CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và (lịch tễ học bệnh động mạch chi (lưới 1. Dinh nghĩa bệnh động mạch chì dưới (RDMCD) Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý cùa các động mạch chi dưới trong đó lòng dộng mạch bị hợp. tắc gây giám tưới máu cư và các bộ phận liên quan (da.
thần kinh) phia hạ lưu. Thiểu máu cư sè dần den chuyến hóa yểm khi. tăng acid lactic gây ra đau. lúc dầu xuất hiện khi gắng sức.
đau ca khi nghi ngơi, kèm theo các biêu hiện thiíu máu cục bộ như loạn dường, loét, hoại từ. * Xơ vữa dộng mạch: Xư vừa dộng mạch là bệnh lý thay dối lóp nội mạc cúa các động mạch đặc trưng bưi sự xuất hiện cùa các mang xư vừa vói các thành phần chu yếu lá cholesterol, lieu the lipid, thục bào mờ. lắng dọng calci và các manh vụn te bào trong thành mạch máu. Các mang xư vừa náy lãm thay doi cấu trúc mạch mâu.
dàn đền tắc nghèn mạn tính và bắt thường lưu lượng dòng máu cùng như sự giâm cung cấp oxy cho các cư quan đích. Xư vữa dộng mạch là nguyên nhân phố biến dần tới BĐMCD. Dịch tề RDMCD BĐMCD dứng thử ba trong cãc bệnh gáy ra do xơ vừa dộng mạch, sau bệnh tim mạch vành và dột quy. Tỳ lệ bệnh nhân bị BĐMCĐ chiếm từ 3- 12% tuy theo tùng quẩn the dân số nghiên cứu (9) (10).
Nghiên cứu dịch tề trên Endovasc Today 2019 khao sát toàn cầu cho thấy: tý lệ bị bệnh ờ dộ tuổi 25- 29 lã 2.65%; ư độ tuổi 45- 49 là 4,89%; ờ độ tuôi 65- 69 là 9,659; tảng lên tới tý lộ 19. công bố từ nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu (Global Burden of Disease Study) cùng chi ra rằng các trường hợp BĐMCD đà tâng lèn mồi nàm ke từ 1990 (12). BĐMCD nên được cóng nhận là một vắn dề gia tảng mang tinh toàn cầu. Kết qua năm 2019 cùa Peige Song và cs cùng cho thấy trẽn toàn cầu cỏ 236.2 triệu người bị BDMCD thực hiện vào nảm 2015.
trong dó 64 triệu sống ơcãc quốc gia có thu nhập cao và 172 triệu người sống ờ các nước thu nhập thấp và trung binh. (13) Tại Việt Xam. cũng với các bệnh dộng mạch do xơ vừa khác như NMCT, dột quy. thi tỷ lệ bệnh nhân nhập viện VI BĐMCD cùng ngay một gia lãng.
Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003- 2007) thi tỳ lẽ bệnh nhân BĐMCD diều trị nội trú tụi viện lâng lèn từ 1. ty lộ hiện mắc BĐMCD ờ người trẽn 60 tuổi ước tính là S. Các yểu tố nguy CO' của bệnh dộng mạch chi dưới Cãc yếu tố nguy cư chu yếu cua BĐMCD bao gồm: hút thuốc lá. dái tháo đường, rỗi loạn mờ máu.
hội chứng chuyên hóa. Nghiên cứu NHANES cho thầy bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tàng nguy cư bệnh động mạch chi dưới gắp 2. ĐTĐ cùng lảm táng ty lộ đau cách hồi. tàng tý lệ cất cụt chi và tâng ly lệ tư vong ư bệnh nhãn bị BĐMCD (16) (17).
Hút thuốc lã (HTL) trong nghiên cửu NHANES làm tảng nguy cư BĐMCD 3. Nghiên cứu FRAMINGHAM lại ghi nhận rang cử lảng 10 diêu/ ngây thi tằn suất xuât shiộn dau cách hồi lén 1. Cư che do tàng hủy hoại tể bao nội mạc. tăng, sinh cơ trơn, lủng viêm, tảng kết tập lieu cẩu.
lủng trương lực mạch máu. do do làm tâng lien tricn xơ vừa động mạch. Tỷ lộ lãng huyết áp THA ư bệnh nhân bị BĐMCD la 60% (18). cao gấp 2 lằn ty lệ này ơ quần the dãn số người trương thành (30%).
