ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM) đã đang là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật tạo hình. Đặc biệt khuyết hổng da và tổ chức phần mềm ở vùng cẳng chân và cổ bàn chân, thƣờng gặp trong chấn thƣơng và bỏng, dễ để lại các biến chứng nhiễm trùng hay hoại tử các tổ chức dƣới da quan trọng nhƣ thần kinh, mạch máu, gân, xƣơng; nếu không điều trị kịp thời sẽ để lại những di chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ vùng chi. Các KHPM vùng cẳng- bàn chân có thể đƣợc che phủ bằng các phƣơng pháp đơn giản với các vật liệu tại chỗ theo bậc thang tạo hình các khuyết hổng phần mềm; tuy nhiên trong những trƣờng hợp KHPM lớn, đặc biệt là KHPM tổn thƣơng nhiều thành phần giải phẫu nhƣ lộ gân xƣơng diện rộng, hay các khuyết hổng phần mềm phức tạp mất nhiều thành phần mô (mất gân, xƣơng, khuyết hổng không gian ba chiều) thì các phƣơng pháp tạo hình đơn giản không thể áp dụng đƣợc. Vạt đùi trƣớc ngoài (ĐTN) là một trong những vạt động mạch (ĐM) xuyên đƣợc nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay [1],[2],[3].
Song và cộng sự [3] mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 nhƣ một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ. Vạt ĐTN có nhiều ƣu điểm nhƣ: Cuống mạch dài, khá hằng định, đƣờng kính lòng mạch tƣơng đối lớn và có thể lấy kèm khối lƣợng tổ chức lớn ít di chứng nơi cho vạt nên chỉ định không dừng lại ở tạo hình đầu mặt cổ mà đƣợc mở rộng chỉ định trong tạo hình các vùng khác nhau của cơ thể với chức năng che phủ, độn hoặc dựng hình tái tạo những cơ quan phức tạp. Một dạng sử dụng đặc biệt của vạt ĐTN là vạt ĐTN phức hợp với thành phần cân căng mạc đùi trong tái tạo gân kèm theo, cơ rộng ngoài 2 trong trám các khuyết hổng lớn 3 chiều qua đó giúp giảm số lần phẫu thuật, phục hồi sớm chức năng chi thể và rút ngắn thời gian điều trị. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu của các tác giả ở Châu Á nhƣ Wei [4], Gedebou [5] nghiên cứu ở Đài Loan, hay tác giả Hamid của Singapore [6], tác giả Lee của Hàn quốc [7]; ở Châu Âu đã có các công trình [8],[9],[10] nghiên cứu lâm sàng đề cập đến việc sử dụng vạt ĐTN và ĐTN phức hợp tự do trong phẫu thuật tạo hình một thì để che phủ những tổn khuyết phần mềm bề mặt kèm theo mất gân Achille ở chi dƣới hay mất gân duỗi các ngón tay ở chi trên, khuyết tổ chức không gian 3 chiều do các nguyên nhân khác nhau đã cho kết quả tốt.
Ở Việt nam vạt ĐTN đƣợc sử dụng từ năm 1998 tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, đã có các nghiên cứu cơ bản về giải phẫu cũng nhƣ nghiên cứu ứng dụng vạt ĐTN trên lâm sàng. Tuy nhiên, việc nghiên cứu sử dụng vạt ĐTN dƣới dạng phức hợp tự do để che phủ khuyết hổng phần mềm phức tạp trong chấn thƣơng cẳng- bàn chân vẫn chƣa đƣợc phổ biến, số lƣợng các báo cáo chƣa nhiều, các báo cáo chƣa phân tích ứng dụng các loại vạt ĐTN phức hợp trong tạo hình các loại tổn khuyết phức tạp khác nhau. Nhằm góp phần làm rõ về đặc điểm giải phẫu mạch máu và khả năng ứng dụng của vạt của vạt đùi trƣớc ngoài phức hợp tự do trong che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng - bàn chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trƣớc ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu phân nhánh động mạch mũ đùi ngoài.
