Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu rối loạn xương khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu y học nghiên cứu rối loạn xương khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Nguyễn Thanh Minh
• Người hướng dẫn: GS. Võ Tam
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y - Dược
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. Tính cấp thiết của đề tài
• 1.2. Mục tiêu nghiên cứu
• 1.3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
• 1.4. Đóng góp của đề tài
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Bệnh thận mạn - lọc máu chu kỳ
• 2.2. Rối loạn khoáng và xương ở bệnh thận mạn và lọc máu chu kỳ
• 2.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Kết quả về khoáng xương, mật độ xương và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ
• 4.3. Kết quả liên quan giữa các rối loạn khoáng xương, xương với các yếu tố ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ
• 4.4. Bàn luận về các đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.5. Bàn luận về khoáng xương, mật độ xương và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 4.6. Bàn luận về liên quan giữa rối loạn khoáng xương, xương với các yếu tố ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ
• 4.7. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về rối loạn xương khoáng và bệnh thận mạn

Rối loạn xương khoáng là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân thận mạn, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Bệnh thận mạn giai đoạn 5 dẫn đến suy giảm chức năng thận, gây ra các rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất. Lọc máu chu kỳ là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến, nhưng không ngăn chặn được hoàn toàn các biến chứng liên quan đến xương khoáng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn khoáng xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ liên quan đến sự mất cân bằng canxi, phospho, và hormone tuyến cận giáp (PTH).

1.1. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn xương khoáng

Rối loạn xương khoáng ở bệnh nhân thận mạn bắt nguồn từ sự suy giảm chức năng thận, dẫn đến tích tụ phospho và giảm sản xuất vitamin D hoạt hóa. Điều này kích thích tuyến cận giáp tiết ra nhiều PTH, gây ra cường cận giáp thứ phát. Sự mất cân bằng này dẫn đến loãng xương, nhuyễn xương, và viêm xương xơ nang. Các yếu tố như thời gian lọc máu, nồng độ canxi, và phospho trong máu cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

1.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn xương khoáng

Các yếu tố liên quan đến rối loạn xương khoáng bao gồm tuổi tác, giới tính, thời gian mắc bệnh thận mạn, và thời gian lọc máu. Ngoài ra, các yếu tố cận lâm sàng như nồng độ PTH, vitamin D, và beta 2 microglobulin cũng ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của rối loạn khoáng xương. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có thời gian lọc máu dài hơn thường có nguy cơ cao hơn bị loãng xương và canxi hóa mạch máu.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân thận mạn giai đoạn 5 đang điều trị bằng lọc máu chu kỳ. Đối tượng nghiên cứu được đánh giá về mật độ xương, nồng độ khoáng chất, và canxi hóa mạch máu thông qua các phương pháp như DEXA (đo mật độ xương) và xét nghiệm sinh hóa. Các yếu tố liên quan như tuổi, giới tính, thời gian lọc máu, và các chỉ số sinh hóa được phân tích để xác định mối liên hệ với rối loạn xương khoáng.

2.1. Đánh giá mật độ xương và khoáng chất

Mật độ xương được đo bằng phương pháp DEXA tại các vị trí như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, và toàn bộ xương đùi. Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương cao ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, đặc biệt là ở nhóm tuổi cao và thời gian lọc máu dài. Nồng độ canxi, phospho, và PTH được đo để đánh giá tình trạng rối loạn khoáng xương.

2.2. Canxi hóa mạch máu và các biến chứng

Canxi hóa mạch máu là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân thận mạn, đặc biệt là ở những người đang lọc máu chu kỳ. Nghiên cứu sử dụng thang điểm Kauppila để đánh giá mức độ canxi hóa động mạch chủ bụng. Kết quả cho thấy mối liên hệ giữa canxi hóa mạch máu và loãng xương, cũng như nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch.

III. Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao rối loạn xương khoáng và loãng xương ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn 5 đang lọc máu chu kỳ. Các yếu tố liên quan như tuổi, thời gian lọc máu, và nồng độ PTH có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của các rối loạn này. Canxi hóa mạch máu cũng được phát hiện ở nhiều bệnh nhân, làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.

3.1. Tỷ lệ rối loạn xương khoáng và loãng xương

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ là rất cao, đặc biệt ở nhóm tuổi trên 50 và thời gian lọc máu trên 5 năm. Rối loạn khoáng xương được đánh giá thông qua nồng độ canxi, phospho, và PTH, cho thấy sự mất cân bằng nghiêm trọng ở nhóm bệnh nhân này.

