MỞ ĐẦU Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở các quốc gia phát triển và đang tăng lên nhanh chóng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ước đoán của Hội tim Hoa Kỳ, cứ mỗi 1 phút 34 giây sẽ có một bệnh nhân tử vong do biến cố của bệnh động mạch vành. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn do nhồi máu cơ tim cấp là 5 − 6% trong thời gian nội viện và 7 − 18% sau một năm. Trong nhóm dân số còn sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp, cứ 25 bệnh nhân thì có 1 bệnh nhân tử vong trong vòng một năm sau đó [14].
Tại Việt Nam vẫn chưa có những số liệu thống kê cụ thể, tuy nhiên theo ước tính: số người mắc các bệnh lý tim mạch, đặc biệt tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp ngày càng gia tăng theo các năm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt cùng cộng sự, tỷ lệ các bệnh lý tim mạch tại Việt Nam đã có nhiều sự thay đổi với số lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng với tốc độ nhanh nhất [8]. Việc tiên lượng các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp giúp tối ưu hoá điều trị cũng như cải thiện kết cục lâm sàng. Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật điều trị và sự phát triển các dấu ấn sinh học như: nồng độ troponin, NT−proBNP, và sự ra đời của những thang điểm như: TIMI, GRACE trong tiên đoán kết cục lâm sàng mà tỷ lệ tử vong, tàn tật do nhồi máu cơ tim cấp đã được cải thiện đáng kể.
Tuy nhiên vẫn còn đó những phương pháp mới, đơn giản hơn, có thể tiếp cận dễ dàng và lặp lại nhiều lần ở tuyến y tế cơ sở với trang thiết bị y tế không đầy đủ nhưng vẫn mang trong mình tiềm năng giúp cải thiện khả năng tiên đoán kết quả ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Một trong những biểu hiện trên điện tâm đồ dường như đã bị lãng quên chính là sóng QRS phân đoạn. Một số nghiên cứu cho thấy hậu quả của việc thiếu máu cơ tim cục bộ sẽ dẫn đến sự hình thành các “đảo tế bào” gồm những tế bào cơ tim bình thường xen kẽ các dải mô xơ, quá trình dẫn truyền giữa các tế bào cơ tim lúc này diễn ra theo hướng zig zag, điện thế dẫn truyền sẽ đi từ “đảo tế bào” này sang “đảo tế bào” khác từ đó tạo nên hình ảnh sóng dạng đỉnh, lăn tăn trên phức bộ QRS, cơ sở hình. 2 thành nên sóng QRS phân đoạn.
Kể từ khi được đề cập, mô tả trong một nghiên cứu chính thức vào năm 2006 được thực hiện bởi Das cùng cộng sự [34], giá trị của sóng QRS phân đoạn đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu và ứng dụng trong nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Trong một phân tích gộp của tác giả Baris Gungor cùng cộng sự [55] với hơn 10 nghiên cứu, trên tổng số 1626 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và 1140 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Kết quả từ nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sóng QRS phân đoạn trên điện tâm đồ là 38,5%, trong đó nhóm bệnh nhân có biểu hiện sóng QRS phân đoạn có tỷ lệ bệnh ba nhánh mạch vành, số lượng động mạch vành tổn thương đáng kể và đặc biệt tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn đáng kể so với nhóm không có biểu hiện sóng QRS phân đoạn (13,5% so với 3,6%; OR: 4,03; khoảng tin cậy 95%: 1,81 − 8,94; p = 0,006). Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về sóng QRS phân đoạn trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có công trình nghiên cứu, khảo sát tỷ lệ biểu hiện, hình dạng của sóng QRS phân đoạn và đánh giá vai trò của sóng QRS phân đoạn trên nhóm dân số Việt Nam trong tiên đoán động mạch vành bị tổn thương trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát QRS phân đoạn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm, mối liên quan giữa sóng QRS phân đoạn và mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu cụ thể 1.
Xác định tỷ lệ và hình dạng sóng QRS phân đoạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Xác định mức độ tổn thương động mạch vành và giá trị tiên đoán động mạch vành bị tổn thương của sóng QRS phân đoạn. 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim 1.
Dịch tễ học Dân số thế giới đang có xu hướng già hoá với tốc độ nhanh chóng. Theo thống kê mới nhất, số lượng người trên 65 tuổi chiếm 727 triệu người vào năm 2020 và ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050, tương ứng 9,3% tăng lên 16% [44]. Việc già hoá dân số đi cùng với sự phát triển nhanh chóng các bệnh lý mạn tính. Theo thống kê của Hội tim Hoa Kỳ từ nghiên cứu GBD [94], số lượng bệnh lý tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 đến 2019 tương ứng với 271 triệu tăng lên 523 triệu bệnh nhân.