Đánh giá kết quả sử dụng vạt ĐTN phức hợp tự do trong điều trị các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 1. Nguyên ủy và phân nhánh Theo giải phẫu kinh điển [72] thì ĐM mũ đùi ngoài là nhánh đầu tiên của ĐM đùi sâu - một nhánh chính của ĐM đùi.
Từ nguyên uỷ, ĐM đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lƣng chậu rồi chia làm 3 nhánh: 2. Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ cơ căng mạc đùi, tới bờ trƣớc các cơ mông nối tiếp với động mạch mông trên và phân nhánh cho mặt trƣớc đầu trên xƣơng đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu. Trên đƣờng đi, động mạch tách ra các nhánh cho đầu trên cơ căng mạc đùi và nhánh xuyên qua phần trên của cơ may để ra da. Nhánh ngang: Chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật xƣơng đùi ra sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông dƣới và ĐM xiên 1 của ĐM đùi sâu.
Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng ngoài. Nhánh xuống: Đi xuống trƣớc cơ rộng ngoài, giữa cơ này và cơ thẳng đùi rồi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè. Trên đƣờng đi, ĐM phân nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, cơ may và hầu nhƣ toàn bộ da mặt trƣớc ngoài đùi. Tuy nhiên có một số tác giả cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh tận là nhánh lên và nhánh xuống và nhánh ngang nếu hiện diện chỉ là một nhánh bên lớn nhất tách từ nhánh xuống.
[20] cho rằng ĐM MĐN có hai nhánh là nhánh ngang và nhánh xuống, ở một số trƣờng hợp có hiện diện thêm một nhánh phụ ở giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, nhƣng tác giả gọi tên nhánh này là “nhánh chếch” (oblique branch), chứ không phải là nhánh 4 lên của ĐM MĐN. “Nhánh chếch” này có thể bắt nguồn từ nhánh xuống (36%), nhánh ngang (52%) hoặc từ thân ĐM MĐN (6%) hoặc từ ĐM đùi (3%), nếu có hiện diện, đây sẽ là nhánh có đƣờng kính đủ lớn để dùng làm cuống mạch cho vạt đùi trƣớc ngoài. Đặc điểm hình thái mạch xuyên Động mạch mũ đùi ngoài sau khi phân thành 3 nhánh là: nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống. Các nhánh lên, ngang và nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài trên đƣờng đi cho các nhánh động mạch nhỏ xuyên cơ hoặc xuyên qua cân ra nuôi da, gọi là các nhánh động mạch xuyên ra da hoặc gọi tắt là mạch xuyên da, hay mạch xuyên.
Theo đa số các tài liệu nghiên cứu ghi nhận thì các mạch xuyên ở vùng đùi trƣớc ngoài chủ yếu là do nhánh xuống của ĐMMĐN cấp máu [5],[31]. Tuy nhiên, tác giả nhƣ Wong [20] dựa trên các nghiên cứu về giải phẫu của vạt ĐTN nhận thấy: ngoài 3 nhánh trên, còn có một nhánh xuất phát từ góc giữa nhánh ngang và nhánh xuống gọi nhánh này là nhánh chếch, nhánh này một số tác giả gọi là nhánh xuống trong và nhánh xuống ngoài. Thông thƣờng mạch xuyên bao giờ cũng có hai tĩnh mạch đi kèm và đƣờng kính hai tĩnh mạch thƣờng lớn hơn so với động mạch. - Về hình thái mạch máu của vạt: vạt ĐTN đƣợc cấp máu bởi các mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống, nhánh chếch và nhánh ngang của ĐMMĐN.
Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi chung, đùi sâu. + Theo Yu [32], khi nghiên cứu trên 72 trƣờng hợp tác giả nhận thấy có 3 hình thái mạch máu của vạt ĐTN là (hình 1.1): Loại I: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐMMĐN chiếm 90% (65/72 trƣờng hợp). Loại II: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐMMĐN chiếm 4% (3/72 trƣờng hợp). 5 Loại III: là mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu chiếm 4% (3/72 trƣờng hợp).