3.2. Mối liên hệ giữa canxi hóa mạch máu và loãng xương

Nghiên cứu cũng phát hiện mối liên hệ chặt chẽ giữa canxi hóa mạch máu và loãng xương. Bệnh nhân có mức độ canxi hóa cao thường có mật độ xương thấp hơn, làm tăng nguy cơ gãy xương và các biến chứng tim mạch. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc quản lý toàn diện các rối loạn này ở bệnh nhân thận mạn.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn toàn diện về rối loạn xương khoáng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn 5 đang lọc máu chu kỳ. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị các rối loạn này, giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

4.1. Ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu khuyến nghị việc sử dụng các phương pháp như DEXA và xét nghiệm sinh hóa để đánh giá mật độ xương và nồng độ khoáng chất ở bệnh nhân thận mạn. Điều này giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời các rối loạn xương khoáng, giảm nguy cơ biến chứng.

4.2. Cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân

Việc quản lý toàn diện các rối loạn xương khoáng và canxi hóa mạch máu giúp cải thiện đáng kể chất lượng sống cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các khuyến cáo điều trị của KDIGO để đạt hiệu quả tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH THẬN MẠN- LỌC MÁU CHU KỲ 1. Dịch tễ học bệnh thận mạn Theo thống kê của tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES) tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn ngày càng tăng trong những năm gần đây. Với 5000 người tham gia trong nghiên cứu của NHANES, tỷ lệ mắc BTM ở người lớn từ 20 tuổi trở lên qua các năm từ 1999 đến 2014 phân theo giai đoạn 1-2 và giai đoạn 3- 5 tại Hoa Kỳ như sau: từ năm 1999-2002 : 13,9% và 5,8% , từ năm 2003-2006 : 14,4% và 6,8% , từ năm 2007-2010 : 13,4% và 6,4%, từ năm 2011-2014: 14,8% và 7,2% [33].

Tại Canada, theo Arora Paul MSc và cộng sự ghi nhận tỷ lệ BTM giai đoạn 3-5 mới mắc hàng năm chiếm khoảng 12,5% dân số trong khoảng thời gian từ năm 2007 – 2009 [85]. Tại Ấn Độ, tỷ lệ hiện mắc BTM các giai đoạn năm 2015 là 6,3% thường gặp nhiều nhất là công nhân ở các vùng nông thôn và nguyên nhân thường gặp do biến chứng của bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp. Năm 2009, theo một báo cáo tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BTM càng lúc càng tăng, tỷ lệ hiện mắc bệnh thận mạn tại Hàn Quốc là 8,2% [84].W Tang và cs (năm 2019) tập hợp số liệu 17 Quốc gia thuộc châu Á (50 quốc gia) đã đưa ra bức tranh toàn cảnh về tình hình mắc bệnh thận, số lượng bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thay thế thận trên 1 triệu dân. Theo các tác giả này, Châu á có 4,4 tỷ dân, chiếm 60% tổng dân số thế giới.

Số liệu về BTM và điều trị thay thế thận ở một số Quốc gia như sau: Ở Trung quốc, tỷ lệ mắc BTM là 10,8% dân, có 524.467 bệnh nhân lọc máu và 86.344 bệnh nhân lọc màng bụng.258 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 1388/1 triệu dân.340 bệnh nhân thay thế thận và tỷ lệ là 3392/1 triệu dân.000 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 2599/1 triệu dân.884 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 1816/1 triệu dân. Ở Singapore, có 8166 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 1596/1 triệu dân.525 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 1345/1 triệu dân.848 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 130/1 triệu dân.000 bệnh nhân điều trị thay thế thận và tỷ lệ là 134/1 triệu dân… [95] 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn 1. Định nghĩa, chẩn đoán Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 [26].

Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 [81] Dấu ấn tổn thương thận - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ (≥ 1 dấu ấn) albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol) - Bất thường về cặn lắng nước tiểu. - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống thận. - Bất thường phát hiện bằng mô học. - Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học - Tiền sử ghép thận.

Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2da (MLCT giai đoạn 3a-5) 6 1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 1. Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận của KDIGO 2012 Độ MLCT MLCT (ml/phút/ 1,73m2) Mô tả GĐ1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao GĐ2 60 - 89 Giảm nhẹ GĐ3a 45 - 59 Giảm nhẹ-trung bình GĐ3b 30-44 Giảm trung bình-nặng GĐ4 15 - 29 Giảm nặng GĐ5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối Theo khuyến cáo của KDIGO 2012, mức lọc cầu thận được tính theo công thức CKD-EPI 2009 [50][81]. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) là bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo phân loại của KDIGO, đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn (BTM) với mức lọc cầu thận (MLCT) < 15mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng tăng urê máu, và tình trạng này có thể sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [4].

Hội chứng tăng urê máu là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng, gây ra do sự gia tăng của urê huyết thanh, Tuy nhiên, khi người bệnh bị suy giảm chức năng thận (cấp hoặc mạn) thì không những chỉ tăng urê máu mà còn tăng hơn 100 sản phẩm có nguồn gốc nitơ khác trong máu như peptide, aminoacid, creatinin… vì vậy,thuật ngữ chính xác hơn gọi là “hội chứng tăng azote máu”. Do không phải tất cả các sản phẩm có nguồn gốc nitơ nào cũng đo đạc được, nên cho đến nay, urê và creatinin tăng đồng nghĩa với sự tăng các sản phẩm azote khác. Lọc máu chu kỳ Lọc máu chu kỳ, còn được gọi là thận nhân tạo, là 1 trong 3 phương pháp điều trị bệnh thận mạn gian đoạn cuối. So với lọc màng bụng, ghép thận thì lọc máu chu kỳ là phương pháp được sử dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới [4].

