Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM), hay nhiễm trùng vết mổ, là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan) [65]. Theo CDC [53] định nghĩa Nhiễm trùng vết mổ dựa theo 3 tiêu chuẩn là: 1. Nhiễm trùng vết mổ nông - Mô liên quan: da và mô dưới da.
- Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ mép vết mổ. + Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng. + Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ 1. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ - Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
- Dấu hiệu và triệu chứng: + Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể. + Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ. + Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể - Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do dùng tay trong giải phẫu.
- Dấu hiệu và triệu chứng: 4 + Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể. + Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn. + Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn.1: Sơ đồ phân loại nhiễm trùng vết mổ Nguồn: Marie C. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 1.
Tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NTVM, tiếp theo là nấm. Các vi khuẩn chính gây NTVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật [15]. Các vi khuẩn gây NTVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram âm sinh β- lactamases phổ rộng.
Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát triển có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NTVM [25], [27].1: Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả S. epidermids, Thần kinh Streptococcus, Bacillus Mắt S.
epidermids Chỉnh hình Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci Phổi Mạch máu Cắt ruột thừa Đường mật Đại trực tràng Dạ dày, tá tràng S. aureus, Streptococci, Anaerobes Đầu mặt cổ Sản phụ khoa E. coli, Enterococci Tiết niệu Streptococci, Anaerobes Mở bụng thăm dò E. coli, Klebsiella sp.
Vết thương thấu bụng B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí Nguồn: Lê Bá Cường (2008) [15] 1. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [13].
Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khuẩn nội sinh thường 6 gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli. Các vi khuẩn này kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [22].
Vi khuẩn nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NTVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục,… Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NTVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Thường là những vi khuẩn có độc lực cao, nhiễm trùng vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp.
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NTVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NTVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.
Sau vi khuẩn nhiễm trùng vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây nhiễm khuẩn tản phát hoặc thành dịch. 7 Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu. Nhóm này có thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh. Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng penicillin.
nhiễm trùng vết mổ vi khuẩn. Đặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng kháng sinh và kháng methicilin [13]. Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens. Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát, dính nhiều đất cát [13].
Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng kháng sinh [13]. Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Shigella. Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đề kháng với kháng sinh [13], [1].
Một số tác nhân khác: Ngoài những tác nhân được đề cập ở phân trên, một số tác nhân khác cũng có thể gây nhiễm trùng vết mổ nhưng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh trùng, đơn bào. Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hướng tăng trong những năm gần đây, loài nấm thường gặp gồm: Candida spp. Nhiễm khuẩn do nấm thường thấy ở bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu nơi có nhiều bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [47]. Việc sử dụng thuốc nấm để điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là Candida spp.
kháng fluconazole. Sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ 1. Định nghĩa, cơ chế tác động Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. 8 Cơ chế tác động của kháng sinh [11]: - Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các beta-lactam, fosfomycin và vancomycin.
- Gây rối loạn chức năng màng sinh chất: polymyxin B, colistin. - Ức chế sinh tổng hợp protein: aminoglycosid, tetracycline, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin. - Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: quinolon, rifampicin, sulfamid và trimethoprim. Các loại kháng sinh Theo Dược thư Quốc gia năm 2015 [9], kháng sinh được phân thành các nhóm như sau: 1.
Nhóm beta-lactam - Phân nhóm penicillin: penicilin G, penicilin V (phổ kháng khuẩn hẹp); methicilin oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, nafcilin (phổ hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu); ampicilin, amoxicilin (phổ trung bình); carbenicilin, ticarcilin, mezlocilin, piperacilin (phổ rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh). - Phân nhóm cephalosporin: Sự phân chia chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm tăng dần. + Cefazolin, cephalexin, cefadroxil (thế hệ 1); + Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,.
(thế hệ 2); + Cefotaxim, cefpodoxim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim (thế hệ 3); + Cefepim (thế hệ 4) - Các beta-lactam khác: + Nhóm carbapenem: imipenem (phổ rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí 9 và kỵ khí); meropenem (phổ tương tự imipenem, kể cả đã kháng imipenem) và Doripenem, Ertapenem: phổ tương tự các carbapenem. + Nhóm monobactam: aztreonam (chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, không có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí). + Các chất ức chế beta-lactamase: acid clavulanic, sulbactam và tazobatam. - Tác dụng không mong muốn (ADR) của nhóm beta- lactam.
- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao. Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất. Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ. - ADR khác: có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng.
Nhóm kháng sinh aminoglycosid - Gồm các thuốc: kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin,. Phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram âm. - ADR: Giảm thính lực và gây ngộ độc thận là 2 loại ADR thường gặp nhất. Nhược cơ cũng có thể gặp khi sử dụng kháng sinh aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ.
Nhóm kháng sinh macrolid - Gồm các thuốc: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin; azithromycin; spiramycin, josamycin. PKK hẹp, chủ yếu một số chủng VK Gram dương và một số VK không điển hình. - ADR: thường gặp nhất là tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy (uống),. viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch).