Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu phương pháp phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch, mang lại hiệu quả cao.

• Tác giả: Bùi Hoàng Lạc
• Trường học: Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Phẫu thuật bảo tồn chi
• Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch
• Loại tài liệu: luận án
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu xương ác tính và giáp biên ác
• 1.2. Tổng quan ghép xương mác có cuống mạch
• 1.3. Sinh học của ghép xương mác có cuống mạch
• 1.4. Tổng quan các nghiên cứu ứng dụng ghép xương mác có cuống mạch trong điều trị bướu xương
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Các biến số nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Kết quả điều trị về chỉnh hình
• 3.3. Kết quả về ung bướu học
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Kết quả điều trị về chỉnh hình
• 4.3. Kết quả điều trị về ung bướu học
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bệnh ánh minh họa
• Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Bảng chi tiết đặc điểm mẫu nghiên cứu và kết quả điều trị Giấy chấp thận Hội đồng y đức Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Phẫu thuật bảo tồn chi

Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp điều trị tiên tiến, giúp bệnh nhân giữ lại chi bị ảnh hưởng bởi bướu xương ác tính hoặc giáp biên ác. Phương pháp này thay thế cho đoạn chi, mang lại chất lượng sống tốt hơn. Cắt rộng bướu xương là kỹ thuật chính, đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u. Ghép xương mác có cuống mạch được sử dụng để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật. Phương pháp này có ưu điểm lành xương nhanh, ít biến chứng và phù hợp với tải trọng cơ sinh học.

1.1. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương

Chẩn đoán bướu xương dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh. Jaffe (1940) đề xuất nguyên tắc chẩn đoán dựa trên ba yếu tố: bác sĩ lâm sàng, X-quang và giải phẫu bệnh. Dorfman (1987) bổ sung thêm sinh học phân tử, giúp xác định yếu tố bệnh sinh và chẩn đoán phân biệt. Các phương pháp hình ảnh như CT Scan, MRI và Xạ hình xương đóng vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương.

1.2. Phân giai đoạn bướu xương

Phân giai đoạn bướu xương là bước quan trọng trước điều trị. Enneking (1980) đưa ra hệ thống phân giai đoạn dựa trên độ mô học, vị trí và di căn. Bướu được chia thành lành tính, giáp biên ác và ác tính. Lê Chí Dũng (1995) bổ sung phân loại dựa trên nguồn gốc mô và khả năng hóa ác. Phân giai đoạn giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt trong phẫu thuật bảo tồn chi.

II. Kỹ thuật cắt rộng bướu xương

Cắt rộng bướu xương là kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật bảo tồn chi, đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u. Kỹ thuật này yêu cầu xác định chính xác bờ phẫu thuật để tránh tái phát. Ghép xương mác có cuống mạch được sử dụng để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt bướu. Phương pháp này có ưu điểm lành xương nhanh, ít tiêu xương và phù hợp với tải trọng cơ sinh học.

2.1. Nguyên tắc cắt rộng bướu

Nguyên tắc cắt rộng bướu dựa trên việc xác định bờ phẫu thuật. Enneking đề xuất cắt bướu với bờ lớn hơn 5cm khi không có hàng rào mô. Kỹ thuật này đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u, giảm nguy cơ tái phát. Phẫu thuật chỉnh hình kết hợp với ghép xương mác có cuống mạch giúp tái tạo cấu trúc xương và phục hồi chức năng chi.

2.2. Phương pháp ghép xương mác có cuống mạch

Ghép xương mác có cuống mạch là phương pháp sinh học hiệu quả trong tái tạo khuyết hổng xương. Xương mác được lấy cùng với cuống mạch nuôi, đảm bảo nguồn cung cấp máu liên tục. Phương pháp này có ưu điểm lành xương nhanh, ít tiêu xương và phù hợp với tải trọng cơ sinh học. Phẫu thuật tái tạo kết hợp với ghép xương tự thân mang lại kết quả tốt trong điều trị ung thư xương.

III. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch cho thấy tỷ lệ lành xương cao, ít biến chứng. Phương pháp này giúp bệnh nhân phục hồi chức năng chi nhanh chóng, nâng cao chất lượng sống. Phẫu thuật chỉnh hình kết hợp với ghép xương tự thân là giải pháp hiệu quả trong điều trị ung thư xương.

3.1. Kết quả về chỉnh hình

Kết quả phẫu thuật chỉnh hình cho thấy tỷ lệ lành xương cao, ít biến chứng. Ghép xương mác có cuống mạch giúp tái tạo cấu trúc xương và phục hồi chức năng chi. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân ung thư xương, giúp họ hòa nhập tốt với cộng đồng.

3.2. Kết quả về ung bướu học

Kết quả ung bướu học cho thấy tỷ lệ tái phát thấp, thời gian sống còn kéo dài. Phẫu thuật bảo tồn chi kết hợp với ghép xương mác có cuống mạch là phương pháp hiệu quả trong điều trị bướu xương ác tính. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư xương tại Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Điều trị các bướu xương ác tính và giáp biên ác ở tứ chi là một thách thức trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình và ung bướu học. Trước khi có sự phát triển của hóa trị, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật đoạn chi hoặc tháo khớp, dẫn đến tiên lượng xấu và mất mát chức năng vận động nặng nề cho bệnh nhân. Cùng với sự tiến bộ của đa hóa trị, xạ trị, hồi sức gây mê và chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật bảo tồn chi được áp dụng rộng rãi nhằm giữ lại chi thể mà không làm suy giảm tỷ lệ sống còn so với phẫu thuật cắt cụt.