Theo NHANES thì THA. lãm tãng nguy cơ BĐMCD với ti suất chênh 1. Một nghiên cứu cat ngang TMT ufk bjr K)C V M w 5 cho thấy 60% bệnh nhân bị BĐMCD có hội chúng chuyên hóa. nhưng mức độ nặng cua hội chúng chuyến hóa không tương quan với mức độ nặng cua BĐMCD.
Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 27.111 phụ nù ban đầu không có bệnh mạch máu trong 13.3 năm cho thấy nhỏm bị HCCH có nguy cư bị BDMCD cao hon 62% so với người không cỏ hội chúng nãy (20). rỗi loạn lipid máu (RLLP) là yếu tố nguy cư chinh làm tàng tạo thanh máng xư vữa. Nghiên cứu NHANES cho thầy RLLP làm tảng nguy cơ BĐMCD gấp 1,68 lần (15). Cholesterol toán phần tăng mỗi 10mg/dl làm làng nguy cơ mấc BĐMCD lên 5-10%.
Sinh lý bệnh của bệnh dộng mạch chi dưới o BôíưtaàM 0 x»w»* Hình 1. Sinh lý bệnh cùa bệnh dộng ntach chi dưới Nguồn Phystopedta. Atherosclerosis Xơ vừa động mạch (XVDM) lã nguyên nhân chù yểu dẫn tới viêm mạn tinh và tôn thương thành dộng mạch, cỏ nhiều yếu tồ lác động vào mạch mâu thúc đây quá trinh XVĐM: 1W ut> w H7C Y M >>y 6 Quá trinh stress oxy lioá lipid tích hiỷ từ các phân tư LDL trong thành nội mạc cùa dộng mạch đản đến tốn thương nội mạc vã viêm. Các TB nội mạc bị tốn thương tict ra các cytokin gây tâng sinh các TB cơ trơn, tăng thu nhặn LDL-C.
tâng nong độ chắt gày co mạch như cndothclin-1. dần dằn xây ra: tâng trương lực thành mạch, thám nhiễm bạch cầu đơn nhân vào thành động mạch và trờ thành các dại thực bào. cộng thèm các phân từ oxy hoả lipid chuyên thành tể bào bọt (foam cell). TB này kich thích sự tâng nhanh vả thu hút lympho, đại thục bào khác tới nhờ phóng thích các enzym hydrolytic, cytokin.
chemokines và các yen tố tàng trương, gãy kích thích sự tãng sinh và di tin cua TB cơ trơn ở thành dộng mạch, ức chế chuyên thánh collagen từ TB cơ trơn làm thúc dấy quá trinh viêm. Tạo nên mang xơ vữa giàu lipid. Ớ mạch máu binh thường. TB nội mạc tông họp NO có vai trò chống oxy hoã.
ửc che hoạt hoá tiếu cầu. úc chế tăng sinh TB cơ trơn. Sự viêm và rối loạn chức nàng TB lãm tâng CRP làm giảm tống họp NO. tảng lông họp PAI-I.
yếu tổ ức ché ly giai plasmin từ plasminogen, giám phàn huỳ fibrin, láng bộc lộ các rcceptorr glycoprotein lb. làm tàng kểt dính tiêu cẩu. dễ hĩnh thành các huyết khối ơ lỏng mạch đang hợp. Quá trình hình thành tnánỊỊXư vữa theo Ross 1976 1W uf> t>jr H7C Y M >Cr 7 Đục diêm tôn thương thành mạch thường gộp ư những vị tri gộp góc.
chia dôi, cô dòng máu xoáy gây ra áp lực thay dôi. Khi đường kinh mạch giam 50% được coi là hạn chế dỏng chay. Quá trinh hẹp tiên triển hoặc tắc nghẽn hoàn loàn dộng mạch chinh, dòng máu sẽ chuyển sang các tuần hoàn phụ. Mặc dù dỏng cháy tuần hoàn phụ này bao tồn tưới máu ớ dầu xa chi.
nhưng lưu lượng máu không nhiều như ớ dộng mạch chinh. Khi các cơ cùa chi dưới cằn lãng lưu lượng máu trong các quá trinh vận dộng, sự bất tương xủng giừa cung và cầu gây ra linh trạng thiếu máu cục bộ tạm thời ờ các cơ. biểu hiện là dau. chuột nít hoặc mệt moi.
Sự lưới máu kém đến các dây thằn kinh có thê dẫn den cơn đau khi nghi ngơi. Các vết thương không lành và vết loét do thiều máu cục bộ the hiện sự mất mô do lưu lượng tuần hoàn kém. Trong những trường họp nghiêm trọng nhất, các ngón chân xuất hiện hoại tư dần dần từ dầu ngón xa. Chẩn đoán bệnh dộng mạch chi dưới 1.
