ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy (ĐUT) là bệnh lý ung thư của hệ tạo máu do sự tăng sinh quá mức của tế bào tương bào ở tủy xương và những mô ngoài tủy. Đây là bệnh lý ác tính thường hay biểu hiện ở những bệnh nhân (BN) lớn tuổi, gây ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan cuối cùng dẫn đến tàn phế và tử vong. Việc điều trị cho BN được chẩn đoán ĐUT hiện vẫn đang còn là thách thức lớn và ĐUT hiện nay vẫn xem như là chưa thể chữa khỏi [26], [51]. Sự ra đời của nhiều loại thuốc điều trị mới với những cơ chế tác dụng khác nhau đã góp phần cải thiện thời gian sống còn (OS: overall survival) và thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS: Progression free survival) của BN.
Tuy nhiên đa phần người bệnh sẽ tái phát một thời gian sau khi điều trị. Điều này cho thấy rằng những điều trị hiện tại không thể loại trừ hoàn toàn tế bào ác tính ra khỏi người bệnh mà chỉ làm giảm số lượng tế bào ác tính xuống còn rất thấp và không thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thông thường. Chính vì vậy, ngày càng có nhiều kĩ thuật được phát triển nhằm mục đích phát hiện một lượng rất nhỏ các tế bào ác tính còn tồn lưu. Việc đánh giá đúng tình trạng bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT) có thể giúp ích rất nhiều cho tiên lượng khả năng tái phát của bệnh và chọn lựa phương án điều trị.
Những kĩ thuật hiện nay đang được ứng dụng để theo dõi BTLTT bao gồm khảo sát dấu ấn miễn dịch bằng kĩ thuật đếm tế bào dòng chảy đa thông số (MFC: Multiparametric flow cytometry) , PCR định lượng chuyên biệt trình tự (ASO RQ-PCR: allele-specific realtime quantitative polymerase chain reaction) và giải trình tự thế hệ mới (NGS: next generation sequencing) [38], [45], [55], [56], [59], [60], [63]. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và bất lợi, tuy nhiên, hiện tại chỉ có duy nhất kĩ thuật ASO RQ-PCR là được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của EuroMRD [72]. Hiện nay, tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học (BV.TMHH), các BN chẩn đoán ĐUT được theo dõi và đánh giá BTLTT bằng kỹ thuật MFC. Việc áp dụng duy nhất kĩ thuật MFC có những bất lợi như tương bào dễ chết sau khi lấy ra khỏi cơ thể hoặc là các tế bào tương bào có thể biến đổi kiểu hình miễn dịch sau điều trị rất đa dạng dẫn đến mất các dấu ấn đặc trưng ban đầu.
Tại Việt Nam, kĩ thuật ASO RQ-PCR khảo sát kiểu tái sắp xếp (TSX) của gen Ig. 2 hiện vẫn chưa được ứng dụng tại bất kì trung tâm điều trị ĐUT nào và vẫn chưa có công trình nào khảo sát đặc điểm các kiểu TSX gen Ig đặc trưng ở BN được chẩn đoán ĐUT. Vì vậy, cần phải có một nghiên cứu tiến hành khảo sát trên những BN ĐUT tại Việt Nam nhằm phát hiện các kiểu TSX gen Ig đặc trưng. Kết quả của nghiên cứu này là tiền đề để có thể ứng dụng phương pháp ASO-PCR trong theo dõi BTLTT trên những BN được chẩn đoán ĐUT dựa vào đặc điểm kiểu TSX các gen Ig, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm một công cụ hiệu quả để theo dõi mức độ lui bệnh của BN và có những can thiệp chính xác, kịp thời.
Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với mục tiêu tổng quát đó là: “Khảo sát đặc điểm các kiểu TSX gen Ig đặc trưng trên BN mới chẩn đoán ĐUT tại BV.TMHH trong thời gian từ tháng 06/2019 đến 06/2021”. Những mục tiêu chuyên biệt của nghiên cứu bao gồm: 1. Xác định tỉ lệ các kiểu TSX gen Ig đặc trưng trên BN ĐUT mới chẩn đoán. Xác định đặc điểm các kiểu TSX gen Ig đặc trưng trên BN ĐUT mới chẩn đoán.