Tuy nhiên, thách thức lớn nhất của phẫu thuật bảo tồn chi là việc xử lý các ổ khuyết hổng xương lớn sau khi thực hiện cắt rộng bướu. Các phương pháp tái tạo hiện nay bộc lộ nhiều hạn chế:

• Khớp nhân tạo chuyên dùng trong ung thư: Chi phí cao, khả năng phục hồi chức năng phần mềm thấp, tỷ lệ biến chứng muộn như nhiễm trùng và lỏng chuôi khớp còn lớn.
• Kéo dài cal xương (Ilizarov): Chủ yếu giới hạn ở vùng đầu xương quanh khớp gối.
• Phẫu thuật Juvara-Enneking: Đòi hỏi thời gian bất động bột kéo dài từ 3 đến 6 tháng, dễ phát sinh biến chứng bất động.
• Ghép khối lớn xương sụn đồng loại: Nguồn cung mô ghép khan hiếm và tỷ lệ biến chứng muộn cao.
• Ghép xương tự thân không có cuống mạch: Quá trình liền xương diễn ra rất chậm, tiềm ẩn nguy cơ tiêu xương ghép, gãy xương mệt và khớp giả.
• Xử lý đoạn xương bướu bằng các yếu tố lý - hóa: Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, không liền xương và tái phát còn phức tạp.

Phương pháp ghép xương mác có cuống mạch (GXCCM) là kỹ thuật sinh học sở hữu nhiều ưu điểm: bảo tồn hệ thống vi tuần hoàn nội mô, tốc độ lành xương nhanh, chống chịu tốt trong môi trường chiếu xạ hoặc hóa trị, hạn chế tiêu xương và có khả năng phì đại thích ứng theo tải trọng cơ sinh học. Tại Việt Nam, kỹ thuật GXCCM đã được triển khai trong điều trị mất đoạn xương do chấn thương, viêm xương tủy xương, khớp giả bẩm sinh và hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Tuy nhiên, việc áp dụng GXCCM để tái tạo khuyết hổng sau cắt rộng bướu xương ác tính và giáp biên ác – nơi mô mềm bị cắt bỏ diện rộng và chịu tác động của hóa trị – chưa có nghiên cứu hệ thống và toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

1. Đánh giá kết quả về chỉnh hình của phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch.
2. Đánh giá kết quả về ung bướu học của phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bướu xương ác tính và giáp biên ác ở tứ chi có chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu và tái tạo khuyết hổng xương bằng ghép xương mác có cuống mạch.
• Phạm vi không gian: Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi nội dung: Khảo sát các biến số lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh, kỹ thuật vi phẫu nối mạch, kết quả liền xương, chỉ số phì đại xương ghép, thang điểm chức năng chi MSTS, cùng các biến số ung bướu học (tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống còn toàn bộ OS và thời gian sống còn không bệnh DFS).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển của kỹ thuật ghép xương mác có cuống mạch và phẫu thuật bảo tồn chi bướu xương trên thế giới và tại Việt Nam:

Các nghiên cứu quốc tế:

• Nền tảng kỹ thuật vi phẫu ghép xương mác: Năm 1975, Taylor là người đầu tiên công bố thành công việc sử dụng vạt thân xương mác có cuống mạch nuôi để tái tạo khuyết hổng xương chày do chấn thương (14 cm và 12,5 cm). Năm 1977, Weiland lần đầu ứng dụng GXCCM trong phẫu thuật bảo tồn chi cho 2 trường hợp bướu xương (bướu đại bào đầu dưới xương quay khuyết hổng 10 cm và sarcôm sụn xương đùi khuyết hổng 20 cm).
• Cơ chế sinh học và sự phì đại xương ghép: Năm 1989, De Boer và Wood nghiên cứu hồi cứu trên 62 bệnh nhân GXCCM, ghi nhận tỷ lệ phì đại xương ghép đạt 38% tổng thể và lên tới 80% ở chi dưới sau 24 tháng theo dõi, đồng thời xây dựng công thức tính chỉ số phì đại xương ghép. Năm 1997, Hsu công bố 30 ca GXCCM sau cắt rộng bướu với tỷ lệ liền xương đạt 90%, thời gian lành xương trung bình 7,6 tháng và đưa ra tiêu chuẩn phân loại mức độ liền xương ghép.
• Các biến thể kỹ thuật: Jupiter (1987) đề xuất kỹ thuật ghép xương mác đôi (gấp đôi mảnh ghép trên cùng một cuống mạch) để gia tăng diện tích chịu lực tại xương đùi và xương chày. Duffy và CS (2008) ứng dụng ghép xương mác dạng Onlay cho gãy xương bệnh lý sau xạ trị. Capanna (1993) phát triển kỹ thuật ghép phối hợp giữa xương mác có cuống mạch lồng trong lòng xương đồng loại khối lớn nhằm tối ưu hóa độ bền cơ học và khả năng tái tưới máu sinh học.
• Ứng dụng tại chi trên và trẻ em: Ono (1997), Chung (2012) khảo sát tái tạo đầu dưới xương quay bằng đầu trên xương mác dựa vào cuống mạch mác hoặc động mạch chày trước. Innocenti (1998, 2004) và Zelenski (2013) nghiên cứu ghép đầu trên xương mác có sụn tăng trưởng ở bệnh nhi, chứng minh khả năng phát triển chiều dài chi (tốc độ trung bình 1 - 1,7 cm/năm) và tu chỉnh bề mặt khớp.

