MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn bệnh viện (HospitalAquiredInfections-HAI) (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khoẻ tại Việt Nam cũng nhƣ trên toàn thế giới. NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện (7-15 ngày), tăng việc sử dụng kháng sinh dẫn tới làm tăng chi phí điều trị cao gấp 2-4 lần. Ngoài ra NKBV còn góp phần gây ra tình trạng kháng thuốc của một số vi khuẩn và làm gia tăng việc xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới. Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua.
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể là các vi khuẩn Gram dƣơng và các trực khuẩn Gram âm, nấm, kí sinh trùng. Trong đó NKBV do trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang trở thành một tai họa thực sự cho các bệnh viện. Nuôi cấy vi sinh vật là phƣơng pháp phổ biến và là tiêu chuẩn vàng hiện nay để phát hiện vi khuẩn gây bệnh trong máu và dịch cơ thể, tuy nhiên phƣơng pháp này còn nhiều hạn chế nhƣ: 1) đòi hỏi nhiều thời gian (1-5 ngày) tùy thuộc vi sinh vật gây bệnh; 2) kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ đƣợc nhiễm khuẩn bệnh viện; 3) có thể không thể hiện đầy đủ cộng đồng vi sinh vật trong vết thƣơng. Việc phát hiện DNA của vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân đƣợc cho là phƣơng pháp có độ nhạy và chính xác cao, thời gian phát hiện nhanh, có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán nhiễm khuẩn.
Trong những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu sử dụng bộ sinh phẩm do nƣớc ngoài sản xuất để phát hiện vi sinh vật trong máu và dịch cơ thể đã thu đƣợc nhiều thành công, tuy nhiên chế tạo bộ sinh phẩm để có thể chủ động trong chẩn đoán, giảm chi phí, phù hợp với hệ vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam là yêu cầu đối với ngành y tế. Với mong muốn phát triển một bộ sinh phẩm multiplex realtime PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định nhanh chóng các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, giúp bác sĩ điều trị sớm đƣa ra đƣợc quyết định phù hợp nhằm tăng cơ hội cứu sống bệnh nhân, giảm chi phí 2 điều trị cũng nhƣ tác dụng phụ chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu phát triển bộ sinh phẩm multiplex realtime PCR phát hiện một số tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và khảo sát tính kháng kháng sinh” với 3 mục tiêu sau: 1. Phân lập và định danh đƣợc các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thƣờng gặp. Phát triển thành công bộ sinh phẩm multiplex realtime PCR phát hiện 5 tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus.
Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc và khảo sát sự tồn tại gen mã hoá beta-lactamase phổ rộng (Extended- Spectrum Beta- lactamase: ESBL) ở vi khuẩn Escherichia coli. Nội dung nghiên cứu: 1. Nuôi cấy, phân lập các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ các mẫu bệnh phẩm. Nghiên cứu phát triển bộ sinh phẩm multiplex realtime PCR phát hiện 5 tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện: A.
Xác định khả năng kháng kháng sinh của 5 tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và gen mã hoá beta-lactamase phổ rộng ở vi khuẩn E. Tính mới của luận án 1. Là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đề xuất quy trình phát triển bộ sinh phẩm multiplex realtime PCR để phát hiện đồng thời 5 vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: A. Luận án đã cung cấp các thông tin mới về tỷ lệ phân lập và tỷ lệ kháng một số loại kháng sinh của 5 vi khuẩn: A.
aureus và gen mã hoá beta-lactamase phổ rộng ở vi khuẩn E. coli tại bệnh viện Thanh Nhàn. Tình hình và căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Lịch sử phát hiện và nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện Trong thời kỳ trung cổ, các bệnh viện đã đƣợc thành lập để điều trị các nạn nhân bệnh dịch hạch và sau đó là các bệnh viện với các nhân viên y tế đang phục vụ xã hội nhƣ hiện nay.
Năm 1869, Sir James Young Simpon đã thực hiện nghiên cứu dịch tễ học bệnh viện với hơn 4000 bệnh nhân ở Scotlen và Anh, và ông nhận thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân đã đƣợc ở lại trong bệnh viện điều trị hậu phẫu. Ông đã sử dụng thuật ngữ “hospitalism” cho sự rủi ro liên quan đến chăm sóc tại bệnh viện. Sau nhiều năm các công trình nghiên cứu chuyên sâu của các tác giả Oliver Wendell Holmes, Ignaz Philipp Semmelweis, Louis Pasteur, Josheph Lister và Rober Koch đã xác định đƣợc các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện và giới thiệu các nguyên tắc khắc phục chính nhƣ rửa tay và khử trùng các dụng cụ trong phẫu thuật giảm sự lan truyền của bệnh và tử vong [1]. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc định nghĩa nhƣ sau: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2] (Hình 1. Thời gian xảy ra nhiễm khuẩn bệnh viện [2] Để chẩn đoán NKBV ngƣời ta thƣờng dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV. Ví dụ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học các nhà khoa học đã xác định có 4 khoảng 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện.