Nguyên lý Các nguyên lý lọc máu (thẩm phân máu) là dòng máu chảy ở một bên của màng bán thấm và dịch lọc chảy ngược chiều ở mặt còn lại. Các lỗ lọc của màng bán thấm cho phép nước và chất có trọng lượng phân tử nhỏ từ khoang máu qua khoang dịch lọc, những chất có trọng lượng phân tử lớn như protein và các tế bào máu được giữ lại trong máu. Vận chuyển nước và các chất hòa tan qua màng tế bào có thể xảy ra bằng cách khuếch tán và siêu lọc [4]. - Sự khuếch tán: là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua lại hai phía màng bán thấm dưới ảnh hưởng của chênh lệch nồng độ.

Mức độ trao đổi một chất hoà tan phụ thuộc vào hệ số khuếch tán của chất đó qua màng và trở kháng của máu, màng lọc và dịch lọc. Màng lọc có sức đề kháng cao nếu màng dày và lỗ lọc có kích thước nhỏ. Tốc độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó, trọng lượng phân tử càng nhỏ sự trao đổi xảy ra càng nhanh. - Siêu lọc: người ta dùng biện pháp làm tăng áp lực thuỷ tĩnh ở khoang máu cao hơn áp lực thuỷ tĩnh trong khoang dịch nên nước được vận chuyển từ khoang máu qua màng lọc ra dịch lọc (dịch thẩm phân) kéo theo các chất hòa tan để loại ra ngoài.

- Cơ chế hấp phụ màng: các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ. Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng.

Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh 8 hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein ho ặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học. Hoạt động kỹ thuật của lọc máu chu kỳ Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, được bơm vào bộ lọc với tốc độ từ 200- 400 ml/phút, dịch lọc với nhiệt độ 370C và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500 - 800 ml/phút để hệ số thanh lọc urê từ 200 - 350 ml/ phút, β2 microglobulin từ 20 - 25 ml/phút. Hiệu quả của việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc. Với đa số bệnh nhân bệnh thận mạn đòi hỏi cần lọc máu từ 9 - 12 giờ/ tuần và thường được chia làm ba lần chạy bằng nhau.

Đánh giá hiệu quả lọc máu của thận nhân tạo dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ phần trăm giảm urê máu và chỉ số Kt/V. Lọc máu được gọi là có hiệu quả tốt khi giá trị của Kt/V trong khoảng 1,2 - 1,4. Chỉ số Kt/V là một công thức toán học liên quan đến URR (số phần trăm urê giảm sau mỗi lần điều trị), và thực chất chỉ là một cách biến đổi khác nhưng Kt/V có tính đến 2 yếu tố khác: + Lượng urê phát sinh trong quá trình lọc máu. + Lượng urê được loại bỏ cùng với nước rút ra trong khi lọc máu.

Công thức Kt/V chính xác hơn URR trong việc tính lượng urê được loại bỏ trong quá trình lọc máu, do Kt/V tính cả lượng urê được rút ra cùng với nước [4]. Chỉ định lọc máu chu kỳ Trừ khi người bệnh từ chối, hầu hết người bệnh BTM giai đoạn cuối với lâm sàng của hội chứng tăng urê huyết (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút/ 1,73m2 da, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay thế thận trong đó có lọc máu chu kỳ được xem là một lựa chọn đầu tiên [4]. 9 Mặt khác, các chỉ định của lọc máu chu kỳ ngoài hội chứng tăng urê máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối còn gồm: - Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa. - Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây quá tải tuần hoàn).

- Quá tải tuẩn hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa. - Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp dinh dưỡng. - Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m2 nhưng chưa có triệu chứng. Chống chỉ định lọc máu chu kỳ cho từng buổi lọc - Rối loạn đông chảy máu nặng.

- Không tạo được đường mạch máu (FAV, cathether…) để lọc máu. - Suy tim nặng. - Trụy mạch, rối loạn nhịp tim nặng. Biến chứng của mổi buổi lọc - Hạ huyết áp/tăng huyết áp - Co rút cơ - Chảy máu - Hội chứng rối loạn cân bằng khi lọc máu - Rối loạn nhịp tim và đau ngực - Ngừng tim.

- Hội chứng lần lọc đầu tiên (first-use syndrome) Phản ứng dạng phản vệ với quả lọc có cuprophane, phản ứng dạng phản vệ với màng lọc polyacrylonitrile ở bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế men chuyển.