Các nghiên cứu tại Việt Nam:

• Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn và CS (1995) công bố luận án tiến sĩ về kỹ thuật ghép xương mác nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thân xương dài do chấn thương và khớp giả bẩm sinh.
• Bùi Hữu Toàn và Nguyễn Văn Hỷ (Bệnh viện Trung ương Huế) báo cáo ca ghép xương mác có cuống mạch điều trị mất đoạn xương chày 12 cm do nhiễm trùng.
• Trần Hữu Dũng và Lê Nghi Thành Nhân (2012) nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt xương mác có cuống mạch.
• Võ Văn Châu, Mai Trọng Tường, Tống Xuân Vũ triển khai vi phẫu vạt xương mác tái tạo tổn thương phức tạp tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM.
• Phạm Quang Vinh, Bùi Hồng Thiên Khanh, Đỗ Phước Hùng, Hoàng Đức Thái (2004, Bệnh viện Chợ Rẫy) ứng dụng GXCCM điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
• Lê Chí Dũng (2009) công bố công trình theo dõi 10 năm (1996 - 2006) trên 100 ca phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương ở tứ chi, trong đó có 2 ca được thực hiện bằng kỹ thuật GXCCM.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Tổng kết y văn cho thấy các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào tổn thương mất đoạn xương do chấn thương, nhiễm trùng cơ học hoặc bệnh lý mạch máu cục bộ. Việc ứng dụng GXCCM trong phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương đòi hỏi phải giải quyết đồng thời hai bài toán phức tạp: kiểm soát triệt để diện cắt ung thư học (oncologic margins) trong điều kiện mô mềm xung quanh bị cắt rộng, và đảm bảo sự liền xương, phì đại thích ứng của mảnh ghép vi phẫu trong bối cảnh bệnh nhân phải tiếp nhận các đợt đa hóa trị hỗ trợ trước và sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết, phân loại ung bướu và giải phẫu - sinh học vi phẫu:

Khung lý thuyết và phân loại chẩn đoán

1. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương: Phối hợp tam giác chẩn đoán của Jaffe (1940) giữa lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học; bổ sung trục thứ tư là sinh học phân tử theo Dorfman (1987).
2. Phân giai đoạn bướu xương Enneking (1980): Dựa trên độ mô học (G: G0 lành tính, G1 ác tính thấp, G2 ác tính cao), vị trí giải phẫu khoang (T: T1 trong khoang, T2 ngoài khoang) và di căn (M: M0 chưa di căn, M1 có di căn).
3. Phân loại và định hướng xử trí theo Lê Chí Dũng (1995): Phân chia bướu thành bướu lành (giai đoạn 1, 2), bướu giáp biên ác (giai đoạn 3A trong khoang, 3B ngoài khoang) và bướu ác tính (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB).
4. Quy tắc bờ phẫu thuật và khái niệm "hàng rào" giải phẫu: Theo Enneking và chuẩn hóa bởi Kawaguchi (1995, 2004). Bờ phẫu thuật được phân định theo khoảng cách với vùng phản ứng:
   • Bờ cắt rộng điều trị triệt để (Curative margin): Cách vùng phản ứng ≥ 5 cm khi không có hàng rào bảo vệ, hoặc cắt ngoài hàng rào nguyên vẹn.
   • Bờ cắt rộng (Wide margin): Bờ cách vùng phản ứng từ 2 cm đến dưới 5 cm (đủ) hoặc từ 1 cm đến 2 cm (không đủ).
   • Bờ cắt trọn (Marginal margin): Đường cắt đi qua vùng phản ứng bao quanh bướu.
   • Bờ trong tổn thương (Intralesional margin): Đường cắt đi trực tiếp vào khối bướu.
   • Độ dày tương đương của hàng rào mô (Kawaguchi): Hàng rào mỏng (cân cơ, màng gân, màng thần kinh) tương đương 2 cm mô lành; hàng rào dày (màng liên cơ dày, màng xương nguyên vẹn) tương đương 3 cm; sụn khớp tương đương 5 cm mô lành.

Cấp độ bướu	Giai đoạn Enneking	Đặc điểm giải phẫu học	Chỉ định phẫu thuật tiêu chuẩn
Giáp biên ác	3A / 3B	Tấn công tại chỗ, trong/ngoài khoang	Cắt trọn + xử lý lý hóa hoặc Cắt rộng bướu
Ác tính thấp	IA / IB	G1, T1 hoặc T2, M0	Cắt rộng bướu bảo tồn chi (không cần hóa trị)
Ác tính cao	IIA / IIB	G2, T1 hoặc T2, M0	Hóa trị tân hỗ trợ + Cắt rộng bướu + Hóa trị sau mổ
Di căn xa	IIIA / IIIB	G1-G2, T1-T2, M1	Hóa trị + Cắt rộng bướu / đoạn chi ± Cắt di căn

Cơ sở giải phẫu và sinh học ghép xương mác

• Đặc điểm giải phẫu xương mác: Xương vỏ dạng ống dài, chịu lực tốt. Chiều dài trung bình ở người trưởng thành khoảng 35 cm, cho phép lấy an toàn đoạn ghép từ 25 - 30 cm; bắt buộc chừa lại 5 - 6 cm đầu xa để duy trì sự vững chắc của gọng chày - mác và khớp cổ chân.
• Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng kép:
  • Nội cốt mạc (Endosteum): Động mạch nuôi dưỡng (Nutrient artery) xuất phát từ động mạch mác (đoạn cách chỗ phân nhánh 6 - 14 cm), đi vào 1/3 giữa thân xương qua lỗ nuôi.
  • Màng xương ngoài (Periosteum): Nhận 8 - 9 nhánh màng xương từ động mạch mác dọc thân xương, cùng hệ mạch xuyên màng xương (PPV) và không xuyên màng xương (NPPV). Động mạch mác có đường kính 1,5 - 2 mm, hai tĩnh mạch mác đi kèm có đường kính 2,5 - 4 mm.
• Động học phì đại và chuyển hóa mô: Theo Muramatsu và Tamai, sự phì đại gồm hai pha: "phì đại phản ứng" (Reactive hypertrophy) trong 6 tuần đầu do đáp ứng tưới máu vi phẫu và can thiệp cơ học tại chỗ (nguồn gốc tế bào từ người cho); tiếp theo là "phì đại thích ứng" (Adaptive hypertrophy) tái cấu trúc vỏ xương theo định luật Wolff dưới tác động của tải trọng tỳ đè (dần được thay thế bởi tế bào người nhận).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc.
• Quy trình chẩn đoán và kỹ thuật:
  • Chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu: X-quang quy ước, CT-scan đánh giá mức độ phá hủy vỏ xương và ngấm khoáng, MRI xác định mức độ xâm lấn khoang mô mềm và tổn thương nhảy cóc (skip metastasis), Xạ hình xương Tc-99m tầm soát di căn toàn thân, và chụp mạch máu (DSA hoặc CT Angiography) khảo sát hệ mạch chi cho và chi nhận.
  • Kỹ thuật sinh thiết: Mổ sinh thiết mở theo trục dọc của chi, đường mổ đi trực tiếp từ da vào xương, hạn chế bóc tách khoang giải phẫu, sáp bít lỗ sinh thiết; toàn bộ đường rạch sinh thiết được lấy bỏ nguyên khối trong thì mổ cắt bướu chính thức.
  • Phác đồ hóa trị: Đa hóa trị bổ trợ và tân hỗ trợ áp dụng cho các bướu độ ác cao (sarcôm tạo xương) theo mô hình "sandwich" 6 đợt (3 đợt trước mổ, 3 đợt sau mổ) với các hóa chất chuyên khoa (như MTX, Cisplatin, Doxorubicin...).
  • Kỹ thuật tái tạo vi phẫu: Cắt rộng bướu nguyên khối theo giới hạn an toàn Kawaguchi; lấy mảnh ghép xương mác tự thân có cuống mạch đơn, ghép đầu trên xương mác (thay chỏm cánh tay, đầu dưới xương quay), vạt xương mác kèm vạt da che phủ khuyết hổng phần mềm; khâu nối vi phẫu động - tĩnh mạch; cố định vững chắc ổ ghép bằng nẹp vít kết hợp xương hoặc khung bất động ngoài.

