình thƣờng của gan. Từ hiện tƣợng các dải xơ tăng sinh trong khoảng cửa, bóp nghẹt hệ thống mạch trong đó chủ yếu là các nhánh của tĩnh mạch cửa làm máu ứ lại ở hệ thống cửa và gây tăng áp lực hệ thống cửa.