Nhận xét mối tương quan giữa đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn IMWG 2014 và kết quả BTLTT sau điều trị đặc hiệu. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về Đa u tủy 1. Định nghĩa ĐUT (Kahler) là một bệnh tăng sinh ác tính của dòng tương bào [6].
Tăng sinh tương bào dẫn đến: + Tăng globulin miễn dịch đơn dòng trong máu + Tạo thành nhiều ổ tiêu xương dẫn đến gãy xương bệnh lý + Rối loạn chức năng nhiều cơ quan: suy thận, thiếu máu, tăng canxi máu, các triệu chứng thần kinh… 1. Dịch tễ Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-4/ 100.000 dân/ năm, chiếm 1% các bệnh ác tính và 2% các bệnh máu ác tính. Tuổi thường gặp: > 40 tuổi, trung bình khoảng 60 tuổi, nam/ nữ: 1,4/1. Sinh bệnh học Cơ chế bệnh sinh của các rối loạn trong ĐUT: Thiếu máu: do tăng sinh tương bào chèn ép tạo máu, tăng bài tiết các cytokine (IL-6, IL- 1, TNF-α, TNF-β) ức chế tạo máu, do suy thận, do tán huyết nhẹ…[6] Tổn thương xương thứ phát do tăng sản xuất IL-1b, TNF-β, IL-6, tăng hủy cốt bào, giảm tạo cốt bào [6].
Suy thận thứ phát do protein Bence Jones lắng đọng ở tổ chức kề cận của thận, do tổn thương cầu thận, do tăng canxi, do tăng độ nhớt máu, giảm tuần hoàn thận, do tăng acid uric máu [6]. Triệu chứng Do nguồn gốc và chức năng, tương bào có mặt ở hầu hết các cơ quan, bộ phận trong cơ thể, do đó khi tăng sinh ác tính sẽ biểu hiện triệu chứng ở nhiều nơi. Biểu hiệu ở xƣơng Đau xương (66%): vị trí thường gặp là ở vùng cột sống, chậu hông, lồng ngực, đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, về sau đau liên tục, có khi thấy đau theo kiểu ép rễ thần kinh. Gãy xương bệnh lý (50%): gãy xương sườn, xương đòn, xương ức, lún và di lệch đốt sống gây gù vẹo cột sống.
U xương: 10% BN có dấu hiệu này, u mềm, không đau, nổi trên nền xương đường kính từ 0,5 đến 2 cm, thường thấy ở các vị trí như xương sọ, xương đòn, xương ức, xương bả vai, cột sống,… ít thấy ở các xương chân tay. Biểu hiện ngoài xƣơng Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, chán ăn, da xanh, sốt kéo dài. Thận: tổn thương thận gặp trong 70% trường hợp. Triệu chứng của suy thận mạn hoặc vô niệu do globulin tăng nhiều và nhanh trong máu gây tắc ống thận.
Thần kinh: do các khối u chèn ép trực tiếp hay do các globulin miễn dịch gây tổn thương như chèn ép tủy và rễ thần kinh, tổn thương các dây thần kinh sọ não, viêm đa dây thần kinh, tăng áp lực nội sọ, tổn thương đáy mắt. Cơn tăng canxi máu: lờ đờ, mệt mỏi, trầm cảm, dễ nhầm lẫn, nôn, rối loạn nước và điện giải, rối loạn tri giác, hôn mê. Các biểu hiện khác: BN thường bị nhiễm trùng do không có gama globulin miễn dịch bình thường, gan, lách, hạch to, rối loạn tiêu hóa, thâm nhiễm mờ ở phổi, nhiễm amyloid ở một số bộ phận. Cận lâm sàng 1.