Công cụ và chỉ số phân tích dữ liệu

1. Đánh giá liền xương ghép: Dựa trên tiêu chuẩn X-quang của Hsu (liền xương ở cả 2 đầu ghép, mờ đường ranh giới ghép - chủ, hình thành cầu xương bắc qua ổ ghép).
2. Đánh giá mức độ phì đại xương ghép: Áp dụng công thức tính chỉ số phì đại (Hypertrophy Index - HI) của De Boer:

$$\text{Chỉ số phì đại (HI)} = \frac{D_{\text{sau}}}{D_{\text{ngay sau mổ}}} \times 100%$$

Trong đó $D$ là đường kính ngang thân xương mác ghép đo tại vị trí giữa trên phim X-quang chuẩn. Phân độ phì đại gồm 3 mức: phì đại rõ rệt (> 50%), phì đại vừa (10% - 50%), phì đại tối thiểu (< 10%).

3. Đánh giá kết quả chức năng chi: Sử dụng thang điểm chức năng của Hiệp hội Bướu Cơ - Xương - Khớp quốc tế (MSTS - Musculoskeletal Tumor Society), bao gồm các tiêu chí: đau, chức năng vận động, sự chấp nhận tinh thần, khả năng đi lại/dùng tay, hỗ trợ tỳ đè...
4. Phân tích ung bướu học: Theo dõi tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ di căn xa; tính toán thời gian sống còn toàn bộ (Overall Survival - OS) và thời gian sống còn không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) bằng phương pháp đường cong sống còn Kaplan-Meier.
5. Đạo đức nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu; đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện 4 trụ cột lý thuyết của đề tài:

• Phẫu thuật bảo tồn chi: Lịch sử phát triển từ phẫu thuật đoạn chi sang bảo tồn chi; nguyên tắc chẩn đoán phối hợp lâm sàng - hình ảnh - mô học - sinh học phân tử; phân loại Enneking và Lê Chí Dũng; các định nghĩa giải phẫu về khoang xương, vỏ bao giả, vùng phản ứng, tổn thương vệ tinh và di căn nhảy cóc; quy chuẩn xác định 4 loại bờ phẫu thuật và hệ số "hàng rào" mô mềm theo Kawaguchi.
• Giải phẫu và huyết động học xương mác: Đặc điểm hình thái học, cấu trúc xương vỏ, chi tiết nguồn cung cấp máu kép từ động mạch mác (nhánh nội tủy và nhánh màng xương) và các nhánh xuyên da nuôi vạt phần mềm; kỹ thuật bảo tồn 5 - 6 cm đầu dưới xương mác nhằm duy trì cơ sinh học cổ chân.
• Sinh học của ghép xương có cuống mạch: So sánh ưu thế sinh học của GXCCM với ghép xương không cuống mạch (duy trì tỷ lệ tế bào sống > 50% theo Arata, chống hoại tử tủy lan tỏa); cơ chế liền xương trực tiếp; các giai đoạn phì đại xương (phì đại phản ứng và phì đại thích ứng) và sự chuyển dạng mô học vỏ - xốp theo Muramatsu, Tamai, Sempuku.
• Tổng quan các nghiên cứu ứng dụng: Phân tích kết quả các công trình trong nước (Nguyễn Việt Tiến, Lê Chí Dũng, Phạm Quang Vinh...) và quốc tế (Taylor, Weiland, De Boer, Hsu, Innocenti, Chung, Zelenski...) theo từng phân nhóm giải phẫu: đầu dưới xương quay, thân/đầu trên xương cánh tay, thân xương đùi và thân/đầu trên xương chày.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này thiết lập phương pháp luận và các bước tiến hành nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu kết hợp theo dõi dọc có định kỳ.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân mắc bướu xương ác tính (độ ác thấp, độ ác cao đáp ứng hóa trị) hoặc bướu giáp biên ác giai đoạn tiến triển phá hủy xương lớn tại tứ chi; có chỉ định cắt rộng bướu và ổ khuyết hổng đủ điều kiện tái tạo bằng GXCCM.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bướu xâm lấn bao bọc hoàn toàn bó mạch - thần kinh chính của chi; bướu di căn xa không đáp ứng hóa trị; bệnh nhân từ chối phẫu thuật bảo tồn.
• Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới tính, loại mô bệnh học, phân độ mô học, giai đoạn bướu (Enneking/Lê Chí Dũng), vị trí xương mang bướu, chiều dài đoạn xương cắt bỏ, chiều dài mảnh ghép mác, thời gian phẫu thuật, phương pháp cố định kết hợp xương, tình trạng điều trị hóa chất.
• Quy trình kỹ thuật vi phẫu: Các thì bộc lộ mạch máu nhận, kỹ thuật lấy vạt xương mác đơn thuần hoặc vạt xương - da, kỹ thuật bảo tồn nhánh thần kinh mác chung và cố định đầu trên gân cơ nhị đầu đùi vào xương chày (khi lấy đầu trên xương mác), phương pháp khâu nối vi phẫu mạch máu tận - tận hoặc tận - bên.
• Phương pháp phân tích dữ liệu và đạo đức: Sử dụng các thuật toán thống kê y sinh, lập bảng biểu đối chiếu, phân tích sống còn Kaplan-Meier, quy chuẩn bảo mật hồ sơ và văn bản chấp thuận của Hội đồng Y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được cấu trúc thành 3 phần chính phản ánh đầy đủ dữ liệu thu thập:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Thống kê cơ cấu tuổi, giới tính; phân bố vị trí tổn thương trên các xương dài (xương cánh tay, xương quay, xương đùi, xương chày); phân loại giải phẫu bệnh (sarcôm tạo xương, bướu đại bào xương, sarcôm sụn...); tỷ lệ phân bố theo giai đoạn bướu và độ mô học; chiều dài trung bình đoạn xương cắt bỏ và chiều dài xương mác ghép; tỷ lệ áp dụng hóa trị tân hỗ trợ/hỗ trợ.
• Kết quả điều trị về mặt chỉnh hình:
  • Liền xương ghép: Tỷ lệ liền xương tổng thể, thời gian liền xương trung bình; tương quan giữa thời gian liền xương với tuổi, giới tính, chiều dài đoạn ghép, thời gian mổ và việc điều trị hóa trị.
  • Phì đại xương ghép: Tỷ lệ phì đại xương mác sau mổ, chỉ số phì đại trung bình (HI) theo thời gian theo dõi; phân tích so sánh mức độ phì đại giữa chi trên và chi dưới, giữa nhóm có hóa trị và không hóa trị.
  • Chức năng chi theo thang điểm MSTS: Điểm số MSTS trung bình đạt được; phân loại kết quả chức năng (Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém) phân định theo từng vị trí giải phẫu tái tạo (khớp vai, thân xương cánh tay, cổ tay, khớp gối, cẳng chân).
  • Biến chứng ngoại khoa: Ghi nhận các tai biến và biến chứng gồm gãy xương ghép, trật chỏm xương mác ghép, chậm liền xương/khớp giả, nhiễm trùng lộ nẹp vít, tổn thương thần kinh mác chung tạm thời và các xử trí can thiệp bổ sung.
• Kết quả về mặt ung bướu học:
  • Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt rộng bướu.
  • Tỷ lệ và vị trí di căn xa (đặc biệt là di căn phổi).
  • Thời gian sống còn toàn bộ (OS) và thời gian sống còn không bệnh (DFS) ước tính theo Kaplan-Meier phân tầng theo giai đoạn bệnh và độ mô học.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm mẫu và chỉ định: So sánh đặc điểm dịch tễ, phân bố giải phẫu và chỉ định cắt rộng bướu bảo tồn chi với các nghiên cứu của Lê Chí Dũng, Enneking, Kawaguchi, Weiland.
• Bàn luận về kết quả chỉnh hình:
  • Đánh giá khả năng liền xương, phân tích các yếu tố ảnh hưởng như tải trọng cơ sinh học, việc dùng hóa chất trị liệu và kỹ thuật cố định cơ học vững chắc.
  • Cơ chế phì đại xương mác: Khẳng định hiện tượng phì đại diễn ra mạnh hơn ở chi dưới nhờ kích thích tỳ đè chịu lực (phù hợp với De Boer, Fujimaki, Suda), và ghi nhận sự thích ứng chức năng tại các vị trí thay thế đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương quay.
  • Phân tích phục hồi chức năng chi theo MSTS và đánh giá các giải pháp xử lý biến chứng (kết hợp xương lại khi gãy, ghép xương mào chậu bổ sung khi có khớp giả, nắn trật chỏm, giải ép thần kinh).
• Bàn luận về kết quả ung bướu học:
  • Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt rộng bướu theo nguyên tắc bờ Kawaguchi trong việc kiểm soát tái phát tại chỗ.
  • Phân tích tỷ lệ di căn, vai trò của đa hóa trị phối hợp trong kiểm soát bệnh vi thể và các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến đường cong sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh của bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Hệ thống hóa và chuẩn hóa quy trình ứng dụng kỹ thuật ghép xương mác có cuống mạch trong phẫu thuật bảo tồn chi cho bệnh lý bướu xương ác tính và giáp biên ác tại Việt Nam.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng khẳng định mảnh ghép xương mác có cuống mạch duy trì khả năng sống, đạt tỷ lệ liền xương cao và có khả năng phì đại thích ứng cơ sinh học tốt ngay cả khi chịu ảnh hưởng của các phác đồ đa hóa trị nặng nề.
• Làm sáng tỏ mối tương quan giữa sự liền xương, chỉ số phì đại xương ghép với các yếu tố cơ sinh học (vị trí chi trên/chi dưới, mức độ chịu tải) và hóa trị liệu.