Một trƣờng hợp mạch xuyên quá nhỏ không đƣợc xác định. Các hình thái mạch máu của vạt (theo Yu) [32] (MĐN: động mạch mũ đùi ngoài, Đ: động mạch đùi, ĐS: động mạch đùi sâu, L: nhánh lên, N: nhánh ngang, X: nhánh xuống, xA: mạch xuyên A, xB: mạch xuyên B, xC: mạch xuyên C). + Theo Shieh [33], mạch xuyên da của vạt ĐTN xuất phát từ nhánh xuống xuyên cơ rộng ngoài là 56,8% các trƣờng hợp, nhánh xuống xuyên vách liên cơ là 27%, nhánh ngang xuyên cơ là 10,8% và nhánh ngang xuyên vách là 5,4% (hình 1. 6 Dạng I: 56,8% Dạng II: 27,0% Dạng III: 10,8% Dạng IV: 5,4% Hình 1.
Các hình thái mạch máu của vạt (theo Shieh) [33] (LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; T: nhánh ngang; D: nhánh xuống) + Theo Kimata [16] nghiên cứu trên 74 trƣờng hợp, tác giả chỉ gặp 70 trƣờng hợp có mạch xuyên và chia ra làm 8 dạng là: dạng 1, dạng 2, dạng 3 mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống 59/70 trƣờng hợp (84,3%); dạng 4, dạng 5, dạng 6 mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang 9/70 trƣờng hợp (12,9%); dạng 7 mạch xuyên xuất phát từ đùi sâu 1/70 trƣờng hợp (1,4%); dạng 8 mạch xuyên xuất phát từ đùi chung 1/70 trƣờng hợp (1,4%). + Năm 2012, trong một nghiên cứu của Lakhiani [29], tác giả đã nghiên cứu trên 2895 trƣờng hợp tác giả ghi nhận: mạch cấp máu cho vạt ĐTN xuất phát từ nhánh chủ yếu từ nhánh xuống (57 - 100%), nhánh chếch (14 - 43%), nhánh ngang (4 - 35%), còn lại một phần nhỏ từ nhánh lên (2,6 - 14,5% số trƣờng hợp). + Nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc: Nghiên cứu của Lê Diệp Linh [21] cho thấy hình thái mạch máu của vạt ĐTN đều xuất phát từ nhánh xuống của ĐMMĐN (100%). Trong khi đó, tác giả Trần Đăng Khoa [30] tập 7 trung nghiên cứu sâu vào sự phân nhánh của ĐMMĐN cho thấy có 13 kiểu phân nhánh của động mạch mũ đùi ngoài, xếp thành 5 nhóm, nhánh xuống luôn hiện diện và trung bình có 4 mạch xuyên ra da.
Năm 2015, nghiên cứu của Ngô Thái Hƣng [18] trên 40 tiêu bản xác nhánh xuống tách từ ĐM – MĐN 37/40 tiêu bản, tác giả ghi nhận có 5 dạng hình thái mạch máu vạt: + Dạng 1: mạch máu của vạt là mạch xuyên tách từ nhánh xuống của ĐMMĐN (26/40 tiêu bản, chiếm 65%). Trong đó, mạch xuyên cơ chiếm 57,5% và mạch xuyên vách là 7,5% (hình 1. + Dạng 2: mạch máu vạt là mạch xuyên tách từ nhánh chếch (nhánh xuống ngoài) của ĐMMĐN (9/40 tiêu bản, chiếm 22,5%). Trong đó, mạch xuyên cơ chiếm 12,5% và mạch xuyên vách là 10% (ảnh + sơ đồ 3.
+ Dạng 3: mạch máu vạt là mạch xuyên tách từ nhánh ngang của ĐMMĐN (2/40 tiêu bản, chiếm 5%). + Dạng 4: mạch máu vạt là mạch xuyên tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (2/40 tiêu bản, chiếm 5%) (ảnh + sơ đồ 3. + Dạng 5: mạch máu vạt là mạch xuyên tách trực tiếp từ ĐM đùi.