NKBV dẫn đến nhiều hệ luỵ cho ngƣời bệnh và hệ thống y tế nhƣ tăng biến chứng và tử vong cho ngƣời bệnh, kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày, tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật và tăng chi phí điều trị [3], [4]. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay 1. Trên thế giới Tại Châu Âu (2016-2017), tỷ lệ NKBV của khu vực là 6,3% trong đó các nhiễm khuẩn (NK) thƣờng gặp nhất là: nhiễm khuẩn hô hấp (41,8%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (20,8%), nhiễm khuẩn tiết niệu (18,4%), tiếp đến là nhiễm khuẩn sau khi phẫu thuật, nhiễm khuẩn da và mô mềm và một số nhiễm khuẩn khác [5], [6]. Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (ECDC), tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV (2017) tại một số nƣớc Châu Âu và tỷ lệ chung cho cả khu vực [7] thể hiện trên Bảng 1.
Tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện [7] Vi khuẩn Bỉ (%) Pháp (%) Ý (%) UK (%) Châu Âu (%) P. baumannii 0 2,7 14,7 1,8 4,5 Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Truyễn Nhiễm và bệnh Nhiệt đới Serbia, (từ 7/2016 đến 7/2018), tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV K. Các nghiên cứu tại một số quốc gia về tỷ lệ mắc NKBV và loại NK hay gặp: 5 Bảng 1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp tại một số quốc gia Năm Tên quốc gia Tỷ lệ NKBV NKBV có tỷ lệ cao nhất NK tiết niệu: 24,3% BV Đại học Martin- 2013 5,2%.
NK hô hấp: 22,7% Slovakia [9] NK phẫu thuật: 22,7% Viêm phổi bệnh viện 2015 Mỹ [10] 3,2% NK đƣờng tiêu hoá, NK tại chỗ phẫu thuật. 2016 Ấn Độ [11] 3,7% NK tiết niệu 31,9% Viêm phổi: 23,4% 2017 Canada [12] 7,3% NK vết mổ: 20,2% NK máu: 15,2% NK vết mổ: 29,0% NK đƣờng hô hấp dƣới 2017 Swizeland [13] 4,5% 18,2% NK đƣờng tiết niệu:14,9% NK máu:12,8% 2016-2018 BV Đại học truyền NK tiết niệu: 36,3% nhiễm và bệnh Nhiệt NK máu: 19,6% đới Serbia [8] Viêm phổi:15,7% 1. Tại Việt Nam Tình hình NK tại Việt Nam chƣa đƣợc xác định đầy đủ, ít có tài liệu và giám sát về NKBV đƣợc công bố. Nghiên cứu của bệnh viện (BV) Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng và VINAREX (2013) khảo sát trên 3671 bệnh nhân của 15 khoa Hồi sức tích cực tại 15 BV của 3 6 miền cho thấy tỷ lệ NKBV là 27,3% và tỷ lệ các loại vi khuẩn thƣờng gặp: A.
Các nghiên cứu gần đây của các BV về tỷ lệ NKBV và NK có tỷ lệ cao nhất: Bảng 1. Tỷ lệ NKBV và loại nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất Tỷ lệ NKBV có tỷ lệ cao Năm Khu vực NKBV nhất 2015-2016 BV Sản nhi- Ninh Bình [15] 7,17% NK hô hấp: 56,73%, 2016 Đại học Y dƣợc Huế [16] 5,2% NK Vết mổ: 60% 2106 BV TW Quân Đội 108 [17] 3,86% NK vết mổ: 37,25%. 2016-2017 BV Đa Khoa Ninh Thuận [18] 2,4% NK hô hấp: 40,6% 2016-2017 BV Đa Khoa Nông Nghiệp [19] 6,94%. NK hô hấp: 55,55% 2017 BV Đa Khoa Vĩnh Phúc [20] 2,7% NK hô hấp: 42% Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam tƣơng đƣơng với các kết quả nghiên cứu của WHO với qui mô vùng, quốc gia và liên quốc gia, tỉ lệ này dao động từ 2,7% đến 10% ngƣời bệnh nhập viện, trong đó các vi khuẩn gây NKBV chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm với tỷ lệ gần 70% với các vi khuẩn: A.
coli, các vi khuẩn Gram dƣơng chiếm khoảng 30% chủ yếu là S. Một số nghiên cứu tại các bệnh viện về tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV: 7 Bảng 1. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Tên các bệnh viện Ac Pa Kp Ec Sa BV Chợ Rẫy-2014 [21] 59,3 12 12 3,3 5,8 BV Bạch Mai-2015[22] 21,4 14,3 34,8 14,3 / BV Đa khoa Phú Thọ-2016 [23] 21,5 14,45 7,1 7,1 14,4 BV Sản- Nhi Ninh Bình (2015-2016) [15] 7,7 20,2 25 13,5 22,1 BV Đa khoa Nông nghiệp (2016-2017) [19] / 13,73 11,13 25,15 24,07 Ac: Acinetobacter baumannii, Pa: Pseudomonas aeruginosa, Kp: Klebsiella pneumoniae, Ec: Escherichia coli, Sa: Staphylococcus aureus. Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Các tác nhân gây NKBV biến đổi theo nhóm cộng đồng dân cƣ, các chuyên khoa điều trị khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia.
Tụ cầu Staphylococcus aureus S. aureus là vi khuẩn Gram dƣơng hàng đầu gây nhiều bệnh khác nhau từ bệnh nhẹ về da, nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xƣơng, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ. aureus kháng methicillin (MRSA) và S. aureus mẫn cảm với methicillin (MSSA) là nguyên nhân gây NKBV dẫn tới điều trị khó khăn [24].