Những đóng góp về mặt thực tiễn và lâm sàng:

• Xác lập quy trình phối hợp đa chuyên khoa: Chẩn đoán hình ảnh - Sinh thiết định hướng - Hóa trị tân hỗ trợ - Cắt rộng bướu nguyên khối kiểm soát bờ phẫu thuật - Tái tạo vi phẫu bằng vạt xương mác.
• Đưa ra giải pháp kỹ thuật cụ thể cho từng vị trí khuyết hổng phức tạp: sử dụng đầu trên xương mác thay thế đầu dưới xương quay và đầu trên xương cánh tay (bảo tồn dây chằng và sụn), ghép thân xương mác đơn/đôi cho xương chày và xương cánh tay, kết hợp vạt da vi phẫu che phủ khuyết hổng phần mềm.
• Đề xuất các giải pháp kiểm soát và xử trí biến chứng cơ học (gãy xương ghép, khớp giả, tổn thương thần kinh) giúp duy trì chi thể có chức năng vận động tốt theo thang điểm MSTS, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư xương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM), kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị vi phẫu chuyên sâu và phẫu thuật viên có kỹ năng cao. Cỡ mẫu nghiên cứu chịu giới hạn bởi tính chất hiếm gặp của các trường hợp bướu xương ác tính có đủ chỉ định bảo tồn chi. Thời gian theo dõi một số ca bệnh cần kéo dài hơn nữa để đánh giá thoái hóa khớp thứ phát và biến chứng cơ học rất muộn.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá độ bền cơ học của xương ghép sau 5 - 10 năm; mở rộng ứng dụng kỹ thuật ghép xương mác phối hợp với xương đồng loại khối lớn (kỹ thuật Capanna) cho các khuyết hổng xương chịu lực lớn ở xương đùi; nghiên cứu ứng dụng định vị dẫn đường 3D trong lập kế hoạch cắt bướu và tạo hình mảnh ghép chính xác.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và vi phẫu tạo hình: Tham khảo quy trình kỹ thuật lấy vạt xương mác, kỹ thuật khâu nối mạch máu, phương pháp cố định kết hợp xương và kỹ thuật phục hồi dây chằng khớp gối/khớp vai khi lấy đầu trên xương mác.
• Bác sĩ chuyên khoa ung bướu cơ - xương - khớp: Tham khảo quy chuẩn đánh giá bờ phẫu thuật theo Kawaguchi, nguyên tắc mổ sinh thiết không làm gieo rắc tế bào bướu, và chiến lược phối hợp đa hóa trị bảo tồn chi.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa kết hợp đánh giá chức năng (MSTS) và phân tích sống còn ung bướu (Kaplan-Meier).

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao xương mác tự thân có cuống mạch lại được ưu tiên lựa chọn để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt bướu thay vì xương ghép không cuống mạch? Xương mác có cấu trúc xương vỏ dài, chịu lực tốt, hình thể phù hợp với ống tủy các xương dài. Ghép có cuống mạch máu giúp duy trì nguồn nuôi dưỡng kép (nội cốt mạc và màng ngoài xương), bảo tồn trên 50% tế bào xương sống, giúp ổ ghép liền nhanh trực tiếp, chống chịu được môi trường hóa trị/xạ trị, có khả năng phì đại thích ứng theo tải trọng và hạn chế tối đa nguy cơ tiêu xương hay nhiễm trùng muộn so với ghép xương không mạch nuôi.

2. Tiêu chuẩn xác định bờ phẫu thuật an toàn trong cắt rộng bướu xương của nghiên cứu là gì? Nghiên cứu áp dụng quy chuẩn phân loại bờ phẫu thuật của Enneking và Kawaguchi. Bờ cắt rộng điều trị triệt để đòi hỏi đường cắt cách vùng phản ứng của khối bướu từ 5 cm trở lên khi không có hàng rào giải phẫu ngăn cách. Trường hợp có các "hàng rào" tự nhiên nguyên vẹn bao quanh (như màng xương, cân cơ, sụn khớp), khoảng cách an toàn được tính toán theo độ dày tương đương (sụn khớp tương đương 5 cm, hàng rào dày tương đương 3 cm, hàng rào mỏng tương đương 2 cm mô lành).

3. Khi lấy vạt đầu trên xương mác để tái tạo đầu dưới xương quay hoặc đầu trên xương cánh tay, phẫu thuật viên cần thực hiện thao tác gì để bảo đảm khớp gối chân cho không bị mất vững? Khi phẫu thuật bộc lộ lấy đầu trên xương mác, phẫu thuật viên phải phẫu tích bảo tồn dây thần kinh mác chung, đồng thời lấy kèm một phần gân cơ nhị đầu đùi và điểm bám dây chằng bên ngoài, sau đó khâu cố định chuyển gốc dây chằng và gân này vào đầu trên xương chày để duy trì sự vững chắc của khớp gối bên chân lấy ghép.

4. Chỉ số phì đại xương ghép (Hypertrophy Index) được tính toán như thế nào và có sự khác biệt gì giữa các vị trí ghép? Chỉ số phì đại được tính theo công thức De Boer: tỷ lệ phần trăm giữa đường kính thân xương mác trên phim X-quang tại thời điểm theo dõi so với đường kính ngay sau mổ. Hiện tượng phì đại diễn ra rõ rệt hơn ở chi dưới (xương chày, xương đùi) so với chi trên nhờ tác động kích thích cơ học của trọng lượng cơ thể tỳ đè khi đi lại, giúp xương mác dày lên và thích ứng với chức năng chịu lực của xương nhận.

Kết luận

Luận án của tác giả Bùi Hoàng Lạc là công trình nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật bảo tồn chi trong điều trị bướu xương ác tính và giáp biên ác tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật cắt rộng bướu triệt căn ung bướu học và kỹ thuật vi phẫu ghép xương mác có cuống mạch, nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả và khả thi của phương pháp qua tỷ lệ liền xương cao, khả năng phì đại xương ghép tốt và sự phục hồi chức năng chi thể khả quan theo thang điểm MSTS. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng kỹ thuật sinh học này tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình và ung bướu chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu xương ác tính và giáp biên ác 1. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương Mỗi bướu xương có tiên lượng và phương pháp điều trị rất khác nhau, vì vậy cần phải chẩn đoán xác định trước khi điều trị. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương được Jaffe đề ra năm 1940 là sự kết hợp giữa 3 bác sĩ lâm sàng, X- quang, giải phẫu bệnh.