Triện chừng lâm sàng Tùy vào mửc độ nặng cùa bệnh và sự phát triển cùa tuần hoàn bàng hộ dưới chỏ hẹp lac. Theo AHA/ACC 2005 (21) thi tỳ lộ xuất hiện cãc triệu chứng lần lượt là: Không cõ biểu hiện (20-50%). đau chân không điển hình (40-50%). đau cách hồi điền hình (10-35%) và ty lệ thiêu máu chi dưới trầm trọng (1-2%).
Đau cách hoi là Cam giác co rin hoặc đau ỡ vị tri mỏng dọc dùi tới cảng chân tùy thuộc vào động mạch tôn thương, khơi phát khi di lại. giâm khi nghỉ ngơi với khoáng cách gãy khơi phát triệu chửng thường cố dinh. (9) Đau không dien hĩnh thường gặp nhiều ơ bệnh nhân ít hoạt động thế lục hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh ĐTĐ. bệnh lý thẩn kinh (22).
Bệnh nhân dau không dien hĩnh cỏ thê khơi phát khi gang sức nhưng dau không làm bệnh nhân phái dừng lại nghi.không đờ khi nghi trên 10 phút. Đau khi nghi lá biêu 1W ut> w H7C Y M >>y 8 hiện tắc mạch chi dưới trầm trụng mạn tính, tính chất đau ca khi nghi, táng lên khi đi lại, khi gác chân cao. đau giâm với tư thể ngồi thông chân. Kèm vói đau có thề thấy chân bị bệnh teo, rụng lỏng.
lạnh, mất mạch, nguy co hoại tư bàn ngón chân cao. Thiếu máu chi dưới nghiêm trọng có biêu hiện với 6 đục diêm P: Dau. Đau chi dưới cá khi nghi, cõ kết hợp các vet loét không liền, hoại tư. Loét lã dien biến tiếp theo cùa đau khi nghi, khới phát sau chần thương nhó.
Hoại tư gồm 2 loại: hoại tư khô và ướt. Hoại tư khỏ là khi vết thương khô và châc. thường ơ vị trí đầu xa cùa ngón chân, ranh giới rõ với tò chức lãnh. Hoại tư ướt dạc trưng bơi vùng tôn thương sưng, uớt vã có bọng nước, thường ơ bệnh nhãn bị ĐTĐ.
Cận lâm sàng BDMCD: 1. Chắn đoàn nguyên nhàn (ỉo xơ vữa: Rối loạn Lipid màu: Hiện nay trên lãm sàng, rồi loạn lipid máu lá khi có một trong cãc rỗi loạn sau đây: (theo NCEP ATP Ill 2001): Cholesterol >5. giã trị trên 75 nmoỉ/L dược xem như giá tri ngưởng cho sự gia táng nguy cơ (23). Nhưng đến nãm 2019.
nồng độ Lp(a) tâng khi >100nmol/l. Theo khuyến cáo AHA/ACC. ngưởng chân đoản tảng Lp(a) là >50mg/đl hoặc >125 nmoỉ/1 (24) 1. Chân (toàn bệnh: Do chi số cố chân cánh tay ABI Chi số ABI lã tỹ lộ giừa HA tâm thu cao nhẩt do ơ cố chân (ĐM mu chân hoặc DM chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ỡ cánh lay.
Dây là một thủm dò không xâm lẩn có kết quá nhanh chóng, gia thành re. Bệnh nhãn BĐMCD có thế biêu hiện triệu chứng lãm sàng hoặc không nhưng chi số ABI chắc chắn giam so với giã trị binh thưởng (<0. 1W ut> w H7C Y M >>y 9 Giá trị ABI tirơng quan chặt chẽ với độ nặng cùa BĐMCD và là yểu tố tiên lượng cho chi bị bệnh. Neu trị số ABI giãin trên 0.15 giữa 2 lằn khâm thi gợi ý bệnh dang tiến then nặng hon (25).
Nếu ABI<0,4 thi nguy co đau chi dưới khi nghi, loét và hoại tứ cat cụt chi tảng cao (26). Chân itoừn hình anh BDMCD a/Siêu âm Doppler dộng mạch chi dưới (27) Siêu âm Doppler dược chi định ban dầu dể chần đoán vị tri lỏn thương giai phầu và đảnh giá mức độ hẹp dộng mạch cua BĐMCD.