X quang Tiêu xương hình hốc, hang trên xương sọ, xương sườn, xương chậu, xương cột sống…Tiêu xương một đoạn hay một phần ở xương dài. Các hốc xương nhỏ và dày có thể tạo nên hình ảnh loãng xương lan tỏa. Thân các đốt sống biến dạng có thể gây gù vẹo. Huyết đồ Có tình trạng thiếu máu, số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có thể giảm.
Có thể có tương bào ở máu ngoại vi, có hồng cầu chuỗi tiền. Tủy đồ và sinh thiết tủy Tăng tương bào, lấn át các dòng tế bào tạo máu khác, có thể thấy tương bào tập trung thành hình đám. Tương bào tăng cao > 10%, điển hình thường tăng >30% mật độ tế bào tủy. Sinh thiết tủy hoặc khối u có thể thấy tăng sinh ác tính dòng tương bào.
Sinh hóa máu Tăng canxi máu hậu quả của tiêu xương. BUN, creatinin, acid uric tăng, protein máu tăng. Xét nghiệm miễn dịch Điện di protein huyết thanh và nước tiểu thấy tăng gama globulin đơn dòng. Điện di miễn dịch cố định: xác định loại kháng thể miễn dịch do tương bào bệnh lý tiết ra.
Một số trường hợp ĐUT không tiết thì định lượng chuỗi nhẹ tự do ở huyết thanh. Điện di miễn dịch cố định nước tiểu tăng 1 trong các loại gama globulin, thấy chuỗi nhẹ trên 50%. Đạm niệu 24g tăng, 65% có protein Bence Jones. Xét nghiệm kiểu hình miễn dịch của tƣơng bào Có thể phát hiện tương bào thông qua các biểu hiện của các dấn ấn trên màng tế bào như CD38+, CD19+, CD20+, CD10+.
Di truyền tế bào Lai tại chỗ phát huỳnh quang: phát hiện những chuyển đoạn thường gặp t(4;14), t(11;14), t(14;16), khuếch đại 1q21. Karyotype có thể thấy del13q, del17p và các bất thường nhiễm sắc thể (NST) khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Tùy thuộc vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán của ĐUT được phân chia thành các nhóm: + Bệnh gama globulin đơn dòng chưa xác định (MGUS: Monoclonal gammopathy of undetermined significance) + ĐUT giai đoạn tiềm tàng (SMM: Smoldering myeloma) + ĐUT giai đoạn hoạt động (MM: symptomatic or active myeloma) Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐUT [58] Smoldering Tiêu chuẩn MGUS MM myeloma M – protein Huyết thanh < 30 Huyết thanh > 30 (+) trong huyết thanh g/L g/L hoặc nước tiểu Tương bào trong tủy <10% > 10% > 10% xương Tổn thương cơ quan Không Không Có đích Tổn thương cơ quan đích Tăng canxi > 2,75 mmol/L hay cao hơn ngưỡng trên > 0,25 mmol/L Suy thận Creatinine > 177 µmol/L Thiếu máu Hb < 10 g/dl hay giảm hơn 2 g/dl so với giới hạn dưới Tổn thương xương Tổn thương hủy xương hay loãng xương kèm gãy xương do lún (MRI hay CT scan có thể thấy rõ hơn). 7 Khác Triệu chứng tăng độ quánh máu, amyloidosis, nhiễm trùng tái đi tái lại 1.
Phân chia giai đoạn bệnh Có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn được sử dụng trong ĐUT. Các hệ thống phân chia giai đoạn được áp dụng phổ biến nhất tới hiện tại bao gồm hệ thống phân chia của Durie – Salmon, ISS và R-ISS [58].2: Phân chia giai đoạn trong ĐUT [58] Giai I II III Ghi chú đoạn Tất cả các biểu hiện Giữa giai Ít nhất 1 trong các Tiêu chuẩn phụ: sau đoạn I và biểu hiện: A: chức năng Hb > 10 g/dl III Hb < 8.