Bác sĩ chỉnh hình, ung thư ∆, θ Bác sĩ hình ảnh y học Bác sĩ bệnh học Hình 1.1: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Jaffe Năm 1987 Dorfman bổ túc thêm thành phần thứ 4 trong khâu chẩn đoán, đó là chuyên khoa sinh học phân tử. Sinh học phân tử nghiên cứu về nhiễm sắc thể, gen, DNA, hóa mô miễn dịch… giúp xác định các yếu tố bệnh sinh và chẩn đoán phân biệt giữa các bướu. 5 Chỉnh hình, ung thư Hình ảnh y học ∆, θ Sinh học phân tử Bệnh học Hình 1.2: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Dorfman 1. Nguyên tắc điều trị bướu xương 1.

Phân giai đoạn Trước khi điều trị một bướu xương thì bắt buộc phải phân giai đoạn, đây là khâu rất quan trọng, quyết định phần lớn sự thành công hay thất bại trong điều trị một bướu xương. Xếp giai đoạn bướu xương dựa vào tổng hợp các đặc điểm, dữ kiện về lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh. (1) Khám lâm sàng - Thăm khám các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng: sưng, nổi u, đau, có thể đi kèm gãy xương bệnh lý hoặc mất chức năng chi. - Khai thác bệnh sử và tiến triển của bệnh, các bướu giáp biên ác thường tiến triển tương đối chậm, nhưng các bướu xương ác tính thì tiến triển rất nhanh.

- Đánh giá tổng trạng của bệnh nhân và tình trạng bệnh. (2) Hình ảnh y học • X-quang qui ước - Xác định tổn thương có tính tấn công hay không tấn công, gợi ý được mức độ lành / ác của tổn thương, xác định vị trí và mức độ xâm lấn của tổn thương. 6 - Giúp gợi ý chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt các bướu xương cũng như loại trừ các bướu phần mềm. • X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan) - Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương và ngoài xương.

- Cho thấy sự hủy xương ở vỏ xương, hủy xương dưới vỏ, các gãy xương khó thấy, sự liên quan với mô mềm xung quanh, đặc biệt là sự ngấm calci và hóa xương trong tổn thương. - Khả năng phân biệt tốt các đậm độ khác nhau nên có thể giúp phân biệt được bướu phát triển từ xương hay mô mềm. - Sau tiêm thuốc cản quang, giúp đánh giá tình trạng phân bố mạch máu của bướu và tương quan của bướu với mạch máu, thần kinh cũng như xác định khối mô mềm nghi ngờ có trên hình không cản quang. • Xạ hình xương (Bone scan) Xạ hình xương là phương pháp nhạy cảm nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán và xếp giai đoạn bướu xương.

Sử dụng chất đồng vị phóng xạ Technetium -99m, giúp xác định những vị trí của bệnh ngoài tổn thương thấy được trên phim X-quang như tổn thương nhảy cóc, di căn xa, các trường hợp bệnh lý thể nhiều xương khác. • Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) - Giúp phát hiện và chẩn đoán sớm các bướu xương, đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương vào phần mềm, xâm lấn thần kinh – mạch máu, vào khớp, dọc theo các dây chằng và các di căn nhảy cóc. - Đánh giá đáp ứng của bướu với điều trị hóa trị trước mổ, thông qua các dấu hiệu thay đổi kích thước của bướu và bờ phẫu thuật. 7 Phân giai đoạn theo Enneking1,3 Năm 1980 Enneking đưa ra hệ thống bảng phân giai đoạn bướu xương.

Đây là bảng phân giai đoạn được nhiều tác giả sử dụng.1: Bảng phân giai đoạn theo Enneking Độ lành/ác Bướu Di căn (hạch Giai đoạn (G) (T) họăc xa, M) 1. Không hoạt động G0 T0 M0 Bướu 2. Hoạt động G0 T0 M0 lành 3. Tấn công G0 T1-2 M0-1 IA: Độ ác thấp, trong khoang G1 T1 M0 IB: Độ ác thấp, ngoài khoang G1 T2 M0 IIA: Độ ác cao, trong khoang G2 T1 M0 Bướu IIB: Độ ác cao, ngoài khoang G2 T2 M0 ác IIIA: Độ ác cao/ thấp, trong G1-2 T1 M1 khoang, có di căn IIIB: Độ ác cao/ thấp, ngoài G1-2 T2 M1 khoang, có di căn Độ mô học chia làm 3 độ: ✓ G0: Hình ảnh vi thể lành tính ✓ G: Ác tính thấp, biệt hóa rõ ✓ G2: Ác tính cao, biệt hóa không rõ Độ lành hay ác của bướu (G: Grade) không phải chỉ đơn thuần dựa vào độ mô học mặc dù hình ảnh vi thể là yếu tố quan trọng nhất để xác định dự hậu.

Enneking chia bướu lành làm 3 giai đoạn: ✓ Không hoạt động: Tổn thương “ngủ yên” hoặc lành tự nhiên. Bệnh nhân có rất ít hoặc không có triệu chứng. Tổn thương ở trong xương, bao quanh bởi đường viền xương xơ đặc. 8 ✓ Hoạt động: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, vừa phải.

Tổn thương còn giới hạn trong màng xương nhưng làm biến dạng vỏ xương. Tổn thương có phản ứng màng ngoài xương hoặc màng trong xương nhưng đường viền xương đặc chỉ có một phần quanh tổn thương. Tổn thương tiến triển chậm có thể điều trị lành bằng phẫu thuật nạo bướu. ✓ “Tấn công” tại chỗ: Tổn thương tăng trưởng nhanh, không còn giới hạn trong các biên giới tự nhiên (vỏ xương, màng xương.