Đi cùng với đó là số bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim mạch tăng dần, từ 12,1 triệu người lên đến 18,6 triệu bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả Bishu cùng cộng sự [24], từ năm 2003 − 2014, trên 324869 bệnh nhân tại Mỹ cho thấy gánh nặng kinh tế dành riêng cho nhồi máu cơ tim cấp trong năm 2016 lên đến 84,9 tỷ USD. Trong đó chi phí cho việc điều trị, phục hồi chức năng chiếm 35% tương đương 29,8 tỷ USD và gánh nặng do tàn tật, mất sức lao động lên tới 17% tương đương 14,6 tỷ USD. Phân tích hồi quy sau đó ghi nhận bệnh nhân nhồi máu cơ tim có số ngày nghỉ hàng năm cao hơn so với nhóm không có nhồi máu cơ tim là 5,9 ngày (khoảng tin cậy 95%: 3,6 − 8,3, p = 0,004) cũng như tổng số tiền lương thấp hơn hàng năm 10166 USD (khoảng tin cậy 95%: 7347 USD − 12985 USD, p < 0,05).
Không chỉ riêng các nước đã phát triển, gánh nặng do bệnh lý tim mạch đang chuyển dịch dần sang các nước có thu nhập thấp − trung bình. Một nghiên cứu khảo sát gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam vào năm 2008 cho thấy các bệnh lý không lây nhiễm đang chiếm ưu thế với 71%. Trong đó các bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm [84]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt [8], tỷ lệ các bệnh lý tim mạch tại Việt Nam đã có nhiều sự thay đổi khi tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng với tốc độ nhanh nhất từ 11,2% lên đến 24% và tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp phải nhập viện tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam chiếm 4,6% các trường hợp.
Nghiên cứu sau đó của tác giả Nguyễn Thị Hồng Huệ [4] trên 7421 bệnh. 5 nhân nhập viện vì triệu chứng đau ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 1538 bệnh nhân phải nhập viện và điều trị vì hội chứng mạch vành cấp chiếm tỷ lệ 20,7% các trường hợp. Vì vậy các bệnh lý tim mạch, đặc biệt các bệnh lý cấp tính như nhồi máu cơ tim đã, đang và sẽ chiếm tỷ lệ hàng đầu trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Đi cùng với những gánh nặng về chi phí trong chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng sẽ là những gánh nặng lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội.
Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa bởi tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi bất thường trong nồng độ chất chỉ điểm sinh học cơ tim và bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp được phân loại thành: (1) Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) và (2) Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NMCTCKSTCL) [102]. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa bởi hiện tượng chết của tế bào cơ tim do tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. Từ đó gây sụt giảm dự trữ glycogen nội bào, phá hoại màng sinh chất, bất thường hoạt động của ti thể trong vòng 10 − 15 phút đầu sau khởi phát.
Hiện tượng hoại tử cơ tim sẽ lan dần từ lớp cơ tim dưới nội tâm mạc đến lớp cơ tim dưới ngoại tâm mạc trong vòng vài giờ tiếp theo nếu không được điều trị tái tưới máu kịp thời [104]. Hiện tượng vỡ các mảng xơ vữa mạch vành chiếm hơn 90% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, từ đó dẫn đến hiện tượng kết dính, kết tập tiểu cầu và hoạt hóa dòng thác đông máu tạo điều kiện thuận lợi cho việc thành lập huyết khối nội mạch cấp tính, làm giảm đáng kể dòng máu chảy trong động mạch vành. Chính hiện tượng này làm mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim gây nên một loạt các hậu quả nghiêm trọng về sau. 6 Hoạt hoá thứ phát hệ thống đông máu huyết tương.
Mất cân bằng Sự nứt vỡ của cung cầu oxy mảng xơ vữa Hoạt hoá tiểu Co thắt động Nhồi máu cầu, kết cụm và mạch vành cơ tim dính vào thành nội mạch.1: Cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: Circulation, Virmani R., 1990” [104] Tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn của động mạch vành mà có các thể nhồi máu cơ tim cấp khác nhau (Bảng 1. Huyết khối gây tắc nghẽn không hoàn toàn động mạch vành sẽ gây ra nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, trong trường hợp gây tắc nghẽn hoàn toàn sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên [74].1: Các thể của nhồi máu cơ tim cấp Các thể nhồi máu cơ tim cấp NMCTCSTCL NMCTCKSTCL Huyết khối Tắc nghẽn hoàn toàn Tắc nghẽn không hoàn toàn động mạch vành động mạch vành Hoại tử tế bài cơ tim Có Có 1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Những năm gần đây chứng kiến sự phát triển vượt bậc các công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim, bao gồm: các dấu ấn sinh học huyết thanh với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, các kỹ thuật hình ảnh xâm lấn giúp xác định và đánh giá chính xác mức độ tổn thương động mạch vành.