Bệnh nhân có thể đau do gãy xương bệnh lý.Tổn thương lan rộng qua màng xương, có thể xấm lấn phần mềm xung quanh với phản ứng màng xương cấp tính và ranh giới giữa bướu và phần mềm khó xác định. Bướu lành: Không hoạt động, hoạt Bướu ác: IA, IB, IIA, IIB động, tấn công Hình 1.3: Các giai đoạn của bướu xương theo Enneking “Nguồn: Picci, Manfrini, Fabbri, 2014”34 Phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng9,35 Năm 1995, Lê Chí Dũng đưa ra bảng phân giai đoạn bướu xương dựa theo bảng phân giai đoạn của Enneking. Phân chia các bướu xương thành 3 nhóm chính: • Bướu lành: - Không hóa ác: Có nguồn gốc tạo mô không thuộc mô sụn hoặc mô bào. - Có thể hóa ác: Có nguồn gốc tạo mô từ mô sụn hoặc mô bào.

9 • Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào xương, bướu nguyên bào sụn, bướu sụn sợi nhầy, bướu nguyên bào xương “tấn công”, bướu sợi dạng bó. Bướu giáp biên ác tương đương với bướu lành “tấn công” của Enneking. • Bướu ác: Giống kinh điển (phân giai đoạn Enneking) - Độ ác thấp - Độ ác cao Theo đó các bướu lành và bướu giáp biên ác có độ mô học lành tính nghĩa là các tế bào bướu không dị dạng ác tính. Đặc tính của bướu giáp biên ác là tiến triển chậm nhưng không ngừng rồi xâm lấn vào mô mềm xung quanh, có thể tái phát, hóa ác và di căn xa mặc dù chậm và hiếm gặp.2: Bảng phân giai đoạn và xử trí các bướu xương theo Lê Chí Dũng Giai đoạn Bướu Xử trí 1 Bướu lành, không hóa ác Để yên Có thể nạo hoặc cắt bỏ nếu có triệu chứng hoặc thẩm mỹ.

2 Bướu lành, có thể hóa ác Để yên và theo dõi Có thể cắt trọn bướu 3A Bướu giáp biên ác, trong khoang Cắt trọn bướu+xử lý lý-hóa hoặc cắt rộng bướu 3B Bướu giáp biên ác, ngoài khoang Cắt rộng bướu IA Bướu ác thấp, trong khoang, không di căn Cắt rộng bướu IB Bướu ác thấp, ngoài khoang, không di căn Đoạn chi hoặc cắt rộng bướu IIA Bướu ác cao, trong khoang, không di căn Cắt rộng bướu hoặc cắt rộng tận bướu + hóa trị ± xạ trị IIB Bướu ác cao, ngoài khoang, không di căn Đoạn chi hoặc cắt rộng bướu, cắt rộng tận gốc + hóa trị ± xạ trị IIIA Bướu ác, trong khoang, có di căn Cắt rộng bướu hoặc đoạn chi ± cắt bướu di căn + hóa trị ± xạ trị IIIB Bướu ác, ngoài khoang, có di căn Đoạn chi + hóa trị ± xạ trị hoặc điều trị tạm bợ 10 1. Phương pháp mổ sinh thiết Sinh thiết luôn được thực hiện trong chẩn đoán bướu xương, nhằm đạt được một chẩn đoán đúng, chắc chắn, chuyên biệt trước khi điều trị. Đường mổ sinh thiết luôn được tính toán kỹ lưỡng dựa vào chẩn đoán lâm sàng, X- quang và xếp giai đoạn sơ bộ và cần phải: • Theo trục dọc của chi, được hướng dẫn trước bằng lâm sàng, X- quang và dễ thực hiện. • Là đường mổ trực tiếp đi từ da, qua cân, cơ vào xương để hạn chế gieo rắc tế bào bướu.

• Là đường mổ ngắn nhất đi vào tổn thương và không quá gần các mạch máu- thần kinh lớn của chi. • Cầm máu tốt, dùng “sáp” y khoa, xương ghép…bít lại lổ sinh thiết để tránh gieo rắc mô bướu. • Được thực hiện bằng phương pháp gây mê hoặc gây tê tùng thần kinh, tê tủy sống…tránh gây tê tại chỗ vì đạt hiệu quả thấp và có thể gieo rắc mô bướu theo kim chích. • Được cắt bỏ cùng một khối với bướu xương trong lần mổ chính hoặc nằm trong trường chiếu xạ về sau.4: Đường mổ sinh thiết theo trục dọc của chi và không quá gần với mạch máu lớn của chi.

“Nguồn: Bickels, Jelinek, Malawer, 1999”36 11 Việc khảo sát các đặc điểm đại thể giúp phẫu thuật viên kinh nghiệm chẩn đoán được tính chất lành ác, phỏng đoán loại mô học của bướu nhờ vào tính xâm nhập, màu sắc, mật độ, các thành phần cấu tạo. Mẫu mô sinh thiết cần phải đủ, ở vùng mô bướu hoạt động, gồm các tế bào còn sống, ở nhiều vị trí nếu được, tránh chỗ xuất huyết hoại tử hoặc mô viêm phản ứng bao quanh bướu. Nếu đại thể nghi ngờ bướu ác tính, luôn cần cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.5: Kỹ thuật mổ sinh thiết “Nguồn: Lê Chí Dũng, 2003”35 1. Hóa trị Đối với các bướu độ ác cao, do tế bào kém biệt hóa, tăng trưởng nhanh nên nhạy với hóa trị.

Đa hóa trị hỗ trợ trước và sau mổ theo kiểu “sandwich” với các phác đồ khác nhau cho từng loại bướu. Hóa trị không làm thay đổi được giai đoạn của bướu nhưng có thể giúp thay đổi bờ phẫu thuật. Khi hóa trị trước mổ hiệu quả, thay vì phải “cắt tận gốc” thì có thể “cắt rộng” bướu. Khi đó phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện được cho bướu có độ ác cao.

Đối với các bướu có độ ác thấp, do tế bào sinh sản chậm nên hóa trị thường không có tác dụng.